13 березня, 2024
Помірний м’язово-скелетний біль: топічний або пероральний НПЗП? Вибір із позиції доказової медицини
М’язово-скелетний біль (МСБ) посідає одне із провідних місць серед причин звернень по медичну допомогу. Саме МСБ супроводжує травматичні ураження та захворювання опорно-рухового апарату, значно обмежуючи рухову активність, працездатність, суттєво знижуючи якість життя [6]. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ≈1,7 млрд осіб у світі страждають на МСБ [7]. Водночас майже 50% хворих із хронічним болем змінюють лікаря щонайменше двічі протягом півроку, що яскраво свідчить про незадоволеність якістю лікування. Актуальність проблеми болю є такою високою, що останніми роками спостерігається чітка тенденція виділення менеджменту болю в самостійний розділ клінічної практики, створення практичних рекомендацій щодо ведення пацієнтів із МСБ.
Терапія болю першої лінії: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
Згідно зі всесвітньо відомим підходом щодо лікування болю (тобто аналгетичні сходи ВООЗ), на першому етапі лікування будь-якого больового синдрому слід використовувати неопіоїдні аналгетики – НПЗП або ацетоменофен з ад’ювантними засобами чи без них [1].
Переважною більшістю авторитетних міжнародних товариств рекомендовано розпочинати лікування болю із призначення топічних НПЗП [4, 6, 9-11]. Такі зміни в менеджменті болю відбулися після публікації серії систематичних оглядів і метааналізів, в яких доводилася висока ефективність та безпечність топічних НПЗП порівняно з пероральними НПЗП. В одній з останніх таких робіт, заснованій на вивченні результатів 207 досліджень (n=32 959), в яких порівнювалася результативність 45 різних способів лікування гострого МСБ (за винятком болю в нижній ділянці спини), встановлено, що ефективність топічних НПЗП перевищувала таку пероральних НПЗП, парацетамолу з диклофенаком або без нього [2]. За словами авторів метааналізу, саме топічні НПЗП мали найпереконливіше та найпривабливіше співвідношення користь/шкода порівняно з пероральними НПЗП, парацетамолом із диклофенаком або без нього [2].
З огляду на доказову базу спеціалісти провідних міжнародних товариств наполягають на використанні топічних НПЗП як терапії першої лінії МСБ (табл. 1). На сторінках погоджувального документа, представленого практикуючим лікарям Всесвітнім товариством з вивчення болю (Global Pain Faculty, GPF) у 2021 р., наголошується, що лікування МСБ потребує комплексного підходу із застосуванням немедикаментозних заходів, фармакотерапії, яка може включати топічні та/або системні препарати [6]. Представники GPF підкреслюють, що топічні НПЗП мають значну роль у лікуванні легкого / помірного МСБ [6]. Схожої думки дотримуються експерти Американської колегії лікарів (ACP) та Американської академії сімейних лікарів (AAFP) [9], китайські спеціалісти [11], представники Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) [5].
|
Таблиця 1. Положення чинних настанов щодо використання топічних НПЗП при гострому МСБ |
|
|
Американські рекомендації «Нефармакологічне та фармакологічне лікування гострого МСБ, не пов’язаного з болем у нижній ділянці спини, в дорослих», 2020 [9] |
ACP та AAFP рекомендують лікарям призначати пацієнтам із гострим МСБ і не пов’язаним із болем у нижній ділянці спини топічні НПЗП у формі гелю з ментолом чи без нього як терапію першої лінії з метою зменшення / нівелювання болю, поліпшення фізичного функціонування, підвищення задоволеності лікуванням |
|
Китайські рекомендації «Мультидисциплінарна настанова з раціонального використання топічних НПЗП при МСБ», 2022 [13] |
Порівняно з відсутністю лікування (з огляду на безпечність та ефективність топічних НПЗП) рекомендовано призначати топічні НПЗП пацієнтам із гострим МСБ (1A). Ефективність топічних НПЗП у лікуванні гострого МСБ є зіставною з результативністю НПЗП, але топічні засоби безпечніші. |
|
Європейські рекомендації «Оновлені рекомендації EULAR із лікування остеоартриту кисті», 2018 [5] |
З міркувань безпеки надається перевага топічній терапії порівняно із системним лікуванням. Топічні НПЗП є першою фармакологічною терапією вибору |
|
Погоджувальний документ GPF «Тягар МСБ та роль топічних НПЗП у його лікуванні. 10 фундаментальних тез» [6] |
Топічні НПЗП мають значну роль у лікуванні легкого та помірного МСБ. У дослідженнях, проведених в осіб із гострим та хронічним МСБ, топічні НПЗП добре переносилися з мінімальним ризиком виникнення системних побічних ефектів; побічні ефекти виникали з такою самою частотою, як і при застосуванні плацебо, а також зазвичай були легкими і транзиторними |
|
Міжнародний консенсус «Рекомендації щодо призначення НПЗП, здатні спровокувати гастропатію – ICON-G» [4] |
Розглянути доцільність призначення топічних НПЗП замість пероральних НПЗП у пацієнтів, які страждають на помірний м’язовий біль або біль у нижній ділянці спини |
Аналогічні рекомендації розроблено щодо лікування хронічного МСБ – експерти наголошують на доцільності застосування топічних НПЗП, надаючи їм перевагу порівняно із призначенням пероральних НПЗП [11].
Висока безпечність – ще одна важлива перевага топічних НПЗП; це положення підкреслюється в кожній із зазначених настанов [5, 6, 9, 11]. Схожа теза міститься в Міжнародному консенсусі «Рекомендації щодо призначення НПЗП, здатні спровокувати гастропатію – ICON-G». Зазначений консенсус засновано на положеннях Делфі-консенсусу, який виконано та розроблено групою провідних експертів-гастроентерологів із різних країн світу (в т. ч. з України) [4]. У цьому консенсусі перелік різноманітних профілактичних дій, що мають забезпечити безпечне застосування НПЗП, очолює положення щодо застосування топічних НПЗП [4].
Вибір топічного НПЗП: міжнародні рекомендації
Вибір конкретного представника групи НПЗП для топічного застосування також можна зробити, ґрунтуючись на даних доказової медицини (табл. 2). Експерти GPF після ретельного аналізу результатів систематичних оглядів і метааналізів визначили 3 найдослідженіших НПЗП, за допомогою яких можна ефективно нівелювати гострий біль при спортивних травмах, розтягненні зв’язок: диклофенак, ібупрофен, кетопрофен [6]. Кількість хворих, яку необхідно пролікувати для зменшення інтенсивності МСБ, щонайменше на 50% (number needed to treat, NNT) у разі застосування диклофенаку емульгелю склала 1,8 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,5-2,1), гелю диклофенаку будь-якої рецептури 4,2 (ДІ 3,6-5,1), гелю ібупрофену – 2,7 (95% ДІ 1,7-4,2), гелю кетопрофену – 2,2 (95% ДІ 1,7-2,8) [6].
Експерти авторитетного Кокранівського товариства проаналізували дані 206 випробувань, у яких досліджувалася ефективність топічних НПЗП у лікуванні гострого МСБ, а також підкреслили високу ефективність гелю кетопрофену і його хороший показник NNT (2,5; 95% ДІ 2,0-3,4; n=348) [3]. Автори іншого систематичного огляду підкреслюють, що топічний кетопрофен перевершував пероральний целекоксиб, пероральне плацебо та топічне плацебо в нівелюванні болю у хворих на остеоартрит колінного суглоба [12].
|
Таблиця 2. Положення чинних настанов щодо вибору топічного НПЗП |
|
|
Погоджувальний документ GPF «Тягар МСБ та роль топічних НПЗП у його лікуванні. 10 фундаментальних тез» [6] |
Доведено, що топічне застосування НПЗП, як-от диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, забезпечує ефективне полегшення гострого МСБ. Топічні НПЗП (диклофенак і кетопрофен) здатні забезпечити ефективне полегшення хронічного болю в пацієнтів з остеоартрозом колінного суглоба / кисті |
|
Китайські рекомендації |
Використання топічних НПЗП, а також топічних НПЗП із різними додатковими компонентами для лікування МСБ характеризується високою імовірністю успіху порівняно із плацебо. Існує багато доказів на користь застосування диклофенаку, флурбіпрофену, ібупрофену, кетопрофену та піроксикаму |
|
Консенсусні рекомендації експертної групи Азіатсько-Тихоокеанського регіону, 2018 [10] |
Топічні НПЗП у формі гелів мають кращу абсорбцію та переносимість порівняно з іншими формами. Фізичні властивості кетопрофену ідеально підходять для ефективної трансдермальної доставки ліків; його локальні концентрації у тканинах значно перевищують плазмові |
Кетопрофен може бути призначений літнім пацієнтам: його застосовують для лікування спортивних травм в осіб, які намагаються підтримувати активний спосіб життя, грають у піклбол (соціальна гра, схожа на теніс і бадмінтон, із високим фактором соціалізації) та мають ризик травматичного ураження у вигляді розтягнення зв’язок, вивихів, а також болю в суглобах, падінь [8].
ВООЗ, різноманітними міжнародними товариствами рекомендовано використовувати топічні НПЗП як ефективну та безпечну терапію гострого легкого / помірного МСБ. На думку представників GPF, китайських спеціалістів, експертів Азіатсько-Тихоокеанського регіону, для лікування гострого МСБ доцільно застосовувати топічний кетопрофен у формі гелю. Топічний кетопрофен представлений на вітчизняному фармацевтичному ринку під торговою назвою Фастум® гель (виробник «А. Менаріні Мануфактурінг Логістікс енд Сервісес С.р.Л.», Італія). Фастум® 2,5% гель для місцевого застосування був розроблений, запатетований і вперше зареєстрований в Італії в 1978 році компанією «Менаріні», через 5 років після появи в Європі першого лікарського засобу на основі кетопрофену [13, 14]. Відтоді продукт зареєстровано в понад 100 країнах світу. В Україні Фастум® гель використовується з 1996 року [15]. Створення лікарської форми для місцевого застосування на основі розчину кетопрофену у водно-спиртовому розчиннику дозволило діючій речовині добре і швидко поглинатися шкірою та досягати осередку запалення [16-19]. Фастум® гель має слизисту консистенцію, безбарвний або майже прозорий, із приємним запахом [16]. Косметичні властивості гелю забезпечують комфорт і зручність користування. У подвійному сліпому контрольованому дослідженні, в якому порівнювалися Фастум® 2,5% гель, гель-емульсія диклофенаку 1%, гель із піроксикамом 0,5% і мазь із ніфлумовою кислотою 3%, Фастум® гель виявився найкращим на косметичному рівні, особливо щодо легкості застосування, швидкості проникнення, відсутності жирових залишків і, незначною мірою, запаху [20]. Ефективність Фастум® гелю в зменшенні МСБ, болю при травматичному уражені суглобів, сухожиль, зв’язок і м’язів продемонстровано в плацебо-контрольованих і порівняльних дослідженнях [21-24].
Список літератури знаходиться в редакції.
