7 березня, 2025
Постінсультні стани: фокус на порушення уваги
Проблема мозкових інсультів є найактуальнішим питанням сьогодення. Розлади уваги та свідомості після інсульту накладають суттєвий тягар на пацієнтів і являють собою серйозний виклик для клінічної практики. Детальніше про наслідки інсульту, його вплив на увагу та стратегії лікування розповів Владислав Миколайович Міщенко, д.мед.н., професор, завідувач відділу судинної патології головного мозку та реабілітації ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології імені П. В. Волошина НАМН України» (м. Харків) у межах науково-практичного симпозіуму «Мультидисциплінарний підхід як ефективна парадигма надання психіатричної, неврологічної та наркологічної допомоги під час війни», що відбувся торік у жовтні.
Особливості постінсультних станів
Владислав Миколайович зауважив, що патогенез постінсультних станів зумовлений структурними і функціональними ушкодженнями мозку. Це активація гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, нейрозапалення, імуносупресія, порушення коагуляційного гемостазу. Водночас у період реабілітації після інсульту відбувається нейровідновлення – динамічний і багатофакторний процес, що є найбільш помітним у перші 30 днів після епізоду (Wieloch, Nikolich, 2006). Значну роль у нейровідновленні відіграє нейропластичність, що є центральним ядром функціонального відновлення. Тож важливо розробити потужні стратегії, здатні полегшити цей процес, щоб забезпечити ефективне лікування пацієнтів (Muresanu et al., 2012).
Дефіцит уваги як наслідок інсульту
Нейрокогнітивні порушення є одним із найпоширеніших наслідків інсульту (Lokinen, 2015). Основні когнітивні функції, які страждають внаслідок інсульту, включають пам’ять, увагу, мислення, мовлення, письмо, орієнтацію в часі та просторі, рахункові операції. В. М. Міщенко детальніше зупинився на порушенні уваги внаслідок інсульту.
Увага – це здатність людини зосереджуватися на кількох об’єктах чи явищах одночасно, або вибирати, на чому саме зосередитися, а що проігнорувати (Тріщинська, 2024). До процесів уваги залучаються мережі нейронів кіркових та підкіркових ділянок в межах правої півкулі мозку. Порушення уваги спостерігається зазвичай у пацієнтів із кірковим або підкірковим інсультом (Hillis et al., 2018).
Постінсультна когнітивна дисфункція, що включає дефіцит уваги, негативно впливає на клінічні результати та призводить до порушення повсякденної діяльності хворих (Schnakers et al., 2009). Розлад уваги після інсульту може суттєво знизити когнітивну продуктивність, навіть якщо інші когнітивні функції не порушені (Warm et al., 2008).
Стратегії лікування пацієнтів після інсульту
Основні підходи до лікування пацієнтів після мозкового інсульту включають: вторинну профілактику; вплив на когнітивну та психоемоційну сфери, функціонування й поведінку; реабілітаційні заходи (Robinson, Jorge, 2020). Реабілітація на тлі вторинної профілактики в осіб з інсультом і транзиторною ішемічною атакою передбачає визначення підтипу інсульту, корекцію факторів ризику, призначення статинів, застосування антитромбоцитарних засобів, антикоагулянтів у хворих із кардіоемболічним інсультом та каротидну ендартеректомію. Комбінування цих стратегій знижує ризик розвитку повторного нападу на 80%, запобігає 4 із 5 можливих інсультів, інфаркту міокарда та іншим серцево-судинним захворюванням (АНА/ASA, 2021).
До ключових стратегій терапії пацієнтів із хронічними порушеннями свідомості належать (Royal College of Physicians, 2019):
- Догляд за пацієнтами.
- Адекватна нутритивна підтримка.
- Усунення причин ноцицептивної пульсації, спастичності.
- Лікування інфекційних ускладнень.
- Фармакотерапія.
Фармакотерапія амантадином
Найбільш дослідженими на сьогодні препаратами для лікування осіб із хронічними порушеннями свідомості є амантадин, золпідем, леводопа, баклофен та ламотриджин. Водночас конкретних рекомендацій щодо термінів терапії, дозування, одночасного або окремого їх застосування поки що немає (Schiff et al., 2019).
Доповідач сфокусував свою увагу на характеристиках амантадину. Препарат був вперше синтезований понад 50 років тому і спочатку застосовувався як противірусний засіб. Надалі було продемонстровано ефективність амантадину для лікування хвороби Паркінсона, медикаментозного злоякісного нейролептичного та екстрапірамідного синдромів, розладів свідомості.
Механізм дії амантадину досі повністю не вивчений, але вважається, що він є антагоністом рецептора N-метил-D-аспартату. Препарат збільшує інтенсивність синтезу та вивільнення дофаміну в смугастому тілі, необхідного для багатьох фізіологічних функцій, включно з мотивацією, моторним контролем, емоціями та когнітивною обробкою (Li et al., 2021). При порушенні свідомості застосування амантадину сприяє зниженню негативного впливу глутамату на глутаматергічну систему. Завдяки цьому шляхом зменшення ексайтотоксичності глутамату відновлюється баланс нейромедіаторів і підвищується рівень дофаміну. До того ж препарат сприяє відновленню здатності до концентрації уваги, ініціативності та спонукання (Butterworth, 2020).
На фармацевтичному ринку України амантадин для парентерального введення представлений єдиним препаратом ПК-Мерц, розчин для інфузій (Merz Pharma GmbH), що рекомендований для підвищення здатності зосереджувати увагу за посткоматозних станів різної етіології.
Переваги амантадину за даними досліджень
Доказова база застосування амантадину включає рандомізоване дослідження за участю 184 осіб із хронічними порушеннями свідомості після ЧМТ у період від 4 до 16 тижнів. За отриманими результатами, через шість тижнів лікування препаратом сумарний показник за шкалою оцінки делірію (RDS) значно поліпшився (Giacino et al., 2012). Це та інші дослідження стали підставою для включення Американською академією неврології (AAN) амантадину в рекомендації щодо лікування пацієнтів із хронічними порушеннями свідомості (Giacino et al., 2018).
Окрім того, амантадин сприяє пробудженню та активізації пацієнтів у межах ранньої реабілітації після інсульту. Монотерапія препаратом, розпочата в середньому через сім днів після інсульту в осіб із сонливістю (77%), невиконанням команд (32%), без розплющування очей (28%) або з низькою оцінкою за шкалою коми Глазго (GCS) (17%), виявилася ефективною у 55% хворих (Leclerс et al., 2021).
У дослідженні М. Shimia et al. (2023) амантадину гідрохлорид пришвидшував процес поліпшення функціональних можливостей у пацієнтів із тяжкою ЧМТ за сприятливої переносимості. Також раннє застосування препарату асоціювалося зі зниженням смертності в осіб з інфарктом великої півкулі мозку, які отримували консервативне лікування (Li et al., 2021). За результатами іншого випробування, приймання амантадину сприяло відновленню пацієнтів після тяжкого мозкового крововиливу (Gao et al., 2020).
А. Hoffman et al. (2023) оцінювали ефект амантадину в лікуванні персистувальної коми за нетравматичного ушкодження мозку. Очікується, що за умови помірного ризику на тлі терапії препаратом певна частка пацієнтів може отримати користь завдяки поліпшенню уваги відповідно до підвищення показника за шкалою GCS щонайменше на 3 бали. Це сприятиме кращому реабілітаційному потенціалу та поліпшенню функціональних неврологічних результатів.
На додаток, амантадин (100‑200 мг/добу) пришвидшував одужання у хворих зі стійким вегетативним станом після тяжких мозкових крововиливів за показниками GCS через п’ять місяців після початку лікування. Також є докази, що амантадин (200 мг/добу) поліпшував швидкість мовлення у пацієнтів з афазією після інсульту або інших мозкових порушень (Gao et al., 2020).
Амантадин у настановах
Відповідно до американської настанови, пацієнтам із травматичним синдромом та вегетативним станом / синдромом несвідомого неспання або станом мінімальної свідомості через 4‑16 тижнів після травми за відсутності протипоказань чи інших специфічних ризиків слід призначати амантадин по 100‑200 мг/добу для прискорення функціонального відновлення та зниження ступеня інвалідизації на ранніх стадіях (рівень рекомендації В) (AAN, ACRM, NIDLRR, 2019). За даними МОЗ Канади (2017), слід розглянути застосування препарату для поліпшення уваги в осіб із ЧМТ без посттравматичної амнезії, які не відповіли на інше лікування (рівень рекомендації В). Також призначення амантадину може бути доцільним для посилення активації та свідомості, прискорення функціонального відновлення за негативного або мінімально сприйнятливого стану в пацієнтів після ЧМТ (рівень рекомендації А). Крім того, амантадин у дозуванні 100-200 мг/добу можна розглядати для осіб із ЧМТ, коли є підозра, що порушення активації та уваги є чинником ажитації (рівень рекомендації В).
Згідно із бразильськими рекомендаціями, у пацієнтів зі стійким вегетативним станом або мінімальною свідомістю через 4‑16 тижнів після ЧМТ препарат прискорює функціональне відновлення впродовж перших 4 тижнів терапії порівняно із плацебо (рівень рекомендації А) (Anghinah et al., 2018). У французькій настанові йдеться про зменшення проявів апатії та мотиваційних розладів, а також поліпшення процесу прийняття рішень на тлі терапії амантадином у дозі 300 мг/добу (SOFMER, 2016).
За настановою AAN (2018), для поліпшення уваги в осіб із посткоматозними станами різної етіології можна розглянути терапію амантадину сульфатом по 200 мг/добу в формі повільної інфузії (>3 год) протягом початкового періоду 3-5 днів. Залежно від клінічного перебігу, лікування можна продовжити із застосуванням пероральної лікарської форми препарату в дозі 200 мг/добу курсом до 4 тижнів.
Таким чином, амантадин (ПК-Мерц) рекомендовано застосовувати як нейропротектор на етапі реабілітації після інсульту. Амантадин є основним препаратом фармакологічної підтримки, використання якого підтримується багатьма рекомендаціями.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.
