28 жовтня, 2021
Азитроміцин в успішному лікуванні COVID‑19: погляд сімейного лікаря
Новий коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2 типу (SARS-CoV‑2), що спричиняє коронавірусну хворобу (COVID‑19), став причиною мільйонів випадків захворювання та смерті. На початку пандемії Національний інститут охорони здоров’я США не рекомендував жодних методів лікування для амбулаторного використання (NIH, 2020). Це створило складну проблему для лікарів первинної ланки, яким часто доводиться надавати медичну допомогу пацієнтам на початку їхнього захворювання (Rawaf S. et al., 2020).
У США на ранніх стадіях пандемії на підставі керівних вказівок щодо домашньої самоізоляції та вимог дотримання соціальної дистанції характер первинної медичної допомоги змінився з особистих консультацій на телемедичні. Медична школа Університету Дьюка повідомила, що впродовж перших 4 тиж такого режиму частка телемедичних консультацій зросла з <1 до 70% (Wosik J. et al., 2020). Сімейним лікарям рекомендувалося проводити дистанційний скринінг на наявність так званих червоних прапорців COVID‑19 (симптомів, які вказують на помірний і тяжкий перебіг захворювання), надавати рекомендації щодо обстеження, консультувати пацієнтів стосовно запобіжних заходів, у тому числі щодо ізоляції за підозри на захворювання, та забезпечувати підтримувальне лікування (Cheng A. et al., 2020; Lotfi A. et al., 2020). Під час пандемії наш заклад сімейної медицини надавав медичну допомогу приблизно 2000 сімей в околицях Брукліна. Лікарі нашої клініки дистанційно консультували пацієнтів із підозрою на COVID‑19, і з огляду на відсутність особистого контакту в більшості випадків діагноз встановлювався на підставі клінічних даних.
Однак, як уже було сказано, для амбулаторного лікування коронавірусної інфекції та ведення хворих на ранніх стадіях захворювання не були рекомендовані жодні методи лікування, внаслідок чого заклади сімейної медицини були спантеличені тим, як найкраще лікувати пацієнтів у розпалі пандемії (Cheng A. et al., 2020).
Вважають, що вірусне навантаження в пацієнтів із COVID‑19 є найвищим у момент появи симптомів, а потім знижується. Отже, може бути корисним вивчення фармакотерапії для раннього лікування COVID‑19, яку можна призначити за підозри на коронавірусну інфекцію при першому контакті з лікарем первинної медичної допомоги (Lotfi M. et al., 2020; Walsh K. et al., 2020). Наразі з цією метою вивчається кілька препаратів. Наприклад, існує думка, що в лікуванні COVID‑19 може допомогти гідроксихлорохін, оскільки він здатен перешкоджати реплікації вірусу, пригнічувати лихоманку та модулювати імунну відповідь (Bhandari R. et al., 2021). Однак подальші дослідження показали: за чи проти застосування гідроксихлорохіну поки що недостатньо доказів (Cheng A. et al., 2020). Іншими препаратами, що вивчаються як засоби-кандидати для раннього/амбулаторного лікування, є різні противірусні засоби, моноклональні антитіла, системні кортикостероїди та деякі антибіотики, а саме азитроміцин (Lotfi M. et al., 2020; Echeverria-Esnal D. et al., 2021). Серед цих препаратів у лікуванні COVID‑19 в амбулаторних умовах найчастіше призначають азитроміцин. Застосування азитроміцину асоціюється з хорошим профілем переносимості (Oldenburg C., Doan T., 2020). Азитроміцин часто призначають у поєднанні з гідроксихлорохіном, хоча достеменно не відомо, чи він модулює ефекти останнього (Oldenburg C., Doan T., 2020). Оскільки останні дослідження виявили, що при коронавірусній інфекції доказів проти застосування гідроксихлорохіну чи на його користь недостатньо, азитроміцин може чинити власну дію в таких пацієнтів. Показано, що цьому антибіотику притаманна противірусна активність щодо інших РНК-вірусів, протизапальні властивості та здатність реалізувати свій противірусний ефект у клітинах бронхіального епітелію (Echeverria-Esnal D. et al., 2021; Li C. et al., 2019; Menzel M. et al., 2016; Bleyzac N. et al., 2020). Продемонстрована також ефективність азитроміцину як допоміжного препарату для лікування загострень бронхіальної астми, що важливо, оскільки в прогресуванні COVID‑19 особливу роль відіграє прозапальний стан легень. У зв’язку з цим азитроміцин може лікувати бактеріальну коінфекцію в пацієнтів із COVID‑19 або запобігати її розвитку (Echeverria-Esnal D. et al., 2021; Gibson P. et al., 2017).
У цьому обсерваційному дослідженні представлено результати лікування пацієнтів із сильною клінічною підозрою на COVID‑19, які звернулися в наш заклад по дистанційну медичну допомогу. Оскільки кращі можливості лікування були відсутні, пацієнтам призначали азитроміцин, а також надавали рекомендації щодо самоізоляції та тестування. Ми отримали потужну позитивну клінічну відповідь із малою кількістю ускладнень.
Матеріали та методи
З метою вивчення зв’язку між призначенням азитроміцину та перебігом COVID‑19 у це клінічне дослідження включили пацієнтів, які отримували азитроміцин (500 мг у перший день лікування + 250 мг у другий-п’ятий день лікування) під час піку пандемії в Нью-Йорку (березень – травень 2020 р.). Інформацію про пацієнтів збирали за допомогою електронних історій хвороби. Критерієм включення в дослідження був запис у електронній історії хвороби про призначення азитроміцину з 23 березня по 31 травня 2020 р. Усього в дослідження було включено 39 пацієнтів, про яких надалі було зібрано додаткову інформацію (дату призначення азитроміцину, дані щодо контакту з хворими на COVID‑19, результати тесту на антиген та антитіла до SARS-CoV-2, анамнез симптоматики, типової для COVID‑19: задишка, кашель, помірна гарячка, втрата смакових/нюхових відчуттів ± скарги з боку травної системи). Після збору інформації дослідники контактували з пацієнтами для спостереження за динамікою симптомів. У всіх пацієнтів, яким призначили азитроміцин у зв’язку з клінічною підозрою на COVID‑19, було проведено телефонне опитування, що стосувалося наявних у них симптомів, дотримання режиму призначеної антибіотикотерапії, тривалості симптомів до та після початку курсу азитроміцину, подальших ускладнень хвороби (за їх наявності). Включені в дослідження пацієнти не приймали жодних медикаментів, окрім азитроміцину та, за потреби, нестероїдних протизапальних препаратів або парацетамолу. При першому контакті з лікарем усім пацієнтам було надано рекомендації щодо самоізоляції в домашніх умовах із метою уникнення потенційного поширення коронавірусної інфекції.
Результати
Із 39 пацієнтів, яким призначили азитроміцин, у 18 на контрольному візиті було виявлено антитіла до SARS-CoV‑2. Дослідники припустили, що ці пацієнти були COVID‑19-позитивними на момент першого звернення до лікаря; їх об’єднали в групу A. З кожним із цих хворих спілкувалися індивідуально телефоном. Пацієнтам поставили низку стандартизованих запитань, а їхні відповіді зафіксували в матеріалах дослідження. Із 18 пацієнтів групи А 12 зазначили, що курс азитроміцину зменшив вираженість їхніх симптомів упродовж 1 тиж. Чотири пацієнти повідомили, що їхні симптоми тривали рівно тиждень, а два – що тривалість симптоматики перевищувала 1 тиж. 16 пацієнтів звернулися до лікаря відразу при появі симптомів, а двоє – при погіршенні стану.
Пацієнтів із невідомим статусом за антитілами до SARS-CoV‑2, яким було призначено азитроміцин, об’єднали в групу В. Деякі з цих хворих надали інформацію про наявність антитіл, яка, втім, не була підтверджена нашою клінікою. Цим пацієнтам також було поставлено запитання щодо їхньої симптоматики в пікові місяці пандемії й анамнезу обстежень на COVID‑19. Деякі хворі отримали негативний результат тестів, а деякі вважали, що вони перенесли COVID‑19, але не проходили жодних відповідних обстежень під час або після захворювання.
Обговорення
Зацікавленість цим обсерваційним дослідженням ґрунтується на тому, з якими труднощами стикнулася наша клініка при лікуванні пацієнтів із високою клінічною підозрою на COVID‑19 за допомогою телемедичних консультацій. Під час піку пандемії багато пацієнтів зверталися по медичну допомогу до лікарів первинної ланки, в тому числі віддалено, зі схожими на COVID‑19 симптомами. Проте двоє зі включених у дослідження хворих звернулися до клініки після появи симптомів, які призвели до звернення у відділення невідкладної допомоги, де цим пацієнтам було виконано тест на COVID‑19 і надано інструкції щодо карантину, підтримувального лікування та жарознижувальних засобів. Через кілька днів із цими пацієнтами зв’язалися працівники відділення невідкладної допомоги, повідомивши про позитивний результат обстежень і надавши рекомендації щодо продовження самоізоляції протягом 14 днів. Упродовж цього періоду ми поділили пацієнтів на тих, хто видужав, і тих, чий стан погіршився. У деяких випадках останні потребували госпіталізації та штучної вентиляції легень.
Далі наводимо перебіг хвороби в однієї з пацієнток групи А. Пацієнтка № 15 звернулася до відділення невідкладної допомоги за місцем проживання із симптомами, схожими на COVID‑19. Їй було проведено тест і надано рекомендацію повернутися додому, самоізолюватися й очікувати на його результат. Через 2 дні працівники лікарні телефоном повідомили пацієнтці про позитивний результат тесту на COVID‑19, принагідно порадивши їй ліжковий режим і допоміжне лікування впродовж обов’язкового періоду карантину (14 днів). Однак упродовж цього періоду стан пацієнтки погіршився й вона вирішила звернутися до свого сімейного лікаря в нашій клініці по дистанційну консультацію. На момент звернення до лікаря пацієнтка скаржилася на сильну задишку, неможливість глибоко вдихнути та сильний кашель. З огляду на можливість приєднання опортуністичної бактеріальної інфекції з подальшим погіршенням стану лікар призначив азитроміцин. На тлі прийому антибіотика пацієнтка почала почуватися краще й під час анкетування повідомила, що, за її суб’єктивними відчуттями, якби вона не розпочала прийом азитроміцину, їй довелося би проводити штучну вентиляцію легень.
Заохочені цим та іншими успішними випадками, лікарі нашої клініки продовжили призначати азитроміцин, оскільки його переваги (лікування опортуністичних бактеріальних інфекцій, зменшення ймовірності загострень хронічних захворювань дихальної системи, потенційні противірусні й імунологічні властивості) переважають над його недоліками (потенціал формування антибіотикорезистентності, побічні ефекти). Крім дотримання соціальної дистанції та підтримувальної терапії, під час піку пандемії жодних рекомендацій щодо амбулаторного лікування не існувало, тому багатонадійні результати застосування азитроміцину давали підстави для подальшого застосування цього препарату в пацієнтів без погіршення клінічного стану.
Телефонне опитування виявило, що повний курс лікування азитроміцином сприяв усуненню симптомів COVID‑19 у більшості учасників дослідження. Важливо, що в пацієнтів, яким було призначено азитроміцин, не спостерігали легеневих ускладнень або погіршення функції легень (поява задишки, сухих хрипів тощо) після проведення лікування, хоча деякі хворі мали залишковий кашель і виділення з носа.
Висновки
Це обсерваційне дослідження було проведено з метою продемонструвати ефективність азитроміцину в лікуванні COVID‑19 на амбулаторному етапі з точки зору клініки сімейної медицини. У разі призначення на ранньому етапі хвороби азитроміцин добре переносився та забезпечував покращення клінічного стану пацієнтів упродовж 7 днів. Застосування азитроміцину сприяло покращенню стану навіть у тих пацієнтів, які звернулися до лікаря при погіршенні стану під час самоізоляції з приводу COVID‑19.
Стаття друкується в скороченні.
Tafler L., Danilevsky A., Seth D. Azithromycin in the successful management of COVID‑19: a family physician’s perspective. 2021 Apr 20.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Інформація для спеціалістів охорони здоров’я
4-79-АЗД-АИГ-1021
