29 грудня, 2021
Роль сімейного лікаря в наданні допомоги хворим на інсульт
У 2020 році в м. Києві було зареєстровано майже 153 тис. хворих із неврологічною патологією, яка в 74,2% випадків була пов’язана з цереброваскулярними хворобами, а у 2% – з інсультами. Незважаючи на те що за останні 9 років кількість пацієнтів із цереброваскулярними хворобами зменшилася, частка осіб із гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК) у різних регіонах країни залишається незмінною або навіть зростає. Насамперед це пов’язано з тим, що лише 15,56% лікарів інформує пацієнтів про ранні симптоми інсульту та тактику дій у разі їх появи. Доцент кафедри неврології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Марія Мирославівна Прокопів розповіла про особливості маршруту пацієнта з ГПМК і роль сімейного лікаря в цьому процесі.
Актуальність мозкових інсультів зумовлена не тільки їх високою поширеністю, але й складністю лікування та тяжкими наслідками. За останніми даними, ішемічний інсульт (ІІ) у понад 50% випадків призводить до інвалідизації та значного погіршення якості життя, а в 15,39% – до летального наслідку. Тому найкращим методом боротьби з цією патологією є її профілактика, тим паче що, за статистикою МОЗ України, маніфестації інсульту можна запобігти у 80% випадків.
Основними підходами до запобігання розвитку ГПМК є:
- Модифікація способу життя. Хворому потрібно пояснити ефективність запровадження нормального режиму харчування й дотримання регулярної фізичної активності, контролю маси тіла, припинення куріння та зловживання алкоголем.
- Виявлення та корекція чинників ризику. Артеріальна гіпертензія в 95% випадків виявляється в пацієнтів з інсультом. За даними H.-C. Diener і співавт., зниження систолічного артеріального тиску (АТ) на 10 мм рт. ст. і діастолічного АТ на 5 мм рт. ст. зменшує ймовірність ІІ на 41%. Тому потрібно обережно знижувати рівень АТ до <140/90 мм рт. ст. в осіб без цукрового діабету та до 130/80 мм рт. ст. у пацієнтів із діабетом. В останніх також слід контролювати гіперглікемію. Ще одним поширеним чинником ризику є дисліпідемія. Нещодавно було виявлено, що при зниженні концентрації ліпопротеїнів низької щільності на 1 ммоль/л імовірність інсульту зменшується приблизно на 21%, що свідчить про користь статинотерапії в пацієнтів із дисліпідемією.
- Постійний моніторинг пацієнтів із груп ризику. До них належать особи з такими захворюваннями та станами: перенесений інсульт; серцево-судинні хвороби або хронічні захворювання легень; ожиріння; онкологічна патологія; вагітність і стан після пологів; варикозна хвороба; стан після травм і оперативних втручань; гіподинамічний спосіб життя та/або зловживання алкоголем або курінням.
Частою причиною летального результату та незворотних наслідків інсульту є пізнє звертання пацієнтів по допомогу. Зокрема, лише третина пацієнтів із первинним інсультом зверталася до лікаря впродовж першої години, тоді як чверть – після першої доби, що значно погіршує перебіг і наслідки патології.
Для швидкого виявлення ранніх симптомів інсульту до світової практики було запроваджено FAST-тест (рис.). Він дає змогу в максимально короткі строки запідозрити ГПМК у хворого, вчасно викликати швидку та надати екстрену медичну допомогу.
Рис. FAST-тест для виявлення ранніх симптомів інсульту
Марія Мирославівна наголосила, що FAST-тест ефективний лише при ураженні каротидного басейну. За даними статистики, це більша частина випадків інсульту, але часом ішемія виникає в задньому базилярному басейні, який має свої специфічні прояви. Тому для ефективнішого виявлення ранніх симптомів інсульту варто звертати увагу на такі ознаки:
- раптова слабкість м’язів, заніміння в ділянці обличчя, кінцівок або однієї половини тіла;
- раптове порушення мовлення та розуміння зверненої мови;
- раптова повна чи часткова втрата зору на одне або обидва ока, диплопія;
- раптовий незвичайно сильний головний біль;
- раптова втрата рівноваги, запаморочення, нудота в поєднанні з іншими переліченими ознаками.
У разі виникнення в пацієнта ГПМК найперше треба терміново викликати швидку та направити хворого в спеціалізовані заклади охорони здоров’я. Летальність і ризик інвалідизації госпіталізованих пацієнтів нижчі на 20 і 30% відповідно порівняно з лікуванням удома.
До приїзду карети швидкої лікарю потрібно швидко зібрати анамнез хворого й обстежити його клінічний стан. Під час збору анамнезу обов’язково треба з’ясувати наявність або відсутність у пацієнта артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань і порушень мозкового кровообігу в минулому, уточнити перенесені хірургічні втручання впродовж останніх 3 міс і дізнатися, які лікарські засоби він приймає.
При фізикальному обстеженні звертається увага на прохідність дихальних шляхів, наявність і характер дихання та стан кровообігу. Крім цього, потрібно оцінити рівень свідомості хворого за шкалою Глазго та, якщо змога, визначити інші можливі порушення соматичного статусу. Звичайно, не кожен інсульт супроводжується тяжким перебігом, але все ж у разі порушення життєво важливих функцій організму лікарю треба терміново починати проведення екстреної медичної допомоги за алгоритмом CAB, де:
- С (circulation) – забезпечення нормального кровообігу шляхом непрямого масажу серця з частотою натискань близько 100/хв і глибиною на 1,5-2 см грудної клітки;
- А (airways) – виявлення закупорювання дихальних шляхів і усунення його причини;
- В (breathing) – проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) за методикою «рот у рот» або «рот у ніс» за відсутності дихання в пацієнта чи забезпечення інгаляції киснем при адекватному диханні хворого та можливості з боку лікаря.
ШВЛ чергується з непрямим масажем серця залежно від кількості людей, які виконують серцево-легеневу реанімацію (СЛР). Якщо СЛР проводить 1 людина, то 15-18 натискань на грудну клітку чергуються з 2-3 вдуваннями повітря. Коли СЛР виконує 2 особи, 5-6 масажних рухів чергуються з 1-2 вдуваннями повітря, чим забезпечуються потрібні темп і обсяг медичної допомоги.
Важливим моментом є пояснення ситуації родичам і надання їм декількох порад. Наприклад, треба попросити їх до приїзду швидкої не залишати пацієнта без нагляду, створити для нього спокійну обстановку, в жодному разі не давати їсти й пити, а також знайти та приготувати всі лікарські засоби, які приймає хворий. Також потрібно надати пацієнту правильне положення тіла: на спині, з піднятим на 30º головним кінцем ліжка та поверненою вбік головою.
Рівень АТ у пацієнтів з ІІ слід корегувати при показниках тиску >220/120 мм рт. ст. і лише за допомогою внутрішньовенного доступу, який дає змогу краще контролювати темп зниження АТ порівняно з сублінгвальним і внутрішньом’язовим способами введення препаратів. Такий високий поріг для початку прийому гіпотензивних препаратів застосовується для того, щоб запобігти гіпоперфузії зони «ішемічної напівтіні» – ділянки мозку, клітини якої внаслідок інсульту частково втрачають свої функції та за неефективного або пізнього початку лікування гинуть, збільшуючи зону інфаркту. Оскільки на догоспітальному етапі точно встановити діагноз геморагічної чи ішемічної етіології ГПМК украй важко, а ІІ трапляється набагато частіше, до результатів інструментальних методів дослідження АТ знижувати не рекомендовано.
За підозри на ГПМК до результатів нейровізуалізації також не рекомендовано призначати антитромботичні засоби (клопідогрель) через ризик погіршення ступеня ішемії, ніфедипін – через складність контролю АТ і фуросемід – через можливість різкого зниження АТ. Заборонено використання розчинів глюкози та колоїдних розчинів (розчини желатину або декстрану) як інфузійної терапії, адже внаслідок своїх осмотичних властивостей вони підвищують ризик виникнення набряку мозку. Крім того, немає статистичних доказів ефективності нейропротекторних препаратів, тому їх застосування на сьогодні теж не рекомендовано.
Після приїзду швидкої завданнями сімейного лікаря є надання відомостей щодо анамнезу хворого та часу виникнення перших симптомів ГПМК, а також визначення кандидатів для проведення тромболітичної терапії (ТЛТ) у перші 4,5 год після початку інсульту.
На госпітальному етапі основними доказовими методами лікування ІІ є:
- лікування в спеціалізованих інсультних центрах;
- ТЛТ;
- призначення ацетилсаліцилової кислоти до 325 мг/добу;
- декомпресивна терапія;
- тромбоекстракція (за показаннями);
- рання реабілітаційна терапія.
У лікарні над пацієнтом цілодобово наглядають, виконують потрібні лабораторні та нейровізуалізаційні дослідження для встановлення й верифікації діагнозу. При підтвердженні ІІ наступним етапом є проведення системної ТЛТ, яка дає високий шанс повного відновлення пацієнта. Проте терапевтичне вікно для проведення ТЛТ становить лише 4,5 год, тому саме раннє виявлення ІІ може гарантувати повне відновлення працездатності.
Після виконання процедури призначається суворий постільний режим не менш ніж на 12 год. Надалі, протягом перших 2 діб після ТЛТ, лікар фізичної та реабілітаційної медицини з дозволу закріпленого лікаря оглядає пацієнта та розробляє для нього індивідуальну програму реабілітації, яку за відсутності протипоказань хворий починає виконувати вже через 2 дні після проведення процедури.
Протягом наступних 7-28 діб (залежно від тяжкості інсульту) хворий перебуває на стаціонарному лікуванні, після чого може виписатися з лікарні, надалі продовжуючи свою реабілітацію для максимально можливого відновлення функцій організму.
Наприкінці Марія Мирославівна підкреслила, що здоров’я – це головний скарб людини, який напряму залежить від її знань. Обізнаність пацієнта про власний стан здоров’я може допомогти йому запобігти виникненню загрозливих захворювань та їхніх незворотних наслідків, про що завжди треба пам’ятати практичному лікарю.
Підготував Євгеній Ботаневич
