6 березня, 2025

Актуальні питання реабілітації при церебральному інсульті

Автори:

Знання і могутність людини співпадають, бо незнання причини ускладнює діяння

Френсіс Бекон

Судинні захворювання головного мозку протягом останніх десятиліть залишаються найважливішою проблемою клінічної неврології в Україні. Тому церебральний інсульт (ЦІ) продовжує активно вивчатися як міжнародними, так і вітчизняними дослідниками. Це пояснюється значною поширеністю, високою смертністю та інвалідизацією пацієнтів внаслідок гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК). При цьому відзначається зростання даних показників протягом останніх років у багатьох країнах світу, зокрема і в Україні.

Згідно із даними ВООЗ, реєструється 1‑3 випадки інсультів на 1 тис. населення за рік. У різних країнах показник захворюваності на інсульт відрізняється. Так, у країнах Західної Європи він коливається від 1,46 до 3,08, у різних регіонах США – від 1,35 до 2,12 та в Україні – від 2,22 до 2,76 на 1 тис. жителів на рік [5, 32].

Частота виникнення інсульту зростає з віком: у віці 50‑59 років цей показник становить 7,4, а в 60‑69 років – 20,0 на 1 тис. населення. Проте відзначається збільшення поширеності ЦІ серед осіб працездатного віку [15]. Частота інсультів серед осіб, не старших за 40‑45 років, становить в середньому 25 на 100 тис. населення за рік та достовірно не відрізняється у чоловіків і жінок. Окрім того, на тлі явного «помолодшання» інсульту звертають на себе увагу темпи зростання смертності у віці від 30 до 50 років.

Створення останніми роками нових реабілітаційних центрів і відділень для ангіоневрологічних хворих, діяльність мультидисциплінарних бригад (МДБ) під час надання допомоги особам з інсультами, цілеспрямоване використання реабілітаційних заходів на етапах надання допомоги цим пацієнтам дають змогу досягати поліпшення показників реабілітації, зменшення обмежень життєдіяльності, повернення частини хворих до суспільно-корисної праці.

В Україні інтерес до реабілітації загалом та до нейрореабілітації зокрема у науковому суспільстві зростає, особливо за останні десятиліття. Це пов’язано не тільки із прагненням зупинити зростання інвалідизації населення, але й із появою нових технологій, що дають змогу більш цілеспрямовано та ефективно проводити реабілітаційні заходи. Успіхи сучасної медичної науки у розвинених країнах світу суттєво знизили летальність при багатьох захворюваннях. Впровадження ефективних методів профілактики та лікування інсульту в країнах Західної Європи, США, Японії, Австралії за 15 років привело до зниження смертності від інсульту більш ніж на 50% [8]. Це, своєю чергою, стало необхідністю для розроблення механізмів проведення відновлювальних заходів дедалі більшій кількості пацієнтів, які вижили, але набули внаслідок хвороби різних функціональних порушень.

Лікування пацієнтів у перші 24 год від початку захворювання має проводитися у блоці інтенсивної терапії та реабілітації, де визначають патогенетичний варіант ГПМК, тактику ведення і вторинної профілактики. Провідним фахівцем є невролог, який проводить моніторування неврологічного статусу не рідше ніж один раз на 4 год. Проте вже на цьому етапі має реалізовуватися мультидисциплінарний підхід до ведення хворих із залученням таких фахівців, як:

кардіолог;
логопед;
методист із лікувальної фізкультури (ЛФК);
фізіотерапевт;
психотерапевт.

У разі стабілізації стану, ясної свідомості, відсутності тяжких когнітивних розладів, тяжкої соматичної патології пацієнтів переводять у палати ранньої реабілітації ангіоневрологічного відділення, де реалізується основний принцип реабілітації – ранній початок реабілітаційних заходів. Для цього необхідна чітка координація дій різних фахівців, що діють як одна команда, яка має спільні реабілітаційні цілі. Комплекс заходів, спрямованих на відновлення порушених функцій нервової системи, проводиться бригадою спеціалістів, до якої входять лікарі та інструктори із ЛФК, відновлювальної терапії, фізіотерапії, логопед, медичний психолог, соціальний працівник та, за наявності медичних показань, інші фахівці [24].

Відповідно до стандарту медичної допомоги хворим на інсульт (при наданні спеціалізованої допомоги), стаціонарний етап лікування триває від 7 до 30 днів залежно від типу інсульту, тяжкості стану та порушених функцій. Подальші тактика ведення і реабілітація пацієнта із ГПМК визначаються консиліумом у складі завідувача відділенням, особистого лікаря, бригади фахівців, які брали участь у відновленні порушених функцій, та залежать від соматичного і фізичного стану хворого.

Осіб із мінімальним руховим або когнітивним дефіцитом і збереженими психічними функціями скеровують на доліковування та реабілітацію у поліклініки за місцем проживання. Пацієнтів, здатних до активного підтримання вертикального положення і самостійного пересування, самообслуговування із позитивним прогнозом відновлення, які пересуваються з додатковими засобами опори або активно на кріслі колісному, скеровують до санаторіїв або центрів, зокрема науково-практичних (патології мовлення та нейрореабілітації, реабілітації, ЛФК і спортивної медицини, відновлювальної медицини та реабілітації, медичної та соціальної реабілітації). Санаторний етап реабілітації дає найкращий результат у хворих із розпочатим процесом відновлення і необхідний для закріплення позитивних змін.

Пацієнтів із виразними порушеннями рухових та/або когнітивних, психічних функцій, які пересуваються тільки на кріслі колісному і потребують допомоги під час самообслуговування, рекомендовано скеровувати до відділень реабілітації лікарняних закладів різного рівня, а також спеціалізованих лікарень відновлювального лікування, курортних лікарень. Четверта група – найтяжчі пацієнти, які самостійно не пересуваються та потребують постійного догляду і скерування до спеціалізованих лікарняних (геріатричних) закладів, будинків сестринського догляду, хоспісів або виписуються додому під нагляд медичного працівника за місцем проживання.

Таким чином, третій етап показаний не всім хворим, які перенесли ЦІ. Після третього етапу хворі скеровуються на відновлювальну терапію у спеціалізовані кабінети поліклінічної мережі. Завершальною ланкою поетапної реабілітації є диспансеризація. Вона здійснюється на базі поліклінік і медико-санітарних частин, а в сільській місцевості – на базі центральних районних лікарень.

Європейська організація з інсульту (ESO) визначила п’ять найважливіших вимог до організації реабілітації при інсульті [8]:

Для всіх осіб з інсультом рекомендоване скерування в інсультне відділення для отримання координованої мультидисциплінарної реабілітації.
Рекомендований ранній початок реабілітації.
Можлива рання виписка пацієнта з інсультного відділення за стабільності медичних показників, у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації МДБ в амбулаторних умовах.
Рекомендовано продовжувати реабілітацію протягом першого року після виписки з лікарні.
Рекомендовано збільшувати тривалість та інтенсивність реабілітації.

Доведено, що саме невролог має вести пацієнта після інсульту, і його переваги перед іншими фахівцями є очевидними [5, 26]. Також підтверджено високу ефективність раннього початку реабілітаційних заходів, ранньої госпіталізації до стаціонару і лікування постінсультних пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях [1, 3, 4, 6, 10, 12, 14, 29-31, 33].

Нині обговорюється питання: що розуміти під «ранньою реабілітацією»? Відомо, що прогноз відновлення порушених функцій поліпшується, якщо активний вплив на захворювання розпочато в межах 20‑30 днів після ГПМК [23]. Доведеним фактом є необхідність ведення пацієнта мобільною МДБ, до якої входять: невролог, сестринський медичний штат, фізіотерапевт, логопед, фахівець із ЛФК, ерготерапевт, соціальний працівник [5].

Багато авторів вивчали потреби щодо тривалості перебування у стаціонарі осіб із ЦІ [30, 33]. Є відомості, що навіть за ранньої виписки пацієнта зі стаціонару діяльність інсультної МДБ, що включає щонайменше сестринську допомогу, ЛФК та ерготерапію, може значно зменшити необхідну кількість ліжко-днів для окремих хворих із легкими або помірними постінсультними функціональними порушеннями [18]. Проте якщо такий пацієнт залишається під звичайним амбулаторним наглядом, то смертність значно збільшується при ранній виписці [28].

Важливим моментом є продовження реабілітації у відновлювальному періоді [9]. Доведено, що продовження реабілітації протягом одного року після інсульту знижує ризик функціональних погіршень і покращує активність у повсякденному житті [19]. Серед методів реабілітації, які довели свою ефективність, багато фахівців наголошують на ЛФК та ерготерапії [20‑22, 25].

Дотримання наведених вимог сприяє зниженню летальності та рівня інвалідності, покращує функціональні наслідки захворювання, що є показниками ефективності реабілітації.

З урахуванням важливості кожного розробленого аспекту лікування та реабілітації постінсультних пацієнтів, відповідно до загальноєвропейських рекомендацій ВООЗ (м. Гельсінборг, Швеція; 1995, 2006 рр.) було вставлено мету, яку не виконали в жодній країні світу. Так, до 2015 р. необхідно було створити систему реабілітації, за якої до кінця місяця після розвитку інсульту мали виживати більш як 85% пацієнтів, а за три місяці після розвитку інсульту 70% осіб, які вижили, мали бути незалежними у повсякденному житті [16].

Ця мета зумовлює складність і багатокомпонентність структури реабілітації, потребує включення у процес реабілітації не тільки медичного, але й психологічного, педагогічного, соціального та організаційного аспектів. Це дає змогу в межах нейрореабілітаційного процесу досягти максимально можливого відновлення порушених і компенсації втрачених функцій організму та активного соціального функціонування пацієнтів із наслідками ЦІ [2, 7].

До основних принципів нейрореабілітації належать [11]:

Ранній початок реабілітаційних заходів, що сприяє повнішому та швидшому відновленню порушених функцій і дає змогу запобігти деяким ускладненням гострого періоду.
Систематичність і оптимальна тривалість на основі поетапної побудови реабілітаційного процесу.
Комплексність застосування реабілітаційних заходів з урахуванням медичного, психологічного й соціального аспектів.
Мультидисциплінарність – участь у реабілітаційному процесі фахівців різного профілю із певним порядком надання допомоги.
Індивідуалізація програми реабілітації – адекватність використання тих методів і методик, які необхідні конкретному пацієнтові на певному етапі захворювання.
Соціальна спрямованість – розв’язання соціально-психологічних, соціально-побутових та професійних проблем.
Активна участь у реабілітаційному процесі самого пацієнта і членів його сім’ї.
Використання методів контролю адекватності навантажень і ефективності реабілітації.

Можливість реалізувати зазначені принципи реабілітації дає система етапної допомоги, яка включає: догоспітальний етап, етапи інтенсивної терапії та відновлювального лікування і диспансерний етап. Вони мають здійснюватися на базах лікувальних і реабілітаційних установ відповідно до схеми: стаціонар – реабілітаційне відділення – санаторій – поліклініка. Численні роботи свідчать про те, що організація етапної допомоги сприяє зниженню летальності та поліпшенню якості життя пацієнтів після перенесеного ЦІ [6, 27].

Під час організації реабілітаційних заходів необхідно враховувати основні часові періоди ЦІ:

гострий період (до 3‑4 тижнів);
ранній відновлювальний період (від 3 тижнів до 6 місяців), який поділяється на два підперіоди: у першому (до 3 місяців) здебільшого відбувається відновлення сили та обсягу рухів в уражених кінцівках, у другому (від 3 до 6 місяців) – відновлення складних рухових навичок;
пізній відновлювальний період (від 6 місяців до 1 року) – може тривати відновлення мовлення, статодинамічних і професійних навичок;
резидуальний період (після 1 року з моменту розвитку інсульту) – етап стійких наслідків інсульту; у пацієнтів із легкими та помірними порушеннями також може тривати відновлення порушених функцій за умови застосування інтенсивної та цілеспрямованої реабілітації.

Реабілітаційний процес проходить три стадії [14]: І стадія (клінічна) – включає відновлювальне лікування; ІІ стадія (ресоціалізації) – відновлення звичайних видів життєдіяльності та соціальних навичок; ІІІ стадія (власне реабілітація) – повернення пацієнта до звичайних умов життя.

На клінічній стадії реабілітації необхідно провести межі між лікуванням і реабілітацією. З одного боку, лікувальні та реабілітаційні заходи проводяться одночасно, а з іншого – переслідують дещо різні цілі. Терапія спрямована на усунення проявів захворювання або (за неможливості повної ліквідації) зведення їх до мінімуму. Точкою прикладання реабілітації є досягнення фізичної, професійної та соціальної адаптації людини. Реабілітація доповнює лікування. При цьому частка реабілітаційних заходів у гострому періоді суттєво нижча за таку лікувальних заходів. Із плином часу, за настання наступних етапів ЦІ, частка реабілітаційних заходів збільшується і в кінцевому підсумку стає переважаючою.

Другий етап – санаторний. Реабілітаційні заходи спрямовані на нормалізацію функцій уражених органів і систем, а також ліквідацію наслідків ЦІ або інших захворювань. При цьому активна увага приділяється відновленню і розширенню фізичної активності пацієнта.

Третій етап реабілітації – адаптаційний. Для осіб працездатного віку його можна позначити як професійний. У цей період досягаються повне одужання пацієнта із нормалізацією морфологічних і функціональних характеристик, що забезпечують повну стійку компенсацію втрачених під час хвороби функцій, та повна адаптація до умов існування, що забезпечує фізичну, психічну, соціальну повноцінність хворих, відновлення професійних навичок і звичайної працездатності. Завершенням третього етапу реабілітації є відновлення всіх параметрів здоров’я, що являють собою сукупність морфофункціональних ознак, які забезпечують нормальне функціонування всіх органів і систем.

У разі захворювань, що призводять до інвалідності, завдання реабілітації полягають не тільки у досягненні стану компенсації функції органа, але й у підтримці цієї компенсації, а також у зменшенні наявних обмежень життєдіяльності. У цих пацієнтів третій етап реабілітації затягується на невизначений термін, із періодичним поверненням до першого і другого етапів.

Порушення функцій на тлі перенесеного ЦІ призводять до тяжких соціальних наслідків, оскільки найбільшою мірою впливають на основні категорії життєдіяльності [13]. При цьому не тільки порушується соматоневрологічний статус постраждалих, але й найчастіше настає тривала і тяжка інвалідизація за наявності соціальної дезадаптації.

Слід підкреслити, що мультидисциплінарного принципу організації допомоги слід дотримуватися на всіх етапах реабілітаційного процесу. Проведення реабілітації має здійснюватися за заздалегідь складеним планом з урахуванням стану пацієнта і реабілітаційного діагнозу та прогнозу.

На амбулаторному етапі зусилля фахівців із реабілітації значною мірою спрямовані на:

навчання пацієнта досягненню самостійності та максимально можливої незалежності у повсякденному житті;
з’ясування потреби у допоміжних технічних засобах реабілітації та пристосуваннях;
допомогу в розв’язанні соціальних проблем.

Велике значення на цьому етапі мають соціально-побутова реадаптація, трудотерапія (ерготерапія) та допомога соціальних служб.

Важливим аспектом є відновлення і корекція психологічного статусу, тому що у 40‑60% випадків у пацієнтів розвиваються порушення психічних функцій у вигляді постінсультної депресії, тривожності, емоційної лабільності, що погіршує якість життя і уповільнює відновлення порушених, особливо рухових, функцій реабілітанта [17]. Сімейна психотерапія сприяє залученню родичів до процесу реабілітації, оскільки їхня участь у процесі та співпраця із фахівцями мають найважливіше значення. На жаль, непоодинокими є випадки, коли відсутня чітка організація етапної допомоги, і пацієнти, особливо із виразними порушеннями функцій, після виписки з неврологічного стаціонару або спеціалізованого відновлювального відділення проходять лікування вдома, що суттєво знижує можливості відновлення. В цих випадках особливу роль у реабілітаційному процесі відіграють родичі пацієнта, завданнями яких є створення здорового психологічного клімату в сім’ї, догляд за хворим, відновлення навичок пересування, самообслуговування, мовлення тощо.

Отже, ЦІ є мультидисциплінарною проблемою і потребує комплексного медико-соціального підходу до реабілітації. Не підлягає сумніву, що реабілітація, розпочата у гострому періоді інсульту, сприяє швидшому відновленню порушених функцій, перешкоджає виникненню ускладнень, дає змогу поліпшити психологічний статус і якість життя не тільки пацієнтів, але й їхніх родичів.

Завжди слід пам’ятати про фактори, що можуть погіршувати реабілітаційний прогноз і вести до несприятливого результату після інсульту: похилий вік, жіноча стать, низький рівень освіти, наявність попереднього інсульту, ішемічний тип інсульту, велике вогнище ураження, стовбурова локалізація, зниження рівня свідомості, мовні та когнітивні порушення. Тому комплексна оцінка стану пацієнта і включення до програми ранньої реабілітації заходів щодо запобігання ускладненням інсульту дає змогу досягти її максимальної ефективності.

Література

AHA. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. – Stroke. – 2007. – Vol. 38. – 1655 p.
Brainin M. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation / M. Brainin, T. S. Olsen, A. Chamoro et al. // Cerebrovascular Diseases. – 2004. – Vol. 17 (Suppl. 2). – P. 1‑14.
Candelise L. A. Stroke-unit care for acute stroke patients: An observational follow-up study / L. Candelise, V. Gattinoni, A. Bersano et al. // Lancet. – 2007. – Vol. 369. – P. 299‑305.
Dajpratham P. Walking function at 1-year after stroke rehabilitation: a multicenter study / P. Dajpratham // J of the Medical Association of Thailand. – 2014. – Vol. 14, № 1. – P. 107‑112.
Dey P. Early assessment by a mobile stroke team: a randomized controller trial / P. Dey, M. Woodman, A. Gibbs et al. // Age Ageing. – 2005. – Vol. 34. – P. 331‑338.
Di Pino G. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation / G. Di Pino, G. Pellegrino, G. Assensa et al. // Nature Reviews Neurology. – 2014. – Vol. 10. – P. 597‑608.
Dobkin B. N. Rehabilitation after Stroke / B. N. Dobkin // The New England Journal of Medicine. – 2005. – Vol. 352. – P. 1677‑1684.
European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe / Introductions, Executive Summary and Methodology // Eur J Phys Rehabil Med. – 2018. – Vol. 54 (2). – 322 p.
Francisco G. E. Rehabilitation Access, Utilization, and Satisfaction of Poststroke Survivors / G. E. Francisco // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2007. – Vol. 88, Issue 9. – P. 104.
Gatterllary M. Stroke Unit Care in a Real-Life Setting. Can Results From Randomizet Controlled Trials Be Translated Into Every-Day Clinical Practice? An Observational Study of Hospital Data in a Large Australian Population / M. Gatterllary, J. Worthington, B. Jalaludin, M. Moshin // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 10‑17.
Hara Y. Brain plasticity and stroke rehabilitation / Y. Hara // J Nippon Med School. – 2015. – Vol. 82, № 1. – P. 4‑13.
Horn S. D. Stroke Rehabilitation Patients, practice, and outcomes (is earlier and more aggressive therapy better?) / S. D. Horn, G. Dejong, R. J. Smouted et al. // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2005. – Vol. 86. – P. 101‑114.
Houlden H. Use of the Barthel Index and the Functional Independence Measure during early inpatient rehabilitation after single incident brain injury / H. Houlden, M. Edwards, J. McNeil, R. Greenwood // Clen Rehabil. – 2006. – Vol. 20 (2). – P. 153‑159.
Jette A. M. The Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project / A. M. Jette // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2005. – Vol. 86, Issue 12. – P. 124‑125.
Kissela B. M. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population / B. M. Kissela, J. C. Khoury, K. Alwell et al. // Neurology. – 2012. – Vol. 79, № 17. – P. 1781‑1787.
Kjellstrom T. Helsingborg declaration 2006 on European Stroke strategies / T. Kjellstrom, B. Norrving, A. Shatchkute // Cerebrovascular Diseases. – 2007. – Vol. 23. – P. 229‑241.
Kong K. H. Mood, Functional Status, and Quality of Life Among Chronic Stroke Survivors Attending a Rehabilitation Clinic / K. N. Kong, S. Yang // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2006. – Vol. 87. – Issue 11. – P. e51.
Langhorne P. Early supported discharge services for stroke patients: A meta-analysis of inspanidual patients’ data. / P. Langhorne, G. Taylor, G. Murray et al. // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 501‑506.
Legg L. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of randomised trials / L. Legg, P. Langhorne // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 352‑356.
Legg L. A. Occupational therapy for patients with problems in activities of daily living after stroke / L. A. Legg, A. E. Drummond, P. Langhorne // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – CD003585.
Lee J. H. Exercise therapy for arm function in stroke patients: A systematic review of randomized controlled trials / J. H. Lee, I. A. Snels, H. Beckerman et al. // Clin Rehabil. – 2001. – Vol. 15. – P. 20‑31.
Mehrholz J. Electromechanical-assisted training for walking after stroke / J. Mehrholz, C. Werner, J. Kugler, M. Pohl // Cochrane Database Syst Rev. – 2007. – CD006185.
Paolucci S. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in Italy / S. Paolucci, G. Antonucci, M. G. Grasso et al. // Arch Phys Med Rehabil. – 2000. – Vol. 81. – P. 695‑700.
Peppen R. P. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What’s the evidence? / R. P. Peppen, G. Kwakkel, S. Wood-Dauphinee et al. // Clin Rehabil. – 2004. – Vol. 18. – P. 833‑862.
Pollock A. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke: A systematic review. / A. Pollock, G. Baer, P. Langhorne, V. Pomeroy // Clin Rehabil. – 2007. – Vol. 21. – P. 395‑410.
Putman K. Discharge Disposition After Inpatient Stroke Rehabilitation: An International Comparison / K. Putman, R. Smout, S. Horn et al. // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2007. – Vol. 88, Issue 10. – P. e18.
Res M. A. Stroke Outcome in Clinical Trial Patients Deriving From Different Countries / M. A. Res, S. Atula, P.M.W. Bath et al. // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 35‑40.
Ronning O. M. Outcome of subacute stroke rehabilitation: A randomized controlled trial / O. M. Ronning, B. Guldvog // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – P. 779‑784.
Seenan P. Stroke Units in their natural habitat: Systematic review of observational studies / P. Seenan, M. Long, P. Langhorne // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1886‑1892.
Terent A. Stroke unit care revisited: who benefits the most? A cohort study of 105 043 patients in Risk-Stroke, the Swedish Stroke Register / A. Terent, K. Asplund, B. Farahmand et al. // Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. – 2009. – Vol. 80. – P. 881‑887.
Wang H. Effect of Time to Rehabilitation Admisson on Stroke Rehabilitation Outcomes / H. Wang, M. Camicia, M. E. Sandel // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2007. – Vol. 88, Issue 10. – 12 p.
Winstein C. J. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association // C. J. Winstein, J. Stein, R. Arena et al. // Stroke. – 2017. – Vol. 47. – P. 98‑169.
Zhu H. F. Impact of a Stroke Unit on Length of Hospital Stay and In-Hospital Case Fatality / H. F. Zhu, N. N. Newcommon, M. E. Cooper et al. // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 18‑23.

Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.