8 лютого, 2025
Коморбідність нейропатичного болю: сучасні виклики та рішення
Нейропатичний біль є одним із найпоширеніших і найвиснажливіших типів хронічного болю, що виникає через ураження або дисфункцію периферичних чи центральних нервів. Приклади його поширених причин включають дорсопатії, цукровий діабет, інсульт, оперізувальний лишай, хірургічні втручання, злоякісні новоутворення, розсіяний склероз, травми спинного мозку тощо (Baskozos G. et al., 2023). За оцінками, в понад половини пацієнтів із хронічним болем виявляють супутні психоемоційні розлади та порушення сну (Nicholson B. et al., 2004; Sheng J. et al., 2017). Ці стани взаємопов’язані та взаємно підсилюють один одного, утворюючи своєрідне замкнене коло, де біль провокує тривогу і депресію, а психоемоційні розлади, своєю чергою, загострюють сприйняття болю (Yao C. et al., 2023).
Патофізіологічні основи коморбідності
Коморбідність нейропатичного болю з тривожними розладами, депресією та порушеннями сну має глибокі патофізіологічні корені, які полягають у спільності механізмів цих станів (Nicholson B. et al., 2004). Основну роль відіграє перекриття мозкових зон, залучених до регуляції болю, емоцій і настрою. Ключові структури, як-от префронтальна кора, гіпокамп і мигдалина, беруть участь у формуванні як больового досвіду, так і тривожних чи депресивних станів. Дисфункція цих регіонів створює сприятливі умови для хронізації нейропатичного болю та розвитку супутніх психоемоційних розладів.
Одним із основних факторів цього процесу є нейромедіаторна дисрегуляція (Temmermand R. et al., 2022). У пацієнтів із коморбідністю спостерігається зниження рівня гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) – головного гальмівного медіатора, що призводить до підвищеної збудливості центральної нервової системи (ЦНС). Водночас зростає активність збуджувальних нейромедіаторів, зокрема глутамату, що сприяє розвитку центральної сенситизації – стану, за якого навіть незначні подразники сприймаються як надмірно болючі.
Хронічний біль і тривога взаємно посилюють одне одного (McBeth J. et al., 2005). Біль є потужним стресогенним фактором, який активує гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь, підвищує рівень кортизолу та впливає на нейромедіаторний баланс. Своєю чергою, тривога й депресія через підвищення збудливості нервової системи знижують поріг больової чутливості, посилюючи інтенсивність болю.
Порушення сну додає ще один шар до цієї складної взаємодії (Duo L. et al., 2023). Сон є критично важливим для відновлення функцій ЦНС, зокрема для регуляції болю. Хронічний біль часто супроводжується безсонням, а недосипання посилює больові відчуття через підвищення чутливості до болю.
Водночас важливо враховувати, що стани коморбідності формуються поступово. Наприклад, тривалий стрес, зумовлений болем, впливає на структурні зміни у мозку, зокрема призводить до зменшення об’єму гіпокампа, що є типовим для депресії. Активація мікроглії, спричинена хронічним запаленням або больовими стимулами, посилює нейрозапальні процеси, що також сприяє поглибленню психоемоційних розладів (Temmermand R. et al., 2022).
Отже, коморбідність нейропатичного болю та психоемоційних порушень можна розглядати як багатокомпонентний каскад, який впливає на всі аспекти функціонування нервової системи. Це підкреслює необхідність комплексного підходу до терапії, спрямованого на одночасну корекцію центральної сенситизації, відновлення нейромедіаторного балансу та покращення якості життя пацієнтів.
Клінічна характеристика пацієнтів
У пацієнтів із нейропатичними розладами часто виявляють симптоматичну тріаду: біль, тривогу та порушення сну. Ці симптоми формують замкнене коло, у якому кожен компонент підсилює інші, погіршуючи загальний стан пацієнта та якість його життя (Nicholson B. et al., 2004; Vieira W.F. et al., 2024).
◆ Нейропатичний біль: ядро тріади
Біль у цих пацієнтів, як правило, є хронічним і виснажливим. Він може проявлятися як печіння, поколювання, оніміння або стріляючі больові відчуття, які часто важко піддаються лікуванню. Цей біль супроводжується явищами центральної сенситизації. Для багатьох пацієнтів біль стає домінуючим аспектом їхнього життя, що обмежує фізичну активність, соціальну взаємодію та працездатність.
◆ Тривога і депресія: емоційне тло болю
Тривожні розлади та депресія часто є невіддільною частиною коморбідності. У пацієнтів із нейропатичним болем ризик розвитку депресії зростає в кілька разів порівняно із загальною популяцією. Постійний біль зумовлює появу відчуття безнадії, страх перед майбутнім і соціальну ізоляцію. Своєю чергою, депресія і тривога значно посилюють сприйняття болю через вплив на ЦНС та порушення механізмів емоційної регуляції.
◆ Порушення сну: замкнене коло виснаження
Інсомнія є ще одним важливим компонентом тріади. Недостатня тривалість сну, часті пробудження та поверхневий сон часто спостерігаються у таких пацієнтів. Відсутність якісного сну підвищує чутливість до болю, поглиблює депресивний стан і сприяє розвитку хронічної втоми. Так само біль і тривожність заважають пацієнту заснути.
◆ Вплив на якість життя
Коморбідність нейропатичного болю, тривоги та порушень сну значно знижує якість життя пацієнтів. Вони часто скаржаться на виснажливу втому, погіршення когнітивних функцій, неможливість виконувати щоденні завдання або підтримувати стосунки з оточуючими. Це призводить до соціальної ізоляції, втрати працездатності та подальшого поглиблення емоційного дискомфорту.
! Пацієнти з такою коморбідністю потребують не лише знеболювальної терапії, а й цілеспрямованого впливу на психоемоційний стан і якість сну. Комплексний підхід до лікування, який враховує всі аспекти їхніх скарг, є ключовим для розірвання замкненого кола симптомів і відновлення повноцінного життя.
Прегабалін: механізм дії, що працює в обох напрямах
Прегабалін – перша лінія терапії в рекомендаціях провідних європейських та американських асоціацій (табл.). Це унікальний препарат, здатний впливати на ключові механізми розвитку нейропатичного болю, тривожних розладів і порушень сну (Kavoussi R., 2006). Його фармакологічна дія базується на здатності модуляції нейромедіаторів через зв’язування з альфа‑2-дельта субодиницею потенціалзалежних кальцієвих каналів у нейронах. Прегабалін блокує надмірний вхід кальцію в нервові клітини, що запобігає надмірному вивільненню збуджувальних нейромедіаторів, як-от глутамат, норадреналін і субстанція P.
|
Таблиця. Рекомендації щодо лікування нейропатичного болю |
|||
|
Лінія терапії |
Перша |
Друга |
Третя |
|
AAN (2021) |
Прегабалін |
Амітриптилін, дулоксетин, венлафаксин, габапентин, трамадол, опіоїди, капсаїцин |
|
|
NICE (2020) |
Амітриптилін, дулоксетин, прегабалін, габапентин |
Амітриптилін, дулоксетин, прегабалін, габапентин |
Капсаїцин, трамадол |
|
EFNS (2018) |
Амітриптилін, дулоксетин, прегабалін, габапентин |
Лідокаїновий пластир, пластир із капсаїцином, трамадол |
Опіоїди, ботулотоксин А |
|
ADA (2017) |
Прегабалін, дулоксетин |
ТЦА, габапентин |
|
|
AACE (2015) |
Амітриптилін, СІЗЗС, прегабалін, габапентин |
Трамадол, тапентадол, топірамат, лідокаїн 5%, капсаїцин |
|
|
Примітки: AAN – Американська академія неврології; NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги (Велика Британія); EFNS – Європейська федерація неврологічних товариств; ADA – Американська діабетична асоціація; ААСЕ – Американська асоціація клінічних ендокринологів; СІЗЗС – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; ТЦА – трициклічні антидепресанти. |
|||
◆ Знеболювальна дія: зниження центральної сенситизації
Одним із головних ефектів прегабаліну є його здатність знижувати сприйняття болю шляхом зменшення активності збудливих шляхів у ЦНС. Завдяки цьому навіть за наявності периферичного ураження нервів біль стає менш інтенсивним або повністю зникає (Bouwense S. et al., 2012; Vranken J.H., 2008; Cao Y. et al., 2013).
◆ Анксіолітичний ефект: баланс між ГАМК і глутаматом
Прегабалін також впливає на емоційний стан пацієнтів завдяки відновленню балансу між гальмівними та збуджувальними нейромедіаторами, передусім ГАМК і глутаматом. Цей механізм робить його високоефективним у лікуванні тривожних розладів, які часто супроводжують нейропатичний біль (Baldwin D.S. et al., 2013). На відміну від анксіолітиків класу бензодіазепінів прегабалін зменшує тривогу без вираженого седативного ефекту й когнітивного уповільнення; це робить його збалансованим вибором для пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя (Montgomery S.A. et al., 2010).
◆ Покращення сну: якісний відпочинок як частина терапії
Інший важливий напрям дії прегабаліну – це поліпшення якості сну. Препарат зменшує кількість нічних пробуджень, збільшує глибину сну та скорочує час до засинання. Ці ефекти досягаються завдяки зниженню гіперактивності ЦНС, що є основною причиною інсомнії в пацієнтів із хронічним болем (Roth T. et al., 2014).
◆ Переваги механізму дії в контексті коморбідності
Прегабалін діє на всі ключові компоненти коморбідності нейропатичного болю:
• зменшує біль завдяки зниженню центральної сенситизації;
• покращує емоційний стан, допомагаючи впоратися з тривогою та депресією;
• нормалізує сон, що сприяє загальному відновленню організму.
! Багатовекторна дія прегабаліну дозволяє не лише зменшити симптоми, а й впливати на основні механізми коморбідності, допомагаючи розірвати замкнене коло болю, тривоги та інсомнії.
Клінічні переваги застосування прегабаліну
Прегабалін підтвердив свою ефективність у зменшенні нейропатичного болю в численних клінічних дослідженнях. Згідно з Кокранівським оглядом, у пацієнтів, які приймали прегабалін, значно зменшувалися больові відчуття (Derry S. et al., 2019). Зокрема, понад 50% пацієнтів повідомили про зниження інтенсивності болю щонайменше на 30% згідно зі шкалою NPRS (Numeric Pain Rating Scale), що вважають клінічно значущим результатом. Варто зауважити, що найкращі результати щодо зменшення болю отримували в пацієнтів, яким препарат призначали в дозі 600 мг/добу. Порівняно з плацебо прегабалін демонстрував значну перевагу в полегшенні симптомів навіть в осіб із тяжкими формами нейропатичного болю, як-от діабетична периферична нейропатія чи постгерпетична невралгія.
Пацієнти зазначали, що больові симптоми, які раніше обмежували їхню фізичну активність і соціальне життя, після лікування прегабаліном ставали менш інтенсивними та більш контрольованими. Це значно покращувало здатність виконувати щоденні завдання, підвищувало якість життя та відновлювало відчуття автономності (Alles S.R.A. et al., 2020).
Систематичний огляд і метааналіз надав докази здатності прегабаліну значно зменшувати симптоми генералізованого тривожного розладу, забезпечуючи полегшення вже протягом 1-го тижня лікування. У пацієнтів із високим початковим рівнем тривоги відзначалося зменшення балів на 4-5 пунктів за шкалою GAD‑7 (Generalized Anxiety Disorder Scale). У пацієнтів із нейропатичним болем, які часто страждають від тривожних станів через постійні больові відчуття, терапія прегабаліном сприяла стабілізації емоційного фону. Це дозволяло знизити психологічний тягар хвороби, полегшуючи взаємодію з близькими та повертаючи відчуття контролю над життям (Generoso M.B., 2017).
Прегабалін продемонстрував свою ефективність і в лікуванні інсомнії, яка є типовою скаргою пацієнтів із нейропатичним болем. Огляд T. Roth і співавт. (2014) свідчить, що в пацієнтів із нейропатією використання прегабаліну сприяло скороченню часу засинання, а також збільшенню тривалості глибокого сну на 10-15%. Пацієнти відзначали меншу кількість нічних пробуджень та покращення відчуття відновлення після сну. Нормалізація сну позитивно впливала на здатність організму долати хронічний біль та емоційне виснаження, що загалом робило терапію ефективнішою.
Висновки
Прегабалін (наприклад, препарат Габана® виробництва ПАТ «Київмедпрепарат», корпорація «Артеріум», Україна) є сучасним ефективним засобом для лікування пацієнтів із коморбідністю нейропатичного болю, тривожних розладів і порушень сну. За даними літературних джерел, завдяки багатовекторній дії прегабалін не лише знижує інтенсивність болю, а й позитивно впливає на емоційний стан і якість сну пацієнтів. Нещодавно бренд Габана® розширив свою лінійку дозою 50 мг – тепер старт терапії нейропатичного болю можливий із 75 мг 2 р/добу або 50 мг 3 р/добу з поступовою титрацією та збільшенням дози до ефективної, за необхідністю – до 600 мг на добу (згідно з інструкцією). Усі дози препарату Габана® мають підтверджену біоеквівалентність оригінальному прегабаліну.
Ключовою метою терапії є покращення якості життя, і Габана® впевнено виконує це завдання, полегшуючи фізичний та психологічний тягар хронічного болю. Здатність препарату впливати на різні аспекти патологічного процесу дозволяє розірвати замкнене коло, яке пов’язує біль, тривогу та порушення сну.
Габана® є важливим інструментом лікаря для досягнення стійких результатів у терапії нейропатичного болю.
Підготував Олексій Терещенко
ⓘ
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р
