4 січня, 2025
Яким лікам можна довіряти?
За матеріалами майстер-класу «Дискусія: розбір клінічних випадків, відповіді на питання»
17 грудня відбувся майстер-клас у межах навчального циклу «Академія сімейного лікаря». Учасники заходу розглянули важливі практичні питання, як-от проблеми з пам’яттю, наслідки інсульту, больовий синдром у практиці сімейного лікаря тощо.
Професор кафедри клінічної фармакології Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації Національного фармацевтичного університету (м. Харків), доктор медичних наук Наталія Володимирівна Бездітко висвітлила причини погіршення пам’яті та можливості допомоги пацієнтам із цією проблемою.
Пам’ять – це психічний процес, який полягає у закріпленні, збереженні, подальшому відтворенні та забуванні минулого досвіду. Причин погіршення пам’яті чимало, серед головних – перенесений інсульт, черепно-мозкова травма, хвороба Альцгеймера тощо. Але значно частіше зустрічаються такі причини, як хронічний стрес, перевтома, судинні захворювання, які впливають на мозковий кровообіг.
Наталія Володимирівна підкреслила, що покращити пам’ять та інші когнітивні функції можна за умови поєднання немедикаментозних і медикаментозних методів. Важливу роль відіграють раціональне харчування, відмова від шкідливих звичок, тренування пам’яті (вивчення іноземних мов, гра в шахи тощо).
Відомо, що пошкодження нейронів супроводжується реакцією запалення з подальшим розвитком процесів нейротоксичності та нейродегенерації. Саме тому необхідно, щоб ліки, які призначають пацієнтам із порушенням пам’яті та когніції, перш за все впливали на запалення, зменшували нейротоксичність, чинили нейропротекторну дію та стимулювали відновлення міжнейрональних зв’язків.
Як зазначила Наталія Володимирівна, Кавінтону® притаманна значуща протизапальна дія, що пов’язано з інгібуванням внутрішньоклітинного фактора NF-kB – білкового комплекса, що здатний активувати ДНК і в такий спосіб регулювати синтез медіаторів запалення (Alshehri A. et al., 2024). Також Кавінтон® – єдиний нейропротектор, який впливає на фосфодіестеразу – фермент, який міститься в різних клітинах і відіграє важливу функцію в багатьох фізіологічних процесах. Наслідками цього впливу є розширення судин, покращення нейротрансмісії, зменшення агрегації тромбоцитів, покращення метаболічних процесів у нервових клітинах (Al-Kuraishy H.M., 2022; Sheng J. et al. 2022). Вінпоцетин має виразну антиоксидантну дію, впливає на кальцієві канали, в результаті чого зменшується нейротоксичність (Abu-Alghayth M.H. et al., 2024). За рахунок високої ліпофільності вінпоцетин дуже легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр і накопичується в зонах таламуса, гіпоталамуса (Савустьяненко А. В., 2008).
Доповідачка акцентувала, що 8 рандомізованих досліджень (РКД) активної речовини «вінпоцетин» були виконані винятково з використанням препарату Кавінтон®. В останні роки проведено понад 70 клінічних досліджень щодо препарату, його ефективність та безпека проаналізовані в 13 метааналізах і систематичних оглядах.
У метааналізі, що об’єднав 4 РКД за участю 837 пацієнтів з ішемічним інсультом, продемонстровано достовірне покращення психічних функцій пацієнтів як через 1 міс, так і через 3 міс від початку лікування (Panda P. et al., 2022).
За рахунок впливу на імунне запалення та фосфодіестеразу вінпоцетин суттєво послаблює погіршення когнітивних функцій, спричинене хворобою Альцгеймера (Abu-Elfotuh K. et al., 2023; Sheng J. et al., 2022).
Доведено позитивний вплив Кавінтону на функцію ендотелію та здатність тромбоцитів до агрегації, здатність суттєво покращувати стан судин та сприяти зворотному розвитку атеросклеротичних бляшок при атеросклерозі (Alshehri A. et al., 2024; Abu Algayth M. et al., 2024). Продемонстровано виражену протизапальну дію Кавінтону в пацієнтів із COVID‑19 за рахунок пригнічення вивільнення прозапальних цитокінів у легенях (Al-Kuraishy H.M. et al., 2022).
У клінічній практиці препарат використовується >40 років. Дозволений для застосування з 16 років. Доведено, що Кавінтон® безпечний при тривалому використанні. Продемонстровано, що в групі пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які приймали препарат щодня протягом 5 років, кількість інсультів і летальність були достовірно менші, ніж у групі порівняння, при цьому не спостерігалося клінічно значущих побічних ефектів (Козловский В. И., 2006).
Спікерка наголосила, що Кавінтон® є рецептурним лікарським засобом, що відрізняє його від значної кількості дієтичних добавок, які містять вінпоцетин і призначені для здорових осіб як доповнення до харчування. Під час дослідження дієтичних добавок, які присутні на закордонному ринку, у частки з них виявлено інші біологічно активні речовини, в 75% добавок кількість активної речовини не відповідала заявленій на упаковці (Cohen P. et al., 2021).
Препарат Кавінтон® може застосовуватися в неврології, офтальмології, отіатрії (як у стаціонарних умовах, так і в амбулаторних). Краще приймати Кавінтон® після їди, адже тоді зростає його біодоступність.
Наталія Володимирівна підсумувала, що Кавінтон® – це багатофункціональний лікарський засіб з унікальним механізмом дії. Результати численних досліджень демонструють ефективність та безпеку застосування Кавінтону (вінпоцетину) в пацієнтів із цереброваскулярними та серцево-судинними захворюваннями.
Старший викладач кафедри військової загальної практики – сімейної медицини, підполковник медичної служби, доктор філософії Ольга Вікторівна Селюк детально описала прояви постінсультної спастичності (ПІС) і способи боротьби з нею, зокрема застосування міорелаксантів.
В Україні кожні 4 хв стається інсульт – ≈140 000 випадків на рік, кожні 10 хв унаслідок інсульту помирає 1 людина (≈50 тис. смертей на рік). Унаслідок війни та хронічного стресу інсульти «помолодшали» орієнтовно на 10-15 років.
Наслідки інсульту – порушення моторної та/або чутливої функції у кінцівках, зору, крім того, ходи, мови та психічних функцій, ризик розвитку деменції, а також ПІС. Найбільше значення у формуванні спастичності належить ретикулоспінальному тракту.
Для боротьби зі спастичністю використовують поєднання декількох немедикаментозних заходів (фізіотерапію, гідропроцедури, лікування позицією, спеціальні лікувально-гімнастичні прийоми, спрямовані на розслаблення, біологічний зворотний зв’язок, вибірковий масаж, голкорефлексотерапію) та міорелаксанти.
Міорелаксант центральної дії Мідокалм (толперизон) має високу афінність до нервової тканини, досягає найбільших концентрацій у стовбурі головного мозку, спинному мозку та периферичній нервовій системі. Найважливішим ефектом толперизону є його гальмівна дія на спинномозковий рефлекторний шлях. Терапевтичний ефект обумовлений інгібуванням спадних провідних шляхів. Препарат чинить мембраностабілізувальну дію та знижує електричну збудливість рухових нейронів і первинних аферентних волокон. Толперизон дозозалежно гальмує активність потенціалозалежних натрієвих каналів – знижується амплітуда та частота потенціалу дії.
Інший міорелаксант тизанідин є ефективним за гострих болісних спазмів м’язів, але його недоліками є такі побічні реакції, як затьмарення свідомості, седація, апатія, серцева та дихальна недостатність.
Мідокалм порівнювали з баклофеном у рандомізованому подвійному сліпому порівняльному дослідженні за участю 48 пацієнтів з ураженням головного мозку. Толперизон перевершував баклофен за шкалою оцінки моторної функції Рівермід.
В американських і британських настановах стосовно ведення пацієнтів із ПІС зазначено, що застосування баклофену та тизанідину можливе, але вони незначно впливають на зниження генералізованої спастичності; їхній прийом часто супроводжується побічними реакціями, зокрема втомою, млявістю, гіпотонією. Пацієнтам із генералізованою або дифузною спастичністю після інсульту варто пропонувати лікування міорелаксантами, але також необхідно проводити моніторинг побічних реакцій (надмірної седації, підвищеної слабкості), контролювати тиск (AHA/ASA, 2016; RCP, 2016).
Доповідачка продемонструвала результати дослідження, до якого були залучені 58 пацієнтів із ПІС після ішемічного інсульту. Хворим 1-ї групи (n=30), окрім основної терапії (гіпотензивні, антитромбоцитарні, гіполіпідемічні препарати), було призначено Мідокалм – 1,0 мл 2 р/добу протягом 7 днів із переходом на таблетовану форму 150 мг 3 р/добу впродовж 14 днів. У пацієнтів 1-ї групи порівняно з хворими, котрі не отримували міорелаксанту, показники спастичності за шкалою Ashworth виявилися кращими в 1,5 раза, за індексом мобільності Рівермід мобільність була вищою в 3 рази. Больовий синдром оцінювався за візуальною аналоговою шкалою; в пацієнтів 1-ї групи він був менш вираженим у 1,8 раза. Переносимість терапії Мідокалмом була на задовільному рівні в 5,2% хворих, на хорошому – в 94,8% пацієнтів.
За результатами рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження ефективності та безпеки толперизону при спастичності після церебрального інсульту дослідники дійшли висновку, що хороша переносимість з мінімальними протипоказаннями надає можливість широко застосовувати толперизон, включаючи пацієнтів літнього віку із супутніми захворюваннями (Stamenova P. et al., 2005).
Наприкінці доповіді Ольга Вікторівна наголосила, що перевагами толперизону (Мідокалму) перед іншими міорелаксантами центральної дії є відсутність седативного ефекту; препарат не збільшує часу реакції, тому не впливає на керування транспортом, не спричиняє слабкості та не пригнічує розумової діяльності.
Підготувала Наталія Горбаль
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (585-586), 2024 р
