5 січня, 2021
Kidney Week 2020: сучасні досягнення нефрології
У жовтні відбувся значимий захід для світової нефрології – Kidney Week, який цьогоріч Американське товариство нефрології (American Society of Nephrology) проводило у віртуальному форматі. Традиційно основна увага була приділена хронічній хворобі нирок (ХХН). Із найцікавішими дослідженнями, презентованими на цій науковій зустрічі, пропонуємо ознайомитися нашим читачам.
Нові дані щодо вададустату – препарату для лікування анемії в пацієнтів із ХХН
Корекція анемії у хворих на ХХН досі залишається непростим завданням, а отже, розроблення нових лікарських засобів для вирішення цієї проблеми перебуває у фокусі уваги багатьох фармацевтичних компаній. Одним із таких перспективних інноваційних препаратів є пероральний інгібітор HIF‑пролілгідроксилази вададустат. На Kidney Week 2020 було презентовано результати нового субаналізу програми PRO2TECT, у якій вивчається ефективність вададустату.
Раніше дослідження III фази показало, що вададустат не поступається дарбепоетину-α за середньою зміною рівня гемоглобіну через 52 тиж спостереження. Однак у цьому випробуванні вададустат не зміг досягти первинної кінцевої точки безпеки через менший середній час до настання першої серйозної серцево-судинної події (смерть, нефатальний інфаркт міокарда чи мозковий інсульт).
Новий регіональний аналіз, проведений G. Chertow і співавт., не виявив підвищеного серцево-судинного ризику при застосуванні вададустату в пацієнтів зі США, котрі не перебувають на діалізі. Можливою причиною регіональних відмінностей експерти вважають різні цільові рівні гемоглобіну в національних рекомендаціях із лікування анемії в пацієнтів із ХХН. Зокрема, в пацієнтів зі США цільовий рівень гемоглобіну становив 100-110 г/л, в інших країнах – 100-120 г/л, а отже, лікування в них могло бути агресивнішим.
Гломерулярна патологія асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком
Пацієнти з гломерулярними захворюваннями мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, але він варіює за різних форм цієї патології, що встановили H. Gunning і співавт., провівши аналіз канадського ниркового реєстру.
Загалом кардіоваскулярний ризик був приблизно у 2,5 раза вищим серед пацієнтів із захворюваннями клубочків порівняно із загальною популяцією. Коли дані було розподілено за типом захворювання, виявилося, що пацієнти з мембранозною нефропатією (відносний ризик (ВР) 2,6; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,7-3,9) та вогнищевим сегментарним гломерулосклерозом (ВР 3,7; 95% ДІ 2,6-5,3) мали значно вищий ризик серцево-судинних подій порівняно з IgA‑нефропатією, за котрої ризик був найменшим і прийнятим за одиницю. В осіб із хворобою мінімальних змін ризик істотно не відрізнявся від IgA‑нефропатії (ВР 1,3; 95% ДІ 0,8-2,4).
Як підкреслюють автори дослідження, без цієї інформації лікарі можуть недооцінювати кардіоваскулярний ризик у пацієнтів із гломерулярною патологією та недостатньо використовувати стратегії первинної серцево-судинної профілактики в цій популяції хворих.
Фінеренон сповільнює прогресування ХХН і знижує серцево-судинний ризик у пацієнтів із ЦД 2 типу
Фінеренон – перший нестероїдний селективний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, який показав обнадійливі результати в пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу та ХХН у дослідженні FIDELIO-DKD (n=5674). Результати цього випробування було представлено на Kidney Week 2020.
Первинною комбінованою кінцевою точкою дослідження FIDELIO-DKD була частота прогресування ХХН, яка включала випадки розвитку ниркової недостатності, стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації щонайменше на 40% від початкового рівня чи смерті від ниркових причин. Лікування фінереноном сповільнювало прогресування ХХН на 18% (ВР 0,82; 95% ДІ 0,73-0,93; р=0,001).
Вторинною комбінованою кінцевою точкою випробування була частота кардіоваскулярних подій, у т. ч. серцево-судинної смерті, нефатального інфаркту міокарда, нефатального інсульту та госпіталізації щодо серцевої недостатності. Досліджуваний засіб знизив частоту серцево-судинних подій на 15% порівняно з плацебо.
Необхідно звернути увагу на те, що у FIDELIO-DKD практично всі пацієнти отримували блокатор ренін-ангіотензинової системи (інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту чи блокатор рецепторів ангіотензину). Отже, й у клінічній практиці потрібна буде щонайменше подвійна терапія, а в ідеалі навіть потрійна комбінація з інгібітором натрійзалежного котранспортера глюкози‑2 (НЗКТГ‑2). Проте, як зазначають експерти, таке тріо ще потрібно буде додатково вивчати.
Що стосується профілю безпеки, то в групі фінеренону була вдвічі вищою частота гіперкаліємії та відмови від лікування щодо цього побічного явища. Летальних випадків, спричинених гіперкаліємією, зафіксовано не було. Крім того, частота відмови від лікування в групі фінеренону через гіперкаліємію (2,3% за 2,6 року спостереження) була набагато меншою, ніж у групі спіронолактону в дослідженні AMBER (23% протягом 12 тиж).
Ефективність дапагліфлозину при ХХН залежить від етіології захворювання
Раніше в дослідженні DAPA-CKD було показано рено- та кардіопротекторні властивості дапагліфлозину (одного з інгібіторів НЗКТГ‑2) у пацієнтів із ХХН і ЦД 2 типу та без діабету. Новий вторинний аналіз цього дослідження, представлений D. Wheeler і співавт. на Kidney Week 2020, був присвячений оцінці ефективності дапагліфлозину залежно від етіології ХХН.
До аналізу було залучено >4300 пацієнтів з основного дослідження. Первинною комбінованою кінцевою точкою була частота стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації на ≥50%, розвитку термінальної стадії ХХН або смерті від серцево-судинних або ниркових причин. У загальній популяції дослідження дапагліфлозин знизив частоту первинної кінцевої точки на 39% (ВР 0,61; 95% ДІ 0,51-0,72).
У підгруповому аналізі автори встановили, що дапагліфлозин істотно знижує ризик виникнення первинної комбінованої кінцевої точки порівняно з плацебо у хворих на діабетичну нефропатію (ВР 0,63; 95% ДІ 0,51-0,78) та гломерулонефрит (ВР 0,43; 95% ДІ 0,26-0,71). Натомість достовірної користі від препарату не отримали пацієнти з ішемічною/гіпертонічною ХХН (ВР 0,75; 95% ДІ 0,44-1,26) і ХХН, спричиненою іншими чи невідомими причинами (ВР 0,58; 95% ДІ 0,29-1,19). Найбільшу користь від призначення дапагліфлозину отримали хворі з IgA‑нефропатією (ВР 0,29; 95% ДІ 0,12-0,73).
Однією зі вторинних кінцевих точок дослідження була частота винятково ниркових подій (стійке зниження швидкості клубочкової фільтрації на ≥50%, прогресування до термінальної стадії ХХН або смерть від ниркових причин). Загалом їх ризик було знижено на 44% у разі застосування дапагліфлозину порівняно з плацебо (ВР 0,56; 95% ДІ 0,45-0,68). Що стосується підгрупових відмінностей, то результати були схожими з описаними вище. Достовірне зниження ризику спостерігалося для діабетичної нефропатії (ВР 0,55; 95% ДІ 0,43-0,71) та гломерулонефриту (ВР 0,43; 95% ДІ 0,26-0,72). Зниження ризику в групах ішемічної/гіпертонічної ХХН (ВР 0,74; 95% ДІ 0,40-1,36) і ХХН, спричиненої іншими чи невідомими причинами (ВР 0,81; 95% ДІ 0,35-1,83), не досягло статистичної значимості.
Ще однією вторинною кінцевою точкою була частота серцево-судинних подій (серцево-судинної смерті чи госпіталізації щодо серцевої недостатності). Достовірне зменшення ризику цих подій у разі призначення дапагліфлозину порівняно з плацебо було зафіксоване лише в пацієнтів із діабетичною нефропатією (ВР 0,67; 95% ДІ 0,50-0,90).
Також тільки в підгрупі пацієнтів із діабетичною нефропатією відзначено суттєве зниження загальної смертності при використанні дапагліфлозину порівняно з плацебо (ВР 0,72; 95% ДІ 0,54-0,97).
Отже, дапагліфлозин ефективний майже при всіх формах ХХН, але найбільшу користь від цього препарату отримують хворі на діабетичну нефропатію.
Циклічна терапія кортикостероїдами та циклофосфамідом ефективніша за застосування такролімусу й ритуксимабу в пацієнтів з ідіопатичною мембранозною нефропатією
Метою відкритого порівняльного дослідження G. Fernandez Juarez і співавт. було визначити оптимальну стратегію лікування пацієнтів з ідіопатичною мембранозною нефропатією та стійким нефротичним синдромом (n=86). Вони порівняли такі схеми:
- циклічне (поперемінне) лікування кортикостероїдами та циклофосфамідом протягом 6 міс (кожен препарат по 1 міс);
- послідовне лікування такролімусом (6 міс у повній дозі з поступовим зменшенням протягом наступних 3 міс) і ритуксимабом (1 г на 6-му місяці).
Через 24 міс спостереження пацієнти першої групи мали на 44% вищі шанси зберегти повну чи часткову ремісію нефротичного синдрому порівняно з хворими другої групи (ВШ 1,44; 95% ДІ 1,08-1,92). У стані повної ремісії наприкінці дослідження були 60% пацієнтів першої групи та 26% другої (ВШ 2,36, 95% ДІ 1,34-4,16). Різниця між групами за частотою досягнення ремісії ставала помітною вже через 3 міс від початку лікування. Імунологічна відповідь була також швидшою в першій групі. Частота рецидиву в тих, хто вже досяг ремісії на тлі досліджуваного лікування, становила 2,7% у першій групі та 12% у другій.
Як зазначають дослідники, інгібітори кальциневрину продемонстрували хорошу ефективність в індукуванні ремісії, але характеризуються досить високою частотою рецидиву після припинення терапії. Частота небажаних явищ була зіставною в обох групах; летальних побічних ефектів зафіксовано не було.
Регіонарний цитрат або системний гепарин: що краще для діалізних фільтрів?
Пошуку відповіді на це запитання було присвячене багатоцентрове рандомізоване дослідження RICH, у якому взяли участь 638 критично хворих пацієнтів із гострим ураженням нирок на замісній нирковій терапії. Нагадаємо, що згідно з настановою KDIGO в таких пацієнтів перевага віддається регіонарному цитрату, але ця рекомендація має невелику силу – 2b. Саме тому було сплановано та проведено випробування RICH.
З’ясувалося, що регіональне застосування цитрату подовжує «життя» діалізного фільтра в середньому на 11,2 год (95% ДІ 8,2-14,3 год; р<0,001) порівняно із системною гепаринотерапією. Проте за другою первинною кінцевою точкою (90-денною загальною смертністю) статистично значимої різниці встановлено не було (ВР 0,91; 95% ДІ 0,72-1,12; р=0,38). Не відрізнялася між групами також смертність за 28, 60 днів і рік.
Що стосується профілю безпеки, то регіонарне застосування цитрату суттєво зменшило ймовірність кровотеч (ВР 0,27; 95% ДІ 0,15-0,49; р<0,001), але збільшило ризик розвитку інфекційних ускладнень (ВР 1,71; 95% ДІ 1,23-2,39).
Наразі дослідницька група здійснює фармакоекономічний аналіз, щоби визначити економічно ефективнішу технологію.
Підготувала Наталя Александрук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.
