22 січня, 2024

Нагальні питання імунопрофілактики гострої респіраторної хвороби COVID-19

30 листопада відбулася онлайн-конференція «Інфекція та імунітет», присвячена важливим питанням протидії вірусним інфекціям у складних умовах українського сьогодення. Чималу увагу було приділено профілактиці коронавірусної хвороби, захворюваність на яку останнім часом знову почала зростати. Сьогодні стримування поширення COVID-19 за допомогою вакцинації має надзвичайно важливе значення в умовах повномасштабної війни, тому Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України в своїх останніх рекомендаціях акцентують увагу на важливості продовження планової вакцинації у період пандемії задля уникнення погіршення епідемічної ситуації, а також запобігання новим спалахам COVID-19. Провідні експерти з імунізації та фахівці розповіли про останні зміни в стратегії протидії COVID-19 в Україні.

Експерт ВООЗ із питань запобігання розповсюдженню захворювань та імунізації, доктор Вусала Аллахвердієва розповіла про оновлені рекомендації Стратегічної консультативної групи експертів з імунізації (SAGE) і рекомендації Бюро ВООЗ в Україні щодо Національного плану імунопрофілактики гострої респіраторної хвороби COVID‑19.

Спікерка нагадала, що цілі вакцинації проти COVID‑19 (відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ від січня 2022 року) не змінилися та містять такі положення:

мінімізація смертності, тяжких форм захворювання та загального тягаря COVID‑19;
зменшення впливу на систему охорони здоров’я;
повне відновлення соціально-економічної діяльності;
зменшення ризику появи нових варіантів вірусу.

Втім, рекомендації щодо вакцинації проти COVID‑19 зазнали певних змін. Попередні дані, отримані після проведення масової вакцинації проти COVID‑19, а також результати моделювання ефективності вакцин дозволили дійти низки практичних висновків. Виявилося, що в межах пріоритетної групи підвищення рівня охоплення первинною вакцинацією чинить більший вплив на зниження кількості госпіталізацій і смертей на одну дозу, ніж використання еквівалентної вакцини для підвищення рівня охоплення бустерною дозою.

Серед пріоритетних груп збільшення коефіцієнта охоплення бустерною дозою для груп із пріоритетнішим використанням зазвичай зумовлює значніше зниження показників тяжких захворювань і смерті, ніж застосування еквівалентної дози вакцини з метою підвищення рівня охоплення первинною серією вакцинації груп із нижчим пріоритетом.

Отже, якщо можливості вакцинації проти COVID‑19 обмежені (недостатня кількість вакцин або відсутність достатнього забезпечення персоналом), потрібно насамперед надавати бустерну дозу для груп високого ризику, а не продовжувати вакцинацію первинною серією серед інших груп населення.

Країни з низькими показниками охоплення первинною серією вакцинації спочатку мають досягти високих показників охоплення первинною серією вакцинацій серед груп із вищим пріоритетом перед тим, як пропонувати дози вакцини групам із нижчим пріоритетом.

Оскільки люди літнього віку складають значну частку групи з найвищим пріоритетом, у місцях, де немає доступу чи доставки вакцин для осіб літнього віку, слід розглянути питання щодо пріоритетності нових способів доставки спеціально для досягнення високого рівня охоплення саме в цій підгрупі.

Країни з помірним або високим рівнем охоплення первинною серією в групах із вищим пріоритетом зазвичай мають визначити пріоритетність наявних ресурсів, щоб спочатку досягти високих показників охоплення бустерною дозою в групах із вищим пріоритетом перед тим, як пропонувати дози вакцини групам із меншим пріоритетом.

Наразі в Україні дуже низьким є рівень охоплення вакцинацією серед сільського населення. Втім, серед сільського населення є люди літнього віку, які взагалі не отримали жодного щеплення в межах первинної серії. Саме вони мають вищий пріоритет щодо вакцинації проти COVID‑19. У другу чергу слід вакцинувати літніх людей, які вже отримали щеплення в межах первинної серії, лише потім – решту населення, що не отримала первинної дози вакцини.

Сьогодні ВООЗ рекомендує за пріоритетністю вакцинації проти COVID‑19 виокремлювати такі групи населення: найвищого, високого, середнього та низького пріоритетів, при цьому для кожної з груп установлено оптимальний обсяг вакцинації (табл. 1).

Таблиця 1. Рекомендована ВООЗ пріоритетність для вакцинації проти COVID-19
Пріоритетність	Програма вакцинації проти COVID-19
Група найвищого пріоритету Літні люди Медичні працівники Імуноскомпрометовані особи	первинна серія + додаткова доза + бустери
Група високого пріоритету Дорослі із супутніми захворюваннями Вагітні Вчителі й інші працівники освітньої сфери Невпорядковані соціально-демографічні субпопуляції	первинна серія + бустери
Група середнього пріоритету Всі інші дорослі Діти та підлітки із супутніми захворюваннями	первинна серія + бустери
Найнижчий пріоритет Здорові діти та підлітки	первинна серія + бустери

Інтеграція вакцинації проти COVID‑19 до Національного плану імунізації та первинної медичної допомоги

Згідно з останніми рекомендаціями ВООЗ, вакцинацію проти COVID‑19 слід включати до національних графіків щеплень. Інтеграція вакцинації проти COVID‑19 до Національного плану імунізації та первинної медичної допомоги має проводитися з урахуванням низки настанов.

Для груп найвищого та високого ризику рекомендується застосовувати періодично бустерні дози (протягом 4-12 міс після другої бустерної вакцинації). Для осіб інших груп, які не були вакциновані вчасно первинною серією, вакцинацію первинною серією слід завершити.

Хоча сезонність ще не повністю встановлена для SARS-CoV‑2, дані за останні 2 роки підтверджують значніше передання вірусу протягом зимового сезону, тому під час планування кампанії щодо охоплення первинної серії чи бустером для осіб групи найвищого ризику слід ураховувати сезонність захворювання.

З огляду на декілька досліджень спільного введення вакцин проти COVID‑19 та інших вакцин для дорослих SAGE рекомендовано вводити їх проти COVID‑19 з іншими вакцинами для дорослих і підлітків одночасно чи в будь-який час (живими, атенуйованими, інактивованими вакцинами, з ад’ювантом чи без нього).

Для ширшого охоплення населення доцільно поєднувати вакцинацію проти COVID‑19 з іншими медичними послугами. Це можуть бути планові заходи надання медичних послуг (медичний заклад, мобільні/виїзні служби, комплексні пакети профілактичних послуг), а також кампанії масової імунізації проти інших захворювань.

Цілі та пріоритетні стратегії вакцинації проти COVID‑19 в Україні, рекомендовані Бюро ВООЗ в Україні на 2023-2024 рр.

До пріоритетних стратегій боротьби з COVID‑19 в Україні ВООЗ відносить:

підвищення рівня охоплення первинною серією щеплень людей літнього віку, імуноскомпрометованих й осіб із супутніми захворюваннями незалежно від віку;
забезпечення охоплення бустером людей літнього віку, імуноскомпрометованих (незалежно від віку) та людей із супутніми захворюваннями (кожні 6-12 міс);
підтримувати охоплення бустером персоналу критичних служб (кожні 12 міс);
дозволити іншим групам доступ до вакцини для первинної серії у межах наявного запасу вакцин без шкоди для доступу високопріоритетних груп.

ВООЗ рекомендовано виконувати бустер кожні 6-12 міс:

людям літнього віку з декількома серйозними супутніми захворюваннями – через 6 міс після введення останньої дози;
особам літнього віку (>75 або >80 років) – через 6 міс після введення останньої дози;
людям літнього віку (>60 років, які не належать до вищезазначених груп) – через 12 міс після введення останньої дози;
дорослим, підліткам і дітям віком >6 міс із помірними чи тяжкими імунодефіцитними станами – бустерна доза через 6 міс (для додаткової дози та першої бустерної дози рекомендований інтервал має становити 3-4 міс);
молодшим людям зі значними супутніми захворюваннями чи серйозним ожирінням – через 12 міс.

З огляду на бойові дії та складну економічну ситуацію ВООЗ рекомендує Україні досягати означених цільових показників охоплення вакцинацією проти COVID‑19 відповідно до груп пріоритетності (табл. 2).

Наразі загальний показник охоплення вакцинацією проти COVID‑19 в Україні є досить низьким і становить ≈30% (дещо вищий у містах та нижчий у сільській місцевості). За таких умов слід зосередитися на вакцинації людей літнього віку, котрі ще не отримали первинної дози.

Таблиця 2. Цільові показники охоплення вакцинацією для груп пріоритетності
Пріоритетність	Програма вакцинації проти COVID-19, спосіб надання та цілі
Група найвищого пріоритету Нещеплені літні люди (віком >65 років), імуноскомпрометовані особи та люди із супутніми захворюваннями незалежно від віку	Досягти 70% охоплення первинною вакцинацією в кожній групі шляхом інтегрованих послуг у плановій імунізації – до кінця 2023 року
Група високого пріоритету Літні люди (віком >65 років), імуноскомпрометовані особи (незалежно від віку) та люди із супутніми захворюваннями кожні 6-12 міс Персонал критичних служб кожні 12 міс	Досягти 80% охоплення бустером у кожній групі шляхом кампанії у вересні – жовтні кожного року (в поєднанні з вакцинацією проти сезонного грипу) на 2023-2024 рр. Досягти 80% охоплення бустером шляхом кампанії у вересні – жовтні (в поєднанні з вакцинацією проти сезонного грипу та з АДП-вакцинацією) на 2023 р.
Середня пріоритетна група Інші нещеплені групи (решта дорослих, підлітків і дітей)	Немає цілі щодо рівня охоплення, зосереджено на первинних серіях, через планову імунізацію, бажано у вересні – жовтні 2023 р.

Доцент кафедри дитячих інфекційних захворювань та імунології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), голова Національної технічної групи експертів з імунопрофілактики (НТГЕІ), член Європейської технічної консультативної групи експертів з імунізації (ETAGE), член правління Української академії педіатричних спеціальностей, член правління Всеукраїнської асоціації дитячої імунології, член Європейського товариства з дитячих інфекційних хвороб (ESPID), консультант із вакцинації проти COVID‑19 у проєктах Світового банку, кандидат медичних наук Федір Лапій розповів про оновлені рекомендації Національної технічної групи експертів із питань імунопрофілактики щодо вакцинації проти COVID‑19 пріоритетних груп і стратегій на 2023-2024 рр.

Доповідач зазначив, що висвітлені в попередній доповіді положення SAGE мають рекомендувальний характер. Водночас українські лікарі повинні користуватися вітчизняними настановами, які також зазнали певних змін. Наприкінці вересня 2023 р. МОЗ України оновлено рекомендації з вакцинації проти COVID‑19, що було затверджено наказом МОЗ України № 1700 від 27.09.2023 р. «Про введення в дію підпункту 1.1 пункту 1 Рішення оперативного штабу МОЗ України з реагування на ситуації з поширення інфекційних хвороб, яким можна запобігти шляхом вакцинації від 15 вересня 2023 р.» позиції НТГЕІ. Наказ містить рекомендації щодо визначення пріоритетних груп для вакцинації проти COVID-19 та рекомендації з отримання бустерних доз вакцини в 2023-2024 рр.

На жаль, багато лікарів і досі не ознайомлені з цим наказом, тому необґрунтовано відмовляють пацієнтам, які звертаються до них щодо отримання додаткових бустерних доз.

Спікер означив низку термінологічних аспектів, необхідних для правильного розуміння процесу вакцинації проти COVID‑19.

Первинна вакцинація проти COVID‑19 – курс щеплень, який передбачає отримання 2 доз вакцини проти COVID‑19 за гомо-/гетерологічною схемою або введення 1 дози, якщо це передбачено інструкцією до застосування вакцини. Додаткова доза вакцини проти COVID‑19 зараховується до первинної вакцинації.

Завершений первинний курс щеплень проти COVID‑19 – проведена первинна вакцинація (з урахуванням додаткової дози) та отримання першої бустерної дози вакцини.

Додаткові бустерні дози – дози вакцини, які вводяться після отримання першої (другої дози, якщо така була введена раніше) бустерної дози вакцини проти COVID‑19.

На сьогодні такий термін як «друга бустерна доза» втратив актуальність; наразі використовується інший – «додаткові бустерні дози».

Перша бустерна доза вводиться через 5 міс для дорослих і 6 міс для дітей від первинної вакцинації. Для додаткових бустерних доз може бути використана будь-яка з доступних вакцин проти COVID‑19. За можливості слід обрати вакцину, перевага надається адаптованій під варіант Omicron із пріоритизацією осіб, які належать до груп високого ризику тяжкого перебігу COVID‑19. Особи, котрі мають порушення схеми вакцинації проти COVID‑19 та не отримали другої дози вакцини чи першої бустерної дози, повинні їх отримати за першої можливості з дотриманням мінімального інтервалу до введення першої бустерної дози (щонайменше 5 міс для дорослих і 6 міс для дітей) з введенням наступних додаткових бустерних доз з інтервалами, зазначеними в таблиці 3.

Таблиця 3. Схеми вакцинації проти COVID-19 відповідно до пріоритетності
Група	Первинна вакцинація та бустерна доза (перша бустерна доза вводиться через 5 міс для дорослих і 6 міс для дітей від первинної вакцинації)	Додаткові бустерні дози	Примітки
Групи високого пріоритету
Групи, що мають найвищий ризик смерті від COVID-19
Літні люди (вік >60 років)	Рекомендовані	Рекомендовані (через 12 міс від попередньої дози, але може бути введена раніше за бажанням особи при відсутності дефіциту вакцини для щеплення інших осіб із групи, що мають найвищий ризик смерті від COVID-19; інтервал до введення додаткової бустерної дози має складати щонайменше 6 міс від введення попередньо бустерної дози)	Найефективніше використання вакцин проти COVID-19, що має найсуттєвіший вплив на зниження смертності
Дорослі віком <60 років із серйозними супутніми захворюваннями чи тяжкою формою ожиріння	Рекомендовані	Рекомендовані (через 12 міс від попередньої дози, але може бути введена раніше за бажанням особи при відсутності дефіциту вакцини для щеплення інших осіб із групи, що мають найвищий ризик смерті від COVID-19; інтервал до введення додаткової бустерної дози має складати щонайменше 6 міс від введення попередньо бустерної дози)
Підгрупа в межах групи «літні люди»: найстарші особи (вік >75 років)	Рекомендовані	Рекомендовані (через 6 міс від введення попередньої бустерної дози)
Підгрупа в межах групи «літні люди»: літні особи з декількома серйозними супутніми захворюваннями	Рекомендовані	Рекомендовані (через 6 міс від введення попередньої бустерної дози)
Інші групи медичного ризику
Імуноскомпрометовані дорослі, підлітки та діти від 6 міс (осіб, які перебувають з імуносупресивній терапії визначено наказом МОЗ від 11.10.2019 № 2070 та позиція НТГЕІ)	Рекомендовано розширений первинний курс (із введенням додаткової дози, що вводиться через 1 міс від другої дози для вакцин із 2-дозною схемою вакцинації та першої дози для вакцин з однодозною схемою вакцинації)	Рекомендовані (через 6 міс від введення попередньої бустерної дози)	Ефективність вакцини є нижчою в імуноскомпрометованих пацієнтів. Для додаткового захисту рекомендовано такі заходи, як використання засобів індивідуального захисту, вакцинація найближчого оточення та лікування на ранньому етапі у випадку інфікування SARS-CoV-2
Вагітні (включно з підлітками)	Рекомендовано розширений первинний курс (із введенням додаткової дози, що вводиться через 1 міс від другої дози для вакцин із дводозною схемою вакцинації та першої дози для вакцин з 1-дозною схемою вакцинації)	Рекомендовано ввести 1 дозу вакцини під час вагітності, якщо попередню дозу було введено >6 міс тому	Вакцинація вагітної досягає декількох цілей: захищає саму вагітну та її дитину – як в утробі, так і після народження до досягнення 6 міс
Медичні працівники	Рекомендовані	Рекомендовані (через 12 міс від попередньої дози, але може бути введена раніше за бажанням особи при відсутності дефіциту вакцини для щеплення інших осіб із групи, що мають найвищий ризик смерті від COVID-19; інтервал до введення додаткової бустерної дози має складати щонайменше 6 міс від введення попередньої бустерної дози)	Мета вакцинації – підтримання стійкої системи охорони здоров’я
Групи середнього пріоритету
Здорові молоді дорослі (віком 18-59 років)	Рекомендовані	Рутинно не рекомендовані. Проте в окремих випадках вакцинація може бути проведена за бажанням особи при відсутності дефіциту вакцини для забезпечення осіб із групи високого пріоритету та відсутності факторів ризику, пов’язаних із введенням бустерної дози. Інтервал до введення додаткового бустера має складати щонайменше 6 міс від введення попередньої бустерної дози
Діти та підлітки віком >6 міс до 17 років із тяжкою формою ожиріння або супутніми захворюваннями, що можуть зумовити тяжкий перебіг COVID-19	Рекомендовані	Рутинно не рекомендовані. Проте в окремих випадках вакцинація може бути проведена за бажанням особи при відсутності дефіциту вакцини для забезпечення осіб із групи високого пріоритету та відсутності факторів ризику, пов’язаних із введенням бустерної дози. Інтервал до введення додаткового бустера має складати щонайменше 6 міс від введення попередньої бустерної дози
Групи низького пріоритету
Здорові діти та підлітки віком >6 міс до 17 років	Вакцинацію рекомендовано зробити доступною та проводити за бажанням законних представників дитини	Рутинно не рекомендовані. Проте в окремих випадках вакцинація може бути проведена за бажанням особи при відсутності дефіциту вакцини для забезпечення осіб із групи високого пріоритету та відсутності факторів ризику, пов’язаних із введенням бустерної дози. Інтервал до введення додаткового бустера має складати щонайменше 6 міс від введення попередньої бустерної дози	Користь та економічна ефективність вакцинації здорових дітей і підлітків є значно нижчою порівняно з вакцинацією груп високого й середнього пріоритету, а також порівняно з використанням вакцин проти інших інфекцій у дітей