15 березня, 2026
Фармакологічне ведення гострого болю: огляд європейських настанов
Гострий біль є поширеним явищем після хірургічного втручання та часто супроводжує травми або захворювання опорно-рухового апарату. Застосування опіоїдів обмежене проблемами безпеки, вузьким терапевтичним вікном і потенційним ризиком зловживання, тому потреба пацієнтів у знеболенні залишається незадоволеною. Європейські експерти рекомендують мультимодальний підхід, який насамперед передбачає застосування парацетамолу та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). У пошуках оптимальних стратегій лікування помірного й сильного гострого післяопераційного, м’язово-скелетного і травматичного болю Viscusi та співавт. (2024) проаналізували базу наявних публікацій і визначили ключові європейські рекомендації щодо оптимальної аналгезії [1].
Проблема гострого болю та пошук раціонального знеболення
Щороку мільйони людей повідомляють про гострий біль помірної та сильної інтенсивності після операції або виписки з відділень невідкладної допомоги [2]. Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) визначає його як «неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов’язане (або таке, що здається пов’язаним) із фактичним або потенційним ушкодженням тканин». Доведено, що ефективний контроль болю сприяє одужанню та дозволяє пацієнтам швидше повернутися до повсякденного життя [3, 4]. І навпаки, неадекватне знеболення спричиняє негативні наслідки, як-от прогресування до хронічного болю в пацієнтів і збільшення витрат на лікування з боку системи охорони здоров’я [5, 6]. Сьогодні спектр знеболювальних препаратів є доволі широким, однак використання деяких з них може бути обмежене проблемами безпеки [7, 8]. Крім того, аналгетики з єдиним механізмом дії мають ефект «стелі», а дози, необхідні для досягнення знеболення при монотерапії, можуть бути токсичними [9]. На противагу цьому, мультимодальний підхід до лікування помірного та сильного гострого болю враховує його багатогранну природу, що покращує результати і якість життя пацієнтів, запобігаючи хронізації болю [3, 10]. З огляду на практику швидкої виписки пацієнтів після оперативних втручань та розповсюдженість «одноденних» або амбулаторних операцій методи самостійного неінвазивного полегшення болю стають дедалі популярнішими [11].
Стратегії боротьби з гострим болем: погляд європейських експертів і рекомендації ВООЗ
Європейські товариства повсюдно рекомендують мультимодальний знеболювальний підхід як установлений стандарт, наголошуючи на використанні агентів із різними механізмами дії (включаючи як опіоїди, так і неопіоїдні аналгетики), якщо аналгезія не досягається лише одним класом [1, 12]. Так, Європейське товариство невідкладної медицини (EUSEM) та Європейська ініціатива з лікування болю (EPI) [13] пропонують таку схему лікування помірного болю: парацетамол і НПЗП / інгібітор ЦОГ‑2 (наприклад, кеторолак) і метамізол і опіоїд (кодеїн фосфат або трамадол). Комбінація парацетамолу та НПЗП рекомендована також Європейським товариством регіональної анестезії та терапії болю (ESRA) з метою полегшення післяопераційного больового синдрому [11]. Аналогічна стратегія описана і в настанові з опорно-рухової реабілітації Британського товариства фізичної та реабілітаційної медицини (BSRM) [14] з використанням комбінації аналгетиків і НПЗП при догляді за нижніми кінцівками та за гострого болю в попереку.
Аналгетична драбина Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), яка є корисною настановою з лікування гострого ноцицептивного болю, визначає комбінацію парацетамолу і НПЗП як перший крок у лікуванні легкого та помірного болю й важливий компонент мультимодальної терапії сильного гострого болю [15]. При легкому та помірному больовому синдромі зазвичай ефективний пероральний прийом препаратів, які відповідають аналгетичній драбині ВООЗ. Однак у разі сильного болю чи за неможливості перорального прийому слід розглянути альтернативні стратегії, зокрема ін’єкційне введення.
НПЗП зазвичай є менш ефективними, ніж опіоїди, протягом перших 10 хв після введення, однак вони мають еквівалентний знеболювальний ефект протягом 20-30 хв [16]. Позитивні результати лікування гострого болю легкого та помірного ступеня із застосуванням НПЗП добре описано в літературі [17-19]. Хоча неселективні НПЗП схильні збільшувати ризик побічних явищ із боку шлунково-кишкового тракту, їхня частота, ймовірно, залежить від дози та тривалості терапії [20], тому НПЗП слід застосовувати протягом найменшого періоду в найменшій дозі, необхідній для знеболення. Що стосується інгібіторів ЦОГ‑2, метааналізи продемонстрували, що їхнє застосування пов’язане з підвищеним ризиком серцево-судинних подій (залежно від дози та тривалості терапії) [21]. Целекоксиб може мати кращий профіль безпеки порівняно з іншими інгібіторами ЦОГ‑2, однак цей препарат не схвалено для лікування гострого болю в Європі [13] через брак опублікованих даних, а рофекоксиб вилучили з ринку в усьому світі через високі ризики серйозних серцево-судинних подій [22, 23].
Доведені аналгетичні властивості кеторолаку, які перевершують показники інших НПЗП
Кеторолак – це препарат, схвалений Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA), який використовується для лікування гострого болю помірної та високої інтенсивності [24]. Кеторолак з успіхом використовується для полегшення післяопераційного (в т. ч. після тотального ендопротезування кульшового та колінного суглоба), опорно-рухового болю та мігрені [25, 26]. Аналгетична активність кеторолаку обумовлена пригніченням ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2, при цьому препарат продемонстрував вищу ефективність, ніж більшість інших НПЗП [25]. Для дорослих при пероральному прийомі рекомендована доза кеторолаку з метою короткочасного полегшення помірного та сильного болю різного генезу становить по 10 мг кожні 4-6 год. У разі внутрішньом’язового введення разова доза становить 10-30 мг, інтервал між уведеннями – 4-6 год [25], але не більше 90 мг на добу.
У проспективному дослідженні Ortiz і співавт. (2010) кеторолак перевершив диклофенак та еторикоксиб (74,5; 74,3 та 70,9% відповідно) за частотою значного зменшення гострого болю, спричиненого переломом гомілковостопного суглоба, протягом 24 год [27]. Кеторолак широко використовується у відділеннях невідкладної допомоги для лікування гострого болю. Так, McReynolds і співавт. (2005) довели дієвість препарату при гострому м’язово-скелетному болі в шиї [28]. За гострого болю в попереку кеторолак продемонстрував знеболювальний ефект, зіставний з напроксеном, але зі швидшим початком дії протягом 60 хв після введення (24,2% пацієнтів, які отримували кеторолак, проти 6,5% хворих, котрі застосовували напроксен; p=0,049) [29]. Під час проведення досліджень установлено максимальну (граничну) дозу кеторолаку 10 мг без додаткового знеболювального ефекту, що спостерігається при вищих дозах [30]. Ці висновки є важливими, оскільки в >95% випадків кеторолак призначався вище за його граничну дозу, тобто >10 мг, збільшуючи ризики без додаткових переваг [31].
За результатами рандомізованого багатоцентрового порівняльного дослідження, кеторолак 10 мг (перорально) перевершив ібупрофен 400 мг + парацетамол 325 мг або декстропропоксифен 65 мг + парацетамол 400 мг у купіюванні помірного та сильного післяопераційного болю [32].
Згідно з повідомленням Buccelletti та співавт. (2014), аналгетична дія кеторолаку еквівалентна дії комбінації парацетамолу та кодеїну при нетравматичному або посттравматичному гострому болі [33]. Аналгезія із застосуванням сублінгвального кеторолаку виявилася еквівалентною трамадолу в полегшенні посттравматичного болю [34]. Слід зазначити, що використання додаткового резервного аналгетика було значно вищим у пацієнтів, які отримували трамадол (12,3%), порівняно із хворими, котрі застосовували кеторолак (3,3%). Крім того, кількість побічних явищ у групі трамадолу суттєво перевершила таку в групі кеторолаку (4,6 проти 0% відповідно).
Порівняння знеболювального ефекту з опіоїдами є украй важливим аспектом під час призначення НПЗП, адже опіоїдні аналгетики вважаються високоефективними засобами для лікування сильного болю. Однак вони здатні спричиняти численні побічні ефекти, включаючи нудоту, блювання, седацію, пригнічення дихання, свербіж та анафілактичні реакції, а також серйозні проблеми з боку серцево-судинної системи (гіпотензія, ортостатична гіпотензія, брадикардія) [35]. Було доведено, що опіоїди спричиняють затримку сечі та можуть загострювати такі стани, як доброякісна гіперплазія передміхурової залози. Тривале застосування опіоїдних аналгетиків може зумовити толерантність, залежність та звикання, а різке припинення їхнього вживання – симптоми відміни, включаючи тривогу, збудження та грипоподібні симптоми [36]. Зазначені побічні ефекти підкреслюють необхідність у застосуванні насамперед неопіоїдних стратегій для лікування помірного та сильного болю або комбінації НПЗП з опіоїдами, що може зменшити дозу останніх [37]. Кеторолак, який широко використовується в післяопераційних сценаріях для контролю болю, а також з метою полегшення посттравматичного больового синдрому, в поєднанні з опіоїдами демонструє синергетичний ефект, що зменшує не лише потребу в опіоїдах, а й ризик виникнення небажаних явищ, як-от блювання та зниження моторики шлунково-кишкового тракту.
Незважаючи на широкий спектр терапевтичних методів, доступних на сьогодні в Європі, лікування гострого помірного та сильного болю не завжди є оптимальним. Результати знеболювальної терапії можна покращити шляхом ретельної оцінки ефективності призначеного препарату, переносимості, можливих побічних явищ і потенціалу зловживання. НПЗП залишаються ключовим і невід’ємним компонентом мультимодальної стратегії полегшення післяопераційного, травматичного або опорно-рухового болю. Один із найпотужніших НПЗП – кеторолак – має виражену аналгетичну активність, що відрізняє його від інших препаратів цієї групи; він здатний зменшувати потребу в опіоїдах за рахунок синергізму, має велику доказову базу та входить до європейських протоколів лікування гострого болю різного генезу.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (613), 2026 р
