22 листопада, 2024
Постінсультна спастичність – фактор, що погіршує якість життя пацієнта. Ефективний шлях до подолання проблеми
8 жовтня відбувся цикл майстер-класів «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії. Нові стратегії лікування». Доповідь старшого викладача кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії (м. Київ), підполковника медичної служби, доктора філософії Ольги Вікторівни Селюк присвячувалася проблемі постінсультної спастичності – фактора, що погіршує якість життя пацієнта.
Проблема постінсультної спастичності стає усе актуальнішою в Україні через значну частоту цереброваскулярної патології серед населення. У 2023 р. кількість інсультів в Україні збільшилася на 16%; очікується, що через війну інсульт «помолодшає» орієнтовно на 10-15 років. Це накладає величезний економічний тягар на країну з огляду на абсолютно всі аспекти – починаючи з лікування до гострої фази, закінчуючи підтримкою в реабілітаційному лікуванні, а також варто зважати на ймовірність втрати населення працездатного віку. Спастичність – стійке патологічне підвищення м’язового тонусу, що включає м’язову слабкість, втрату спритності рухів, підвищення м’язового тонусу, м’язові спазми, підвищення сухожилкових рефлексів з їхніми розширеними рефлексогенними зонами. В низці досліджень продемонстровано, що ізольоване ураження пірамідного тракту не зумовлює спастичності, а спричиняє лише парез у дистальних відділах кінцівок. Водночас спастичність пов’язують з порушенням низки нейрофізіологічних механізмів, серед яких вирішальна роль належить порушенню диференційованої регуляції α- і γ-мотонейронів, гіперзбудливості спинальних α-мотонейронів, зменшенню активності деяких інгібіторних механізмів.
На сьогодні очевидно, що спастичність не є наслідком ураження певної структури чи окремого рухового тракту. За постінсультної спастичності поряд з ушкодженням пірамідних шляхів спостерігають обов’язкове залучення дорзального та медіального ретикулоспинального (РСТ), вестибулоспинального, руброспинального, тектоспинального трактів. Найбільше значення у формуванні спастичності належить РСТ.
РСТ – низхідний тракт, наявний у білій речовині спинного мозку, що бере початок у ретикулярній формації (архаїчне ядро цих шляхів, що з’єднують спинний і головний мозок). Він складається з пучків аксонів, які несуть команди від ретикулярної формації у стовбурі мозку до периферичних ділянок тіла. РСТ здебільшого відповідає за рух, контроль постави та певною мірою – за вегетативні функції. РСТ складається з медіального (мостового) та латерального (медулярного) тракту. Це складова екстрапірамідної системи. Він є одним із найважливіших екстрапірамідних шляхів для контролю активності нижчих мотонейронів, впливаючи на діяльність α- і γ-мотонейронів. Волокна РСТ можуть гальмувати чи стимулювати рухову активність, беруть участь у підтримці постави, контролі вегетативних функцій (частоти серцевих скорочень, частоти дихання), здійснюють контроль симпатичного та парасимпатичного відтоку (вегетативні волокна в РСТ контролюють симпатичний, а також сакральний парасимпатичний відтік).
Бічні ретикулоспинальні волокна залучені до гальмування. Порушення цього шляху зумовлює спастичність.
Ригідність зазвичай з’являється за спроби швидко розтягнути м’язи шиї. Спершу спостерігається сильний опір, що зменшується, якщо продовжувати розтягнення. Спастичність за типом складаного ножа характерна для ушкодження моторного тракту та відрізняється від ригідності за типом зубчастого колеса при ураженні екстрапірамідних шляхів. Разом зі спастичністю ушкодження моторного тракту спричиняє м’язову слабкість, підвищення сухожилкових рефлексів, позитивний симптом Бабінського, спазм м’язів згиначів і розгиначів. Ушкодження моторних шляхів нижніх кінцівок також може спричиняти порушення функції сечового міхура та кишечнику, часте сечовипускання, зумовлене гіперрефлексією детрузора.
Під час роботи з пацієнтом на етапах його відновлення можна використовувати оцінку моторики Рівермід (Rivermead Motor Assessment) – тест, що широко використовується в реабілітаційних клініках і містить оцінку елементарних рухових функцій та порушень життєдіяльності. Шкала Тардьє – ще один інструмент, що використовується для вимірювання спастичності, який дозволяє визначити рівень підвищення м’язового тонусу та його вплив на функціональну активність хворого. Модифікована шкала Ешворта (Modified Ashworth Scale) є поширеним інструментом оцінки спастичності в пацієнтів із церебральними паралічами й іншими станами, що супроводжуються підвищенням м’язового тонусу.
До комплексу заходів боротьби зі спастичністю зазвичай вносять фізіотерапію, гідропроцедури, лікування позицією, спеціальні лікувально-гімнастичні прийоми, спрямовані на розслаблення, біологічний зворотний зв’язок, вибірковий масаж, голкорефлексотерапію. Найчастіше для досягнення ефекту доводиться використовувати декілька вищезазначених процедур.
Звичайно, левову частку в лікуванні посідає застосування міорелаксантів. Зокрема, толперизон (Мідокалм) – міорелаксант центральної дії, який має високу афінність до нервової тканини, досягаючи найбільших концентрацій у стовбурі головного мозку, спинному мозку та периферичній нервовій системі. Найбільш значущим ефектом толперизону є його гальмівна дія на спинномозковий рефлекторний шлях. Інгібувальна дія на низхідні провідні шляхи обумовлює терапевтичний ефект. Препарат чинить мембраностабілізувальну дію, а також знижує електричну збудливість рухових нейронів і первинних аферентних волокон. Толперизон дозозалежно гальмує активність потенціалозалежних натрієвих каналів, знижує амплітуду та частоту потенціалу дії.
Якщо порівняти толперизон з тизанідином, слід зауважити, що останній є релаксантом скелетних м’язів центральної дії, що активує α2-адренергічні рецептори. Побічні реакції під час його застосування – затьмарення свідомості, седація, апатія, серцева та дихальна недостатність.
Щодо порівняння толперизону з баклофеном: у рандомізованому подвійному сліпому порівняльному дослідженні за участю 48 пацієнтів з ураженням головного мозку ефективність толперизону за індексом Бартел була зіставною з такою баклофену; водночас толперизон перевершував баклофен у поліпшенні за шкалою оцінки моторної функції Рівермід.
Результати ретроспективного аналізу щодо безпеки тривалого прийому толперизону за постінсультної спастичності свідчать про те, що толперизон можна безпечно приймати протягом тривалого часу. Проаналізовано медичні записи в період 1987-1997 рр. пацієнтів, які отримували толперизон під час госпіталізації. Максимальна тривалість застосування препарату становила майже 7 тиж, а середня тривалість лікування – більше одного року. Під час терапії не зареєстровано клінічно значущих побічних ефектів.
Найскладніше питання при застосуванні міорелаксантів – тривалість їхнього застосування з огляду на ризик виникнення побічних ефектів. Досвід клінічної практики демонструє, що в одних випадках тривалість міорелаксувальної терапії становить багато місяців, в інших – років. Внесення комплексу заходів проти спастичності до розробки програм реабілітації значно підвищує ефективність реабілітації, а також запобігає розвитку контрактур.
Ефективність толперизону в лікуванні м’язового спазму після перенесеного інсульту доведена у великому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 120 пацієнтів із м’язовим спазмом після інсульту. При лікуванні толперизоном спостерігали високодостовірне зниження спастичності за шкалою Ешворта, що було основним цільовим показником. Відповідно до загальної оцінки ефективності лікаря і дослідників толперизон перевершував плацебо. Середнє поліпшення за модифікованою шкалою спастичності Ешворта становило 32% у загальній популяції пацієнтів, яким було призначено лікування, і 42% у підгрупі хворих, котрі отримували толперизон у дозі 300-450 мг/добу.
Толперизон (Мідокалм) застосовують після їди, запиваючи повною склянкою води. Недостатній прийом їжі може знизити біодоступність препарату. Залежно від індивідуальної потреби та переносимості доза препарату становить 150-450 мг/добу за 3 прийоми. При постінсультній спастичності лікування розпочинають з ін’єкційної форми препарату (1,0 мл внутрішньом’язово 1 р/день протягом 7-10 днів), потім препарат призначають у формі таблеток (по 1 таблетці 2-3 р/день).
Отже, сенс превентивних заходів дуже високий; вони мають бути якісними та ефективними. Що раніше розпочати застосування міорелаксантів (зокрема, препарату Мідокалм), то кращим і вираженішим виявиться ефект від лікування.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р
