27 жовтня, 2021
Клінічні випадки ведення пацієнтів з COVID-19
Незважаючи на значну тривалість пандемії COVID‑19, препаратів для етіотропного лікування цього захворювання й досі не створено. Втім, пацієнти з COVID‑19 потребують ефективної профілактики й лікування супутніх патогенетичних процесів і синдромів, що обтяжують перебіг коронавірусної інфекції та становлять загрозу для життя. Зокрема, це вплив на цитокіновий шторм, дисфункцію ендотелію, гіперкоагуляцію та тромбоз, лікування бактеріальних ускладнень тощо. В наших лікарів уже давно існує потреба обміну досвідом у лікуванні пацієнтів з коронавірусною інфекцією. З огляду на це пропонуємо до уваги читачів реальні клінічні випадки лікування пацієнтів з COVID‑19.
І.В. Кравчук, КНП «Центральна міська клінічна лікарня» Новокаховської міської ради; Л.В. Гончар‑Януліс, КНП «Центральна міська клінічна лікарня» Чернівецької міської ради; В.Й. Гуріненко, КНП «Київська міська клінічна лікарня № 3»;
Ю.М. Кашик, КНП «Покровська клінічна лікарня інтенсивного лікування» Покровської міської ради Донецької області;
Л.Ю. Немеш, КНП «Мукачівська центральна районна лікарня»;
І.О. Григор’єва, КНП «Лікарня інтенсивного лікування Боярської міської ради»
Щоб зрозуміти суть синдромно-патогенетичного підходу в лікуванні пацієнтів із COVID‑19, слід детальніше зупинитися на клінічно значимих змінах, котрі виникають в організмі під впливом вірусу SARS-CoV‑2. Синдром вивільнення цитокінів, або цитокіновий шторм, є проявом системної запальної відповіді, яка характеризується гіперпродукцією прозапальних цитокінів і хемокінів. Цитокіновий шторм супроводжується різким збільшенням активних форм кисню, що призводить до окислювального пошкодження ліпідів клітинних мембран, підвищення судинної проникності, розвитку набряку та гіпоксії з подальшим формуванням гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). У таких випадках доцільно призначати засоби з антиоксидантними властивостями.
Як антиоксидант добре себе зарекомендував препарат Ксаврон (едаравон), здатний ефективно взаємодіяти з вільними радикалами. Завдяки своїм амфіфільним властивостям він активно поглинає як жиро-, так і водорозчинні пероксильні радикали, пригнічує окиснення ліпідів. Сьогодні едаравон включений у низку японських настанов і рекомендований у схемах терапії пацієнтів із ГРДС у відділеннях інтенсивної терапії.
Одними з ключових синдромів при COVID‑19 є ендотеліїт та ендотеліальна дисфункція, які супроводжуються активацією коагуляції і підвищенням ризику тромботичних ускладнень. До того ж значно знижується продукція оксиду азоту (NO) внаслідок його посиленого руйнування через дію вільних радикалів, зниження доступності попередника NO – L-аргініну, що спричиняє переважання дії вазоконстрикторів і посилення адгезії тромбоцитів. Тому екзогенне надходження L-аргініну як субстрату для синтезу NO вважається патогенетично обґрунтованим шляхом зменшення проявів ендотеліальної дисфункції. З цією метою можна застосовувати Тіворель® (комбінація L-аргініну та L-карнітину).
Для боротьби з інтоксикаційним синдромом доцільно використовувати Реосорбілакт®. Цей унікальний гіперосмолярний кристалоїдний розчин не містить надлишку хлору, а отже, позбавлений основного недоліку подібних розчинів – зростання ризику розвитку гіперхлоремії. Важливою характеристикою препарату Реосорбілакт® є поєднання як гіперосмолярних властивостей, так і властивостей збалансованих кристалоїдів (набір необхідних іонів Са2+, К+, Na+, Mg2+ в ізоплазматичній концентрації). Завдяки гіперосмолярності Реосорбілакт® забезпечує перехід рідини з міжклітинного сектора в судинне русло, що покращує мікроциркуляцію і перфузію тканин.
Включення вищеназваних препаратів (Ксаврон, Тіворель® і Реосорбілакт®) до схеми лікування пацієнтів із спричиненими COVID‑19 пневмоніями дає можливість покращити їхній стан і сприяє полегшенню перебігу захворювання. Наводимо клінічні приклади успішного лікування хворих на зумовлену COVID‑19 пневмонію.
Клінічний випадок 1
Хвору М. (віком 79 років) госпіталізовано до інфекційного відділення багатопрофільного стаціонару КНП «ІЦМЛ» (м. Буча) з попереднім діагнозом двобічної пневмонії (COVID‑19). Під час надходження пацієнтки її стан характеризувався як середньої тяжкості (жінка перебувала в свідомості, була адекватною, скаржилася на загальну слабкість, кашель, підвищення температури до 37,8 °C, задишку при ходьбі, біль у грудній клітці, що посилюється при кашлі).
Аускультація: дихання жорстке. Хрипи: сухі (в нижніх відділах легень). Шум тертя плеври: відсутній.
Частота дихання: 20/хв. SpO2: 94%.
Тони серця: чисті, ритмічні.
Частота серцевих скорочень (ЧСС): 95/хв. Артеріальний тиск (АТ): 135/80 мм рт. ст.
Неврологічний статус: за шкалою Ренкіна – 2 бали.
Загальний аналіз крові: лейкоцити – 3,5×109/л, еритроцити – 4,48×1012/л, гемоглобін – 134 г/л, тромбоцити – 162×109/л, гематокрит – 36%, ШОЕ – 27 мм/год.
Загальний аналіз сечі: мутна, питома вага – 1017 г/л, еритроцити – 0-1 у полі зору, лейкоцити – 0-1 у полі зору, бактерії +.
Коагулограма: фібриноген – 3 г/л, час рекальцифікації плазми крові (РКП) – 118 с, протромбіновий індекс – 75%, МНВ – 1,34, D-димер – 1,6 мкг/мл, С-реактивний білок (СРБ) – 54 мг/л.
ПЛР-тест (назофарингеальний мазок) SARS-CoV‑2 РНК вірусу – позитивний.
Комп’ютерна томографія органів грудної клітки (КТ ОГК) від 08.07.2021 р. Двобічна полісегментарна пневмонія. КТ-візуалізація може бути характерною для COVID‑19 середньолегкого ступеня тяжкості. Аортосклероз (рис. 1а).
Діагноз: позагоспітальна двобічна пневмонія середнього ступеня тяжкості (COVID‑19), дихальна недостатність (ДН) ІІ ст.
Лікування: Реосорбілакт 200 мл внутрішньовенно (в/в) крапельно 1 р/добу, Ксаврон 20 мл + фізіологічний розчин 100 в/в крапельно 2 р/добу, Тіворель 100 мл в/в крапельно 1 р/добу, Но-шпа 2 мл внутрішньом’язово (в/м) 2 р/добу, дексаметазон 4 мг в/м 2 р/добу, Фленокс 0,4 мл 2 р/добу, Омез 40 мг в/в 1 р/добу, Нейроцитин 100 мл в/в крапельно 1 р/добу; магнезія 5 мл + лізину есцинат 10 мл, розведені в 200 мл фізіологічного розчину, в/в крапельно 1 р/добу; Тулізид 1000 мг в/в 2 р/добу, Трипліксам 5/1,25/5 мг 1 р/добу.
На тлі проведеної терапії стан хворої покращився з позитивною динамікою.
Аускультація: дихання жорстке. Хрипи: відсутні. Шум тертя плеври: відсутній.
Частота дихання: 18/хв. SpO2: 98%.
Тони серця: чисті, ритмічні.
ЧСС: 69/хв. АТ: 125/80 мм рт. ст.
Неврологічний статус: за шкалою Ренкіна – 1б.
Контрольна КТ ОГК від 22.07.2021 р. Порівняно з КТ ОГК від 08.07.2021 р. динаміка позитивна (за рахунок зменшення в об’ємі й інтенсивності вогнищ «матового скла» та консолідації). Двобічна полісегментарна пневмонія в стадії розсмоктування (рис. 1б).
Пацієнтка була виписана з відділення в задовільному стані для подальшого лікування під наглядом сімейного лікаря, невролога.
Клінічний випадок 2
Хвору К. (віком 57 років) госпіталізовано до інфекційного відділення багатопрофільного стаціонару КНП «ІЦМЛ» (м. Буча) з попереднім діагнозом двобічної полісегментарної пневмонії (COVID‑19). Під час надходження пацієнтки її стан характеризувався як середньої тяжкості (жінка знаходилася в свідомості, була адекватною, скаржилася на загальну слабкість, запаморочення, кашель, підвищення температури до 38,4 °C, задишку при ходьбі).
Аускультація: дихання жорстке. Хрипи: сухі (в нижніх відділах). Шум тертя плеври: відсутній.
Частота дихання: 20/хв. SpO2: 91%.
Тони серця: чисті, ритмічні.
ЧСС: 103/хв. АТ: 155/80 мм рт. ст.
Неврологічний статус: за шкалою Ренкіна – 2 бали.
Загальний аналіз крові: лейкоцити – 3,9×109/л, еритроцити – 5,52×1012/л, гемоглобін – 130 г/л, тромбоцити – 158×109/л, гематокрит – 36,4 г/л, ШОЕ – 31 мм/год.
Загальний аналіз сечі: глюкозу не виявлено, еритроцити – 0-1, лейкоцити – 0-1, бактерії +.
Коагулограма: фібриноген – 3,9 г/л, час РКП – 118 с, протромбіновий індекс – 98%, D-димер – 1,9 мг/л, СРБ – 53,4 мг/л.
ПЛР (назофарингеальний мазок) SARS-CoV‑2 РНК вірусу – позитивний.
КТ ОГК від 12.07.2021 р. Двобічна полісегментарна пневмонія вірусного характеру. КТ-візуалізація може бути характерною для COVID‑19 середньолегкого ступеня тяжкості. Аортосклероз (рис. 2а).
Діагноз: позагоспітальна двобічна пневмонія середнього ступеня тяжкості (COVID‑19), ДН ІІ ст., ЛН ІІ ст.
Лікування: оксигенотерапія, Лефлоцин 750 мг 1 р/добу в/в крапельно, Ротацеф 1000 мг 2 р/добу в/м, Ентерожерміна форте 1 флакон 2 р/добу, Реосорбілакт 200 мл в/в крапельно 1 р/добу, Ксаврон 20 мл + фізіологічний розчин 100 в/в крапельно 2 р/добу, Тіворель 100 мл в/в крапельно 1 р/добу, Но-шпа 2 мл в/м 2 р/добу, дексаметазон 4 мг в/м 2 р/добу, Фленокс 0,4 мл 2 р/добу, Омез 40 мг в/в, магнезія 5 мл + лізину есцинат 10 мл + фізіологічний розчин 200 в/в крапельно 1 р/добу, Тулізид 1000 мг в/в 2 р/добу, Тіара Тріо 5/1,25/160 мг 1 р/добу.
На тлі проведеної терапії стан хворої покращився з позитивною динамікою.
Аускультація: в легенях дихання жорстке. Хрипи: відсутні. Шум тертя плеври: відсутній.
Частота дихання: 18/хв. SpO2: 97%.
Неврологічний статус: за шкалою Ренкіна – 0 балів.
Контрольна КТ ОГК від 26.07.2021 р. Порівняно з КТ ОГК від 12.07.2021 р. динаміка позитивна (за рахунок зменшення в об’ємі й інтенсивності вогнищ «матового скла» та консолідації). Двобічна полісегментарна пневмонія в стадії розсмоктування (рис. 2б).
Пацієнтка була виписана з відділення в задовільному стані для подальшого лікування під наглядом сімейного лікаря, кардіолога.
Клінічний випадок 3
Чоловік С. (віком 54 роки) госпіталізований з попереднім діагнозом двобічної пневмонії (COVID‑19). Хворіє 7 днів, лікувався амбулаторно, отримував азитроміцин і цефтріаксон; після нападів задишки був госпіталізований. Під час надходження пацієнта його стан характеризувався як середньої тяжкості (чоловік скаржився на загальну слабкість, кашель, задишку при помірному навантаженні, підвищення температури до 38,5 °C, біль у грудній клітці).
Аускультація: дихання жорстке, наявна крепітація над середніми відділами обох легень. Сухі хрипи в нижніх відділах легень.
Частота дихання: 20/хв. SpO2: 80%.
ЧСС: 95/хв. АТ: 90/60 мм рт. ст.
Загальний аналіз крові: лейкоцити – 4,9×109/л, еритроцити – 4,39×1012/л, гемоглобін – 135 г/л, тромбоцити – 192×109/л, гематокрит – 34,3 г/л, ШОЕ – 27 мм/год.
Загальний аналіз сечі: мутна, питома вага – 1015 г/л, глюкозу не виявлено, еритроцити – не виявлено, лейкоцити – 6-10 у полі зору, бактерії +.
Коагулограма: фібриноген – 6 г/л, час РКП – 118 с, протромбіновий індекс – 98%, МНВ – 1,48, D-димер – 2,2 мг/л, СРБ – 35,4 мг/л.
ПЛР-тест SARS-CoV‑2 РНК вірусу – позитивний.
КТ ОГК. Двобічна полісегментарна пневмонія вірусного характеру. КТ-візуалізація може бути характерною для COVID‑19 середнього ступеня тяжкості (рис. 3а).
Діагноз: позагоспітальна двобічна вірусно-бактеріальна пневмонія середнього ступеня тяжкості (COVID‑19), ДН ІІ.
Лікування: оксигенотерапія, Солу-Медрол 125 мг в/в крапельно 1 р/добу, Фленокс 0,4 мл 2 р/добу, Омез 40 мг в/в 1 р/добу, Реосорбілакт 200 в/в крапельно 1 р/добу, Ксаврон 20 мл + фізіологічний розчин 200 в/в крапельно 2 р/добу, Тіворель 100 мл в/в крапельно 1 р/добу, Ротацеф 1 г 2 р/добу в/м, Лефлоцин 500 мг 2 р/добу в/в крапельно, Лактовіт форте 1 капсула 2 р/добу.
На тлі проведеної терапії стан хворого покращився з позитивною динамікою.
Аускультація: в легенях дихання жорстке. Хрипи: відсутні. Шум тертя плеври: відсутній.
Частота дихання: 18/хв. SpO2: 97%.
Контрольна КТ ОГК. Динаміка позитивна (за рахунок зменшення в об’ємі й інтенсивності вогнищ «матового скла»). Двобічна полісегментарна пневмонія в стадії розсмоктування (рис. 3б).
Пацієнт був виписаний з відділення в задовільному стані для подальшого лікування під наглядом сімейного лікаря.
Клінічний випадок 4
Хвору В. (віком 67 років) було госпіталізовано з попереднім діагнозом коронавірусної хвороби (COVID‑19) тяжкого перебігу, негоспітальної двобічної полісегментарної пневмонії III клінічної групи середньотяжкого перебігу, ДН I ст.
Анамнез: хворіє 8 днів, лікувалася амбулаторно (азитроміцин, цефтріаксон, дексаметазон), після нападів задишки та підвищення температури тіла до 39 °C була госпіталізована. Під час надходження пацієнтки її стан характеризувався як середньої тяжкості (жінка перебувала в ясній свідомості, скаржилася на загальну слабкість, кашель, задишку при навантаженні, помірний біль у грудній клітці, підвищення температури до 38,5-39 °C).
Аускультація: дихання жорстке, наявна крепітація над середніми відділами обох легень. Хрипи: сухі (в нижніх відділах).
Частота дихання: 20/хв. SpO2: 87%.
ЧСС: 95/хв. АТ: 100/70 мм рт. ст.
Загальний аналіз крові: лейкоцити – 6,4×109/л, еритроцити – 4,2×1012/л, гемоглобін – 138 г/л, тромбоцити – 171×109/л, гематокрит – 35,8 г/л, ШОЕ – 40 мм/год.
Загальний аналіз сечі: середньомутна, питома вага – 1015 г/л, глюкоза – 2,0 ммоль/л, еритроцити – не виявлено, лейкоцити – 6-10 у полі зору, бактерії +.
Коагулограма: фібриноген – 4 г/л, час РКП – 118 с, протромбіновий індекс – 88%, МНВ – 1,4, D-димер – 870 нг/л, СРБ – 45,4 мг/л.
ПЛР-тест SARS-CoV‑2 РНК вірусу – позитивний.
КТ ОГК. Двобічна полісегментарна пневмонія вірусного характеру. КТ-візуалізація може бути характерною для COVID‑19 середнього ступеня тяжкості (рис. 4а).
Діагноз: коронавірусна хвороба (COVID‑19) тяжкого перебігу, негоспітальна двобічна полісегментарна пневмонія III клінічної групи середньотяжкого перебігу, ЛН I ст.
Лікування: оксигенотерапія, Солу-Медрол 125 мг в/в крапельно 1 р/добу, Фленокс 0,4 мл 2 р/добу, Омез 40 мг в/в 1 р/добу, Ксаврон 20 мл + фізіологічний розчин 100 мл в/в крапельно 2 р/добу, Реосорбілакт 200 в/в крапельно 1 р/добу, Тіворель 100 в/в крапельно 1 р/добу.
На тлі проведеної терапії стан хворої покращився з позитивною динамікою.
Аускультація: дихання жорстке. Хрипи: відсутні. Шум тертя плеври: відсутній.
Частота дихання: 18/хв. SpO2: 96-98%.
ЧСС: 75/хв. АТ: 120/70 мм рт. ст.
Контрольна КТ ОГК. Динаміка позитивна (за рахунок зменшення в об’ємі й інтенсивності вогнищ «матового скла»). Двобічна полісегментарна пневмонія в стадії розсмоктування (рис. 4б).
Пацієнтка була виписана з відділення в задовільному стані для подальшого лікування під наглядом сімейного лікаря.
Клінічний випадок 5
Хворий К. (віком 62 роки) надійшов для стаціонарного лікування з діагнозом COVID‑19, двобічної негоспітальної полісегментарної пневмонії середньотяжкого ступеня, ДН II ст. Під час надходження пацієнта його загальний стан характеризувався як тяжкий стабільний (температура тіла – 39,0 °C, SpO2 – 89%).
Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,59×1012/л; гемоглобін – 135 г/л; лейкоцити – 7,5×109/л; глюкоза – 4,0 ммоль/л, ШОЕ – 34 мм/год.
ЕКГ: ритм синусовий, регулярний.
ЧСС: 73/хв. Помірні дифузні зміни в міокарді.
КТ ОГК від 07.07.2021 р. Двобічна полісегментарна пневмонія середнього ступеня тяжкості (рис. 5а).
Лікування: оксигенотерапія, Ксаврон 20 мл на 100 мл фізіологічного розчину 2 р/добу, Тіворель 100 мл 1 р/добу, Реосорбілакт 200 мл 1 р/добу, Інфулган 100 мл 3 р/добу, Інгаміст 1 ампула в/в 1 р/добу, Фленокс 0,4 мл 2 р/добу, Омез 40 мг в/в, Но-шпа 2 мл в/м 2 р/добу, дексаметазон 4 мг в/м 2 р/добу, Анальгін 2 мл 1 р/добу, Ксарелто 2,5 мг 2 р/добу.
На тлі проведеної терапії загальний стан хворого суттєво покращився. Спостерігалося зниження інтоксикаційного та гіпертермічного синдромів, зниження проявів ДН і позитивна динаміка КТ ОГК.
Контрольна КТ ОГК від 22.07.2021 р. Динаміка помірно позитивна. Двобічна полісегментарна пневмонія в стадії початкового розсмоктування (рис. 5б).
Пацієнт був виписаний 23.07.2021 р. у відносно задовільному стані.
Клінічний випадок 6
Хворий М. (віком 72 роки) надійшов для стаціонарного лікування 02.07.2021 р. з діагнозом COVID‑19, двобічної негоспітальної полісегментарної пневмонії середньотяжкого ступеня, ДН II ст. Під час надходження пацієнта його загальний стан характеризувався як тяжкий стабільний (температура тіла – 38,9 °C, SpO2 – 90%).
Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,62×1012/л; гемоглобін – 130 г/л; лейкоцити – 7,3×109/л; глюкоза – 3,6 ммоль/л, ШОЕ – 33 мм/год.
Коагулограма: протромбіновий індекс – 94%, МНВ – 2.
ЕКГ: ритм синусовий, регулярний.
ЧСС: 67/хв. Дифузні зміни в міокарді
КТ ОГК: двобічна полісегментарна пневмонія середнього ступеня тяжкості. Медіастинальна лімфоаденопатія реактивного характеру (рис. 6а).
Лікування: оксигенотерапія, Фленокс, Омез, Но-шпа, дексаметазон, анальгін димедрол, Інфулган, Реосорбілакт, Ксаврон, Тіворель, Небілет, Інгаміст, Ксарелто в стандартних дозуваннях для дорослих осіб.
На тлі проведеної терапії загальний стан хворого суттєво покращився. Спостерігалося зниження інтоксикаційного та гіпертермічного синдромів, зниження проявів ДН і позитивна динаміка КТ ОГК.
Контрольна КТ ОГК від 13.07.2021 р. Динаміка помірно позитивна. Двобічна полісегментарна пневмонія на стадії початкового розсмоктування (рис. 6б).
УЗД легень від 15.07.2021 р. Структурних змін не виявлено.
Пацієнт був виписаний 16.07.2021 р. у відносно задовільному стані.
