4 листопада, 2022
Молнупіравір, або «Пігулка одужання» для амбулаторних хворих на COVID‑19
З настанням осені знову збільшився рівень захворюваності на COVID‑19 як в усьому світі, так і в Україні. Особливості сучасного лікування COVID‑19 розглядалися на науково-практичній конференції «Мистецтво лікування: лікування і профілактика інфекційних та неінфекційних захворювань», яка відбулася 15 вересня під егідою ВГО «Асоціація превентивної та антиейджинг медицини». Декілька доповідей, представлених на цьому заході, було присвячено особливостям сучасної етіотропної терапії COVID‑19 згідно з даними доказової медицини. Пропонуємо нашим читачам ознайомитися з основними положеннями доповіді професора Віктора Володимировича Маврутенкова «COVID‑19. Мінімізація ризиків розвитку ускладнень захворювання».
На початку свого виступу Віктор Володимирович підкреслив, що пандемія COVID‑19 стала вагомим приводом для проведення вакцинації: нині 59,9% населення земної кулі повністю завершило вакцинацію проти COVID‑19 – повний курс щеплення отримали 63,5% та 74,7% мешканців Північної та Південної Америки, 69,6% і 65,8% населення Азії та Європи відповідно. Незважаючи на зростання рівня вакцинації у всьому світі, продовжують фіксувати нові спалахи інфекції. Лише в Україні станом на 1 вересня зареєстровано 5 056 378 випадків COVID‑19, з них 108 841 завершився летальним наслідком, а протягом 22-28 серпня зафіксовано >9 000 нових випадків захворювання. Нині встановлено фактори, які збільшують імовірність тяжкого перебігу COVID‑19, підвищують ризик госпіталізації та летального наслідку. До них належать похилий вік (>60 років), наявність супутнього цукрового діабету й інших метаболічних захворювань, ожиріння з індексом маси тіла ≥30 кг/м2, а також хронічні захворювання нирок, серйозні серцево-судинні патології (вади серця, перикардит), хронічні обструктивні захворювання легень, муковісцидоз, активний рак, стан після трансплантації кісткового мозку, набутий та вроджений імунодефіцит, вагітність, цироз печінки, хронічні прогресуючі ураження центральної нервової системи, серпоподібна клітинна анемія.
Наразі існує нагальна потреба у своєчасному призначенні ефективних і безпечних ліків, попередженні прогресування та розвитку ускладнень COVID‑19.
Доповідач навів деякі характерні риси перебігу пандемії COVID‑19. На першому (доепідемічному) етапі, який тривав до грудня 2019 р., широко розповсюджувалися антивакцинальні фейки, система охорони здоров’я не була готова до нової епідемії, не мала достатньої кількості кисневих апаратів і засобів етіотропної хіміотерапії, лікарі неконтрольовано призначали значну кількість антибіотиків. Другий етап пандемії – період емпіричної терапії (довакцинальний етап); характеризується активним пошуком і розробкою етіотропних засобів для системної противірусної терапії, застосуванням препаратів без належної доказової бази (азитроміцин, івермектин, гідроксихлорохін), відсутністю стандартизованого протоколу терапії. Третій етап – період триваючої пандемії; ознаменувався появою першої вакцини, першого етіотропного препарату для проведення системної противірусної терапії у стаціонарних умовах (ремдесивір) і застосуванням двох пероральних засобів для лікування амбулаторних хворих (комбінація нірматрелвіру з ритонавіром, молнупіравір).
! Згідно із фармакологічними характеристиками, молнупіравір є аналогом рибонуклеозиду, препаратом прямої противірусної дії за типом проліків, що здатний пригнічувати вірусну РНК-залежну РНК-полімеразу. Механізм його дії полягає у створенні т. зв. похибки, чи летальної мутації, під час реплікації РНК SARS-CoV‑2.
Ефективність та безпечність молнупіравіру оцінювалися в багатьох дослідженнях і декількох метааналізах. В одному метааналізі оцінювали противірусний вплив одразу трьох нових пероральних протикороновірусних препаратів – молнупіравіру, флувоксаміну та нірматрелвіру/ритонавіру. Метааналіз 8 досліджень, у яких взяли участь 2440 хворих на COVID‑19, довів, що прийом зазначених препаратів сприяє зниженню імовірності госпіталізації або смерті на 67% (відношення шансів (ВШ) 0,33; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,22-0,49) (Wen W. et al., 2022).
Автори іншого метааналізу стверджують, що прийом молнупіравіру в добовій дозі 1600 мг протягом 5 діб є ефективним засобом для подолання легкого та середньотяжкого перебігу COVID‑19: він сприяє достовірному скороченню часу, потрібному для кліренсу вірусу, та зменшує ризик госпіталізації або смерті на 50% в амбулаторних хворих (Mali K. et al., 2022).
Клінічну результативність та безпечність молнупіравіру підтвердили C. Lai та співавт. (2022): порівняно із плацебо прийом цього противірусного засобу сприяє достовірному зниженню ризику госпіталізації чи смерті (ВШ 0,67; 95% ДІ 0,46-0,99) амбулаторних хворих на COVID‑19 та не асоційований з достовірним розвитком будь-яких побічних ефектів. До такого самого висновку дійшли інші вчені.
Порівняно зі стандартною терапією або застосуванням плацебо, молнупіравір знижує ризик смерті: при його прийомі кількість летальних наслідків зменшується на 10,9 на 1000 хворих (95% ДІ 12,6-4,5) (Pitre T. et al., 2022).
Безпечність різноманітних доз молнупіравіру аналізували в метааналізі 4 досліджень (n=2241). Імовірність появи будь-яких побічних дій при застосуванні 200 мг (ВШ 0,97; 95% ДІ 0,78-1,20; р=0,80), 400 мг (ВШ 0,81; 95% ДІ 0,64-1,02; р=0,07) та 800 мг (ВШ 0,94; 95% ДІ 0,83-1,06; р=0,36) молнупіравіру не перевищувала таку для плацебо (Аmani B. e al., 2022). Також прийом 200 мг (ВШ 0,81; 95% ДІ 0,41-1,63; р=0,57), 400 мг (ВШ 0,82; 95% ДІ 0,41-1,61; р=0,56) та 800 мг (ВШ 0,59; 95% ДІ 0,59-1,08; р=0,15) молнупіравіру не сприяв виникненню будь-яких серйозних побічних реакцій порівняно із плацебо.
Автори іншого метааналізу проаналізували значну кількість систематичних оглядів (n=60) і довели хорошу переносимість та ефективність молнупіравіру в лікуванні COVID‑19 легкої, помірної тяжкості, а також назвали молнупіравір «пігулкою одужання» від COVID‑19 (Kamal L. еt al., 2022).
! Наявність такої переконливої доказової бази щодо хорошої ефективності та безпеки молнупіравіру стала підставою для схвалення його застосування Європейським агентством з лікарських засобів (ЕМА) для лікування легкої та середньотяжкої форми COVID‑19 в амбулаторних хворих (2022). Молнупіравір внесено до європейських клінічних рекомендацій (Bellino S. еt al., 2022) та настанови Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо лікування COVID‑19 (WHO, 2022). В обох настановах передбачено необхідність застосування молнупіравіру в амбулаторних хворих на COVID‑19 з високим ризиком госпіталізації та рекомендовано призначати його по 800 мг 2 р/добу протягом 5 діб.
Спікер підкреслив, що чинними показаннями для призначення молнупіравіру є підтверджений випадок COVID‑19 у пацієнтів віком >18 років із масою тіла ≥40 кг, перші 5 діб захворювання, легка чи середньотяжка форма COVID‑19 (сатурація кисню ≥93%, частота дихальних рухів ≤30), високий ризик тяжкого перебігу COVID‑19. Препарат не застосовують для експозиційної профілактики.
Професор В. В. Маврутенков порівняв деякі фармакологічні характеристики ремдесивіру, нірматрелвіру/ритонавіру та молнупіравіру. Ремдесивір можна застосовувати лише внутрішньовенно в умовах стаціонару, комбінація нірматрелвір/ритонавір і молнупіравір призначаються перорально амбулаторним пацієнтам. На відміну від ремдесивіру та нірматрелвіру/ритонавіру, молнупіравір характеризується мінімальною кількістю лікарських взаємодій: зафіксовано лише 7 видів небажаних реакцій при застосуванні молнупіравіру, натомість прийом нірматрелвіру/ритонавіру та ремдесивіру асоційований із 14 і 37 видами різноманітних ятрогених реакцій відповідно. Нірматрелвір/ритонавір, на відміну від молнупіравіру, взаємодіє з великою кількістю ліків (їхня кількість перевищує 30 діючих речовин), тому перед його призначенням необхідно дбайливо зібрати фармакологічний анамнез і врахувати ймовірні лікарські взаємодії.
Молнупіравір можна безпечно поєднувати з іншими ліками, котрі деякі пацієнти повинні постійно приймати щодо супутньої патології, без попереднього уточнення фармакологічного анамнезу.
Несприятливі реакції під час застосування молнупіравіру є нечисельними та з’являються дуже рідко; найчастіше хворі констатують послаблення, появу нудоти та запаморочення. Всі зазначені небажані реакції можуть бути також проявами COVID‑19, тому слід намагатися утриматися від відміни молнупіравіру та за можливості продовжити його прийом. Загалом несприятливі реакції під час лікування молнупіравіром і протягом 14 діб після завершення / припинення терапії спостерігаються лише в 2% пацієнтів, анафілаксія та анафілактоїдні реакції зафіксовані в <1% випадків. Завдяки МОЗ та компанії-виробнику в Україні наявний Молнупіравір у ЛПЗ. Кожен сімейний лікар має змогу призначити ефективне етіотропне лікування COVID-19 на безоплатній основі за кошти держави.
Віктор Володимирович навів декілька практичних порад щодо застосування молнупіравіру. Молнупіравір рекомендований винятково для перорального прийому й амбулаторного лікування хворих. Капсули молнупіравіру необхідно вживати цілими. За випадкового пропуску планового прийому препарату та якщо минуло >10 год від цього часу, не слід приймати подвійну дозу молнупіравіру, наступну дозу препарату необхідно прийняти у встановлений час. Одночасно з молнупіравіром категорично заборонено приймати ентеросорбенти.
Якщо після прийому молнупіравіру сталося блювання, слід визначити наявність капсул у блювотних масах і врахувати час, що минув із моменту вживання препарату до виникнення блювоти. Терапія молнупіравіром не потребує додаткового застосування гепатопротекторів, пробіотиків, імуномодуляторів або призначення внутрішньовенних інфузій з метою підтримання печінки. Прийом молнупіравіру не є протипоказанням для проведення щеплень проти COVID‑19. Якщо пацієнт, який отримував молнупіравір, потрапив до стаціонару, доцільно продовжити прийом препарату в поєднанні з ремдесивіром, іншими імуномодулювальними ліками чи стандартною терапією. Використання молнупіравіру в педіатричній практиці заборонено через наявність хондротоксичної дії; його не можна застосовувати під час вагітності, тому жінкам фертильного віку слід рекомендувати перед початком прийому препарату зробити тест на вагітність та суворо дотримуватися контрацепції під час лікування молнупіравіром. Чоловікам також слід вживати заходів контрацепції на час прийому молнупіравіру та ще протягом 5 днів після його завершення. Пацієнткам, які годують груддю, необхідно призупинити лактацію на час прийому препарату та протягом 4 діб після завершення курсу лікування.
! Умовами якнайшвидшого подолання пандемії COVID‑19 є проведення тотальної імунізації, призначення ефективної та безпечної системної етіотропної терапії, заснованої на принципах доказової медицини. Легкий та середньотяжкий перебіг COVID‑19 у дорослих віком >18 років із високим ризиком прогресування захворювання – привід для призначення молнупіравіру, котрий є препаратом прямої противірусної дії. Молнупіравір працює шляхом спричинення помилок у синтезі РНК SARS-CoV‑2, пригнічуючи реплікацію вірусу. Його призначення дозволяє прискорити одужання, знизити ризик госпіталізації та/або смерті хворих на COVID‑19. Використання молнупіравіру повністю відповідає принципам доказової медицини. Всесвітня організація охорони здоров’я та європейські настанови з лікування COVID‑19 рекомендують призначати молнупіравір у дозі 800 мг (4 капсули по 200 мг) 2 р/добу (кожні 12 год) протягом 5 днів. Молнупіравір характеризується мінімальною кількістю лікарських взаємодій, тому його можна використовувати в пацієнтів, які приймають супутні ліки без корекції дозування самого молнупіравіру чи супутніх препаратів.
Наразі молнупіравір зареєстровано в Україні; його використання при COVID‑19 схвалено національним регулятором, і він незабаром буде наявний у лікарнях та фармацевтичних мережах (уже поставлено 300 000 курсів препарату, з яких 234 000 розподілено між лікарськими установами первинної ланки). Молнупіравір вважають своєрідною «пігулкою одужання» для амбулаторних хворих на COVID‑19.
Підготувала Тетяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 14 (531), 2022 р.
