22 квітня, 2021
Лечение острого повреждения почек у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19*
Вспышка коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19) быстро распространилась по всему миру и стала пандемией. У большинства пациентов с COVID-19 наблюдаются легкие симптомы, но у примерно 5% пациентов развиваются тяжелые симптомы, включающие острый респираторный дистресс-синдром, септический шок и полиорганную недостаточность. Часто поражаются и почки, клинические проявления в этом случае варьируются от незначительной протеинурии до прогрессирующей острой почечной недостаточности (ОПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). Мы постепенно начинаем понимать патофизиологию и механизмы поражения почек, а также острого почечного повреждения в условиях критически тяжелого течения заболевания и COVID-19, но необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы выявлять пациентов с повышенным риском ОПН и определить руководящие принципы лечения. Поскольку специфическое лечение ОПН, вызванной COVID-19, пока отсутствует, интенсивная терапия носит преимущественно поддерживающий характер. Текущие подходы к предупреждению и лечению ОПН, а также выявление потенциальных индикаторов для применения ЗПТ, а затем и экстракорпоральных видов терапии основываются в большей мере на клиническом опыте, а лечение ОПН эмпирическим путем адаптируется к пациентам с COVID-19. Необходимы совместные междисциплинарные исследования для получения адекватной доказательной базы, чтобы подтвердить пользу имеющихся подходов и разработать новые.
Ключевые слова: COVID-19, острая почечная недостаточность, заместительная почечная терапия.
Поскольку вспышка коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19), вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), продолжает распространяться по всему миру, становится очевидным весь спектр ее последствий – от легкого респираторного заболевания, не требующего лечения, до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), полиорганной недостаточности и смерти [1]. При COVID-19 часто поражаются почки; у более чем 40% пациентов при поступлении в стационар отмечается аномальная протеинурия [2]. ОПН часто встречается среди тяжелобольных с COVID-19, поражая примерно 20-40% пациентов, поступающих в реанимацию, по данным опыта Европы и США [3, 4], и считается маркером тяжести заболевания и негативным прогностическим фактором выживаемости [1, 2]. Кроме того, общая тяжесть ОПН при COVID-19 может быть недооценена, поскольку показатели креатинина при поступлении могут не отражать истинную исходную функцию почек до начала лечения, а информация о предшествующих показателях креатинина в сыворотке крови может быть недоступна (или отсутствовать) [5]. У примерно 20% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с COVID-19, медианный промежуток времени от начала заболевания до того момента, когда у них возникала потребность в ЗПТ, составлял 15 дней [1]. Своевременное выявление поражения почек при COVID-19 и использование профилактических и терапевтических мер для ограничения последующего развития ОПН или прогрессирования до более тяжелых стадий имеют решающее значение для снижения заболеваемости и смертности.
В данной статье рассматриваются современные концепции механизмов поражения почек при COVID-19 и предлагается ряд рекомендаций для клинической практики на основе текущего клинического опыта, включающих профилактику и лечение ОПН, а также потенциальные показания к ЗПТ и последующего применения прочих экстракорпоральных методик поддержки жизнеобеспечения, в т.ч. практические аспекты их проведения. На повестку дня выносятся цели потенциальных исследований для получения адекватной доказательной базы в поддержку тех или иных клинических подходов.
Патофизиология ОПН при COVID-19
Поражение почек при COVID-19, по всей видимости, обусловлено несколькими причинами: его развитию способствуют сопутствующая сердечно-сосудистая патология, а также важную роль играют и предрасполагающие факторы (например, сепсис, гиповолемия и применение нефротоксичных препаратов) [6]. Кардиоренальный синдром, особенно правожелудочковая недостаточность вследствие пневмонии, вызванной COVID-19, может привести к застойным явлениям в почках и последующей ОПН. В то же время дисфункция левого желудочка может привести к низкому сердечному выбросу, недостаточному наполнению артериального русла и гипоперфузии почек.
Данные вскрытия указывают на поражение эндотелия в легких и почках, что, вероятно, и приводит к протеинурии (рис. 1). Кроме того, есть данные, что вирусные частицы присутствуют в эндотелиальных клетках почек, что указывает на виремию как возможную причину повреждения эндотелия в почках и вероятный фактор, способствующий развитию ОПН [7].
Рис. 1. Острое повреждение почек при COVID-19
Множественные взаимозависимые сигнальные пути при COVID-19 увеличивают риск ОПП. На рисунке показаны воздействие воспаления легочной ткани, цитокинового шторма и синдрома гиперкоагуляции на гемодинамику и их провоспалительные проапоптотические эффекты на функцию почек, а также потенциальные виды терапии, направленные на протезирование органных функций.
Помимо этого SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать эпителий почечных канальцев и подоциты через АПФ2-зависимый сигнальный путь и вызывать митохондриальную дисфункцию, острый канальцевый некроз, образование вакуолей в процессе реабсорбции белка, коллапсирующую гломерулопатию и проникновение белка в капсулу Шумлянского – Боумена [8, 9]. Еще один потенциальный механизм ОПН включает в себя дисрегуляцию иммунного ответа, связанную с SARS-CoV-2, о чем свидетельствует наблюдаемая у пациентов лимфопения и синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм) [1, 10]. Другие факторы, способствующие возникновению острого повреждения почек (ОПП), могут включать рабдомиолиз, синдром активации макрофагов и развитие микроэмболий и микротромбов в условиях гиперкоагуляции и эндотелиита [7, 11].
Лечение ОПН при COVID-19
При отсутствии специфических методов лечения терапия пациентов с COVID-19 в ОИТ носит в значительной степени поддерживающий характер. Учитывая высокую частоту поражения почек при COVID-19, важно рассмотреть все доступные варианты лечения для поддержания их функции.
Лечение
Внедрение принципов поддерживающей терапии в рамках Клинических практических рекомендаций по острому почечному повреждению (KDIGO) (например, избегать применения нефротоксических препаратов, проводить регулярный контроль сывороточного креатинина и диуреза, рассмотреть возможность мониторинга гемодинамических показателей) у критически больных пациентов с поражением почек, вероятно, уменьшит частоту возникновения и снизит степень тяжести ОПН при COVID-19, но требует дальнейшей валидации [12]. Купирование волюмотравмы и баротравмы путем применения защитной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) снижает риск возникновения ОПН или ее ухудшения за счет ограничения индуцированного вентиляцией гемодинамического эффекта и нагрузки на почки, вызванной цитокиновым штормом [13]. Новые биомаркеры повреждения канальцев должны быть включены в будущие рандомизированные клинические испытания для изучения их значения в прогнозировании и лечении ОПН [6].
Еще одной важной разновидностью терапии является коррекция водного баланса в зависимости от оценки эффекта ЗПТ и ее переносимости. Эта стратегия направлена на восстановление нормального уровня гидратации, чтобы избежать объемной перегрузки и снизить риск отека легких, перегрузки правого желудочка, застоя в почках и последующей ОПН. Дегидратация при поступлении может быть распространенным явлением у пациентов с COVID-19, так как они обычно поступают с лихорадкой, а на догоспитальном этапе им редко проводится агрессивная инфузионная терапия. В этих случаях для предотвращения ОПН следует провести коррекцию дегидратации. При ОРДС, возникшем вследствие COVID-19, использовались методы ИВЛ с относительно высоким уровнем положительного давления в конце выдоха и маневры рекрутмента [14]; эти стратегии могут еще больше ухудшить сердечный выброс в условиях относительной гиповолемии.
ЗПТ и экстракорпоральные методы поддержки жизнеобеспечения
Если консервативное лечение оказывается неэффективным, у пациентов с объемной перегрузкой, особенно с рефрактерной гипоксемией, следует рассмотреть применение ЗПТ. У пациентов с COVID-19 и ОПН применение ЗПТ и последующих экстракорпоральных методов заместительной терапии (ECOS) на ранних этапах [15], по-видимому, обеспечивает адекватную поддержку органов и предотвращает прогрессирование тяжести заболевания (рис. 2). Однако этот подход должен быть опробован в будущих клинических исследованиях. Пролонгированная ЗПТ (ПЗПТ) является предпочтительным методом лечения гемодинамически нестабильных пациентов с COVID-19.
Рис. 2. Лечение острого повреждения почек, требующего заместительной почечной терапии у пациентов с COVID-19
Рекомендации направлены на лечение ОПН именно у пациентов с COVID-19, а не на рутинную тактику ведения ОПН, и в значительной степени основаны на нашем клиническом опыте. Все варианты лечения должны быть проверены в строгих исследованиях, а в идеале – в рандомизированных исследованиях в контексте COVID-19. При отсутствии специфических методов лечения все варианты должны рассматриваться с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента. Экстракорпоральные методики лечения, включенные в рисунок для рассмотрения, могут служить дополнением к медикаментозной поддерживающей терапии. Целевые показатели антикоагулянтной терапии являются только ориентировочными и должны учитывать особенности каждого пациента и его клиническое состояние. Общий принцип заключается в том, что в экстракорпоральном контуре следует достичь максимального антикоагулянтного действия с минимальными системными эффектами; если есть показания к системной антикоагуляции, то следует рассмотреть возможность комплексного назначения.
*Эти методы лечения могут быть показаны в особых случаях, когда очевидна иммунная дисрегуляция, повышены воспалительные параметры или цитокины, а другие поддерживающие методы лечения неэффективны или недостаточны; гемадсорбция может быть достигнута с помощью гемоперфузии или ППЗТ с применением мембран с высокими адсорбционными свойствами.
Во время укладывания пациентов в положение лежа на животе (прон-позиция) диализный катетер нужно закрепить и внимательно следить за тем, чтобы не допустить его смещения или перегиба. Катетер предпочтительно вводить в правую яремную вену, так как в этом случае место выхода катетера и его фиксация видны и после укладывания пациента в прон-позицию. В итальянском исследовании, в котором участвовали 1591 пациент ОИТ с COVID-19, 27% из них нуждались в прон-позиции [16]. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) проводилась у 1% этих пациентов. Когда ЗПТ проводится в комбинации с ЭКМО, ЗПТ следует проводить через венозный доступ, независимый от контура ЭКМО, чтобы минимизировать образование тромбов в последнем [15]. Однако у некоторых пациентов коммутация катетера для ЗПТ к контуру для ЭКМО может быть единственным вариантом проведения терапии из-за недостатка зон, доступных для прямой канюляции. В этом случае система оттока ЗПТ должна быть соединена с патрубком контура ЭКМО для преоксигенации, так как оксигенатор может служить защитным барьером и минимизировать риск возникновения системной газовой эмболии в легких; частый контроль за подключениями систем, контуром ПЗПТ и давлением оксигенатора может минимизировать образование тромбов. Системная антикоагуляция также могла бы облегчить эту проблему, но увеличила бы риск кровотечения.
Гиперкоагуляционный синдром часто наблюдается у тяжелобольных пациентов с COVID-19 [1]. Таким образом, антикоагулянтные протоколы для экстракорпорального контура должны быть подобраны с учетом индивидуальных нужд пациентов. При ПЗПТ регионарная цитратная антикоагуляция является более эффективной, чем другие методы антикоагуляции, с точки зрения продления срока службы экстракорпорального контура и снижения риска кровотечения. Исходя из нашего опыта, снижение концентрации ионизированного кальция после прохождения через фильтр примерно до 0,25-0,35 ммоль/л (обычная концентрация – 0,30-0,45 ммоль/л) у пациентов с COVID-19 является жизнеспособным вариантом продления проходимости фильтра; эта цель обычно достигается при начальной дозе цитрата, составляющей 3-5 ммоль/л отфильтрованной крови. При использовании низкомолекулярного гепарина (НМГ) мы рекомендуем начальную дозу 3,5 мг/ч и системную активность антифактора свертывания Ха 0,25-0,35 МЕ/мл. Наконец, при использовании нефракционированного гепарина (НФГ) мы рекомендуем начальную дозу 10-15 МЕ/кг в час и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 60-90 с. Целевые показатели ионизированного кальция, активности антифактора свертывания Ха и АЧТВ являются только ориентировочными индикаторами, основанными на недавнем клиническом опыте пациентов с COVID-19, а не на общепринятой практике лечения ОПП, и должны быть адаптированы к потребностям отдельных пациентов.
Имеющиеся данные говорят о том, что антикоагулянтная терапия НМГ перед фильтром обеспечивает более высокий срок службы контура, чем с НФГ [17]. Кроме того, метод продленного вено-венозного гемодиализа (ПВВГ) обеспечивает более длительный срок службы фильтра с меньшей внутренней гемоконцентрацией в фильтре. ПЗПТ должна проводиться в минимальной дозе 20-25 мл/кг/ч [12]. Это обычно требует назначения более высокой дозы из-за различной продолжительности междиализных периодов.
В отсутствие устоявшихся методов лечения COVID-19 патофизиологически можно обосновать использование мембран с хорошим отсеканием крупных и средних молекул при ПВВГ для повышения выведения цитокинов [10]. Кроме того, на ранних стадиях цитокинового шторма применение гемоперфузии с использованием сорбирующих колонок может предотвратить цитокин-индуцированное повреждение почек. Эти методы лечения могут быть показаны в особых случаях, когда иммунная дисрегуляция очевидна, воспалительные параметры или уровень цитокинов повышены, а другие методы поддерживающей терапии неэффективны или недостаточны. Хотя при применении этих методов были получены обнадеживающие результаты, в настоящее время доказательная база для них ограниченна, поэтому они должны применяться только в условиях клинических испытаний для определения их безопасности и эффективности [10]. Экстракорпоральные методы жизнеобеспечения не ставят под угрозу такую экспериментальную терапию на основе антител, используемую при COVID-19, как применение тоцилизумаба, внутривенное введение иммуноглобулинов и использование реконвалесцентной плазмы. Ни гемодиализный фильтр, ни сорбирующие колонки для гемадсорбции не выводят антитела, так как размер антител (например, размер IgG равен 150 кДа) намного превышает максимальный размер молекул, которые могут быть выведены с помощью ЗПТ или гемадсорбции (около 60 кДа) [18]. Защитная вентиляция легких с дыхательным объемом 6 мл/кг расчетного веса тела может привести к гиперкапнии, респираторному ацидозу, повышенной потребности в вазопрессорах и ОПН. У таких пациентов экстракорпоральная методика удаления углекислого газа (ECCO2R) может помочь не допустить ухудшения клинической картины [19]. При усугублении показателей газообмена может быть показана ЭКМО, однако ее проведение во время вспышки COVID-19 ограничивается вследствие дефицита аппаратов ЭКМО и необходимых расходных материалов, нехватки опытного персонала и помещений с необходимой инфраструктурой. В центрах, где доступен диализ, специалистами по диализу может проводиться низкопоточное ECCO2R (<500 мл/мин) с использованием аппаратуры для ПЗПТ в любое время суток, что может быть вариантом для лечения пациентов с гиперкапнией в качестве основного показания. Однако этот подход должен быть опробован в будущих клинических исследованиях. При комбинированном лечении ПЗПТ с ECCO2R врачи должны поддерживать кровоток на уровне >400 мл/мин, чтобы обеспечить адекватное удаление углекислого газа [13].
У некоторых пациентов к коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, присоединяется бактериальная инфекция, и у них может развиться сепсисоподобный синдром. У таких пациентов следует рассмотреть применение последовательных экстракорпоральных методов заместительной терапии [10-15, 20, 21] (например, удаление из организма эндотоксинов, цитокинов и иммуномодуляция, экстракорпоральные методы поддержки для различных органов) в соответствии с имеющимися в настоящий момент данными или патофизиологическим обоснованием, поскольку клиническая прогрессия может быть быстрой, а изменения в патофизиологии в ходе течения заболевания могут требовать различных подходов к лечению во время пребывания в ОИТ.
Выводы и перспективы на будущее
При отсутствии специфических методов лечения SARS-CoV-2 поддерживающая терапия и последовательное применение экстракорпоральных методов заместительной терапии для критически больных пациентов с признаками поражения почек обеспечивают меры временного жизнеобеспечения и повышают вероятность благоприятного исхода. Решение о последовательном применении экстракорпоральных методов заместительной терапии должно учитывать технический потенциал и специальные навыки всех категорий персонала, которые необходимы для обеспечения безопасности и эффективности этого вида лечения. Для последовательного применения экстракорпоральных методов заместительной терапии необходим тщательный отбор пациентов, поскольку возраст и сопутствующие заболевания, по всей видимости, влияют на исход заболевания у тяжелобольных пациентов с COVID-19 [22].
Чтобы лучше понимать механизмы возникновения ОПН вследствие COVID-19, необходимо проведение дальнейших исследований для получения адекватной доказательной базы в пользу применения тех или иных обсуждаемых здесь клинических подходов и для разработки новых подходов к мониторингу и лечению. Содействие развитию международной культуры совместных и междисциплинарных исследований будет иметь решающее значение для систематического тестирования методов терапии в клинических испытаниях и быстрого выявления пациентов с COVID-19, которые подвержены риску ОПН и у которых применение существующих и новых терапевтических подходов может оказать положительное действие.
Основные положения
- У пациентов с COVID-19 часто поражаются почки; при поступлении в стационар у них может отмечаться протеинурия, а на поздних стадиях заболевания у критически тяжелых пациентов часто развивается ОПН, которая рассматривается как маркер полиорганной недостаточности и тяжести заболевания.
- Дегидратация при поступлении может служить пусковым механизмом для ОПН, поскольку пациенты с COVID-19 обычно поступают с лихорадкой и им редко проводится агрессивная инфузионная терапия на догоспитальном этапе; защитная вентиляция легких снижает риск возникновения нового или ухудшения имеющегося ОПН, ограничивая вызванные ИВЛ гемодинамические эффекты и нагрузку на почки, сопряженную с цитокиновым штормом.
- В отсутствие специфического лечения COVID-19 терапия в основном носит поддерживающий характер; мы рекомендуем внедрение принципов по поддерживающей терапии в рамках Клинических практических рекомендаций по острому почечному повреждению (KDIGO), использование продленной ЗПТ с учетом особенностей, свойственных пациентам с COVID-19, а также возможное использование методов по удалению цитокинов из организма, в идеале в условиях клинического исследования, у пациентов с ранними признаками гипервоспалительной реакции и синдромом высвобождения цитокинов.
- Мы рекомендуем проведение коррекции водного баланса и экстракорпоральной методики ультрафильтрации на основании оценки эффективности инфузионной терапии и ее переносимости, принимая во внимание настройки ИВЛ и маневры рекрутмента.
- При продленной ЗПТ мы рекомендуем канюлирование правой яремной вены и регионарную цитратную антикоагуляцию как предпочтительный антикоагулянтный метод для ЗПТ, так как при тяжелом течении вследствие COVID-19 может возникать гиперкоагуляционный синдром; следует избегать проведения коммутации ЗПТ в линию контура экстракорпоральной мембранной оксигенации, чтобы минимизировать в нем образование тромбов.
- Для тщательного тестирования рисков и оценки преимуществ вмешательств при ОПН у пациентов с COVID-19 необходимо проведение международных совместных и междисциплинарных исследований.
Приоритетные направления исследований для улучшения терапии ОПП у пациентов с COVID-19
- Необходимы исследования для определения значения новых биомаркеров повреждения канальцев в прогнозировании и лечении ОПН у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19); исследования также должны быть сосредоточены на их потенциале для выработки руководящих принципов по оптимальным стратегиям инфузионной терапии (поддержание водного баланса), стратегиям вентиляции легких и маневра рекрутмента у пациентов с COVID-19.
- Клинические испытания должны исследовать применение ЗПТ и последующего применения экстракорпоральных методик заместительной терапии на раннем этапе как средств обеспечения адекватной поддержки функции органов и предотвращения прогрессирования COVID-19.
- Необходимы исследования для выяснения роли гемадсорбции и других экстракорпоральных методик для удаления цитокинов из организма в сценариях цитокинового шторма у пациентов с COVID-19.
- Исследования должны быть направлены на выяснение безопасности и целесообразности низкопоточной экстракорпоральной методики удаления углекислого газа с использованием установок ЗПТ у гиперкапнических пациентов с COVID-19, ОРДС и ОПП.
- Исследования должны установить долю пациентов с присоединившимся бактериальным сепсисом и роль последующего применения экстракорпоральных методик поддержки жизнеобеспечения (удаление из организма эндотоксина, цитокинов, иммуномодуляция, экстракорпоральная заместительная терапия) в их лечении.
Стратегия поиска и критерии отбора научных статей
Поиск оригинальных научных статей, обзоров, редакционных статей и комментариев, опубликованных в период с 1 января по 2 мая 2020 года, проводился в PubMed с использованием следующих терминов: «renal» или «kidney» и/или «coronavirus disease 2019» или «severe acute respiratory syndrome coronavirus 2». Были отобраны рукописи только на английском языке. Были также рассмотрены соответствующие руководящие принципы по ведению пациентов с подозрением на COVID-19, опубликованные ВОЗ.
Литература
- Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054-62.
- Cheng Y., Luo R., Wang K. et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int 2020; 97: 829-38.
- Acute kidney injury in COVID-19 patients. ESICMtv Webinar. Posted April 17, 2020. https://www.esicm.org/blog/?p=2789 (accessed April 29, 2020).
- Richardson S., Hirsch J.S., Narasimhan M. et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA 2020; published online April 22. DOI:10.1001/jama.2020.6775.
- Pei G., Zhang Z., Peng J. et al. Renal involvement and early prognosis in patients with COVID-19 pneumonia. J Am Soc Nephrol 2020; published online April 28. DOI: 10.1681/ASN.2020030276.
- Ronco C., Bellomo R., Kellum J.A. Acute kidney injury. Lancet 2019; 394: 1949-64.
- Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020; 395: 1417-18.
- Su H., Yang M., Wan C. et al. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int 2020; published online April 9. DOI:10.1016/j. kint.2020.04.003.
- Larsen C.P., Bourne T.D., Wilson J.D., Saqqa O., Sharshir M.A. Collapsing glomerulopathy in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Kidney Int Rep 2020; published online April 9. DOI:10.1016/j.ekir.2020.04.002.
- Ronco C., Reis T. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol 2020; published online April 9. DOI:10.1038/s41581-020-0284-7.
- Zhang Y., Xiao M., Zhang S. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382: e38.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1-138.
- Joannidis M., Forni L.G., Klein S.J. et al. Lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 21 Workgroup. Intensive Care Med 2020; 46: 654-72.
- Matthay M.A., Aldrich J.M., Gotts J.E.. Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8: 433-34.
- Husain-Syed F., Ricci Z., Brodie D. et al. Extracorporeal organ support (ECOS) in critical illness and acute kidney injury: from native to artificial organ crosstalk. Intensive Care Med 2018; 44: 1447-59.
- Grasselli G., Zangrillo A., Zanella A. et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA 2020; published online April 6. DOI:10.1001/jama.2020.5394.
- Joannidis M., Kountchev J., Rauchenzauner M. et al. Enoxaparin vs unfractionated heparin for anticoagulation during continuous veno-venous hemofiltration: a randomized controlled crossover study. Intensive Care Med 2007; 33: 1571-79.
- Honore P.M., Hoste E., Molnar Z. et al. Cytokine removal in human septic shock: where are we and where are we going? Ann Intensive Care 2019; 9: 56.
- Fanelli V., Cantaluppi V., Alessandri F. et al. Extracorporeal CO2 removal may improve renal function of patients with acute respiratory distress syndrome and acute kidney injury: an openlabel, interventional clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 687-90.
- Klein D.J., Foster D., Walker P.M., Bagshaw S.M., Mekonnen H., Antonelli M. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med 2018; 44: 2205-12.
- De Rosa S., Samoni S., Ronco C. Sequential extracorporeal therapy collaborative device and timely support for endotoxic, septic, and cardiac shock: a case report. Blood Purif 2019; published online Dec 19. DOI:10.1159/000505146.
- Ronco C., Navalesi P., Vincent J.L. Coronavirus epidemic: preparing for extracorporeal organ support in intensive care. Lancet Respir Med 2020; 8: 240-41.
* Lancet Respir Med, 14.05.2020 г.
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (22), 2021 р
