27 жовтня, 2025

Ведення пацієнтів із безсонням

Нині проблема розладів сну є поширеною в медичній практиці лікарів усіх спеціальностей. Однією із найчастіших форм розладів сну є безсоння. Персистувальне безсоння супроводжується значним дистресом, функціональними порушеннями та негативними наслідками для здоров’я. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті C. M. Morin і D. J. Buysse «Management of Insomnia» (The New England Journal of Medicine, 2024; 391: 247‑258), присвяченої підходам до ведення пацієнтів із безсонням. Стаття містить опис клінічного випадку, що ілюструє цю поширену медичну проблему. В ній також наведені докази на підтримку різних підходів до лікування та огляд клінічних рекомендацій щодо менеджменту осіб із безсонням.

Клінічний випадок

Пацієнтка віком 50 років, звернулася до лікаря зі скаргами на труднощі із засинанням та недостатню тривалість сну. Хворіє протягом шести місяців, стан безсоння виникає впродовж кількох ночей на тиждень, що негативно впливає на працездатність. Також наявні помірні симптоми тривоги та депресії протягом останнього року. З анамнезу відомо, що жінка має гіпотиреоз, із приводу якого приймає левотироксин. Лабораторні показники рівнів тиреотропного гормону, трийодтироніну та тироксину, визначені один місяць тому, в межах норми.

Для лікування безсоння пацієнтка самостійно приймала безрецептурні засоби, такі як валеріана та мелатонін, проте їх ефективність була обмеженою. Також вона використовувала гіпнотики (лоразепам та есзопіклон), але дуже короткий час, оскільки турбувалася щодо розвитку залежності від них, до того ж не відчувала поліпшення, а навпаки, відзначала погіршення сну.

Автори пропонують поміркувати щодо можливих підходів до терапії безсоння у цієї пацієнтки, перш ніж продовжити ознайомлення зі статтею.

Актуальність проблеми

Для безсоння характерне незадоволення пацієнта якістю або тривалістю сну, що супроводжується труднощами із засинанням / недостатньою тривалістю сну. Безсонням вважається порушення сну, яке виникає впродовж принаймні трьох ночей на тиждень, триває понад три місяці та не є наслідком обмежених можливостей для сну (APA, 2013). Безсоння часто поєднується з іншими медичними станами, як-от больовий синдром, психічними розладами (депресією), а також іншими розладами сну, як-от синдром неспокійних ніг та апное уві сні.

Безсоння є однією із найчастіших проблем, з якими пацієнти звертаються до лікарів первинної медичної допомоги. Цей найпоширеніший розлад сну в загальній популяції часто залишається нелікованим (Ogeil et al., 2020). Приблизно 10% дорослих відповідають критеріям розладу сну – безсоння, а ще 15‑20% повідомляють про епізодичні симптоми (Morin et al., 2022). Безсоння частіше спостерігається у жінок та пацієнтів із психічними або соматичними проблемами органічного характеру. Його поширеність збільшується у середньому віці, а також у періоді перимено- й менопаузи (Morin et al., 2022; Baker et al., 2015). Хоча патофізіологічні механізми безсоння досі недостатньо вивчені, психологічна та фізіологічна гіперактивація визнані його основними ознаками.

Ключові елементи опитування пацієнта із безсонням

1. Типовий для пацієнта графік сну: час засинання, підйому, денний сон

2. Характер скарг на безсоння: частота, тривалість, тригери, фактори, що загострюють

3. Денні активності пацієнта: чи скасовує/уникає пацієнт певних звичних для нього активностей через проблеми зі сном?

4. Симптоми інших розладів сну, які можуть спричинити безсоння:

гучне хропіння, синдром неспокійних ніг, надмірна денна сонливість (апное уві сні)
потреба рухати ногами або неприємні відчуття в ногах увечері (синдром неспокійних ніг)
незвична поведінка під час сну: сноходіння, порушення швидкої фази сну (REM-сну)

5. Медичний та психіатричний анамнез: виявлення супутніх медичних і психічних станів

6. Фактори довкілля пацієнта:

стан місця для сну: рівень шуму та світла, температура в кімнаті
гігієна сну: вживання алкоголю, чаю, кави/нікотину перед сном; фізична активність перед сном

7. Попереднє лікування безсоння та його результати:

медикаменти і добавки, які пацієнт приймав самостійно та/або за призначенням лікаря
поведінкові заходи для поліпшення сну

Безсоння може бути ситуаційним або епізодичним, але у >50% пацієнтів набуває хронічного характеру. Перший епізодичний прояв зазвичай виникає внаслідок стресових життєвих ситуацій, проблем зі здоров’ям, нестандартних робочих графіків або перетину декількох часових поясів при подорожі на великі відстані (джетлагу). Хоча в більшості нормальний сон відновлюється після адаптації до провокувальної події, у вразливих осіб може розвинутися хронічне безсоння. Психологічні, поведінкові або медичні фактори часто призводять до хронізації порушень сну. Наприклад, пізнє вставання або денний сон можуть тимчасово зменшити труднощі зі сном. Однак ці практики із часом здатні поглибити порушення сну і стати «цілями для лікування». У жінок у перименопаузі вазомоторні симптоми можуть бути як провокувальним, так і підтримувальним фактором. Хронічне безсоння пов’язане із підвищеним ризиком розвитку великої депресії, гіпертензії, хвороби Альцгеймера та втрати працездатності (Hertenstein et al., 2019; Bertisch et al., 2018).

Оцінка стану пацієнтів і діагностування безсоння ґрунтуються на ретельному зборі анамнезу для опису симптомів, перебігу, супутніх станів та інших факторів (Schutte-Rodin et al., 2008). Додаткові поведінкові чинники та фактори навколишнього середовища, що призводять до розвитку безсоння, можуть бути визначені за допомогою 24-годинного аналізу періодів сну і неспання (рисунок). Дані, отримані при опитуванні пацієнта та аналізі щоденника сну, дозволяють надати цінну інформацію про природу й тяжкість симптомів безсоння, допомогають у скринінгу інших розладів сну та моніторингу прогресу в лікуванні.

Рисунок. Застосування 24-годинного анамнезу самоспостереження пацієнтом для оцінки безсоння
Адаптовано за C. M. Morin і D. J. Buysse (2024)

Засоби для клінічної оцінки безсоння

Щоденник сну

Щоденник сну допомагає оцінити характеристики сну та неспання. Він заповнюється пацієнтом щодня для збору інформації про графік сну (час засинання й підйому, денний сон) та оцінки характеристик періодів сну – неспання (латентний період засинання, кількість і тривалість пробуджень, тривалість сну). Щоденник сну корисний для визначення природи, частоти і тяжкості проблем зі сном та моніторингу прогресу під час лікування (Carney et al., 2012).

Індекс тяжкості безсоння

Індекс тяжкості безсоння (ISI) допомагає визначити тяжкість симптомів безсоння. Це 7-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом для оцінки суб’єктивної тяжкості симптомів безсоння, денного дистресу та супутніх порушень. Результат варіює від 0 до 28 балів: 0‑7 балів – відсутність значного безсоння, 8‑14 балів – субпорогове безсоння, 15‑21 балів – помірне безсоння, 22‑28 балів – тяжке безсоння. Анкета містить рекомендації для визначення клінічного безсоння та оцінки відповіді на лікування або ремісії (Morin et al., 2011).

Пітсбурзький індекс якості сну

Пітсбурзький індекс якості сну (PSQI) допомагає оцінити якість сну. Це 19-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом для оцінки загальної якості сну та є інструментом скринінгу інших розладів сну (Buysse et al., 1989).

Скринінг апное уві сні та синдрому неспокійних ніг

Для оцінки ризику розвитку обструктивного апное під час сну використовується STOP-Bang – 8-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом. Результат 0‑2 бали вказує на низький ризик, 3‑4 бали – на середній ризик та 5‑8 балів – на високий ризик наявності синдрому обструктивного апное уві сні (Chung et al., 2016).

Міжнародна шкала оцінки синдрому неспокійних ніг (IRLS scale) – 10-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом для оцінки частоти, тяжкості та впливу синдрому неспокійних ніг на розлади сну. Результат варіює від 0 до 40 балів, де більша кількість балів вказує на тяжчі симптоми безсоння (Sharon et al., 2019).

Стратегії лікування безсоння

Сучасні варіанти лікування безсоння включають такі, як:

застосування призначуваних лікарями медикаментозних засобів та безрецептурних препаратів;
когнітивно-поведінкова терапія безсоння (КПТ);
додаткові й альтернативні методи терапії.

Зазвичай процес лікування розпочинається із використання безрецептурних препаратів, а за відсутності ефекту додаються призначувані лікарем медикаментозні засоби. Нині лише незначна кількість пацієнтів отримують КПТ, що частково зумовлено недостатньою кількістю належним чином підготовлених терапевтів (Buysse et al., 2012).

Когнітивно-поведінкова терапія

Когнітивно-поведінкова терапія безсоння (КПТб) поєднує стратегії, спрямовані на зміну поведінкових звичок і психологічних факторів, наприклад надмірні прояви тривоги та неефективні переконання щодо сну, які сприяють виникненню безсоння. Основні компоненти КПТб включають поведінкові стратегії та стратегії регулювання сну: обмеження сну й інструкції зі стимул-контролю, методи релаксації, психологічні та когнітивні втручання (або комбінація обох підходів), спрямовані на зміну неефективних переконань і надмірної тривоги щодо безсоння, а також навчання гігієні сну (Edinger et al., 2021).

До основних компонентів КПТб належать:

Обмеження сну. Метод полягає в обмеженні часу, проведеного в ліжку, щоб максимально наблизити його до фактичного часу сну та зміцнити гомеостатичний потяг до сну (підвищення схильності до сну, яке накопичується зі збільшенням тривалості неспання). Після початкового обмеження «вікно сну» поступово регулюється щотижня, залежно від ефективності сну, доки не буде встановлено відповідну його тривалість.
Стимул-контроль. Пацієнт дотримується набору інструкцій, розроблених для зміцнення зв’язку між часом сну та стимулами місця для нього (асоціації спальні зі сном), а також для відновлення послідовного графіку сну – неспання. Наприклад: йти спати лише тоді, коли виникає сонливість; вставати із ліжка, якщо не вдається заснути; використовувати ліжко та спальню тільки для сну та сексу (без читання, перегляду телебачення тощо); вставати в один і той самий час щоранку; уникати денного сну.
Навчання релаксації. Цей метод передбачає використання клінічних процедур (прогресивної м’язової релаксації та візуалізації) для зменшення автономного збудження, м’язової напруги й нав’язливих думок, які заважають сну. Більшість процедур релаксації починаються під контролем професійного керівника та практикуються щоденно протягом кількох тижнів. Навчання релаксації не завжди входить до складу КПТб.
Когнітивна терапія. Для цього психологічного підходу використовуються «сократівські питання» і поведінкові експерименти для перегляду поширених хибних уявлень про сон і зміни неефективних переконань щодо безсоння та його наслідків у денний час. Даний метод також спрямований на зменшення надмірної тривоги із приводу труднощів зі сном та їх денних наслідків. Додаткові когнітивні стратегії можуть включати парадоксальні наміри (намагання не спати тривалий час замість того, щоб спробувати заснути), аби зменшити тривогу, пов’язану із примусовим засинанням.
Навчання гігієні сну. Пацієнт отримує знання щодо загальних рекомендацій про здорові звички (як-то дієта, фізична активність, вживання певних харчових продуктів) і факторів навколишнього середовища (рівня освітлення, шуму, надмірної температури в кімнаті), які можуть сприяти або заважати сну. Також навчання гігієні сну включає базову інформацію про нормальний сон та зміни у його структурі з віком.
Терапія прийняття та рішучості (ТПтР). Це вид психотерапії, спрямований на навчання пацієнта вмінню залишатися зосередженим на теперішньому моменті та приймати життєвий досвід, думки й почуття (навіть негативні) без намагань їх змінити. ТПтР включає використання різних методів (прийняття, дефузії, усвідомленості та зобов’язань) і процесів для підвищення психологічної гнучкості.
Майндфулнес-орієнтована когнітивна терапія (МОКПТ). Це метод медитації, що передбачає спостереження за своїми думками та почуттями й «відпускання» потреби змінювати щось або роздумувати про щось. Первинно розроблений для зниження стресу та тривожності, даний підхід був адаптований для лікування безсоння й може бути частиною ТПтР.
Короткострокові поведінкові методи лікування. Це скорочена версія КПТ, де перевага надається поведінковим компонентам, і яка зазвичай реалізується протягом 1‑4 сеансів. Вона включає освіту щодо регуляції сну та факторів, які сприяють або заважають сну, а також складання індивідуального поведінкового плану на основі стимул-контролю й обмеження сну.

Психологічні втручання, такі як ТПтР, МОКПТ і КПТб, адаптовані для лікування порушень сну. Однак даних щодо їх ефективності менше, ніж для КПТ, і для досягнення результатів при їх використанні потрібно більше часу (Edinger et al., 2021). КПТб є чітко визначеною, зосередженою на сні та орієнтованою на розв’язання проблем. Зазвичай вона проводиться психотерапевтом чи психологом у межах 4‑8 візитів. Існують різні варіанти реалізації КПТб, зокрема короткострокові формати та групові заняття, залучення інших медичних спеціалістів, наприклад медсестер, і використання телемедичних або цифрових платформ (Kyle et al., 2023; Zachariae et al., 2016).

КПТб наразі є терапією першої лінії відповідно до клінічних настанов низки професійних організацій, які відносять її до «сильної рекомендації» на основі системи класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій (GRADE) (Edinger et al., 2021; Riemann et al., 2017). Дані клінічних випробувань та метааналізів свідчать про значне поліпшення результатів за словами пацієнтів, які зазвичай оцінюють за допомогою стандартизованого методу визначення розміру ефекту. Він відображає величину різниці між досліджуваними групами. Традиційні показники для розміру ефекту такі: 0,2 – незначний, 0,5 – помірний, 0,8 – значний. У метааналізах даних досліджень ефективності КПТб продемонстроване зменшення тяжкості симптомів безсоння (розмір ефекту – 0,98), латентного періоду засинання (розмір ефекту – 0,57), прокидань та часу неспання після засинання (розмір ефекту – 0,63) (Edinger et al., 2021; van Straten et al., 2018).

Поліпшення часу безперервного сну також було пов’язане із відповідним покращенням ефективності сну (співвідношення часу сну та часу, проведеного в ліжку; розмір ефекту – 0,71). Загальний час сну дещо збільшився наприкінці лікування (розмір ефекту – 0,16), хоча додаткові переваги часто спостерігалися лише через кілька тижнів або місяців після завершення терапії (Brasure et al., 2016; Zachariae et al., 2016). Найбільший розмір ефекту спостерігався щодо загальної тяжкості симптомів безсоння. Ефективність не залежала від віку пацієнта, тяжкості безсоння, наявності супутніх станів або застосування гіпнотиків. Менш значне поліпшення спостерігалося щодо денних симптомів, таких як втомлюваність, настрій і якість життя. Частково це пояснюється використанням загальних параметрів, які не були спеціально розроблені для оцінювання безсоння (Benz et al., 2020; Alimoradi et al., 2022).

Загалом позитивну клінічну відповідь на КПТб мали ~60‑70% пацієнтів. Приблизно 50% осіб із безсонням досягли ремісії через 6‑8 тижнів лікування, а в 40‑45% ремісія тривала протягом 12 місяців. Потенційним побічним ефектом у ранній фазі обмеження часу в ліжку є денна сонливість, що зазвичай зникає в міру збільшення тривалості сну (Maurer et al., 2021).

За останнє десятиліття зросла популярність цифрової КПТ. Опубліковані докази значної ефективності застосування програм штучного інтелекту SHUTi та Sleepio. Метааналіз даних 11 рандомізованих клінічних досліджень за участю 1460 осіб, які тестували веб-версію КПТ, показав, що цифрова КПТ позитивно впливає на кілька показників сну: тяжкість безсоння, ефективність сну, суб’єктивно оцінену якість сну, пробудження після засинання, латентний період засинання, загальний час сну та кількість нічних пробуджень. Ефекти були подібні до тих, що спостерігалися у дослідженнях переваг КПТб за участю терапевта/психотерапевта, і зберігалися протягом 4‑48 тижнів після завершення терапії (Zachariae et al., 2016). Інші цифрові продукти, застосовувані для КПТб (CBT-i Coach, Go! To Sleep, Sleep Reset), передбачають подібні терапевтичні принципи, але опубліковані дані щодо їх ефективності обмежені або відсутні.

Лікування супутніх станів, таких як депресія та хронічний біль, може сприяти редукції симптомів безсоння, але зазвичай не приводить до їх повного зникнення. Терапія безсоння поліпшує сон, але чинить менш стабільний вплив на самі коморбідні стани. Наприклад, лікування безсоння зменшує прояви депресії та частоту виникнення й рецидивів, але чинить незначний ефект на хронічний біль (Irwin et al., 2022; Selvanathan et al., 2021).

Підходи із покроковим наданням допомоги можуть сприяти подоланню обмеженості ресурсів, яка спостерігається при застосуванні традиційних методів психологічної та поведінкової терапії. Відповідно до однієї з таких моделей, на першому етапі рекомендовано використовувати навчання, моніторинг та підходи самодопомоги для корекції безсоння, на другому – цифрову або групову КПТ, на третьому – індивідуальну КПТ. Додатково на кожному рівні у короткостроковій перспективі рекомендовано застосовувати фармакотерапію (Baglioni et al., 2023).

Медикаментозне лікування

Схеми призначення гіпнотиків у США суттєво змінилися за останні 20 років (Bertisch et al., 2014). Застосування агоністів бензодіазепінових рецепторів поступово зменшилося, тоді як тразодону – стабільно зростає, попри відсутність схвалення його використання при лікуванні безсоння Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA). Крім того, у 2014 р. були впроваджені антагоністи орексинових рецепторів, які нині широко застосовуються. Гіпнотичні препарати частіше призначаються жінкам, літнім людям і пацієнтам неіспанського походження, що відображає епідеміологічні особливості безсоння (Milani et al., 2021). Основні класи медикаментів, що сприяють сну, підсумовані в таблиці. Хоча гіпнотичні ліки часто використовуються на тривалій основі, дані щодо їх довгострокової ефективності та профілю побічних явищ є обмеженими.

Таблиця. Медикаментозні засоби для лікування безсоння
Клас і вид препаратів	Приклади препаратів (приблизний період напіввиведення)	Потенційні переваги	Потенційні недоліки
Агоністи бензодіазепінових рецепторів¹	Бензодіазепіни: тріазолам (4 год)¹, темазепам (10 год)¹, клоназепам (30 год)^{1, 2} Небензодіазепіни (Z-препарати): золпідем (2,5 год)¹, залеплон (1 год)¹, есзопіклон (6 год)¹	Сильні докази ефективності з метою початку і підтримання сну для засобів, схвалених FDA. Різні періоди напіввиведення дозволяють обрати засіб відповідно до різних симптомів	Короткострокові ризики: седація, антероградна амнезія, когнітивні та психомоторні порушення, нудота, головний біль, складна поведінка під час сну, рецидив безсоння Довгострокові ризики: падіння, переломи стегна, фізіологічна залежність, депресія, деменція
Антагоністи орексинових рецепторів	Суворексант (12 год), лемборексант (18 год), дарідорексант (8 год)	Сильні докази ефективності для початку і підтримання сну. Таргетована дія на систему орексину, що стимулює неспання. Нижчий ризик когнітивних та психомоторних порушень порівняно з агоністами бензодіазепінових рецепторів; низький потенціал для зловживання та фізіологічної залежності	Короткострокові ризики: седація, когнітивні та психомоторні порушення, запаморочення, головний біль, патологічні сновидіння, кошмари, сонний параліч, складна поведінка під час сну, підвищений ризик депресії Протипоказані пацієнтам із нарколепсією
Седативні антидепресанти	Доксепін (15 год), тразодон (9 год)², міртазапін (30 год)^{1, 2}, амітриптилін (30 год)^1,2	До механізмів дії залучені рецептори гістаміну, серотоніну та адреналіну. Наявні докази ефективності для підтримання сну, варіабельні докази щодо початку сну. Низький потенціал для зловживання	Слабкі докази ефективності для лікування безсоння (окрім доксепіну 3‑6 мг) Короткострокові ризики: седація, когнітивні та психомоторні порушення, затримка провідності серця, антихолінергічні ефекти, нудота, серотоніновий синдром, підвищення суїцидальності Довгострокові ризики: падіння, переломи стегна, деменція, фізіологічна залежність (рецидив безсоння), набір ваги, метаболічні ефекти (порушення обміну глюкози, рівня ліпідів для міртазапіну)
Мелатонін та агоністи мелатонінових рецепторів	Мелатонін (1 год)², рамелтеон (2 год), тасімелтеон (1‑4 год)²	До механізму дії залучені мелатонінові рецептори. Наявні докази ефективності для початку сну та лікування безсоння у дітей із розладами нейророзвитку. Загалом чинять мало побічних ефектів і мають низький потенціал для зловживання	Неефективні для підтримання сну Короткострокові ризики: седація, втомлюваність, запаморочення, нудота, патологічні сновидіння
Седативні антигістамінні препарати	Дифенгідрамін (6 год)¹, доксиламін (10 год)¹, гідроксизин (20 год)^{1, 2}	Широко доступні (безрецептурні й за рецептом). До механізму дії залучений антагонізм щодо центральних гістамінових рецепторів	Обмежені дані щодо ефективності при лікуванні безсоння Короткострокові ризики: седація, когнітивні та психомоторні порушення, антихолінергічні ефекти (наприклад, сухість у роті) Довгострокові ризики: деменція (антихолінергічний ефект)
Седативні антипсихотики	Кветіапін (6 год)^{1, 2}, оланзапін (30 год)^{1, 2}	Седативна дія у клінічних дослідженнях осіб із шизофренією або біполярним розладом. Дані невеликих досліджень (самозвіти пацієнтів і полісомнографія) свідчать про їх ефективність. Механізм дії включає кілька типів рецепторів (серотонінові, дофамінові, гістамінові)	Обмежені дані щодо ефективності при лікуванні безсоння Короткострокові ризики: седація, запаморочення, когнітивні та психомоторні порушення, гіпотензія, головний біль, сухість у роті Довгострокові ризики: метаболічні ефекти (обмін глюкози та рівень ліпідів), збільшення маси тіла
Інші препарати	Габапентин (7 год)^{1, 2}, прегабалін (6 год)^{1, 2}	Докази ефективності за хронічного болю (часто супроводжується безсонням). Суб’єктивно – седативні ефекти, зафіксовані у клінічних дослідженнях інших станів. До механізму дії залучені α2δ-рецептори. Елімінація через нирки	Обмежені та недостатні дані щодо ефективності при лікуванні безсоння Короткострокові ризики: седація, запаморочення, когнітивні та психомоторні порушення, набряки, пригнічення дихання Довгострокові ризики: депресія та суїцидальність, фізіологічна залежність
Примітки: ¹ Критерії Бірса – список ліків, призначення яких вважається відносно недоцільним для пацієнтів віком >65 років; застосування рекомендовано уникати. ² Препарат не схвалений FDA для лікування безсоння. Всі препарати у таблиці класифікуються FDA як категорія C для вагітних, за винятком: тріазоламу, темазепаму (категорія X); клоназепаму (категорія D); дифенгідраміну та доксиламіну (категорія B).

Адаптовано за C. M. Morin і D. J. Buysse (2024)

Гіпнотики

Гіпнотики, що є агоністами бензодіазепінових рецепторів, включають бензодіазепіни та небензодіазепіни (також відомі як Z-препарати). Ці підкласи мають різну хімічну структуру, але обидва є алостеричними модуляторами спільної ділянки зв’язування на рецепторах γ-аміномасляної кислоти типу А (ГАМКA), що пояснює їх подібну дію та побічні ефекти. Деякі агоністи бензодіазепінових рецепторів (золпідем) мають відносну специфічність до підтипів ГАМКA-рецепторів, що сприяє сну, на відміну від анксіолітичної, міорелаксувальної та протисудомної дії. Проте, як свідчить практика, фармакодинамічні відмінності між агоністами бензодіазепінових рецепторів менш виражені, ніж фармакокінетичні, зокрема у періоді напіввиведення. Клінічні дослідження та метааналізи підтверджують ефективність агоністів бензодіазепінових рецепторів для зменшення латентного періоду засинання та часу неспання після засинання, із незначним збільшенням загального часу сну (De Crescenzo et al., 2022; Chiu et al., 2021).

Найчастіші побічні ефекти агоністів бензодіазепінових рецепторів включають антероградну амнезію (<5%), денну седацію (5‑10%) та складну поведінку під час сну, таку як сноходіння, приймання їжі або керування автомобілем (3‑5%). Ці несприятливі явища є причиною так званих попереджень у чорній рамці (black-box) в інструкціях до застосування золпідему, залеплону та есзопіклону. Вони частіше виникають при використанні вищих доз, комбінованому призначенні з іншими седативними засобами, а також за тривалої дії агентів (у разі амнезії та седатації). Розвиток толерантності до препарату та фізіологічна залежність, що супроводжуються рецидивом безсоння і синдромом відміни, спостерігаються при повторному використанні у 20‑50% пацієнтів (Soyka et al., 2023).

Незважаючи на відносно часте зловживання агоністами бензодіазепінових рецепторів, тобто їх використання без рецепту або у вищих дозах, або триваліше, ніж призначено, пов’язані з вживанням цих речовин розлади трапляються рідко (Votaw et al., 2019). Епідеміологічні дані свідчать про дозо- й часозалежне зростання ризику переломів шийки стегна та деменції при тривалому застосуванні агоністів бензодіазепінових рецепторів (Donnelly et al., 2017; Milani et al., 2021).

Седативні гетероциклічні препарати

Седативні антидепресанти, що включають трициклічні (амітриптилін, нортриптилін і доксепін) та гетероциклічні препарати (міртазапін і тразодон), часто призначають при безсонні. З них лише доксепін (у дозі 3‑6 мг/добу, що приймається на ніч) схвалений FDA для лікування безсоння. Нижчі дози ліків, які використовують із приводу безсоння порівняно з депресією, та швидший початок дії при безсонні вказують на різні механізми дії для цих показань. Попри широке застосування, ефективність седативних антидепресантів при лікуванні безсоння не підтверджено контрольованими дослідженнями, за винятком доксепіну. Метааналізи досліджень користі тразодону показали слабкий вплив на латентний період засинання, частоту пробуджень і неспання після засинання та загальний час сну (Yi et al., 2018; Holst et al., 2022).

Сучасні дані досліджень (з урахуванням обмежень) свідчать, що седативні антидепресанти загалом сприяють поліпшенню якості й ефективності сну та збільшенню загального часу сну, незначно впливаючи на латентний період засинання (Yi et al., 2018). Лікарі та пацієнти часто надають перевагу цим препаратам, попри відсутність специфічного показання (лікування безсоння), затвердженого FDA. Вони чинять відносно помірні побічні ефекти за низьких доз, а клінічний досвід щодо їх ефективності є позитивним. Несприятливі явища можуть включати седацію, сухість у роті, порушення провідності серця, гіпотензію та гіпертензію. Іноді для лікування безсоння використовують седативні гетероциклічні засоби, схвалені для лікування шизофренії та біполярного розладу, такі як кветіапін та оланзапін. Однак кардіоваскулярні, метаболічні та неврологічні ризики застосування цих препаратів переважають їх позитивні ефекти, за винятком осіб із супутніми психічними розладами.

Антагоністи орексинових рецепторів

Нейрони в латеральному гіпоталамусі, які містять орексин (гіпокретин), стимулюють активність ядер, що відповідають за неспання, у стовбурі мозку та гіпоталамусі, а також пригнічують активність ядер, що сприяють сну, у вентролатеральних та медіальних преоптичних зонах (Holst et al., 2022). Навпаки, пригнічення орексинергічної нейротрансмісії зменшує час неспання та сприяє сну. Три антагоністи орексинових рецепторів – суворексант, лемборексант і дарідорексант – схвалені FDA для лікування безсоння. Клінічні дослідження підтверджують їх ефективність при труднощах із засинанням та підтриманням сну (De Crescenzo et al., 2022; Muehlan et al., 2023). Побічні ефекти цих ліків включають седацію, втомлюваність і патологічні сновидіння. Однак вони спричиняють менше когнітивних порушень, ніж агоністи бензодіазепінових рецепторів (Muehlan et al., 2023). Через те, що дефіцит ендогенного орексину призводить до нарколепсії з катаплексією, антагоністи орексинових рецепторів протипоказані пацієнтам із таким станом.

Мелатонін та агоністи мелатонінових рецепторів

Мелатонін є гормоном епіфіза, який ендогенно секретується вночі в умовах темряви. Застосування екзогенного мелатоніну дозволяє досягти супрафізіологічних рівнів у крові з різною тривалістю, залежно від дози та форми препарату. Відповідну дозу мелатоніну для лікування безсоння не визначено. Контрольовані дослідження за участю дорослих пацієнтів показали незначний ефект на початок сну й мінімальний вплив на неспання після засинання або загальну тривалість сну (Low et al., 2020; Abdelgadir et al., 2018). Мелатонін все частіше використовується для лікування проблем зі сном у педіатричній популяції, за винятком дітей із порушеннями нейророзвитку. Однак ефективність і безпека застосування мелатоніну на сьогодні ще недостатньо встановлені (Abdelgadir et al., 2018).

Препарати, що зв’язуються із мелатоніновими рецепторами MT1 і MT2, схвалені для лікування безсоння при труднощах із засинанням (рамелтеон) та розладів циклу сон – неспання (тасімелтеон). Як і мелатонін, ці ліки чинять мінімальний вплив на періоди пробудження після засинання або загальну тривалість сну (Low et al., 2020). Найпоширенішими побічними ефектами є сонливість та втомлюваність.

Інші препарати

Антигістамінні препарати, доступні без рецепта (дифенгідрамін і доксиламін) або за рецептом (гідроксизин), – одні з найпоширеніших ліків для лікування безсоння. Незважаючи на те що дані на підтвердження ефективності є недостатніми, доступність і відносна безпека цих медикаментів порівняно з агоністами бензодіазепінових рецепторів сприяють їх популярності (Low et al., 2020). Седативні антигістамінні засоби можуть викликати надмірну седацію, антихолінергічні побічні реакції та підвищений ризик деменції. Габапентоїди (габапентин і прегабалін) часто використовуються для лікування хронічного болю та є препаратами першої лінії за синдрому неспокійних ніг (Winkelman et al., 2016). Ці ліки викликають седацію, збільшують частку повільної фази сну та призначаються поза затвердженими показаннями для терапії безсоння, особливо у разі наявності болю. Найпоширенішими побічними ефектами габапентоїдів є втомлюваність, сонливість, запаморочення та атаксія.

Додаткові та альтернативні методи терапії

Альтернативні методи лікування широко застосовуються у пацієнтів із безсонням (Bertisch et al., 2012). Канабіс, канабідіол (КБД) і δ9-тетрагідроканабінол (ТГК) також часто використовуються для лікування проблем зі сном, але результати їх застосування є суперечливими. Загальна якість доказів щодо ефективності канабіноїдів при безсонні низька через відсутність масштабних, належним чином контрольованих клінічних випробувань та розвиток толерантності до гіпнотичних ефектів за тривалого приймання. Важливою є також варіативність дії препаратів, отриманих із канабісу. Наприклад, КБД чинить стимулювальний ефект у низьких дозах та седативний – у високих, тоді як ТГК діє навпаки.

Вибір гіпнотичних препаратів

Після прийняття рішення про медикаментозне лікування безсоння у більшості клінічних ситуацій доцільним є вибір агоніста бензодіазепінових рецепторів короткої дії, антагоніста орексину або гетероциклічного препарату в низькій дозі. Агоністи бензодіазепінових рецепторів можуть бути кращими для лікування пацієнтів із безсонням, у яких переважають симптоми труднощів із засинанням, для осіб молодого віку, а також у випадках короткочасного застосування, наприклад, у відповідь на гострий чи періодичний стрес. Гетероциклічні препарати в низьких дозах або антагоністи орексину можуть бути кращими для пацієнтів із симптомами частого прокидання або раннього пробудження, літніх хворих, а також осіб з апное уві сні.

Список критеріїв Бірса містить медикаменти, які вважаються відносно недоцільними для пацієнтів віком ˃65 років, зокрема агоністи бензодіазепінових рецепторів та гетероциклічні препарати, але не містить доксепіну, тразодону або антагоністів орексину. Початок фармакологічної терапії часто включає застосування призначених ліків перед сном протягом 2‑4 тижнів із подальшою повторною оцінкою ефектів і побічних реакцій. У разі доцільності довготривалого застосування рекомендоване їх переривчасте приймання (2‑4 рази на тиждень). Пацієнти мають приймати препарати за 15‑30 хв до сну. При тривалому застосуванні у деяких пацієнтів може розвиватися залежність, особливо на тлі агоністів бензодіазепінових рецепторів. Поступове зниження дози, приблизно на 25% щотижня, допоможе зменшити або припинити використання гіпнотиків після довгострокового періоду (Edinger et al., in press; Morin et al., 2004).

Комбіноване лікування або монотерапія

Дані небагатьох порівняльних досліджень свідчать, що КПТ та гіпнотичні засоби (здебільшого Z-препарати) забезпечують зіставне поліпшення безперервності сну в короткостроковій перспективі протягом близько 4‑8 тижнів (Morin et al., 2009; Sivertsen et al., 2006). Проте застосування медикаментів збільшує загальний час сну значно ефективніше, ніж КПТ. Комбінована терапія забезпечує швидше поліпшення сну порівняно із лише КПТ, але ця перевага зменшується до 4-го або 5-го тижня лікування (Morin et al., 2014). При самостійному використанні КПТ асоційована із тривалішими перевагами щодо часу сну, ніж медикаментозне або комбіноване лікування. Прихильність деяких пацієнтів до дотримання рекомендацій КПТ може бути гіршою, якщо є можливість вибору «легшого» варіанта лікування – приймання гіпнотиків.

Клінічні настанови

Відповідно до сучасних клінічних настанов, затверджених організаціями охорони здоров’я та професійними асоціаціями, КПТ є лікуванням першої лінії при безсонні. Медикаментозна терапія рекомендована як альтернативний або допоміжний метод у контексті спільного прийняття рішень (Edinger et al., 2021; Mysliwiec et al., 2020). Ефективність КПТб підтверджено доказами високого рівня, а її окремих компонентів (як-от короткий курс поведінкової терапії, обмеження сну та контроль стимулів) – доказами нижчого рівня. Рекомендації щодо застосування фармакотерапії за безсоння є слабкими й базуються на доказах середньої якості щодо застосування гіпнотиків, схвалених FDA (агоністів бензодіазепінових рецепторів, доксепіну та антагоністів орексину). Також наявні слабкі докази щодо використання інших лікарських засобів, включно із гетероциклічними препаратами (як-от тразодон та антипсихотики).

Нерозв’язані питання

Натепер немає достатніх доказів щодо довгострокової ефективності фармакотерапії та розвитку толерантності до препаратів при лікуванні безсоння. Роль переривчастого приймання ліків і відповідний графік їх застосування досі залишаються незрозумілими. Хоча мережеві метааналізи досліджують відносну ефективність і побічні явища різних класів препаратів, дані масштабних досліджень, в яких безпосередньо порівнюються різні активні медикаменти, є обмеженими. Телемедицина та цифрові платформи комп’ютерного тестування можуть стати потенційними рішеннями для певної групи пацієнтів. Однак потрібна додаткова інформація для виявлення тих, хто отримає найбільшу користь від використання таких методів. Необхідне проведення додаткових досліджень для визначення надійних фенотипів безсоння та перевірки того, чи реагують пацієнти із цими фенотипами по-різному на більш персоналізовані терапевтичні підходи (Vgontzas et al., 2013).

Висновки та рекомендації

Пацієнтка у представленому на початку статті клінічному випадку проводить тривалий час у ліжку та має значну варіабельність часу засинання й тривалості сну. Вона описала занепокоєння із приводу засинання та утримання сну. Їй рекомендовано розпочати КПТ, зосередивши увагу на зменшенні загального часу перебування в ліжку для поліпшення консолідації сну, підтримання регуляції часу сну та неспання для покращення циркадної регуляції сну, а також на виконанні когнітивних вправ для зменшення румінацій, пов’язаних зі сном. У разі рецидиву безсоння в умовах стресових життєвих подій пацієнтці рекомендовано призначити доксепін для переривчастого застосування у ці періоди.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (74) 2025 р.