17 листопада, 2021
Євразійський телеміст «Штам «Дельта». Досвід міжнародних експертів»
16 вересня відбулася онлайн-зустріч експертів, присвячена найактуальнішим наразі питанням щодо пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19), як-от особливості перебігу COVID‑19 залежно від причинного штаму вірусу, віку пацієнта та його приналежності до груп ризику; тонкощі застосування противірусної терапії; теоретичні та практичні аспекти профілактики виникнення / тяжкого перебігу COVID‑19, зокрема вакцинація; останні дані щодо ефективності нових терапевтичних лікарських засобів тощо. Серед іншого розглядалося поширення штаму «Дельта», який, за прогнозами спеціалістів, восени домінуватиме в Україні. Одним із доповідачів заходу була завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська. Після виступу професор О. А. Голубовська люб’язно погодилася відповісти на запитання аудиторії стосовно тактики ведення хворих на COVID‑19.
? Які особливості перебігу коронавірусної інфекції, зумовленої штамом «Дельта»?
На відміну від штаму «Альфа» в разі інфікування штамом «Дельта» хвороба розвивається дуже швидко, що зумовлено, по-перше, великим вірусним навантаженням – майже в 1000 разів більшим порівняно з іншими штамами, по-друге, високою контагіозністю причинного агента. Перебіг хвороби є непередбачуваним і характеризується частим розвитком дихальної недостатності; відзначаються труднощі специфічної діагностики, знижена ефективність лікування, а отже, збільшення ризику інфікування інших осіб та/або тяжкості захворювання. Штам «Альфа» SARS-CoV‑2 персистував в організмі близько тижня до появи перших симптомів захворювання. На противагу цьому штам «Дельта» може спричиняти симптоми на 2-3 дні раніше. Враховуючи меншу тривалість інкубаційного періоду, вище вірусне навантаження та більший ризик розвитку ускладнень, противірусна терапія в разі інфікування штамом «Дельта» має призначатись якомога раніше. Особливо це стосується пацієнтів групи ризику: хворих на діабет, ожиріння, метаболічний синдром, артеріальну гіпертензію тощо. Слід зазначити, що штам «Дельта» вражає переважно молодих осіб і навіть дітей, це теж одна з ознак саме цього штаму.
? Чи доцільна інфузійна терапія при COVID‑19 і якими розчинами краще корегувати гіповолемію в таких пацієнтів?
Раціональна інфузійна терапія в пацієнтів із COVID‑19 є одним із питань, що цікавлять не тільки фахівців стаціонара, а й працівників первинної ланки – сімейних лікарів. У сучасних умовах визначення показань, розрахунок необхідного об’єму рідини, доцільних методів контролю адекватності проведеної терапії, а також найефективніших інфузійних розчинів є важливим аспектом ведення хворих на COVID‑19. Лихоманка, недостатнє вживання рідини, діарея (переважно характерна в разі інфікування штамом «Дельта») – всі ці чинники призводять до зневоднення організму, поглиблюючи тяжкість інтоксикаційного синдрому, що тягне за собою збільшення в’язкості крові та, відповідно, збільшує ризики тромбоутворення.
Метою інфузійної терапії в пацієнтів із COVID‑19 є нормалізація серцевого викиду, забезпечення адекватного газообміну в тканинах організму, покращення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції, профілактика тромбоутворення.
У перші дні госпіталізації за наявності ознак гіповолемії та гіпертермії загальний об’єм інфузії має становити приблизно 1000-1500 мл/добу. При стабілізації температури тіла та самопочуття пацієнта інфузійна терапія скасовується. Неконтрольоване та неправильно розраховане введення рідини хворому в тяжкому стані, особливо за наявності гострого респіраторного дистрес-синдрому, може мати негативні наслідки. Зокрема, це підвищує ризик розвитку набряку легень, тому регідратація пацієнта з COVID‑19 має бути поступовою, контрольованою та відповідати потребам організму.
В умовах пандемії вибір методу контролю інфузійної терапії ускладнюється через відносно обмежені технічні й людські ресурси, брак досвіду та знань.
? Коли виникають порушення коагуляції та тромбоз у пацієнтів із COVID‑19? Чи можна запобігти цим ускладненням?
Досі немає чіткого розуміння патогенезу та морфогенезу цієї хвороби. Дедалі більше вчених схиляються до думки, що одним із характерних проявів COVID‑19 є васкуліт, який супроводжується станом гіперкоагуляції та призводить до значного підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень. Великі тромбози, зокрема тромбоемболія легеневої артерії, можуть виникнути на будь-якій стадії COVID‑19, однак їх розвиток на першому тижні захворювання є рідкістю. Потрібно мати на увазі, що дрібні васкуліти можуть спостерігатися від самого початку хвороби. Насамперед ці ускладнення відзначаються в осіб з ожирінням 2-3 ступеня. У патогенезі COVID‑19 великого значення набуває ендотелій, дисфункція котрого зумовлює ті чи інші ускладнення. Зокрема, ендотеліальна дисфункція після інфікування SARS-CoV‑2 спричиняє порушення судинного бар’єра, що призводить до набряку тканин, активації внутрішньосудинної коагуляції. Однією зі стратегій профілактики тромботичних ускладнень є захист ендотелію. З цією метою рекомендується застосовувати кверцетин і вітамін С (така комбінація лежить в основі Вірджинського протоколу з лікування COVID‑19). Застосування кверцетину на тлі базисної терапії у хворих на пневмонію, асоційовану з COVID‑19, сприяє підвищенню сатурації та поліпшенню газообміну, прискорює одужання, стабілізує рівень D-димеру, запобігає розвитку коагулопатії та ДВЗ-синдрому, зменшує прояви ендотеліальної дисфункції та покращує функціональний стан міокарда.
? Коли потрібні антибіотики та противірусні препарати при COVID‑19?
Стан хворого завжди треба оцінювати комплексно, аналізуючи лейкоцитарну формулу, рівень прокальцитоніну, С-реактивного білка.
Гіпертермія чи ізольоване ураження легень на КТ без гострої симптоматики не є показанням до призначення антибактеріальних засобів. Підвищення рівня С-реактивного білка також не свідчить про бактеріальний характер інфекційного процесу, адже це може бути наслідком імунозапальних реакцій, отож варто звернути увагу й на рівень прокальцитоніну. Антибактеріальні засоби необхідно використовувати винятково за наявності лабораторно підтвердженої супутньої бактеріальної інфекції або в разі обґрунтованої підозри на неї.
Антибактеріальна терапія SARS-CoV‑2-асоційованого ураження легень у хворих на COVID‑19 потребує ретельного та зваженого підходу, оскільки в глобальному масштабі антибіотикорезистентність становить не меншу загрозу для населення світу, ніж пандемія коронавірусної інфекції. Якщо наявне приєднання бактеріальної інфекції, доцільно призначати протимікробні засоби. Вибір препарату має проводитися з урахуванням етіологічного чинника та за можливості передбачати перехід із парентеральної форми введення на пероральний прийом. Пневмонія при COVID‑19 має вірусну етіологію, й часто її перебіг є досить легким. Але в разі COVID‑19, спричиненого штамом «Дельта», вже з перших днів захворювання доцільно призначити противірусний препарат ремдесивір (особливо якщо пацієнт перебуває в групі ризику). У дослідженнях у госпіталізованих пацієнтів противірусний засіб ремдесивір був ефективним під час вірусологічної фази й до розвитку гіперзапалення. У госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 ремдесивір знижував смертність на 40% порівняно зі стандартною терапією, але за умови ретельного моніторингу токсичності цього препарату. У хворих із тяжким перебігом захворювання, що супроводжується наростанням проявів інтоксикаційного синдрому та дихальної недостатності, варто розглянути можливість застосування 10% імуноглобуліну людського для внутрішньовенного введення.
? Чи ефективна вакцинація в профілактиці інфікування штамом «Дельта» та кому варто вакцинуватися?
Вакцинувати потрібно осіб, які не мають захисного титру антитіл і які перебувають у групі ризику. Якщо людина вже перехворіла на COVID‑19, уводити бустерну дозу потрібно лише через 6-9 міс з урахуванням рівня антитіл. Вакцинація не виключає можливості захворіти на COVID‑19, але знижує ризик інфікування та вірогідність тяжкого перебігу інфекції. Потрібно також розуміти, що титр антитіл й імунітет – це різні речі, рівень антитіл і рівень Т-клітинного імунітету не завжди корелюють.
Згідно з даними, представленим 30 вересня Консультативним комітетом із практики імунізації CDC, вакцини проти COVID‑19 менш дієві в забезпеченні захисту проти інфікування штамом «Дельта», проте високоефективні в запобіганні тяжкого перебігу захворювання з госпіталізацією; також завдяки вакцинації знижується ризик розвитку постковідного синдрому. Оскільки «Дельта» став домінувальним штамом коронавірусу, ефективність вакцини в профілактиці тяжкого перебігу з госпіталізацією варіює в межах від 75 до 95%. Важливо зауважити, що ті, хто має високий ризик розвитку тяжкої форми COVID‑19, повинні отримати пріоритет для бустерних щеплень. Якщо бустерні дози будуть схвалені для населення загалом, то першими слід щеплювати мешканців будинків для людей похилого віку, медичних працівників, осіб віком понад 75 років і працівників критичних галузей.
Оскільки наразі етіотропна терапія COVID‑19 відсутня, а противірусні препарати при цій інфекції застосовуються лише в рамках клінічних досліджень і ще не увійшли до протоколів лікування, вакцинація та дотримання гігієни залишаються єдиними ефективними та безпечними заходами боротьби з коронавірусом.
? Які ускладнення можуть виникнути після перенесеної COVID‑19?
Найчастіше це фіброз легень. Стійкий фіброз легень із більшою ймовірністю розвивається в пацієнтів старшого віку, з вищим індексом маси тіла, тяжким/критичним станом, лихоманкою, тривалішим періодом виведення вірусу, на тлі хронічних захворювань і після відкладеної госпіталізації, коли хворий тривалий час лікувався вдома та не звертався по допомогу до медичного закладу. Приблизно в третини пацієнтів фіброз має зворотний характер і може регресувати через 3-4 міс. Легенева функція в пацієнта з COVID‑19 може нормалізуватися через декілька місяців після початку захворювання.
Чи можна запобігти фіброзу? Це питання ще досліджується, можливо, вчасним або навіть раннім лікуванням можна запобігти розвитку фіброзу; розглядається також питання прийому з цією метою вітамінів і омега‑3-поліненасичених жирних кислот. За даними досліджень, відзначається пряма залежність між рівнем вітамінів у плазмі крові та клінічними проявами коронавірусної інфекції.
Підготувала Катерина Лугова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (512), 2021 р.
