31 грудня, 2020
Актуальні питання діагностики, профілактики та лікування COVID-19 у дітей
Вже більше ніж півроку Україна перебуває у стані пандемії COVID-19. Весь цей час у нашій країні з періодичними послабленнями та посиленнями триває адаптивний карантин. І якщо на самому початку пандемії новий коронавірус був мало вивченим, тому досвіду його лікування бракувало по всьому світу, то зараз ситуація дещо змінилася. Найновіша та найактуальніша інформація про нову коронавірусну інфекцію від провідних фахівців в галузі педіатрії була представлена 3 жовтня 2020 року на майстер-курсі PedSMART Online «COVID-19: що нового?». Організатором заходу стала громадська спілка (ГС) «Українська академія педіатричних спеціальностей».
Конференція розпочалася зі вступного слова декана педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Марини Євгенівни Маменко. У своєму виступі вона згадала колег-педіатрів, яких забрала ця пандемія, а також розповіла про підтверджені летальні випадки від COVID-19 серед дітей. Марина Євгенівна озвучила програму заходу, основні питання та теми, які будуть розглянуті, а також побажала всім присутнім плідного навчання.
Першу доповідь на тему «Діти і COVID-19» представила завідувачка дитячої поліклініки медичної мережі «Добробут», член правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», член правління Громадської організації «Центрально-Українська академія педіатрії» Станіслава Олександрівна Гапонова:
– Згідно з даними Американської академії педіатрії, у США близько 9% усіх випадків захворювання на коронавірусну інфекцію становлять діти. В Україні ці показники відповідають світовим даним. Частота госпіталізації дітей набагато нижча, ніж дорослих. Однак якщо дитину вже госпіталізовано, то потреба у переведенні до інтенсивної терапії виникає так само часто, як і у дорослих пацієнтів.
Деякі експерти стверджують, що діти можуть не так масово уражатися COVID-19 через поширення серед дитячого населення інших коронавірусів, що викликають респіраторні інфекції, тому, ймовірно, дитяча імунна система може деякою мірою забезпечувати захист від SARS-CoV-2. Згідно з даними деяких досліджень, у дітей було виявлено вищі рівні цитокінів, пов’язаних із вродженою імунною відповіддю. Це може свідчити про те, що більш міцний вроджений імунітет захищає від розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС).
Водночас діти, молодші 2 років, мають вищий ризик важкого перебігу COVID-19 порівняно зі старшою віковою групою. Це може бути пов’язано із незрілістю їх імунної системи та анатомо-фізіологічними особливостями дихальної системи (зокрема, меншим діаметром просвіту дихальних шляхів). За даними різних досліджень, лише від 2 до 5% новонароджених від породіль, хворих на COVID-19, мали позитивні тести на SARS-CoV-2 після пологів. Рекомендації для жінок, що народили з підтвердженим COVID-19 або з наявністю його симптомів, включають: носіння маски та ретельне миття рук, дотримання необхідної дистанції від ліжечка з дитиною. Спільне перебування дозволено, однак при виражених симптомах у матері може бути протипоказаним. На сьогоднішній день невідомо, чи може вірус передаватися через грудне молоко, однак наявні дані свідчать, що це малоймовірно. Але мати має бути поінформована про необхідність дотримання усіх протиепідемічних заходів під час годування дитини, включаючи носіння маски та ретельне миття рук.
Симптоми COVID-19 у дітей є досить варіабельними та залежать від стадії захворювання, попереднього стану здоров’я, наявності фонових захворювань та інших індивідуальних особливостей. Клінічна картина може включати лихоманку, кашель, задишку, слабкість. Результати дослідження показують, що 4,4% дітей, які перенесли COVID-19, зовсім не мали симптомів, 55,3% мали легкий перебіг у вигляді ринофарингіту. Прояви з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) були наявні у 8-10% випадків та включали в себе біль або дискомфорт в животі, діарею та блювання і могли передувати респіраторним симптомам. Також у деяких випадках можуть спостерігатися прояви з боку серця. Аносмія, яка часто спостерігається у дорослих, у дітей зустрічається рідше і більш характерна для пацієнтів підліткового віку (Dong et al., 2020). При COVID-19 можуть зустрічатися шкірні прояви: екзантематозний (короподібний) висип та дистальні ураження кінцівок по типу відмороження (так звані COVID-пальці) – ушкодження дистальних відділів кінцівок у вигляді еритематозно-синюшних плям, сітчасте ліведо, некротизуюче ураження судин, кропив’янка та везикулярний висип, схожі на вітряну віспу, висип як при хворобі Кавасакі.
За перебігом COVID-19 у дітей поділяється на безсимптомний, легкий, середньої тяжкості та тяжкий. При безсимптомній формі захворювання відсутні клінічні ознаки або симптоми, а також зміни при комп’ютерній томографії (КТ) легень при позитивному результаті ПЛР до SARS-CoV-2. При легкій формі захворювання наявні симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів, без аускультативних змін у легенях, а також прояви з боку ШКТ. Перебіг середньої тяжкості характеризується наявністю ознак, притаманних пневмонії, але без зниження рівня сатурації киснем, задишки або інших ознак дихальної недостатності (ДН). У деяких випадках наявні лише патологічні зміни на КТ. При тяжкому перебігу спостерігаються класичні ознаки ДН із центральним ціанозом та падінням сатурації киснем нижче 92%, а також порушення дихання та нестримна діарея. При критично тяжкому перебігу спостерігається розвиток ГРДС або ДН із ускладненнями у вигляді синдрому дисемінованого внутрішнього згортання (ДВЗ), шоку, енцефалопатії, міокардиту, серцевої та гострої ниркової недостатності.
Факторами ризику тяжкого перебігу COVID-19 у дітей є: вік до 1 року, бронхіальна астма або хронічне захворювання легень, цукровий діабет, генетичні, неврологічні або метаболічні порушення, вроджені вади серця, імуносупресія, ожиріння та інша соматична патологія, що потребує сторонньої підтримки та догляду для забезпечення щоденної життєдіяльності.
Також у дітей з коронавірусною інфекцією може розвиватися педіатричний запальний мультисистемний синдром, асоційований з COVID-19, – про цей стан вперше було повідомлено у квітні 2020 р. Зокрема, було проведено паралелі між перебігом цього синдрому та іншими відомими станами, такими як повна або атипова хвороба Кавасакі (з або без розширення коронарних судин), синдром токсичного шоку, вірусний сепсис, синдром макрофагальної активації, гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Ці стани є ознаками тяжкого перебігу COVID-19.
Одним із наслідків перенесеного COVID-19 є ураження серця з розвитком міокардиту, що є частою причиною раптової смерті під час занять спортом у молодих людей. Тому перед наданням рекомендації щодо відновлення фізичної активності лікар має бути впевнений, що пацієнт, який переніс коронавірусну інфекцію, не має уражень серця, і провести кардіологічне обстеження згідно з розробленими алгоритмами.
COVID-19 можна запідозрити у дитини при наявності характерних симптомів, лабораторних змін у вигляді лейкопенії, підвищення рівнів С-реактивного білка (СРБ) та прокальцитоніну, специфічних знахідок на рентгенографії чи КТ легень. Після цього рекомендовано проведення ПЛР-дослідження.
Є також певні особливості носіння засобів індивідуального захисту серед дитячого населення. За рекомендаціями ВООЗ, діти до 5 років не повинні носити масок. Це пов’язано з безпекою дитини та її здатністю правильно використовувати маску без сторонньої допомоги. Рішення про носіння маски дитиною віком 6-11 років приймається з огляду на її вміння користуватися нею, а також можливості адекватного нагляду дорослих, поширеності передачі вірусу у місцевості, де проживає дитина, її взаємодії з людьми, що мають ризик тяжкого перебігу COVID-19. Діти старше 12 років повинні носити маски, як і дорослі.
.jpg)
Доповідь «Лікування COVID-19: еволюція змін» представив голова комітету вторинної допомоги ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», голова правління громадської організації «Центрально-Українська академія педіатрії» Олексій Аркадійович Риков:
– Протягом усієї пандемії підходи до лікування COVID-19 неодноразово змінювалися. Зокрема, до клінічних протоколів то включали, то видаляли через недоведену ефективність велику кількість препаратів. Станом на 27.05.2020, згідно з рекомендаціями ВООЗ, дорослим пацієнтам із легким перебігом COVID-19 слід призначати симптоматичне лікування, яке включає жарознижувальні препарати при лихоманці та засоби для зменшення болю, адекватне харчування і підтримку водного балансу. Важливо, що в легких та випадках середньої тяжкості (при відсутності клінічної підозри на бактеріальну інфекцію) не рекомендовано призначати антибіотики. Цю групу препаратів слід використовувати як емпіричну терапію для лікування пацієнтів із тяжким перебігом. Усі приміщення, де надають допомогу хворим у тяжкому стані, повинні бути обладнані пульсоксиметрами, справними системами подачі кисню й одноразовими пристроями для оксигенотерапії (носові канюлі, маски Вентурі, маски з дихальним мішком). Рекомендовано негайно призначати оксигенотерапію будь-якому пацієнту із загрозливими симптомами, а також при SPO2 нижче 90%. Інфузійну терапію без ознак гіпоперфузії тканин і відповіді на введення рідини слід призначати з обережністю. При проведенні реанімаційних заходів не варто використовувати гіпотонічні кристалоїди, крохмаль або желатин. Також дорослим та підліткам, госпіталізованим із COVID-19, необхідно проводити профілактику венозної тромбоемболії антикоагулянтами.
Не рекомендовано застосовувати хлорохін та гідроксихлорохін, противірусні препарати, імуномодулятори, крім умов клінічних досліджень. Препарат ремдесевір може використовуватися лише як терапія порятунку. Даних, щоб рекомендувати реконвалесцентну плазму для лікування COVID-19, сьогодні недостатньо. У рекомендаціях ВООЗ від 27.05.2020 також було вказано, що не слід використовувати системні кортикостероїди для лікування вірусної пневмонії, але ці положення нещодавно були переглянуті. Тому на сьогодні при перебігу середньої тяжкості та тяжкому для пацієнтів, які потребують кисневої підтримки, мають бути застосовані низькі чи середні дози глюкокортикостероїдів (дексаметазон).
Тяжкий перебіг COVID-19 у дітей – доволі рідкісне явище. Тому найчастіше для їх лікування використовують симптоматичну терапію жарознижувальними препаратами. Важливо розуміти, що наразі не існує жодного препарату вибору для лікування коронавірусної інфекції. Деякі дослідження свідчать, що вакцинація від сезонного грипу та пневмококової інфекції з високим охопленням може не тільки зменшити тягар цільових захворювань, але й запобігти частці захворюваності та смертності від COVID-19.
Проректор із наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктор медичних наук професор Маріне Акопівна Георгіянц розповіла про клінічний випадок тяжкої полісегментарної вогнищевої пневмонії, зумовленої
Клінічний випадок
Дівчинка Р., вік 3 роки 11 місяців, госпіталізована з підвищеною температурою тіла – 38,5 °С, нападом тоніко-клонічних судом із втратою свідомості, ціанозом шкіри, болем у підребер’ї.
З анамнезу: захворіла гостро напередодні госпіталізації, коли з’явилися вищевказані скарги. Того ж дня ввечері стався напад судом із втратою свідомості. Зі слів матері, протягом останніх 3 днів у дитини був кашель. У стаціонарі була виконана рентгенографія органів грудної клітки, виявлено правобічну пневмонію. Встановлено діагноз гострий бронхіт. Призначено цефуроксим.
Стан дитини при надходженні до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) вкрай тяжкий за рахунок ДН, неврологічних порушень, інтоксикації. На момент огляду лікарями пацієнтка знаходилася під впливом седативних засобів, була гемодинамічно стабільною, температура тіла в межах норми. Аускультативно дихання проводилося з обох боків, проте було різко послаблене, вислуховувалися дрібноміхурцеві хрипи. Вогнищева неврологічна симптоматика відсутня. У ВІТ дитину перевели на штучну вентиляцію легень у режимі ACMW. При санації трахеобронхіального дерева виділилося багато слизового мокротиння. Згодом того ж дня ШВЛ було продовжено у режимі SIMW. Враховуючи гострий початок захворювання, клініко-анамнестичні дані, дані додаткових обстежень, у дитини запідозрили тяжку двобічну вогнищеву негоспітальну пневмонію, ускладнену енцефалітною реакцією, синдромом поліорганної недостатності (СПОН). На повторній рентгенографії було встановлено наявність двобічної полісегментарної вогнищевої пневмонії, набряку легень.
Дані додаткових обстежень: у клінічному аналізі крові – моноцитоз (5%), незначне підвищення паличко-ядерних лейкоцитів (8%), підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) – 27 мм/год. Біохімічний аналіз крові: рівень глюкози 7,2 ммоль/л, лактатемія – 3,1 ммоль/л, підвищення рівнів аланінамінотрансферази – 33,2 Од/л, аспартатамінотрансферази – 64,8 Од/л, фракції β-білірубіну – 14%, γ-глобуліну – 20%, лактатдегідрогенази – до 504,6 U/l, D-димеру – до 960 нг/мл, прокальцитоніну – 1,0. ПЛР крові не виявив ДНК N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae. ПЛР мазків з носа та ротоглотки виявив РНК SARS-CoV-2.
Пацієнтці проводилася антибактеріальна терапія: цефтріаксон сульбактам 100 мг/кг на добу, левофлоксацин 20 мг/кг на добу, азитроміцин 10 мг/кг на добу перорально. Інфузійна терапія у складі глюкозо-сольових розчинів, препаратів калію із розрахунку 1 ммоль/кг на добу. Плановий об’єм рідини, що вводився з розрахунку добової фізіологічної потреби, – 1400-1500 мл, із подальшою корекцією в залежності від показників гемодинаміки та темпу діурезу. Також застосовувалися гепарин 100 Од/кг на добу, діуретик фуросемід 1 мг/кг на добу в/в, ентеральне харчування – суміш по 150 мл кожні 4 години.
На 3 добу перебування у ВІТ стан дитини значно покращився. На 7 добу на рентгенографії органів грудної клітки була відзначена значна позитивна динаміка. А вже на 11 добу лікування у стаціонарі після негативних результатів мазка ПЛР дитину було виписано додому.
У даному клінічному випадку для діагностики пневмонії використовувалася рентгенографія. Проте набагато чутливішим методом є КТ, адже він дозволяє виявити більший відсоток специфічних змін у легеневій тканині, характерних для COVID-19. Недоліком КТ є велике променеве навантаження, що небажане для контрольних досліджень у дітей. Саме тому доцільно виконувати ультразвукове дослідження (УЗД) органів грудної клітки за BLUE-протоколом. На УЗД при пневмонії в легеневих полях визначаються множинні (більше 3) В-лінії в одному міжреберному проміжку, зони консолідації легеневої тканини, аеробронхограма.
Тему «Сучасні уявлення щодо патогенезу COVID-19. Найбільш розповсюджені помилки догоспітального етапу» представив завідувач кафедри анестезіології, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО, доктор медичних наук, професор Володимир Анатолійович Корсунов:
– Сучасні уявлення про патогенез коронавірусної хвороби полягають у тому, що в першу чергу відбувається ендотеліальне ушкодження судин, яке призводить до патологічних змін практично в усіх органах та системах. Водночас найбільш тяжкі симптоми та ураження при COVID-19 зумовлені імунною відповіддю, яка наростає зі зменшенням вірусного навантаження в організмі. Також важливою ланкою патогенезу є дисбаланс ангіотензинів, що призводить до наростання запальних процесів та надмірного тромбоутворення. Тому перед вченими постає дискусійне питання, чи є ознакою класичної вірусної пневмонії КТ-зміни у легеневій тканині по типу «матового скла», чи все ж таки це інфаркт-пневмонія, основною причиною якої є тромботичне ураження гілок легеневої артерії?
Важливою особливістю COVID-19 у дітей є частий розвиток мультисистемного запального процесу, пов’язаний з активацією макрофагів, продукцією цитокінів та плазматичних клітин, антитіл, а також розвитком гіперімунної відповіді. Основні ознаки мультисистемного запального процесу у дітей – підвищення температури тіла, міалгії, шлунково-кишкові розлади, розлади центральної нервової системи, ушкодження міокарда, легень, тромбоцитів, нирок, шкіри та слизових оболонок, розвиток синдрому неадекватної експресії антидіуретичного гормону, зростання рівнів прозапальних медіаторів та факторів згортання крові.
Основні критерії встановлення мультисистемного запального процесу при COVID-19: лихоманка, ураження двох або більше життєво важливих систем організму, потреба в госпіталізації, наявність лабораторних ознак запалення (збільшення рівнів СРБ, прокальцитоніну, D-димеру, феритину, інтерлейкінів), виявлення РНК вірусу в мазках із носо- та ротоглотки, виявлення антитіл до SARS-CoV-2 у крові. Основні стратегії лікування включають у себе використання нестероїдних та стероїдних протизапальних препаратів, імуноглобулінів або імуносупресивної терапії у разі неефективності інших препаратів.
Помилка на догоспітальному етапі ведення пацієнтів із COVID-19 – несвоєчасна діагностика через недостатню настороженість лікарів. Адже до отримання негативних тестів на COVID-19 (ПЛР, ІФА IgM, IgG) будь-яка пневмонія та респіраторне захворювання під час пандемії має розглядатися як підозра на коронавірусну інфекцію. Помилкою також є несвоєчасне призначення аналізів та обстежень. Для прикладу: визначення рівня IgM на першому тижні захворювання є недоцільним, адже їх рівень збільшується та досягає своїх пікових значень лише на 2-3 тижні від початку хвороби. Метод КТ набуває клінічної цінності з 5-7 дня від початку появи симптомів, коли розвивається пневмонія з КТ-ознаками «матового скла». Також доволі часто після отримання позитивних результатів ПЛР-тестів на SARS-CoV-2 лікарі призначають противірусні препарати, чого робити не варто, адже їх ефективність не доведена жодними дослідженнями. Неправильною є стратегія призначення різноманітних схем антибіотикотерапії, що базується лише на результатах ПЛР та КТ. Їх застосування виправдане лише за умов підтвердженої ролі супутньої бактеріальної інфекції: наростання зсуву лейкоцитарної формули вліво, збільшення рівнів прокальцитоніну. Не варто призначати стероїди одразу після встановлення діагнозу COVID-19, адже їх ефективність найвища на 2 тижні захворювання за умов наявності клініко-лабораторних ознак цитокінової бурі. Також не варто нехтувати пульсоксиметрією, адже всім хворим із підтвердженою або підозрюваною коронавірусною хворобою необхідно визначати вміст кисню в артеріальній крові або сатурацію.
Анестезіолог дитячого відділення інтенсивної терапії новонароджених міської дитячої лікарні № 2 імені академіка Б.Я. Рєзніка, лікар-неонатолог медичного центру «Аспіромед» (Кишинів, Молдова) Андрій Вікторович Варзарь представив доповідь на тему «COVID-19: чи існує профілактика?»:
– Найкращою профілактикою COVID-19 є носіння масок у громадських місцях та дотримання соціальної дистанції в 1,5 м. Але з метою безпеки діти молодше 5 років не повинні носити засоби індивідуального захисту (А. Конда, 2020). За даними муніципальної служби здоров’я Нідерландів, приблизно половина людей, які стали джерелом інфікування інших, входять до вікової групи 18-29 років, 7,7% – молодше 18 років і лише 1% – діти молодше 12 років.
Сьогодні не існує препаратів, ефективність яких для профілактики COVID-19 доведена. Численними дослідженнями було доведено, що прийом гомеопатичних засобів, пробіотиків, вітамінів С і А, ехінацеї не зменшує частоту виникнення COVID-19 та інших гострих респіраторних захворювань (ГРЗ). Проте є пряма кореляція між низьким рівнем вітаміну D та ризиком тяжкого перебігу ГРДС. Для прикладу, Італія є однією з країн із найбільш поширеним гіповітамінозом D в Європі та найвищими показниками смертності від COVID-19. У систематичних оглядах та метааналізах доведено, що додавання вітаміну D було безпечним та в цілому захищало від ГРЗ (A.R. Martineau et al., 2017).
Активна форма вітаміну D продукується епітелієм дихальних шляхів у відповідь на контакт з інфекційним агентом (вироблення 1-гідроксилази) та активує ряд генів, що відповідають за імунну відповідь, але водночас блокує активацію гена вироблення інтерлейкінів 6 та 8, що грають значну роль у цитокіновому штормі при ГРДС. Також є ретроспективні дослідження, які стверджують, що оптимальний захист від нового коронавірусу досягається при рівні вітаміну D у крові не нижче 55 нг/мл, а найбільше ускладнень від
47 метааналізів вказують на зниження ризику госпіталізації пацієнтів із COVID-19, які були вакциновані за національними графіками країн ЄС та США, зокрема, проти пневмококу, кору, грипу, туберкульозу та гемофільної інфекції.
Пандемія COVID-19 в Україні та світі невпинно набирає обертів, а рекомендації з ведення пацієнтів із цією хворобою постійно змінюються. Для того щоб надати лікарям найновішу інформацію, Українська академія педіатричних спеціальностей організувала майстер-курс PedSMART Online «COVID-19: що нового?». Спікерами стали 16 провідних фахівців з України та світу, які представили ключові аспекти профілактики, діагностики та ведення дітей із коронавірусною інфекцією. Лікарі ділилися інформацією про численні міжнародні дослідження та рекомендації, а також власним досвідом ведення таких пацієнтів. Також було надзвичайно цікаво та цінно дізнатися про практику боротьби із COVID-19 від фахівців, які працюють за кордоном і там, де захворюваність була значно вищою, ніж в Україні.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (56) 2020 р.
