22 жовтня, 2021

Проблеми діагностики транзиторної ішемічної атаки

Автори:

С.М. Стаднік, д. мед. н., Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Завтра, як і сьогодні … Лікар збереже свій сан жреця, а разом з ним і свою страшну, всезростаючу відповідальність… І життя лікаря залишиться таким самим, як сьогодні – важким, тривожним, героїчним та піднесеним
Андре Моруа

Останніми роками безтурботне ставлення до транзиторних ішемічних атак (ТІА) змінилося розумним підходом зі своєчасною госпіталізацією і такими ж обстеженням та лікуванням, як при гострому церебральному процесі. Проте далеко не завжди як самі пацієнти та їхні родичі, так і лікарі усвідомлюють необхідність такого підходу.

Діагностика ТІА представляє певні труднощі, та багато дослідників не мають спільної думки у цьому питанні [19, 29]. Крім того, специфічність діагнозу є досить низькою у зв’язку з наявністю захворювань, які імітують ТІА [8, 16, 41, 46]. Найважче доводиться лікарям загальної практики і швидкої медичної допомоги, але іноді й у неврологів діагноз ТІА також викликає сумніви [29, 41]:

з одного боку – помилковий діагноз може мати катастрофічні наслідки через високі ризики розвитку інсульту;
з іншого боку – важливо ідентифікувати інші патології, щоб уникнути непотрібних і дороговартісних обстежень та недоречного довгострокового профілактичного лікування.

ТІА заслуговує на серйозну увагу, оскільки є найінформативнішою ознакою, яка сигналізує про загрозу розвитку інфакту головного мозку [13]. Ризик розвитку інсульту після ТІА доведений у численних епідеміологічних дослідженнях [14, 30, 36, 39]. Упродовж найближчих 3‑6 місяців після розвитку ТІА ризик інсульту становить 10‑20%, а за деякими даними – до 30%. Більш ніж у 10% пацієнтів, які перенесли ТІА, у перші два дні розвивається інфаркт головного мозку, що диктує важливість їхнього екстреного обстеження і лікування.

Незважаючи на доступні дані, що вказують на необхідність настороженого ставлення до цього синдрому, існує інша точка зору щодо ТІА як різновиду адаптації до ішемії, яка формується за механізмом ішемічного прекондиціонування. Зазначений процес характеризується розвитком коротких епізодів нетяжкої ішемії, які можуть згодом захистити мозок від смертельної ішемії [59, 60].

Таке припущення виникло після появи досліджень, які показали, що у пацієнтів після перенесеної ТІА частіше були сприятливі наслідки і менший об’єм інфаркту головного мозку [56, 57]. Проте у роботі S.C. Johnston ця точка зору не знайшла підтвердження [33]. Роком раніше цей самий автор опублікував дані про наявність вищого ризик розвитку інсульту після ТІА [36]. Не виключено, що у частки хворих процес ішемічного прекондиціонування може розглядатися як саногенетичний механізм нейропротекції [56]. Крім того, згідно із даними Дж.Ф. Тула, у третини пацієнтів із ТІА надалі інсульт розвивається, а у решти – ні [13].

Дані літератури щодо епідеміології ТІА нечисленні. Поширеність і захворюваність ТІА як в Україні, так і за кордоном важко оцінити через відсутність чітких критеріїв постановки діагнозу, які використовують в епідеміологічних дослідженнях для виявлення цієї патології, що може призводити до значної недооцінки у діагностиці.

Існує лише так зване визначення ТІА (фактично їх декілька) [14, 28]. Воно не містить жодної інформації про клінічну картину, за винятком того, що симптоми мають виникати раптово, бути повністю зворотними і викликані церебральною ішемією, але при цьому не повинно бути гострого інфаркту мозку за даними нейровізуалізації. У зв’язку з цим довести ішемічну природу захворювання практично неможливо.

Інформованість населення щодо ТІА залишається низькою [34]. У Китаї 2015 р. було проведене дослідження серед осіб віком від 18 років на предмет ТІА з використанням телефонного інтерв’ю. Серед 98 658 учасників було виявлено 8560 можливих випадків ТІА, а 2780 (2,82%) визнані такими, що мають ТІА. Із них 407 випадків ТІА були задокументовані й підтверджені експертною групою неврологів, а в 2373 пацієнтів діагноз встановили тільки під час опитування за телефоном також експертна група неврологів. Лише 3,08% суб’єктів повідомили, що вони мали ТІА. Похилий вік, проживання у сільській місцевості, брак освіти були незалежно пов’язані з низькою інформованістю про ТІА серед опитаних, як і наявність таких чинників, як куріння, вживання алкоголю і дефіцит овочів, фруктів у харчуванні.

За оцінкою дослідників, тільки 44% пацієнтів із документованою ТІА звернулися по допомогу до медичного закладу протягом 24 год від появи пешого епізоду і лише 26% приймали рекомендовані препарати. Автори дійшли висновку, що близько 23,9 млн осіб у Китаї, можливо, зазнали TІA. Тож існує нагальна потреба у розробці стратегій для поліпшення виявлення цієї патології, оскільки зниження ризику інсульту після ТІА може мати суттєвий вплив на здоров’я популяції, однак потребує покращання обізнаності населення у цій галузі [54].

На додаток, було встановлено відмінності у захворюваності ТІА залежно від місцевості проживання і способу життя. За даними M. Correia et al., щорічна захворюваність на ТІА становить 0,67 на 1 тис. чоловік, при цьому в сільських районах вона вища, ніж у містах (0,96 vs 0,61 на 1 тис. осіб за рік) [21].

ТІА трапляється у будь-якому віці, зокрема дітей і підлітків [6]. Так само, як і при аналізі захворюваності на інсульт, частота ТІА помітно зростає з віком незалежно від статі і расової належності та є вищою серед чоловіків [24, 37].

З-поміж пацієнтів, які звертаються з інсультом, поширеність попередньої ТІА коливається у діапазоні від 7 до 40% [7]. Великий інтервал зумовлений такими чинниками, як [18, 25, 40, 49]:

спосіб визначення ТІА;
підтип інсульту;
характер дослідження (популяційне або госпітальне).

Використання у діагностиці ТІА різних методів нейровізуалізації головного мозку може істотно впливати на дані про захворюваність та поширеність ТІА. У дослідженні американських вчених показано, що перегляд визначення ТІА у зв’язку з відсутністю пошкодження мозку за результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) може призвести до зміни даних щодо захворюваності на TІA на 30% у бік зниження і збільшення чисельності інсультів на 7% [42]. У кінцевому підсумку чинники, пов’язані з діагностичним процесом, впливають на остаточний діагноз ТІА [44].

В Україні спостерігаються труднощі в організації допомоги хворим на ТІА і низька поінформованість населення. Через це пацієнти не звертаються своєчасно по медичну допомогу, і статистика ТІА залишається недостовірною.

Особливо важливе значення має швидке і своєчасне встановлення правильного діагнозу, адже ймовірність розвитку інсульту при зворотних формах цереброваскулярної патології (ТІА, малому інсульті) висока і становить не менш як 5% на рік [11]. Дослідження, проведені в період з 1997 по 2003 рр., показали, що ризик інсульту або гострого коронарного синдрому склав від 12‑20% протягом перших трьох місяців після ТІА або малого інсульту [15, 35, 39].

За різними даними, ймовірність інсульту після ТІА становить [53, 58]:

від 1 до 10% упродовж перших двох днів;
від 3 до 13% у перші 30 днів;
від 3 до 17% протягом 90 днів.

Згідно з результатами низки досліджень, ризик інсульту особливо високий у перші кілька днів після ТІА. До того ж 15‑30% ТІА передують ішемічному інсульту в той же день [20, 48].

У межах кількох масштабних досліджень виявлено, що від однієї чверті до половини інсультів, зафіксованих протягом перших трьох місяців, трапилися у перші два дні [26]. Метааналіз даних 10 126 пацієнтів із ТІА показав, що 7-денний ризик інсульту з моменту ТІА становив 5,2%: 95% довірчий інтервал (ДІ) 3,9‑6,5 [30].

Використання сучасних організаційних, методичних, освітніх підходів забезпечує [10]:

Поліпшення якості надання медичної допомоги особам із гострими порушеннями мозкового кровообігу.
Посилення спадкоємності між догоспітальним етапом і стаціонаром.

Основу як інфаркту мозку, так і ТІА становить ішемія. Саме єдність патогенезу пояснює високий ризик рецидиву порушення мозкового кровообігу після ТІА [32].

У зв’язку з вищевикладеним, ТІА слід розглядати як стан, що потребує невідкладної медичної допомоги [22, 45, 51]. Крім того, ТІА – чинник ризику розвитку інфаркту міокарда (ІМ), який протягом 10 років після ТІА діагностують у 30% хворих. Летальність в осіб із ТІА за п’ять років становить 20‑25%, при цьому велика частка смертей пов’язана з ІМ, а не інсультом [1].

Доступні дані дослідження, за якими 2,6% пацієнтів з ТІА були госпіталізовані через гострі коронарні події (ІМ, нестабільну стенокардію або шлуночкову аритмію) протягом 90 днів із моменту ТІА. Протягом п’яти років майже рівна частка пацієнтів із ТІА матиме ІМ або випадок раптової коронарної смерті, як і інфаркт мозку. На основі отриманих результатів є докладні рекомендації з оцінки коронарного ризику в осіб із ТІА [28].

Діагноз ТІА базується на описі пацієнтом симптомів і клінічних даних. Тому золотим стандартом діагностики ТІА залишається огляд судинного невролога, що має вирішальне значення незважаючи на часті розбіжності неврологів та лікарів іншого фаху у підході до встановлення діагнозу ТІА [19, 41].

У 2009 р. J. Dawson et al. представили дані дослідження, в межах якого було розроблено діагностичний алгоритм і клінічну систему бальної оцінки для точнішої діагностики ТІА. На думку авторів, вони мають допомогти скоротити кількість помилок у встановленні діагнозу.

Під наглядом перебували пацієнти з ТІА і малим інсультом тривалістю 24 год, у котрих було визначено низку параметрів, імовірно корисних при діагностиці ТІА, серед яких:

чинники ризику, як-от куріння, фібриляція передсердь, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет тощо;
неврологічні симптоми: однобічна слабкість руки, ноги, м’язів обличчя, порушення мови, геміанопсія тощо, зокрема ті, які можуть наводити на думку про диференційний діагноз (головний біль, синкопальні та пресинкопальні стани).

Для встановлення діагнозу в системі підрахунку балів обрані дев’ять показників (для яких р<0,001): вік, сімейний анамнез інсульту або ТІА, головний біль, диплопія, пресинкопальні стани, напади, порушення мови, однобічна слабкість кінцівок, однобічна слабкість м’язів обличчя. Для розрахунку остаточного бала всі значення повинні підсумовуватися. Встановлено, що >6,1 бала свідчить про ТІА як найбільш імовірний діагноз.

Шкала дозволила визначити 84% випадків цереброваскулярних хвороб і 60% пов’язаних з іншими причинами патологій у 3216 пацієнтів, включених у дослідження, з яких 2215 (69%) мали діагноз ТІА або малий інсульт. Результати показали, що клінічну систему підрахунку балів можна використовувати для того, щоб відрізнити ТІА від захворювань, що її імітують. Однобічна слабкість кінцівок, лицьових м’язів, розлад мови, диплопія, сімейний анамнез і збільшення віку були предикторами ТІА [23].

Очевидні недоліки цієї скринінгової системи (як-от відсутність у шкалі аmaurosis fugax, чутливих порушень і деяких ознак ураження вертебрально-базилярного басейну) спробував усунути D. Dutta. У межах дослідження було розроблено спеціальну шкалу діагностики ТІА (DOTS) з урахуванням зорових розладів і симптомів порушень у вертебрально-базилярному басейні, щоб допомогти фахівцям широкого профілю з більшою точністю прогнозувати діагноз ТІА. Інструмент призначений для використання як мобільний застосунок та веб-калькулятор. Проте його чутливість і специфічність були не дуже високими та становили 93 і 74% відповідно [27].

Діагностика ТІА потребує негайного обстеження головного мозку, серця, церебральних судин і оцінки чинників ризику для визначення ефективної стратегії профілактики інсульту [4].

Зазвичай ТІА передує атеротромботичному інсульту (до 50% випадків), рідше – кардіоемболічному (10%) або лакунарному (20%), в інших пацієнтів розвивається геморагічний інсульт [5]. Чинниками, пов’язаними з підвищеним ризиком розвитку інсульту після ТІА, є [3, 14]:

похилий вік;
цукровий діабет;
тривалість симптомів ТІА більш як 10 хв;
переважання нестійкості й порушення мови у клініці ТІА.

Згідно з нещодавнім об’єднаним аналізом 4574 хворих на ТІА з 12 центрів, 7-денний ризик розвитку інсульту після ТІА без інфаркту становив 0,4%, що приблизно у 20 разів менше, ніж відповідний ризик після ТІА з формуванням інфаркту [17, 30]. Ці результати підкреслюють необхідність швидкої оцінки і лікування пацієнтів з симптомами ішемії та свідчать про те, що слід проявляти обережність стосовно широкого застосування комп’ютерної томографії (КТ) головного мозку при діагностиці ТІА [50]. КТ не є надійним способом виявлення гострого інфаркту мозку на відміну від магнітно-резонансної томографії (МРТ). Дослідження магістральних судин включає MРТ-/КТ-ангіографію і дуплексне сканування [38].

Ризик повторного ішемічного інсульту після перенесеного інсульту нижчий, ніж унаслідок ТІА і становить від 4 до 8% протягом перших трьох місяців. Чим більше часу проходить після ТІА, тим менша ймовірність розвитку інсульту, проте вона залишається вищою, ніж в осіб, які ніколи не мали ТІА [1].

Було проведене дослідження, в якому за 4789 пацієнтами з ТІА і малим інсультом (за два роки з 61 госпіталю) спостерігали протягом року. Упродовж цього періоду ризик великих фатальних або нефатальних серцево-судинних подій за шкалою Каплана – Меєра склав 6,2%, інсульту – 5,1%.

Ймовірність повторного інсульту на 2-й, 7-й, 30-й, 90-й дні та через один рік була суттєво меншою, ніж за даними попередніх публікацій.

Низьку частоту подій у цій групі можна пояснити швидшою діагностикою та реалізацією стратегій профілактики повторного інсульту, як-то:

Негайне призначення антиагрегантів, статинів і гіпотензивних засобів, пероральних антикоагулянтів у разі фібриляції передсердь.
Проведення невідкладної реваскуляризації у хворих із критичним стенозом церебральних артерій.

При цьому більш ніж дві третини пацієнтів мали ≥4 бали за шкалою ABCD2 [15].

Необхідно відзначити, що оцінювальні шкали ABCD і ABCD2 (вік, підвищений артеріальний тиск, клінічні ознаки, тривалість симптомів і цукровий діабет) є системою для прогнозування ризику інсульту протягом семи днів після ТІА. Це має значення при відборі пацієнтів із метою скерування до спеціалізованого закладу і термінової вторинної профілактики. Такі інструменти рекомендовані за національними настановами багатьох країн [44, 47].

Упродовж останніх 15 років у літературі накопичено величезну кількість досліджень, присвячених ефективності цієї системи. Наприклад, G. Tsivgouliset al. повідомляють про проспективний підрахунок балів за шкалою ABCD2 в осіб із ТІА у трьох неврологічних відділеннях. Так, 7- і 90-денний ризик розвитку інсульту (n=148) становив 8% (95% ДІ 4‑12%) і 16% (95% ДІ 10‑22%) відповідно. Оцінка ABCD2 відрізнялася у пацієнтів із високим 7-денним (відношення шансів [ВШ] 0,72; 95% ДІ 0,57‑0,88) і 90-денним ризиком інсульту (ВШ 0,75; 95% ДІ 0,65‑0, 86). Ймовірність інсульту протягом 3790 днів після ТІА була у сім разів більшою у хворих з ABCD2 >3 балів (28%; 95% ДІ 18‑38%), ніж при ≤3 балів (4%; 95% ДІ 0‑9%). Після корегування даних за соціально-демографічними чинниками показник ABCD2 >2 був пов’язаний із майже у п’ять разів вищим 90-денним ризиком інсульту (ВШ 4,65; 95% ДІ 1,04‑20,84%; р=0,045) [52].

Однак на сьогодні є і суперечливі відомості. Наприклад, у роботі J.M. Wardlaw et al. описано 29 досліджень, проведених із 2005 по 2014 рр. Метааналіз даних 13 766 пацієнтів із ТІА показав, що кількість балів за шкалою ABCD2 ≥4 була чутливою (86,7%; 95% ДІ 81,4‑90,7%), але не специфічною при розвитку інсульту протягом семи днів (35,4%; 95% ДІ 33,3‑37,6%). Крім того, у 20% хворих із балом ABCD2 <4 мав місце симптомний стеноз сонної артерії або фібриляція передсердь. Близько 40% випадків, що імітували ТІА, і 66% справжніх TІA були оцінені за ABCD2 ≥4.

Автори дійшли висновку, що оцінка ABCD2 не дозволяє достовірно відрізнити пацієнтів із низьким і високим ризиком раннього інсульту, виявляти осіб зі стенозами сонної артерії або фібриляцією передсердь, які потребують термінового втручання, а також оптимізувати необхідне спостереження у спеціалізованому закладі. Серед 1 тис. хворих, які відвідали кабінет із профілактики інсульту, було 45% із несправжньою ТІА і лише 52% мали б оцінку ABCD2 ≥4 [55].

Тож використання стратифікації ризику недостатнє для прогнозування майбутнього інсульту. Тільки завдяки застосуванню протоколів діагностики та спостереження у відділенні невідкладної допомоги можна виділити хворих із низьким ризиком інсульту, скоротити тривалість їхнього перебування у стаціонарі шляхом оптимізації лікування, а також знизити частоту інсульту [38].

У пацієнтів, які перенесли ТІА, поступово знижується прихильність до регулярного приймання лікарських засобів, що також вказує на доцільність тривалого диспансерного спостереження за цією групою хворих [9]. Ефективність профілактики ішемічного інсульту значно зростає, коли при веденні осіб після ТІА використовують необхідні медикаментозні та немедикаментозні методи. Поєднання декількох засобів профілактики ішемічного інсульту (як-то дієта, фізичні вправи, застосування антиагрегантів, статинів і антигіпертензивних засобів) дозволяє знизити ризик розвитку повторного інсульту майже на 80%, попередивши тим самим 4 із 5 можливих інсультів [12].

Відповідно до зазначеного вище, можна зробити такі висновки:

ТІА – це свідчення неблагополуччя (не обов’язково в церебральних структурах) та зниження резервних саногенетичних можливостей, які можуть призвести до тяжких і навіть незворотних змін, насамперед у вигляді інсульту.
Хворі потребують термінового обстеження і лікування з одночасним проведенням диференційної діагностики ТІА з іншими минущими неврологічними розладами.
Із метою вдосконалення діагностики ТІА необхідна розробка нових точніших способів клінічної оцінки наявних симптомів, що першочергово дозволяють виключити захворювання, які найчастіше імітують ТІА, а також інші схожі на неї патології. Це має дуже важливе значення у профілактиці інсульту.
До встановлення остаточного діагнозу доцільно використовувати лікарські засоби з широким спектром патогенетичної дії на провідні патологічні процеси, що розвиваються при гострих станах, і мінімальними побічними ефектами.

Список літератури знаходиться в редакції

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (58) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (58) 2021 р.