16 квітня, 2021
Основні помилки в боротьбі з пандемією COVID-19 із погляду інфекціоніста
На III Міжнародній медичній міжсекторальній онлайн-конференції «Постковідний синдром. Демонстрація готовності», що відбулася 11-12 березня, обговорювалася проблематика ведення пацієнтів із коронавірусною хворобою (COVID‑19) і постковідним синдромом. Порушуючи питання упущень і похибок у лікуванні цих хворих за період пандемії, з доповіддю «COVID‑19: помилки року. Погляд інфекціоніста» виступила завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська.
«Було би, звичайно, дивно, якби помилок у разі зіткнення з цим грізним і підступним захворюванням не припускалися, – так почала свою доповідь Ольга Анатоліївна, – та, хоч би якими були їх результати, дуже важливо об’єктивно оцінити й ретельно проаналізувати ці помилки, зробити правильні висновки та зуміти нівелювати їх негативні наслідки в майбутньому».
Нині світ входить у період різноманітних інфекційних захворювань, і ті їх збудники, що становлять загрозу, мають бути якнайретельніше вивчені. Патогенність деяких із них украй висока, а летальність унаслідок захворювань, які спричиняються ними, сягає 70%.
Початком епідемії, зумовленої коронавірусом SARS-CoV‑2, ймовірно, слід вважати грудень 2019 року, коли стали реєструватися перші випадки тяжкої пневмонії неуточненої етіології. Початкове джерело інфекції точно не встановлено. Вважається, що перші випадки захворювання можуть бути пов’язані з відвідуванням ринку морепродуктів у місті Ухань (КНР), де продавалася домашня птиця, змії, кажани й інші тварини.
Уже 30 січня 2020 року, коли у світі було зафіксовано 9880 випадків інфікування, з них 231 випадок смерті, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнала спалах COVID‑19 «надзвичайною ситуацією в системі охорони здоров’я, що має міжнародне значення».
Китай одразу вжив безпрецедентних заходів щодо стримування епідемії, й місія ВООЗ, яка приїхала в епіцентр, зазначала, що «сміливий підхід Китаю до стримування швидкого поширення цього нового респіраторного патогена змінив хід швидко наростальної та смертельної епідемії», а «використання Китаєм нефармацевтичних заходів щодо стримування передачі вірусу в різних умовах дає життєво важливу науку для глобального реагування».
Чи допомогла ця інформація системам охорони здоров’я інших країн? Стежимо за подальшим розвитком подій.
Через 3 тиж після першої заяви ВООЗ, 19 лютого 2020 року, 40 тис. італійських уболівальників із Бергамо їдуть у Мілан дивитися 1/8 фіналу Ліги чемпіонів, після чого всю ніч святкують перемогу своєї збірної. Цю подію з усією відповідальністю можна назвати «біологічною бомбою», що дала різкий поштовх поширенню епідемії. Уже 20-21 лютого вмирають перші жертви в Ломбардії, починає збільшуватися кількість хворих. Після цих подій 23 лютого влада скасовує всі масові заходи. 8 березня в Ломбардії запроваджується карантин, а 9 березня він оголошується в усій Італії. Проте до 21 березня захворюваність різко зростає, а рівень смертності від COVID‑19 досягає 14%. Щоб зупинити цей процес, 39,8% хворих госпіталізують, а 6,6% одразу спрямовують у відділення інтенсивної терапії. Хворих ведуть за принципом збереження максимальної кількості років життя, причому перевагу віддають пацієнтам 4-50 років. Посилено штат медпрацівників: 20 тис. фахівців пенсійного віку були повернуті на роботу.
Утім, незважаючи на всі вжиті зусилля, відбувається колапс системи охорони здоров’я, й епідемія остаточно виходить із-під контролю. За 8 тиж Італія з кількістю жителів у 23 рази меншою, ніж у Китаї, обганяє його за кількістю хворих. При цьому 46% із загального числа хворих мешкають у Ломбардії. У цей час, а саме 11 березня 2020 року, ВООЗ оголошує пандемію COVID‑19. Натоді у світі вже було зафіксовано 76 367 хворих, із них близько 5 тис. осіб померли.
Майже через рік кількість інфікованих коронавірусом SARS-CoV‑2 зростає до 117 559 697 випадків, а кількість померлих – до 2 607 257, що становить 2,22% від загального числа хворих. Станом на 8 березня 2021 року в Україні зареєстровано 1 406 800 інфікованих і 27 128 смертей (1,93%).
За помилки, допущені в прийнятті рішень, які стосуються глобального реагування на поширення пандемії, ВООЗ була піддана різкій критиці через невжиття рішучих заходів щодо повного припинення транспортного сполучення з Китаєм і відсутність аргументованих рекомендацій, адресованих системам охорони здоров’я світових держав.
Основними проблемами, з якими в ході пандемії зіткнулися більшість країн, були дефіцит фінансів і ресурсів (у тому числі людських); різке обмеження доступу до медичної допомоги пацієнтам з іншою патологією; труднощі з організацією логістики; фінансова криза; колапс систем охорони здоров’я в розвинених країнах.
Складність на початковому етапі пандемії також представляло визначення випадків COVID‑19 для епіднагляду через відсутність чітких рекомендацій. Станом на 25 лютого 2020 року в Європейському Союзі діяв алгоритм, у якому враховувалися такі епідеміологічні критерії, як тісний контакт із підтвердженим або ймовірним випадком COVID‑19, перебування в районах із можливістю інфікування тощо. Інші складності, з якими зіткнулися лікарі: безсимптомний перебіг захворювання, негативний ПЛР‑тест у разі тяжкої форми коронавірусної пневмонії у зв’язку з його низькою (63-67%) чутливістю, низька специфічність рентгенографії легень (до 44,4%).
У серпні 2020 року з’явилися рекомендації Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC), які чітко визначили такі критерії:
- тестуванню підлягають пацієнти, котрі мають симптоми хвороби. Якщо симптоми виражені слабко, лікар може призначити тест. Якщо поруч із пацієнтом живуть люди з групи ризику, їх треба тестувати обов’язково;
- навіть якщо пацієнт був у контакті з хворим, у якого підтверджено COVID‑19, проводити тест не потрібно. Водночас, якщо тестування проведено, а результат негативний, це не означає відсутність інфікування;
- якщо людина не хворіє та не мала контактів із хворими, але вирішила тестуватися, вона має самоізолюватися до отримання результатів;
- якщо був контакт із групою людей без масок і соціального дистанціювання, тестуватися необхідно тільки особам із групи ризику;
- якщо пацієнт має слабкі симптоми хвороби й позитивний результат тестування, то необхідно самоізолюватися на термін 10 днів. Повторно здавати тести (до отримання негативних результатів) не треба. Нормалізація температури протягом 24 год без застосування жарознижувальних засобів – ознака одужання: повторно тестуватися не треба. Хворі з тяжкою формою COVID‑19 повинні бути госпіталізовані; якщо ПЛР‑тест у таких хворих позитивний, надалі повторювати його не треба.
З основних помилок, допущених на початковому етапі пандемії в Україні, професор О. А. Голубовська виокремила такі:
1. Перший нормативний документ з організації медичної допомоги з’явився лише 28 березня 2020 року.
2. У зв’язку з відсутністю нормативних документів госпіталізувалися всі хворі, в тому числі з безсимптомним перебігом, що швидко призвело до перевантаження системи охорони здоров’я.
3. Пацієнтів необґрунтовано масово спрямовували на комп’ютерну томографію легень.
4. Проводилося зайве тестування, результати котрого викликали сумніви та змушували перехворілих перебувати на самоізоляції невиправдано довгий термін.
Згодом ці помилки були проаналізовані, зроблено відповідні висновки та розроблено стандартний підхід до ведення хворих із клінікою COVID‑19. Що стосується лікування, то як етіотропну терапію застосовували препарати, котрі добре зарекомендували себе під час попередніх епідемій коронавірусу (SARS і MERS). Після виявлення перших випадків інфікування SARS-CoV‑2 препаратами вибору стали противірусні засоби. Протоколи ведення передбачали антиретровірусну терапію (комбінація ритонавір + лопінавір: 2 стандартні дози в поєднанні з інгаляційним уведенням інтерферону). Крім того, призначалися препарати з протигрипозною активністю.
Нині як препарат з етіотропною дією також розглядається ремдесивір, який виявив високу активність проти вірусів SARS-CoV і MERS-CoV (в експериментах на тваринах). Це противірусний засіб широкої дії, що є синтетичним аналогом однієї з «літер» у складі нуклеїнових кислот. У випробуваннях він показав хороші результати: передбачається, що препарат змушує РНК‑полімеразу здійснювати велику кількість помилок. Ремдесивір уже застосовується в деяких країнах. Тим часом ВООЗ поки що не вважає наявні докази достатніми для того, щоб рекомендувати цей лікарський засіб для призначення госпіталізованим пацієнтам із COVID‑19 незалежно від тяжкості захворювання.
Проте треба пам’ятати, що рекомендації ВООЗ, особливо на початку пандемії, нерідко містили помилки, результатом яких було неправильне лікування хворих. Зокрема, в Тимчасових рекомендаціях щодо клінічного ведення тяжкої респіраторної інфекції за підозри на коронавірусну інфекцію від 13.03.2020 та Принципах лікування COVID‑19 від 27.05.2020 не рекомендувалися системні кортикостероїди на регулярній основі для лікування вірусної пневмонії поза клінічних випробувань. Однак уже невдовзі досвід показав, що кортикостероїди все ж ефективні при лікуванні хворих із тяжкою та критичною формами захворювання, їх призначення в цих випадках є доцільним (що тепер відображено в Принципах лікування COVID‑19, опублікованих ВООЗ 25.01.2021).
Тривалий час не рекомендувалося призначення повних доз антикоагулянтів, особливо хворим середнього ступеня тяжкості. Проте наприкінці 2020 року опубліковано результати трьох міжнародних досліджень (REMAP-CAP, ACTIV‑4 й ATTACC), які підтвердили ефективність повних доз антикоагулянтів (порівняно з профілактичними) при лікуванні середньо- і тяжкохворих осіб, госпіталізованих із приводу COVID‑19. Встановлено, що антикоагулянти в повній дозі не тільки знижували потребу у вентиляції легень у середньотяжких пацієнтів із COVID‑19, а й сприяли зниженню смертності.
Не меншої шкоди, ніж помилкові та неточні рекомендації, завдавали проблеми, спричинені неправильним поданням інформації про ведення пацієнтів із COVID‑19, як-от:
- зосередження уваги на результатах одного дослідження без порівняння з іншими;
- відсутність розуміння того, що окремі дослідження рідко дають змогу дійти остаточних висновків;
- надмірний акцент на певних результатах без вказівки на обмеження;
- повідомлення, засновані на неповних або нерецензованих звітах.
Наприклад, існує кілька протилежних авторитетних висновків про доцільність призначення ремдесивіру, про який ішлося вище. Те саме стосується використання дексаметазону: він пропонувався як один із шести можливих методів лікування COVID‑19, що знижують рівень смертності, протестованих у рандомізованому дослідженні. ВООЗ навіть назвала дексаметазон «рятівним науковим проривом». Однак усі ці заяви робилися без посилань на рецензовані статті, лише на основі університетського пресрелізу, що не містив інформації про кількість і частку смертей у рандомізованій групі. Не менше запитань викликає використання гідроксихлорохіну, розрекламоване колишнім американським президентом, який приймав його для профілактики. Надалі проводилися рандомізовані дослідження цього препарату, що показали суперечливі результати.
Аналіз цих фактів підтверджує, що стосовно нинішньої пандемії COVID‑19 усі системи охорони здоров’я світу, за словами професора О. А. Голубовської, досі «перебувають у стані експерименту». Отже, продовжуючи боротьбу, треба максимально відповідально ставитися й до досвіду, отриманого в ході ведення хворих на COVID‑19, і до аналізу наукових даних, і до офіційних заяв дослідних центрів і міжнародних організацій охорони здоров’я, й до методів поширення інформації.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (498), 2021 р.
