6 березня, 2025
Можливості антидепресивної терапії у пацієнтів із постінсультною депресією
Інсульт є однією із найпоширеніших причин тривалої втрати працездатності та смерті у світі. Пацієнти, які перенесли інсульт, можуть мати не лише довгострокові порушення моторних і когнітивних функцій, але й психологічні проблеми, зокрема постінсультну депресію (ПІД). Вона нерідко призводить до множинних і тяжких наслідків, ускладнюючи лікування та реабілітацію хворих після інсульту. Для терапії та профілактики ПІД успішно застосовують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), яким притаманні нейропротекторні та нейровідновлювальні властивості. Переконливі докази свідчать на користь використання сертраліну – СІЗЗС зі стабільною фармакокінетикою, який сприяє функціональному відновленню пацієнтів після інсульту та зменшенню проявів ПІД.
Останніми десятиліттями в усьому світі стрімко зростає захворюваність на серцево-судинні (ССЗ) та цереброваскулярні захворювання (ССЗ), які становлять значну загрозу для здоров’я, передусім осіб середнього та літнього віку, і залишаються основною причиною смертності населення (Tong et al., 2019; Zhao et al., 2019). Однією із найтяжчих патологій є інсульт, який призводить до тяжких ускладнень і смерті, включно із ПІД (Li et al., 2022). ПІД може суттєво погіршити відновлення неврологічної та когнітивної функцій, що спричиняє значне зниження якості життя хворих (Starkstein, Hayhow, 2019; Yan, Hu, 2024).
Дослідження показують, що приблизно у 30% пацієнтів, які перенесли інсульт, протягом одного року розвивається ПІД, причому рівень смертності серед них значно вищий порівняно із тими, хто не має ПІД, протягом 10 місяців після інсульту. Також встановлено, що частота ПІД залишається високою через два роки після інсульту, коливаючись від 11 до 41% (Frank et al., 2022; Guo et al., 2022).
Виявлено двоспрямований зв’язок між депресією та інсультом. Інсульт підвищує ризик ПІД, тоді як депресія є фактором ризику інсульту. Незважаючи на визнаний негативний вплив на соціальне функціональне відновлення та прогноз захворювання, ПІД досі часто ігнорується у клінічній практиці. Показано, що ранній початок терапії антидепресантами (АД) у пацієнтів з інсультом без симптомів депресії знижує ризик розвитку ПІД (Sangam, 2018). Пошук безпечних та ефективних підходів для зменшення тягаря, спричинюваного ПІД, триває.
Підходи до лікування ПІД
Основними наслідками ПІД вважаються (EBRSR, 2018; Towfighi et al., 2017):
- когнітивні порушення (зниження концентрації та уваги, інертність виконавчих функцій, погіршення здатності навчатися);
- погіршення функціонального стану (нижча здатність виконувати певні види діяльності, значна потреба у сторонній допомозі, збільшення навантаження на доглядальників);
- зниження якості життя пацієнта та його родини;
- збільшення ймовірності нових захворювань і смерті.
Нелікована ПІД може призводити до погіршення поширених після інсульту станів, як-от порушення харчування, нетримання сечі, біль, втомлюваність та проблеми зі сном (Shi et al., 2017).
Методи нефармакологічної терапії, як-от постійний індивідуальний контакт та підтримка за допомогою різних моделей надання медичної допомоги, асоційовані з меншим погіршенням настрою та/або стану психічного здоров’я після інсульту (Teasell et al., 2003). Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) позитивно впливає на симптоми ПІД, є менш затратною та досить ефективною в соціальному аспекті й щодо поліпшення якості життя (Zerriaa et al., 2017; Wang et al., 2018).
Масивна черепна електроакупунктурна стимуляція (DCEAS) може бути ефективною для зменшення симптомів депресії у пацієнтів з інсультом (Man et al., 2014). Неінвазивна черепна електроакупунктура (n-CEA), ймовірно, є корисною для поліпшення рухової активності осіб із ПІД. Поєднання DCEAS та голковколювання можна розглядати як варіант лікування нервово-психічних наслідків інсульту, а використання повторюваної транскраніальної магнітної стимуляції сприяє редукції симптомів депресії (Duan et al., 2018). Психосоціальні втручання в комбінації із застосуванням АД можуть бути ефективними при лікуванні ПІД (Teasell et al., 2003).
Іншими перспективними немедикаментозними методами є музична терапія, фізична активність, медитація, арт-терапія (Eskes et al., 2015; Towfighi et al., 2017).
Доведено, що ранній початок застосування медикаментозної терапії АД у пацієнтів після інсульту, що не супроводжується депресією, сприяє зниженню ризику її розвитку та ефективній профілактиці ПІД (Zerriaa et al., 2017). У сучасній клінічній практиці АД, зокрема СІЗЗС, часто є препаратами вибору для лікування ПІД, якщо симптоми депресії очевидні (Xu et al., 2016).
Ефективність антидепресивної терапії СІЗЗС
Фармакотерапію зазвичай застосовують після встановлення діагнозу ПІД, коли захворювання є стійким і чинить вплив на повсякденну життєдіяльність пацієнта, заважає реабілітації чи прогресує. СІЗЗС є загальновизнаними препаратами першої лінії для лікування осіб із ПІД (Stuckart et al., 2021). У разі досягнення задовільного ефекту курс терапії СІЗЗС має тривати щонайменше 6‑12 місяців (Eskes et al., 2015; Sun et al., 2017).
Доведено, що своєчасне призначення СІЗЗС не тільки суттєво знижує частоту виникнення ПІД, але й дозволяє всебічно поліпшити рухову й неврологічну функції та досягти відновлення соціальних функцій після інсульту (Cao et al., 2020). Масштабний систематичний огляд із метааналізом даних 44 публікацій, присвячених результатам досліджень, у яких СІЗЗС застосовували при депресії, показав, що вони є ефективними для профілактики та лікування ПІД, сприяють відновленню пацієнтів, зменшують тривожність, поліпшують їхні рухову та когнітивну функції (Kalbouneh et al., 2022). Канадські настанови із передових практик при інсульті (2019) визначають сертралін, циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамін і пароксетин як СІЗЗС, найчастіше рекомендовані для лікування ПІД. Згідно із даними доказової медицини, за ефективністю й безпекою лікування сертралін і есциталопрам перевершують інші СІЗЗС, причому сертралін є кращим вибором для пацієнтів із ПІД через меншу кількість протипоказань (Towfighi et al., 2017).
Сертралін як препарат вибору для пацієнтів із ПІД
Метою метааналізу R. Feng et al. (2018) було оцінити ефективність сертраліну в лікуванні ПІД на основі результатів рандомізованих контрольованих досліджень. Оцінивши 11 публікацій, що містили дані загалом 1258 учасників із ПІД, вчені дійшли висновку, що терапія сертраліном була ефективною: показник зваженої різниці середніх (ЗРС) бальних оцінок депресії за валідованими шкалами (із 95% довірчим інтервалом [ДІ]) становив -6,38 (95% ДІ від -8,63 до -4,14; р<0,001) для груп сертраліну порівняно із контролем.
У групах лікування сертраліном були отримані такі результати:
- Частота ПІД була значно нижчою (відносний ризик – 0,48; 95% ДІ 0,35‑0,67; p<0,0001).
- Спостерігалося очевидне поліпшення повсякденної активності пацієнтів (ЗРС 11,48; 95% ДІ 4,18‑18,78; p=0,002).
- Кількість неврологічних порушень зменшилася (ЗРС -3,44; 95% ДІ від -6,66 до -0,21; p=0,04).
Не було істотної різниці між учасниками на терапії сертраліном і контрольними групами щодо частоти побічних ефектів (відношення шансів [ВШ] 0,94; 95% ДІ 0,83‑1,06; р=0,33). Отже, результати метааналізу підтвердили, що сертралін є безпечним та ефективним засобом для лікування пацієнтів із ПІД.
Відомо, що СІЗЗС чинять як нейропротекторний, так і нейровідновлювальний ефекти, сприяючи функціональному відновленню після інсульту через модуляцію асоційованого з ішемією гіперзбудження, постінсультного запалення та нейроґенезу гіпокампа (Siepmann et al., 2015). Крім того, СІЗЗС можуть посилювати церебральний кровотік і протидіяти розвитку ядра інфаркту (Siepmann et al., 2015; Guirado et al., 2016).
Метою дослідження I. Stuckart et al. (2021) було визначити вплив сертраліну на функціональне відновлення і розвиток ПІД в осіб із гострим ішемічним інсультом (ГІІ). Критеріями включення були: вік ≥18 років; підтверджений методом візуалізації діагноз ГІІ із відповідним руховим дефіцитом (≥2 бали за пунктами щодо моторних функцій шкали оцінювання тяжкості інсульту Національних інститутів охорони здоров’я США [NIHSS]); призначення сертраліну після ГІІ. До контрольної групи увійшли пацієнти, які не приймали сертралін.
На початку дослідження пацієнти групи сертраліну мали серйозніші неврологічні порушення, ніж учасники контрольної групи (показник за NIHSS – 8 балів, міжквартильний інтервал [IQR] – 5‑11 vs 5 балів, IQR – 4‑7 балів; p=0,002). Моторні порушення були виразнішими у групі сертраліну, ніж у контрольній (4 бали [IQR – 2‑7 балів] vs 2 бали [IQR – 2‑4 бали] відповідно, р=0,001). Після коригування за віком та вихідним показником згідно із NIHSS багатопараметричний регресійний аналіз виявив сприятливий вплив сертраліну на функціональні результати через три місяці (ВШ – 3,10; 95% ДІ 1,02‑9,41; p=0,045).
Середня тривалість приймання сертраліну становила 82 дні. Середні значення за модифікованою шкалою Ренкіна (mRS) були зіставними в обох групах (3 бали, IQR – 2‑4 бали). Проте у групі лікування сертраліном порівняно із контрольною у більшої частки пацієнтів функціональний стан поліпшився до сприятливого (показник за mRS ≤2 балів) під час подальшого спостереження після виписки (19/72 [26,4%] vs 5/42 [11,9%]; p<0,001). Зокрема, після поправки на вік і початковий рівень показника за NIHSS дані багатофакторного регресійного аналізу засвідчили зв’язок між прийманням сертраліну та сприятливим впливом на функціонування через три місяці (ВШ – 3,10; 95% ДІ 1,02‑9,41; p=0,045) (таблиця).
|
Таблиця. Результати багатофакторного регресійного аналізу ВШ щодо досягнення функціонального відновлення та розвитку ПІД через 3 місяці |
|||
|
Змінна |
Порівняння |
ВШ (95% ДІ) |
Значення p |
|
Терапія сертраліном |
Так проти ні |
3,10 (1,02‑9,41) |
0,045 |
|
Вік |
Збільшення на 1 рік |
0,88 (0,84‑0,93) |
<0,001 |
|
Показник за NIHSS на початковому рівні |
Збільшення на 1 бал |
0,74 (0,63‑0,86) |
<0,001 |
|
Примітки: Сприятливий результат щодо функціонування (показник за mRS ≤2 балів) є залежною змінною; змінні, введені в модель, включали вік, показник за NIHSS на початку дослідження і призначення препаратів. |
|||
Адаптовано за I. Stuckart et al. (2021)
Через три місяці між групами не було різниці щодо частоти депресії (49,1 vs 50%; p=0,643). Однак у пацієнтів на терапії сертраліном не спостерігалося випадків вперше діагностованої ПІД, тоді як у контрольній групі їх було 5, що відповідає зростанню частоти на 17,9% (p=0,004). I. Stuckart et al. (2021) дійшли висновку, що ранній початок приймання сертраліну був пов’язаний із тенденцією до поліпшення функціонального відновлення хворих після гострого ішемічного інсульту та запобігання розвитку в них ПІД.
Метою дослідження N. Yan і S. Hu (2024) була оцінка безпеки та ефективності СІЗЗС в осіб із ПІД віком 40‑89 років. Для оцінки стану пацієнтів до, під час і після лікування застосовували, зокрема, шкалу оцінки депресії Гамільтона із 24 пунктів (HAMD‑24) і шкалу оцінки тривожності Гамільтона із 14 пунктів (HAMA‑14). Учасники отримували сертралін у дозах 50‑200 мг/добу протягом восьми тижнів. За результатами, на тлі терапії спостерігалося значне зниження показників за обома шкалами (рисунок). Також при застосуванні сертраліну мало місце поліпшення когнітивних функцій і відновлення здатності до повсякденної активності. Частота побічних ефектів була незначною.
Рисунок. Ефективність терапії сертраліном для пацієнтів із ПІД за змінами показників HAMD‑24 і HAMA‑14
Адаптовано за N. Yan і S. Hu (2024)
Окрім того, ефективність і безпеку терапії сертраліном порівняно із плацебо було продемонстровано у дослідженні C.M. O’Connor et al. (2010) за участю пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) і діагностованою депресією. Первинними кінцевими точками були зміна тяжкості депресії (загального показника за шкалою оцінки депресії Гамільтона [HAM-D]) і сумарного показника серцево-судинного статусу. Середні зміни загального показника за HAM-D від початкового рівня до 12 тижнів становили -7,1±0,5 (група сертраліну) і -6,8±0,5 (група плацебо) (p<0,001 для змін від вихідного рівня, p=0,89 для відмінностей між групами, середня зміна між групами -0,4; 95% ДІ від -1,7 до 0,92). Частки пацієнтів, у яких сумарний показник серцево-судинного статусу погіршився, поліпшився або не змінився, становили 29,9; 40,6 і 29,5% відповідно у групі сертраліну та 31,1; 43,8 і 25,1% відповідно – плацебо. Отже, приймання сертраліну не чинило негативного впливу на серцево-судинну систему в цій популяції і може бути відповідною терапевтичною стратегією для осіб із депресією.
Симптоми, пов’язані з депресією, такі як порушення виконавчої та когнітивної функцій, розлади сну, недостатність харчування та порушення ходи, підвищують ризик падінь і пов’язаних із ними травм, зокрема переломів і розтягнень (Kvelde et al., 2015). Це призводить до значного тягаря для громадського здоров’я. Так, у США щороку на 1 тис. дорослих віком від 65 років реєструється в середньому 714 падінь і 170 пов’язаних із ними травм, що спричиняє понад 32 тис. смертей, 3 млн відвідувань відділень невідкладної допомоги та 300 тис. госпіталізацій (CDCP, 2023).
Американська колегія терапевтів (ACP) рекомендує КПТ або монотерапію АД другого покоління як початкове ефективне лікування депресії (Qaseem et al., 2023). Натомість у настанові Американського геріатричного товариства (AGS, 2019) зазначено, що не варто призначати АД літнім особам із падіннями або переломами в анамнезі, оскільки їх побічні ефекти можуть впливати на пильність, рівновагу та регуляцію артеріального тиску, потенційно підвищуючи ризик падінь і травмування (Evans, 2003; Seppala et al., 2018).
Проте, на думку G. H. Wang et al. (2024), ця рекомендація може бути клінічно невиправданою, якщо враховувати переваги АД у лікуванні хворих на депресією, а застосування АД, асоційованих із нижчим ризиком падінь і травмування, підвищує безпеку терапії. Здійснене ними дослідження за участю 101 953 пацієнтів віком від 65 років із депресією було присвячене оцінюванню зазначеного ризику при застосуванні КПТ та АД першої лінії.
Отримані результати показали, що:
- у пацієнтів, які проходили курс КПТ, не було виявлено підвищення або зниження ризику падінь і пов’язаних із ними травм порівняно із тими, хто не отримував лікування;
- приймання АД сприяло значному зниженню ризику падінь порівняно із відсутністю лікування;
- терапія сертраліном сприяла значному зниженню ризику падінь – на 19% (ВР – 0,81).
Згідно із даними деяких попередніх досліджень, на тлі терапії АД міг підвищуватися ризик падінь і пов’язаних з ними травм через антихолінергічні побічні ефекти, як-от ортостатична гіпотензія, седативна дія і синкопе. На думку G. H. Wang et al. (2024), у цих роботах, імовірно, не враховували того, що падіння могли бути наслідком самої депресії, а не терапії АД. Здійснений ними вторинний аналіз даних учасників, які починали отримувати лікування АД не пізніше ніж через 30 днів після встановлення діагнозу депресії, показав, що ранній початок терапії сприяв ще значнішому зниженню ризику падінь і травм. Отримані результати підтверджують потенційну цінність раннього початку лікування АД, зокрема сертраліном, для запобігання падінням і травмуванню пацієнтів літнього віку з депресією.
Висновки
Депресія після інсульту є суттєвою проблемою, особливо для пацієнтів літнього віку. На сьогодні накопичено значну доказову базу щодо ефективності терапії ПІД препаратами групи СІЗЗС. Представник цієї групи – сертралін – є дієвим та безпечним АД, чинить нейропротекторний і нейровідновлювальний ефекти, сприяючи функціональному відновленню після інсульту. Він не впливає негативно на серцево-судинну систему, знижує ризик падінь і травм, а отже, є вдалим вибором для лікування пацієнтів із ПІД.
Підготувала Наталія Купко
Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.
