29 жовтня, 2026
Пацієнт із болем у спині: як відрізнити запалення, дегенерацію та перелом і обрати лікування
За матеріалами науково-практичної конференції «Біль у клінічній практиці: виклики діагностики та персоналізований підхід до терапії» (11‑12 березня 2026 року)
Біль у спині є однією із найчастіших причин звернення по медичну допомогу. Лікарка-ревматологиня МЦ «Клініка сучасної ревматології», керівниця навчального центру Інституту ревматології (м. Київ), д.мед.н., професорка Єлизавета Давидівна Єгудіна присвятила доповідь особливостям діагностики та необхідності індивідуалізованого підходу до ведення пацієнтів зі скаргами на біль у спині.
Основою доповіді був розбір клінічного випадку пацієнтки віком 58 років, яка звернулася зі скаргами на біль у поперековому відділі хребта, що тривав ~4 міс., посилювався вночі та вранці й супроводжувався ранковою скутістю ~40‑60 хв. Упродовж останніх 3 тиж. спостерігалися різке посилення болю після фізичного навантаження, біль при вставанні з ліжка й утруднення ходьби. На тлі приймання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) інтенсивність болю зменшувалася приблизно на 50%.
У таких випадках необхідно передусім виключати «червоні прапорці», проводити візуалізацію і додаткові методи дослідження.
Можливі діагнози і «червоні прапорці»
Серед «червоних прапорців» у пацієнта з болем у нижній частині спини особливу увагу слід звертати на ознаки синдрому кінського хвоста: порушення сечовипускання або дефекації, зниження тонусу анального сфінктера та виразний або прогресуючий неврологічний дефіцит нижніх кінцівок. У таких випадках необхідне термінове проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Ризик інфекції хребта, зокрема остеомієліту, підвищений при внутрішньовенному (в/в) вживанні наркотичних речовин або застосуванні в/в катетера; «червоними прапорцями» при цьому є лихоманка та імуносупресія. У такому разі, окрім проведення МРТ, необхідно дослідити маркери запалення: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок (СРБ).
У пацієнтів віком ≥75 років із нещодавньою травмою (або молодших осіб із ризиком стресового перелому), остеопорозом в анамнезі, тривалим вживанням глюкокортикоїдів слід запідозрити остеопоротичний перелом і призначити рентгенографію. Онкологічними «червоними прапорцями» у пацієнтів із болем у нижній частині спини є онкологічне захворювання в анамнезі, незрозуміла втрата маси тіла та стійкий біль, що не зменшується протягом 1 міс. За наявності таких ознак слід розглянути проведення МРТ.
Про наявність грижі диска може свідчити корінцевий біль у спині (зокрема ішіас), дизестезії та/або парестезії нижніх кінцівок. Якщо подібні симптоми супроводжуються нейрогенною кульгавістю, особливо у старшому віці, слід запідозрити стеноз хребта. В обох випадках за тяжкого/прогресуючого неврологічного дефіциту нижніх кінцівок і тривалості симптомів понад 1 міс. показана МРТ.
До «червоних прапорців» також належить запальний характер болю в нижній частині спини: поступовий початок у молодому віці, тривалість >3 міс., ранкова скутість, нічний біль, покращення після фізичної активності та відсутність полегшення у спокої. Наявність таких ознак потребує виключення аксіального спондилоартриту (аксСпА) і проведення МРТ крижово-клубових сполучень (ККС).
Передусім слід диференціювати механічний, запальний і патологічний біль. Механічний посилюється при навантаженні та минає у спокої, ранкова скутість не притаманна; зазвичай наявний за дегенеративної хвороби диска. Запальний біль виникає переважно в молодому віці, супроводжується ранковою скутістю, посилюється вночі та вранці й полегшується після фізичної активності; причиною часто є сакроіліїт або спондиліт. Патологічний біль, на який страждають пацієнти віком >60 років, зазвичай характеризується прогресуючою слабкістю, болем у спокої, системними проявами, онкоанамнезом, інфекціями або факторами ризику остеопорозу.
Пацієнтка, про випадок якої йдеться, має ознаки запального та патологічного болю. Отже, є підстави запідозрити спондилоартрит (СпА). Водночас сама клінічна картина не дає змоги встановити причину болю, оскільки запальний біль можуть імітувати злоякісні новоутворення та дегенеративні зміни (Albayrak et al., 2024; Kharouf et al., 2025). Також з анамнезу відомо, що жінка страждає на псоріаз, артеріальну гіпертензію; у 50 років у неї настала менопауза; переломів у минулому немає, травму заперечує. За додатковими дослідженнями, ШОЕ підвищена (32 мм/год), вміст СРБ – незначно збільшений (14 мг/л), кальцію – в нормі, вітаміну D – незначно знижений (14 нг/мл); результати аналізів на ревматоїдний фактор і антитіла до циклічного цитрулінового пептиду негативні, на антиген HLA-B27 – позитивний (+HLA-B27).
Доповідачка зазначила, що згідно з рекомендаціями Мережі досліджень і лікування спондилоартритів (SPARTAN, 2023), пацієнтку слід скерувати до ревматолога для оцінювання наявності аксСпА, оскільки в неї підвищені ШОЕ і вміст СРБ, +HLA-B27 та вона страждає на псоріаз.
Необхідність диференціальної діагностики
Біль у нижній частині спини може бути зумовлений патологією різних анатомічних структур, найчастіше – міофасціальним синдромом, ураженням зв’язок, кісток, суглобів і міжхребцевих дисків (Knezevic et al., 2021). Попри наявність ознак запалення (+HLA-B27, підвищений СРБ), у пацієнтки необхідно диференціювати СпА, спондильоз та остеопоротичний перелом.
Рентгенографія виявила зміни, характерні для спондильозу. Водночас HLA-B27 не є специфічним маркером СпА, оскільки трапляється і в здорових осіб, тому його значення слід оцінювати в контексті клінічної картини.
На МРТ ККС виявлено структурні зміни та невеликі зони набряку кісткового мозку. Такі зміни можуть траплятися і в осіб без СпА, зокрема при механічному болю в спині та у спортсменів, тому самі по собі не підтверджують сакроіліїт. Результати МРТ необхідно оцінювати разом із клінічними проявами та лабораторними показниками.
Терапевтичні підходи: НПЗП як препарати вибору
Згідно з рекомендаціями ASAS-EULAR, препаратами вибору для лікування аксСпА є НПЗП (Ramiro et al., 2023). Через два тижні слід оцінити ефект першого НПЗП; якщо поліпшення <50%, призначають інший НПЗП. У разі ефективності терапію продовжують, а за її відсутності переходять до другої фази лікування – імунобіологічних препаратів.
Користь НПЗП як препаратів першої лінії доведено 10-річними результатами дослідження GESPIC, які показали уповільнення рентгенологічного прогресування при аксСпА, особливо на тлі застосування інгібіторів циклооксигенази‑2 (Torgutalp et al., 2026). В іншому багатоцентровому дослідженні у 20% пацієнтів з аксСпА на терапії НПЗП спостерігалося повне зникнення активних запальних змін ККС за даними МРТ (Gareth et al., 2025).
Який саме НПЗП слід обирати? Метааналіз даних 76 РКД (n=58 451) засвідчив, що серед семи НПЗП і парацетамолу найефективнішим щодо зменшення болю й поліпшення функціонування був диклофенак у дозі 150 мг/добу (da Costa et al., 2017). Інший метааналіз даних (192 дослідження, n=102 829) показав, що з-поміж 90 активних препаратів або доз (68 для НПЗП, 19 для опіоїдів і 3 для парацетамолу) диклофенак (150 мг/добу) та еторикоксиб (60 мг/добу) були найдієвішими при остеоартриті колінного та кульшового суглобів (da Costa et al., 2021).
Диклофенак пригнічує синтез прозапального простагландину Е2 на 93%, що приблизно на 20% перевищує відповідний ефект рофекоксибу, мелоксикаму, ібупрофену та напроксену. У дослідженні MELISSA (>9 тис. осіб з остеоартритом) пацієнти, які застосовували мелоксикам, на 38% частіше припиняли лікування через неефективність порівняно із групою диклофенаку (Hecken et al., 2000).
Порівняння безпеки лікування еторикоксибом (60 або 90 мг) і диклофенаком (150 мг) із середньою тривалістю курсу 18 міс. показало зіставну частоту ускладнень з боку серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту (ШКТ), але еторикоксиб частіше спричиняв набряки та артеріальну гіпертензію (Cannon et al., 2006). За даними метааналізу, ризик великих судинних подій, серцево-судинної смерті, серцевої недостатності та ускладнень із боку верхніх відділів ШКТ був зіставним для різних НПЗП (Bhala et al., 2013). Отже, абсолютно безпечних НПЗП не існує, тому препарат слід обирати з урахуванням ефективності та профілю ризику.
Як приклад пані Єгудіна навела результати порівняння часу до ефективного знеболення при застосуванні внутрішньом’язового (в/м) диклофенаку порівняно із в/в трамадолом при гострій нирковій коліці: для диклофенаку він становив 37,09 хв, для трамадолу – 78,74 хв (різниця – 41,67 хв). Отже, диклофенак (75 мг в/м) забезпечує швидше дієве знеболення порівняно із трамадолом (50 мг в/в) (Yaowalaorng et al., 2025).
Застосування препарату Диклоберл® N по 75 в/м (розчин для ін’єкцій в ампулах, 75 мг/3 мл) значно знижує потребу в екстреному знеболювальному засобі (трамадол) упродовж 24 год після операції порівняно із парацетамолом в/в (р=0,016) (Pal et al., 2014).
Ефективність диклофенаку (препарату Диклоберл® ретард у вигляді удосконалених капсул, що містять по 100 мг диклофенаку в формі мікрогранул; діюча речовина вивільняється протягом 4 год) забезпечує захист від болю й запалення протягом 24 год. Диклофенак залишається таким самим ефективним, як і нові знеболювальні засоби, що застосовуються при остеоартриті. Огляд наявних даних показує, що диклофенак продовжує забезпечувати клініцистів еталонним фармакологічним лікуванням остеоартриту (Pavelka et al., 2012).
Єлизавета Давидівна навела дані досліджень, які свідчать, що за рахунок зменшення автоімунного запалення на тлі приймання НПЗП у пацієнтів зі СпА та іншими запальними процесами не підвищується значно ризик серцево-судинних захворювань.
Клінічний випадок: встановлення діагнозу та лікування
Повернувшись до клінічного випадку, доповідачка зазначила, що відсутність ключових МРТ-ознак аксСпА виключає цей діагноз. Немає типових ознак радикулопатії, а наявний спондильоз не може давати такий інтенсивний больовий синдром. Натомість ранкова скутість, нічний біль, різке погіршення після навантаження свідчать на користь остеопоротичного перелому. Проведення МРТ поперекового відділу підтвердило це припущення – у пацієнтки був гострий компресійний перелом хребця Т12 без ретропульсії.
Хоча згідно з опитувальником для оцінювання ризику перелому (FRAX) пацієнтка не належала до групи високого ризику, наявність перелому свідчить, що ризик є високим і необхідне відповідне лікування, передусім призначення бісфосфонатів (або деносумабу). Для лікування болю у спині показані фізична активність і приймання ефективних НПЗП. За хронічного болю (>4 тижні) рекомендовані акупунктура, когнітивно-поведінкова терапія, спеціальний комплекс вправ; можливе призначення антидепресантів. Доведено, що найефективнішою стратегію лікування болю при компресійних переломах хребців є фармакотерапія кальцитоніном і НПЗП (Alimy et al., 2024). Поєднання міорелаксантів і НПЗП також дозволяє дієво полегшувати біль (Baroncini et al., 2023). Для пацієнта із гострим больовим синдромом препаратом вибору є НПЗП німесулід з унікальним багатофакторним механізмом дії. Якщо пацієнт має високий ризик ускладнень із боку ШКТ, його слід поєднувати з інгібітором протонної помпи. У разі ризику цереброваскулярних явищ слід ретельно контролювати артеріальний тиск і наявність набряків.
Отже, основою лікування пацієнтки є бісфосфонати; для купірування гострого болю їй буде призначено німесулід; надалі, для полегшення хронічного болю жінку, можливо, буде переведено на диклофенак. Необхідно також приймати препарати кальцію, а для корекції рівня вітаміну D3 – холекальциферол.
Висновки
Завершуючи доповідь, пані Єгудіна виокремила основні акценти, важливі для диференціальної діагностики та вибору тактики лікування болю у спині:
- Не кожен «запальний» біль у спині є проявом СпА. Позитивний результат на HLA-B27, підвищений СРБ і нічний біль без типових МРТ-ознак сакроіліїту не підтверджують діагноз аксСпА.
- Дегенеративні зміни не завжди пояснюють клінічну картину. Спондильоз лише зрідка є причиною гострого погіршення болю, а дегенеративні зміни не пояснюють раптовий біль після навантаження, виразний нічний біль і тривалу ранкову скутість.
- Остеопоротичний перелом необхідно враховувати навіть за нормальних результатів рентгенографії, особливо у жінок у постменопаузі та пацієнтів з остеопенією. У таких випадках вирішальне значення для діагностики має МРТ.
- НПЗП є основою медикаментозного лікування болю у спині: симптоматичного – при спондильозі та остеопоротичному переломі, базисного – при СпА.
Підготувала Наталія Купко
