28 грудня, 2025

Новітні досягнення у лікуванні гострого ішемічного інсульту

Ішемічний інсульт залишається однією із провідних причин інвалідності та смерті у світі. Внутрішньовенний тромболізис із використанням альтеплази або тенектеплази є основою лікування в гострому періоді ішемічного інсульту. У випадках оклюзії великих артерій застосовується ендоваскулярна тромбектомія, що суттєво покращує прогноз. Пропонуємо до вашої уваги адаптований огляд статті R. Sharma та K. Lee «Advances in treatments for acute ischemic stroke», опублікованої в журналі BMJ (2025; 389: e076161). У матеріалі висвітлено найновіші досягнення в лікуванні гострого ішемічного інсульту, включно із новими підходами, які виходять за межі чинних клінічних настанов, та перспективними методами, що наразі перебувають на етапі дослідження.

Гострий ішемічний інсульт характеризується раптовим припиненням кровопостачання певної ділянки головного мозку із різних причин. Незалежно від механізму, ішемічний інсульт часто призводить до виразного неврологічного дефіциту. У разі порушення перфузії критичних зон мозку або великих ділянок імовірні летальні наслідки. Світовий тягар інсульту, включно із показниками інвалідності та летальності, з початку XX ст. повільно знижується (Martin et al., 2024). Ця тенденція зумовлена багатьма чинниками, серед яких ключову роль відіграє впровадження доказових методів терапії. Такі стратегії лікування здатні знизити ризик інвалідизації та смерті за умови своєчасного застосування у гострому періоді інсульту. До них належать внутрішньовенний тромболізис (ВВТ) та ендоваскулярна тромбектомія (ЕВТ). Попри те, що доступ до цих методів наявний не в усіх лікувальних закладах, вони суттєво змінили системи надання медичної допомоги при інсульті в усьому світі (Phipps et al., 2020).

У 2021 р. ішемічний інсульт був зареєстрований у 69,93 млн осіб у світі, що на 1,33% менше порівняно із 2010 р. У тому ж році ішемічний інсульт спричинив 7,44 млн летальних випадків – на 17,39% менше, ніж у 2010 р. При цьому загальна кількість ішемічних інсультів зросла на 70% із 1990 р., що, ймовірно, зумовлено збільшенням чисельності населення. Водночас рівень захворюваності знизився на 17% у період між 1990 та 2019 рр., можливо, завдяки зниженню поширеності основних факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД).

У жінок порівняно із чоловіками спостерігається більша ймовірність інсульту впродовж життя та вища смертність від інсульту незалежно від віку. У країнах із високим рівнем доходів ішемічний інсульт частіше пов’язаний з атеросклерозом великих або дрібних судин, тоді як у країнах із середнім і низьким рівнем доходів переважають інсульти неясної або іншої етіології. Фактори ризику інсульту також розподіляються нерівномірно: наприклад, АГ та ЦД частіше зустрічаються у популяціях темношкірих пацієнтів або осіб азійського походження, а надмірна вага має потужніший зв’язок із ризиком інсульту в жінок, ніж у чоловіків (Martin et al., 2024).

Внутрішньовенний тромболізис

За опублікованими 1995 р. результатами знакового двокомпонентного рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) NINDS, що включало 624 пацієнтів, було продемонстровано ефективність тканинного активатора плазміногену (t-PA) альтеплази як засобу невідкладної терапії ішемічного інсульту для поліпшення клінічних результатів через три місяці застосування.

Також метааналіз даних дев’яти ранніх досліджень підтвердив переваги ВВТ за умови його проведення протягом 4,5 год від останнього моменту, на який було відомо про нормальний стан пацієнта (last known well [LKW]) (Emberson et al., 2014). Після цього ВВТ став рекомендованим методом лікування гострого ішемічного інсульту в даному терапевтичному вікні (Berge et al., 2021).

Згодом було розроблено тенектеплазу – препарат із вищою специфічністю до фібрину, тривалішим періодом напіввиведення та нижчим ризиком системної кровотечі, який на сьогодні замінив альтеплазу в багатьох інсультних центрах (Wang et al., 2023). Водночас показання до застосування ВВТ продовжують розширюватися.

Невідомий час початку інсульту

У РКД WAKE-UP (n=503) було показане покращення функціонального результату (ФР) на 90-й день лікування у пацієнтів із невідомим LKW, яким було проведено ВВТ на основі виявленої розбіжності в результатах магнітно-резонансної томографії (МРТ), здійсненої в режимах дифузійно-зваженої візуалізації (DWI) та інверсійного відновлення із пригніченням сигналу від рідини (FLAIR), що вказує на ймовірність розвитку інсульту в межах останніх 4,5 год (Thomalla et al., 2018). Однак ці докази були поставлені під сумнів у РКД THAWS (n=131). Було виявлено, що хоча застосування альтеплази при виявленій розбіжності даних в режимах DWI-FLAIR є безпечним, воно не впливає на ФР на 90-й день лікування порівняно із плацебо (Koga et al., 2020).

Ще в одному РКД TWIST (n=578) вивчали доцільність призначення тенектеплази пацієнтам, які прокинулися із симптомами інсульту менше ніж 4,5 год тому, на основі лише даних комп’ютерної томографії (КТ) без контрастування. Введення тенектеплази виявилося безпечним, але ФР на 90-й день лікування не відрізнялися від групи плацебо (Roaldsen et al., 2023).

Розширене терапевтичне вікно

Перші докази потенційної ефективності ВВТ поза межами традиційного 4,5-годинного вікна були отримані у дослідженні IST‑3 (Sandercock et al., 2012). Результати РКД EXTEND (n=225) підтвердили можливість проведення ВВТ у часовий проміжок 9 год від LKW у пацієнтів, відібраних на основі даних перфузійної КТ за критеріями співвідношення об’ємів півтіні та ядра інфаркту >1,2 (абсолютна різниця >10 мл та об’єм інфарктного ядра <70 мл). Хоча у групі ВВТ спостерігалося помірне покращення ФР на 90-й день порівняно із плацебо, також було зафіксоване шестиразове зростання частоти внутрішньомозкового крововиливу (ВМК) (Ma et al., 2019). Результати метааналізу, який об’єднав дані трьох досліджень – EPITHET, EXTEND і ECASS4-EXTEND (загалом n=414), додатково підтвердили доцільність застосування ВВТ у ретельно відібраних хворих у межах 4,5‑9 год після LKW, що асоціювалося із кращим ФР на 90-й день (Campbell et al., 2019).

Результати дослідження TIMELESS (n=458) продемонстрували безпеку застосування тенектеплази до 24 год після LKW у пацієнтів із малим інфарктним ядром та великою півтінню за даними перфузійної візуалізації. Проте суттєвої різниці щодо ФР на 90-й день між групами тенектеплази та плацебо не було виявлено (Albers et al., 2024). Водночас інтерпретацію результатів ускладнює те, що більшості учасників дослідження також проводили тромбектомію. На противагу цьому, в умовах відсутності можливості проведення тромбектомії, у РКД TRACE-III (n=516) введення тенектеплази в інтервалі 4,5‑24 год після LKW у пацієнтів асоціювалося із достовірно кращими ФР на 90-й день порівняно із плацебо, без відмінностей у рівні смертності або частоті симптоматичного ВМК (Xiong et al., 2024).

Альтернативні тромболітичні засоби

Окрім альтеплази та тенектеплази, тривають дослідження інших тромболітичних препаратів (таблиця). У 2015 р. в РКД DIAS‑3 (n=492) вивчали ефективність десмотеплази – препарату з вищою фібринспецифічністю – порівняно з альтеплазою і плацебо у пацієнтів з ішемічним інсультом, зумовленим оклюзією або виразним стенозом магістральної внутрішньочерепної артерії у часовому вікні 3‑9 год від початку симптомів. Хоча десмотеплаза була безпечною, різниці у частоті сприятливого ФР на 90-й день між групами виявлено не було.

Таблиця. Внутрішньовенні тромболітичні препарати: режим дозування та переваги порівняно з альтеплазою
Тромболітик	Режим дозування	Переваги
Альтеплаза	0,9 мг/кг, максимум до 90 мг; перші 10% вводяться болюсно, решта – інфузійно	Перший тромболітик, дозволений для клінічного застосування при гострому ішемічному інсульті
Тенектеплаза	0,25 мг/кг, максимум до 25 мг	Триваліший період напіввиведення, що дозволяє одноразове болюсне введення; менше системних кровотеч; вища специфічність до фібрину; вигідніша вартість введення порівняно з альтеплазою
Десмотеплаза	90 мкг/кг	Вища специфічність до фібрину; потенційно довше терапевтичне вікно порівняно з альтеплазою
Стафілокіназа	10 мг	Дозування не залежить від маси тіла
Проурокіназа	15 мг болюсно, потім 20 мг інфузійно	Дозування не залежить від маси тіла; нижча частота системних кровотеч порівняно з альтеплазою
Ретеплаза	18 мг болюсно, потім ще 18 мг через 30 хв	Дозування не залежить від маси тіла; кращий ФР через 90 днів порівняно з альтеплазою
Примітка: На сьогодні лише альтеплаза та тенектеплаза застосовуються у клінічній практиці.

У РКД за участю 385 осіб з інсультом порівнювали ефект неімуногенного тромболітика стафілокінази та альтеплази. При застосуванні першої за інфаркту міокарда спостерігалася вища частота реперфузії та менша кількість геморагічних подій, ніж на тлі альтеплази та тенектеплази (Gusev et al., 2021). Були отримані такі результати:

У межах 4,5 год від початку симптомів не було виявлено відмінностей у рівні смертності чи кількості геморагічних ускладнень.
Різниця у частоті сприятливого результату становила 9,5%, тобто критерію порівняльної ефективності досягнуто не було.

У РКД PROST за участю 663 пацієнтів з інсультом порівнювали ефективність рекомбінантної людської проурокінази (з аналогічним потенційним ефектом та профілем безпеки, що й два попередні препарати) та альтеплази при введенні у межах 4,5 год від початку симптомів. На 90-й день сприятливий ФР був досягнутий у 65,2% пацієнтів, які отримували проурокіназу, та у 64,3% в групі альтеплази, що відповідало встановленому порогу ефективності. Частота симптоматичного ВМК була подібною в обох групах, але на тлі застосування проурокінази відзначалося менше випадків системної кровотечі (Song et al., 2023).

У РКД RAISE порівнювали ретеплазу – рекомбінантний активатор плазміногену, який вводиться у вигляді двох болюсів стандартного дозування, та альтеплазу в 1412 пацієнтів з інсультом у межах 4,5 год від початку симптомів. На 90-й день сприятливий ФР був досягнутий у 79,5% осіб групи ретеплази та в 70,4% – альтеплази, що перевищувало поріг ефективності та свідчило про потенційну перевагу ретеплази. Частота будь-якого ВМК була вищою у групі ретеплази (7,7 vs 4,9%), як і побічних ефектів загалом (91,6 vs 82,4%) (Song et al., 2023).

Додаткові засоби

У низці досліджень вивчалася можливість підвищення ефективності ВВТ шляхом комбінації з іншими ліками. Препарат едаравон – нейтралізатор вільних радикалів, який здатен зменшувати ушкодження ендотелію судин, був застосований разом з альтеплазою у пацієнтів з оклюзією сегментів М1 або М2 середньої мозкової артерії (МА) протягом 4,5 год від початку інсульту в РКД YAMATO (n=165). Едаравон вводили до або після тромболізису. Різниці між групами за частотою ранньої реканалізації протягом 1,5 год після введення альтеплази або симптоматичного ВМК виявлено не було (Aoki et al., 2017).

Препарат аргатробан – прямий інгібітор тромбіну, також вивчався як додатковий засіб до ВВТ. У РКД ARTSS‑2 (n=90) пацієнтів, яким проводився тромболізис із застосуванням альтеплази без тромбектомії, рандомізували для отримання плацебо, низької або високої доз аргатробану. Сприятливого ФР на 90-й день було досягнуто у 21% учасників групи плацебо, 30% на тлі використання низької та 32% – високої дози аргатробану, що свідчить про відсутність достовірної переваги додаткового застосування препарату (Barreto et al., 2017). Подібні результати мали місце в РКД ARAIS (n=817), де аргатробан порівнювали із плацебо у пацієнтів з ішемічним інсультом, які отримували альтеплазу. На 90-й день сприятливого ФР було досягнуто у 63,8% у групі аргатробану та в 64,9% на тлі плацебо (Chen et al., 2023).

Результати РКД MOST (n=514) також не продемонстрували користі від додавання до ВВТ аргатробану чи ептифібатиду (швидкодіючого інгібітора глікопротеїну IIb/IIIa). Середній показник користі на 90-й день не відрізнявся між аргатробаном та плацебо, а також між ептифібатидом і плацебо (Adeoye et al., 2024).

На сьогодні не доведено клінічної користі жодного додаткового до ВВТ лікарського засобу.

ВВТ у пацієнтів із традиційними протипоказаннями

Протипоказання до проведення ВВТ були сформульовані ще на ранніх етапах дослідження альтеплази при гострому ішемічному інсульті й досі є основою сучасних рекомендацій. Основна їх мета – зниження ризику геморагічних ускладнень (Berge et al., 2021). Водночас дедалі більше доказів свідчать, що такі протипоказання можуть бути надто обмежувальними. Так, метааналіз 2020 р., який включав шість РКД із загальною вибіркою 52 823 пацієнти, показав, що застосування ВВТ у тих, хто приймав прямі оральні антикоагулянти (ПОАК) протягом останніх 48 год, не супроводжувалося підвищенням ризику геморагічної трансформації, зокрема симптоматичної, або ранньої смерті (Shahjouei et al., 2020). Крім того, у ретроспективному когортному дослідженні (n=33 207) серед осіб, у котрих проводили ВВТ та застосовували ПОАК упродовж останніх 48 год, ризик симптоматичного ВМК був навіть нижчим порівняно із тими, хто не приймав антикоагулянтів (Meinel et al., 2023).

У ретроспективному спостережному дослідженні за участю 293 пацієнтів перенесений протягом останніх трьох місяців ішемічний інсульт асоціювався із нижчою імовірністю виписки з лікарні та досягненням сприятливого ФР. При цьому підвищений ризик симптоматичного ВМК після застосування альтеплази спостерігався лише у випадках, коли попередній інсульт стався менш ніж 14 днів тому (16,3 vs 4,8%) (Shah et al., 2020). Систематичний огляд, який включав дані 23 досліджень (n=495), показав, що наявність доброякісної внутрішньочерепної пухлини не корелювала із підвищеною ймовірністю ВМК після ВВТ, тоді як при злоякісних або метастатичних пухлинах ризик був суттєвішим (Moran et al., 2022).

Попри необхідність подальших досліджень, наявні дані свідчать про доцільність перегляду й потенційне пом’якшення окремих протипоказань до проведення ВВТ.

Системи надання медичної допомоги, спрямовані на розширення доступу до тромболізису

Згідно з результатами дослідження NINDS, максимальна ефективність ВВТ спостерігалася протягом перших 90 хв після початку інсульту. Водночас, за даними аналізу реєстру Get With The Guidelines-Stroke (2016), початок ВВТ у межах перших 60 хв порівняно із пізнішими строками введення був асоційований із такими сприятливими наслідками, як (Kim et al., 2017):

зростання ймовірності виписки пацієнта з лікарні;
підвищення шансів хворого самостійно пересуватися при виписці;
відсутність інвалідизації.

Одним з інструментів для скорочення часу до початку ВВТ є телемедицина при інсульті (telestroke). Ця система функціонує із 1999 р. і довела свою ефективність у точності прийняття рішень щодо доцільності проведення ВВТ, перевищуючи за цим показником телефонні консультації з лікарями-неврологами (Levine et al., 1999; Demaerschalk et al., 2012). У ретроспективному когортному дослідженні (n=12 803) було встановлено, що кожні 10 консультацій із застосуванням телемедицини у районній лікарні скорочували час «від дверей до голки» на 1,8 хв (Sharma et al., 2020).

Іншим ефективним інструментом стали мобільні інсультні бригади (MSU). MSU – це спеціалізовані карети швидкої допомоги, обладнані КТ-сканером, укомплектовані бригадою екстреної медичної допомоги, медсестрою, рентгенологічним техніком і лікарем-неврологом, що доступні особисто або через телекомунікаційну службу телемедицини та здатні проводити тромболізис на догоспітальному етапі (Navi et al., 2022). У РКД PHANTOM-S (n=6182) використання MSU зменшувало час «від виклику до лікування» на 25 хв без підвищення ризику ВМК (Ebinger et al., 2014). Проспективне мультицентрове спостережне дослідження BEST-MSU (n=1515) показало, що використання MSU зменшувало середній час від початку симптомів до ВВТ на 33 хв, а також покращувало ФР на 90-й день (Grotta et al., 2021). Результати випробування B_PROUD (n=1543) підтвердили кращі ФР у пацієнтів, яких лікували за допомогою MSU (Ebinger et al., 2021). Попри потенційні переваги MSU, їх широке впровадження обмежується високою вартістю закупівлі та обслуговування, необхідністю участі висококваліфікованого персоналу, недостатнім фінансуванням і низьким рівнем визнання з боку державних органів (Navi et al., 2022).

Абсолютні протипоказання до ВВТ

Невідомий час ініціації або початок симптомів без доказів, за умови, що LKW пацієнта підтверджений >4,5 год тому*
Хворий прокинувся із симптомами, LKW >4,5 год тому*
Виразна гіпоатенуація ураження за даними КТ
Перенесений ВМК в анамнезі
Перенесений ішемічний інсульт протягом останніх трьох місяців*
Тяжка черепно-мозкова травма впродовж останніх трьох місяців
Інтракраніальна або інтраспінальна операція протягом останніх трьох місяців
Субарахноїдальний крововилив
Злоякісна пухлина шлунково-кишкового тракту
Шлунково-кишкова кровотеча впродовж 21 дня
Коагулопатія (МНВ >1,7; аЧТЧ <40 с; ПТЧ >15 с)
Терапевтична доза низькомолекулярного гепарину впродовж останніх 24 год
Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів <100 000/мм³)
Одночасне застосування інгібіторів глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa
Приймання прямих інгібіторів тромбіну або інгібіторів фактора Ха протягом останніх 48 год*
Інфекційний ендокардит
Дисекція дуги аорти
Внутрішньомозкова (інтрааксіальна) пухлина*

Примітки: * Показання, за яких наявні докази на користь можливості проведення ВВТ попри наявність протипоказань (Powers et al., 2019).

МНВ – міжнародне нормалізоване співвідношення, аЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час, ПТЧ – протромбіновий час.

Адаптовано за AHA/ASA (2021)

Малі інсульти

Існують докази того, що ВВТ може бути необов’язковим в окремих пацієнтів з інсультом. Так, РКД PRISMS (n=313) було достроково припинене через повільну швидкість набору, але отримані дані продемонстрували відсутність різниці у досягненні сприятливого ФР на 90-й день між групами пацієнтів із малим інсультом, яким вводили альтеплазу протягом 3 год від початку симптомів, та тими, хто отримував лише ацетилсаліцилову кислоту (78,2 vs 81,5%) (Khatri et al., 2018). Згодом у РКД ARAMIS (n=760) у хворих з аналогічно визначеним малим інсультом порівнювали ефективність введення альтеплази в межах 4,5 год від початку симптомів і 12-денної подвійної антитромбоцитарної терапії клопідогрелем та ацетилсаліциловою кислотою; надалі останню продовжували застосовувати у монотерапії. В обох групах не було виявлено достовірної різниці у частоті сприятливого ФР на 90-й день (93,8 vs 91,4%) (Chen et al., 2023).

Механічна тромбектомія

У низці РКД (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT), завдяки ретельному відбору пацієнтів із проксимальними оклюзіями великих судин каротидного басейну, переважно внутрішньої сонної артерії та сегмента М1 середньої МА, були продемонстровані переваги застосування ЕВТ разом із тромболізисом за допомогою t-PA порівняно з монотерапією t-PA протягом 6 год від початку інсульту (Saver et al., 2015; Jovin et al., 2015). У метааналізі даних п’яти досліджень (n=1287) спостерігалися аналогічні результати: ЕВТ достовірно частіше корелювала зі сприятливим ФР через 90 днів порівняно із контрольною групою (Goyal et al., 2016). У двох РКД (DAWN і DEFUSE3) із використанням перфузійної візуалізації було підтверджено ефективність ЕВТ в осіб із невідповідністю між клінічними проявами неврологічного дефіциту і розмірами ядра ішемії у проміжку 6‑24 год після LKW (Albers et al., 2018). Після цього «вікно» для ЕВТ було розширене до 24 год від початку інсульту. Відбір хворих за критерієм колатерального кровотоку згідно із даними КТ-ангіографії також виявився ефективним у вікні 6‑24 год (Olthuis et al., 2023).

Вертебробазилярний басейн

Важливо відзначити, що хоча перші успішні дослідження ЕВТ були зосереджені на каротидному басейні, інфаркти вертебробазилярного басейну становлять близько 20% усіх ішемічних інсультів і супроводжуються тяжким перебігом та летальністю (Flossmann et al., 2003). У відкритому РКД BEST (n=131) не було виявлено різниці в ФР через 90 днів у пацієнтів із вертебробазилярними оклюзіями, які отримували EВT у поєднанні з медикаментозним лікуванням, порівняно із монотерапією без EВT у межах 8 год від появи симптомів (42 vs 32%) (Liu et al., 2020). В іншому РКД BASICS (n=300), яке включало лише хворих, у яких EВT могла бути виконана у перші 6 год від початку інсульту, також не відзначалося достовірної різниці у ФР через 90 днів між групами EВT і консервативного лікування (44,2 vs 37,7%) (Langezaal et al., 2021). Попри негативні результати, обидва дослідження мали значні обмеження: низький рівень набору пацієнтів, лікування поза протоколами, а також дострокове завершення РКД BEST через високий рівень перехресних переходів (Nguyen et al., 2021).

Згодом дані РКД ATTENTION (n=340) і BAOCHE (n=217) продемонстрували, що EВT при базилярних оклюзіях у межах 12 та 24 год відповідно вдвічі підвищує шанси на сприятливий клінічний результат через три місяці (Jovin et al., 2022). Метааналіз даних чотирьох випробувань із застосуванням EВT при оклюзіях великих судин вертебробазилярного басейну підтвердив її користь попри підвищений ризик симптоматичного ВМК (Xu et al., 2023). Таким чином, результати досліджень вертебробазилярних інсультів доповнюють дані щодо каротидного басейну й остаточно підтверджують ключову роль EВT у лікуванні гострого ішемічного інсульту.

Ад’ювантні методи при механічній тромбектомії

Попри наявні суперечливі дані, користь бриджинг-терапії ВВТ перед ЕВТ спостерігалася у кількох РКД (Yang et al., 2020; Suzuki et al., 2021). Альтернативні фармакологічні засоби наразі не показали користі. Неринетид – ейкозапептид, що блокує білок постсинаптичної щільності PSD-95 та інгібує сигнальні шляхи нейротоксичності, не мав впливу на досягнення сприятливого ФР через 90 днів у РКД ESCAPE-NA1 (n=1105; 61,4 vs 59,2%) при введенні після EВT впродовж 12 год від початку симптомів інсульту (Hill et al., 2020). Внутрішньовенний тирофібан – селективний інгібітор глікопротеїнового рецептора IIb/IIIa із коротким періодом напіввиведення, також не впливав позитивно на ФР через 90 днів у РКД RESCUE BT (n=948) (Qiu et al., 2022).

Великі інфаркти

Окрім інсультів у вертебробазилярному басейні, EВT вивчали як варіант лікування ішемічних інсультів із великим об’ємом ураження. Ранні дослідження зосереджувалися на менших інфарктах із зоною ішемії до 70 мл за даними перфузійної візуалізації або з ураженням <1/3 території середньої МА (Nogueira et al., 2018). Дані метааналізу HERMES показали, що більший об’єм ішемічного ураження асоціювався зі зниженням шансів на досягнення функціональної незалежності від сторонньої допомоги (Goyal et al., 2016). Водночас вторинний аналіз дослідження SELECT (n=105; сприятливий результат при EВT – 31 vs 14% при фармакотерапії) та метааналіз даних пацієнтів з ураженням більш як 33% зони середньої МА продемонстрували, що EВT при великих інфарктах все-таки перевищує за ефективністю лише медикаментозне лікування, незважаючи на нижчу ймовірність сприятливого прогнозу (Sarraj et al., 2019).

У РКД RESCUE-Japan LIMIT (n=203) в пацієнтів із великими інфарктами, визначеними за шкалою ASPECTS (3‑5 балів), EВT більш ніж удвічі підвищувала ймовірність сприятливого ФР через 90 днів порівняно з контролем (Yoshimura et al., 2022). В іншому РКД SELECT2 (n=252) в осіб із великим ішемічним інфарктом (3‑5 балів за ASPECTS або об’єм ішемії >50 мл) EВT достовірно підвищувала шанси на ФР через 90 днів при зіставній летальності (Sarraj et al., 2023). У РКД ANGEL-ASPECTS (n=456), що включало пацієнтів з об’ємом ішемії 70‑100 мл, також було підтвержено користь EВT (Huo et al., 2023). Ці результати узгоджуються з даними РКД TENSION (n=253) та LASTE (n=333) щодо середніх показників ФР через 90 днів для EВT порівняно із медикаментозним лікуванням (Thomalla et al., 2024; Costalat et al., 2024). Таким чином, застосування EВT у пацієнтів із великими інфарктами може невдовзі стати стандартом клінічної практики.

Оклюзії судин середнього калібру

Попри наявність значущих доказів на користь ЕВТ за оклюзій великих судин, дані щодо ефективності EВT при оклюзіях судин середнього калібру залишаються обмеженими. До судин середнього калібру відносять сегменти M2 і M3 середньої МА, A2 і A3 передньої МА та P2 і P3 задньої МА (Goyal et al., 2020). Хоча дослідження MR CLEAN та EXTEND-IA включали осіб з оклюзіями M2, метааналіз HERMES показав відсутність як користі, так і шкоди від проведення EВT при ураженні M2. Однак ця підгрупа включала лише 51 учасника, тобто 8% від загальної кількості (Goyal et al., 2016). Слід враховувати, що судини середнього калібру мають тонші стінки, що підвищує ризик розвитку ускладнень на тлі процедури, а самі оклюзії судин середнього калібру зазвичай асоційовані з менш виразним неврологічним дефіцитом порівняно з оклюзіями великих судин (Pеrez-Garcіa et al., 2020).

Ретроспективне когортне дослідження DUSK (n=321) не виявило різниці у досягненні сприятливого ФР чи летальності через 90 днів між пацієнтами, яким проводили EВT, і тими, хто отримував лише фармакотерапію. Попри це, більшість клініцистів розглядають оклюзії судин середнього калібру, особливо M2, як потенційно доцільну мішень для EВT (Almekhlafi et al., 2020). У РКД, включно із DISCOUNT, DISTAL, DISTALS та ESCAPE-MeVO, наразі триває набір пацієнтів з оклюзією судин середнього калібру для оцінки ефективності EВT (Hill et al., 2022).

Невідкладне проведення стентування шийного відділу внутрішньої сонної артерії

Відомо, що у пацієнтів після інсульту із типовою симптомною стенозувальною патологією зовнішньої сонної артерії (СА) оптимальним вважається виконання реваскуляризації у періоді двотижневого терапевтичного вікна. Своєю чергою при так званих тандемних оклюзіях, а саме поєднанні симптомної оклюзії СА та іпсилатеральної внутрішньомозкової судини, доцільним може бути проведення невідкладного втручання на СА (Rothwell et al., 2004). У РКД TITAN registry (n=205) було показано, що екстрене стентування СА у комбінації з механічною тромбектомією при тандемних оклюзіях може безпечно виконуватися навіть за умови попереднього застосування ВВТ. Окрім того, проведений раніше IВT асоціювався зі значно нижчою загальною смертністю через 90 днів (8 vs 20%) (Anadani et al., 2019). Аналіз даних реєстру STRATIS (n=147) не продемонстрував подібного ефекту IВT у цій когорті. Однак було виявлено, що пацієнти, яким здійснювали одночасне стентування СА разом із внутрішньомозковою тромбектомією, мали значно вищі шанси на сприятливий ФР через 90 днів, ніж ті, кому було виконано лише тромбектомію (68,5 vs 42,2%) (Jadhav et al., 2019).

Метааналіз дев’яти досліджень показав, що стентування СА корелювало із більшою імовірністю досягнення реперфузії та сприятливого ФР через три місяці порівняно з балонною ангіопластикою при тандемних оклюзіях внутрішньої СА та середньої МА (Zevallos et al., 2022). Подібний ефект було підтверджено у метааналізі 46 випробувань: екстрене стентування СА у поєднанні з тромбектомією забезпечувало кращі результати, ніж лише тромбектомія, хоча супроводжувалося підвищеним ризиком симптомного ВМК (Diana et al., 2023). Водночас за даними проспективного обсерваційного дослідження, частота симптомних ВМК була подібною в обох групах (Farooqui et al., 2023). Наявні на сьогодні докази свідчать про те, що невідкладне стентування СА при тандемних оклюзіях є доцільним і потенційно корисним. Наразі тривають дослідження PICASSO, CASES та EASI-TOC, які мають остаточно прояснити ситуацію.

Невідкладне стентування внутрішньомозкової артерії

У більш ранніх дослідженнях не було доведено користі від внутрішньомозкового стентування як методу вторинної профілактики інсультів, зумовлених іпсилатеральним внутрішньомозковим атеросклерозом. Проте невідкладне стентування внутрішньомозкової артерії у випадку неуспішної ЕВТ розглядається як потенційний варіант лікування (Zaidat et al., 2015). За даними ретроспективного одноцентрового дослідження (n=596), близько 20% процедур EВT завершувалися невдало із різних причин, зокрема через технічні порушення в роботі пристрою чи наявність артеріопатії у хворого (Heider et al., 2020).

У межах ретроспективного когортного дослідження SAINT (n=499) невідкладне стентування великої внутрішньомозкової судини після невдалої тромбектомії порівняно із відсутністю втручання асоціювалося з такими результатами, як (Mohammaden et al., 2022):

Сприятливі наслідки за показниками модифікованої шкали Ренкіна (mRS).
Вища частота досягнення ФР (35,1 vs 7%).
Нижчий рівень летальності через 90 днів (28 vs 46,5%).
Подібна частота симптомного ВМК (7,1 vs 10,2%).

Дані низки метааналізів також продемонстрували позитивні результати невідкладного стентування, зокрема підвищений рівень реканалізації (понад 80%), що, ймовірно, є одним із ключових чинників клінічного покращення у цієї категорії хворих (Cai et al., 2023). Водночас для остаточного впровадження цієї стратегії у клінічну практику необхідні подальші дослідження.

Контроль артеріального тиску

За даними випробування NINDS, у пацієнтів, яким проводять ВВТ, цільовий рівень артеріального тиску (АТ) становить <185/110 мм рт. ст. перед введенням препарату та <180/105 мм рт. ст. після лікування (Chen et al., 2023). У частково факторіальному відкритому дослідженні ENCHANTED із засліпленою кінцевою точкою (n=2227) оцінювали доцільність інтенсивного контролю АТ після тромболізису. Було показано, що зниження систолічного АТ (САТ) до 130‑140 мм рт. ст. у межах 1 год після ВВТ не покращувало ФР через 90 днів порівняно із контролем. Водночас у групі з нижчими цільовими показниками АТ було достовірно менше випадків ВМК або геморагічної трансформації (14,8 vs 18,7%) (Anderson et al., 2019).

Згідно із сучасними настановами, після EВT рекомендований цільовий АТ становить <180/105 мм рт. ст., хоча рівень доказовості для цього обмежений (Chen et al., 2023). Дані проспективного обсерваційного дослідження (n=88) показали, що пацієнти, які досягли ФР через три місяці, мали нижчий САТ у перші 24 год після EВT (160±19 vs 179±23 мм рт. ст.) (Goyal et al., 2017). В іншому обсерваційному дослідженні (n=90) використовували індивідуалізований підхід до контролю АТ після EВT, орієнтований на збереження авторегуляції мозкового кровообігу за даними спектроскопії ближнього інфрачервоного діапазону. Було встановлено, що тривалий час при середньому АТ вище верхньої межі авторегуляції асоціювався із гіршими 90-денними результатами (Petersen et al., 2020). Натомість у РКД BP-TARGET (n=324) інтенсивний контроль (100‑129 мм рт. ст. протягом 24 год після EВT) не знижував частоту рентгенологічних ознак ВМК при контрольному обстеженні через 24‑36 год порівняно зі стандартною тактикою (130‑185 мм рт. ст.), а кількість епізодів гіпотензії була подібною в обох групах (Mazighi et al., 2021).

У РКД ENCHANTED2/MT (n=821) оцінювали ФР при цільовому САТ <120 мм рт. ст. протягом 72 год після EВT порівняно із менш інтенсивним контролем (140‑180 мм рт. ст.). Останній корелював із гіршими ФР через 90 днів без відмінностей у частоті симптомних ВМК (Yang et al., 2022). Подібні дані було отримано у РКД OPTIMAL-BP (n=306): зниження САТ <140 мм рт. ст. протягом 24 год після EВT супроводжувалося меншою імовірністю досягнення ФР через три місяці порівняно зі стандартним контролем (39,4 vs 54,4%) (Nam et al., 2023). В іншому РКД BEST-II (n=120) відмінностей у показниках об’єму зони інфаркту на 36-й годині чи у ступені інвалідизації за mRS через 90 днів не відзначалося (Mistry et al., 2023).

Таким чином, попри відсутність нових методологій, контроль АТ залишається ключовим компонентом ведення пацієнтів із гострим ішемічним інсультом.

Роль МРТ у веденні пацієнтів після гострого інсульту

МРТ застосовувалася для відбору пацієнтів у ранніх клінічних випробуваннях EВT, а також вивчалася як метод ідентифікації осіб, придатних для IВT, у випадках із невідомим часом початку симптомів. Проте використання МРТ у гострому клінічному контексті є обмеженим через:

низьку доступність;
високе навантаження на ресурси;
тривалішу підготовку до обстеження.

Із появою спеціально розроблених діагностичних протоколів для МРТ, які можна виконати протягом 15 хв, роль МРТ у веденні осіб із гострим інсультом почали активно вивчати (Sunshine et al., 1999).

Дані невеликого проспективного когортного дослідження (n=57) показали, що застосування МРТ для відбору пацієнтів із гострим ішемічним інсультом у разі підозри на інсульт не впливало на час до початку лікування і частоту симптомних крововиливів (4,5 vs 1,9%) (Goyal et al., 2016). Ретроспективне когортне дослідження (n=219) продемонструвало, що використання лише дифузійно-зважених і перфузійно-зважених режимів МРТ є доцільним для виявлення хворих з оклюзіями великих судин, які потребують EВT (96% випадків ідентифіковані правильно), а також для точної локалізації сегмента оклюзії (96% ідентифіковані точно) (Wolman et al., 2018).

Крім того, спеціальні протоколи використання МРТ можуть забезпечувати економічні переваги. Згідно з результатами ретроспективного когортного дослідження (n=267), середні прямі щоденні витрати на лікування осіб з інсультом знизилися на 24,5% після їх упровадження без суттєвої різниці у тривалості госпіталізації (10,6 vs 9,9 днів) (John et al., 2017).

Попри необхідність проведення подальших досліджень, зазначені результати підтверджують, що потенціал спеціально розроблених діагностичних протоколів для МРТ у вдосконаленні ведення пацієнтів із гострим інсультом зростає.

Новітні напрями лікування

Тривають зусилля, спрямовані на розширення терапевтичного вікна для невідкладних втручань при інсульті. Ретроспективне когортне дослідження (n=121) показало, що у пацієнтів, яким проводили EВT за межами 24 год від початку інсульту, процедура переносилася із подібною частотою симптомних ВМК порівняно із тими, кому здійснили EВT у вікні 6‑24 год. Однак такі хворі рідше досягали ФР та мали вищу смертність через 90 днів (Shaban et al., 2023). В іншому ретроспективному когортному дослідженні DAWN (n=128) спостерігалися схожі показники щодо ФР (43 vs 48%) та симптомних ВМК (5 vs 6%) між пацієнтами, яким виконували EВT за межами 24 год, і тими, хто отримав лікування в межах стандартного вікна (Desai et al., 2018). Наразі тривають клінічні випробування RESCUE END-LOW та TRACK-LVO Late, в яких вивчають ефективність терапії поза межами 24-годинного вікна.

З огляду на клінічний успіх невідкладного стентування після невдалої тромбектомії, готується дослідження RES-CAT, присвячене оцінюванню цієї стратегії у форматі РКД. Із впровадженням штучного інтелекту в клінічну практику дану технологію також почали застосовувати в ургентній терапії інсульту. Результати кластерного РКД (n=21 603) показали, що пацієнти із гострим інсультом, яких лікували з використанням системи підтримки клінічних рішень на основі штучного інтелекту, мали нижчу частоту судинних подій (2,9 vs 3,9%), ніж у контрольній групі (Li, 2024).

Окрім того, продовжують вивчатися нейропротекторні засоби як додаткова терапія до EВT. Так, було проведено І фазу РКД (n=119), в якій введення ApTOLL – ДНК-аптамеру із потенційною протизапальною дією шляхом антагонізму до toll-подібного рецептора 4, асоціювалося з вищою ймовірністю сприятливого ФР через 90 днів у пацієнтів, яким виконували EВT (Hernаndez-Jimеnez et al., 2023).

Настанови

На сьогодні доступні кілька настанов щодо ведення пацієнтів із гострим інсультом, зокрема Американської асоціації серця / Американської асоціації інсульту (AHA/ASA) та Європейської організації з вивчення інсульту (ESO) (Berge et al., 2021; Strbian et al., 2024). ESO надає рекомендації щодо проведення IВT у проміжку 4,5‑9 год від LKW, на підставі даних МРТ або КТ-перфузії, використання тенектеплази як альтернативи альтеплазі, залучення MSU, а також EВT при оклюзіях базилярної артерії, тоді як AHA/ASA не пропонують чітких вказівок щодо цих методів (Walter et al., 2022; Alamowitch et al., 2023). Жодна з організацій – ані AHA/ASA, ані ESO, не надає конкретних рекомендацій щодо ад’ювантних препаратів до ВВT та EВT, EВT при оклюзіях судин середнього калібру та великих інфарктах, невідкладного стентування та рятівного невідкладного стентування після невдалої EВT.

Висновки

Гострий ішемічний інсульт перетворився із майже невиліковного невідкладного стану на захворювання, для якого існує низка доказових методів терапії. Сучасні стратегії включають розширені показання до ВВТ і механічної тромбектомії, навіть у подовжені часові вікна та в пацієнтів із великими інфарктами або інсультами в басейні заднього кола мозкового кровообігу. Нові тромболітичні засоби, а також методики невідкладного та рятівного стентування відкривають додаткові можливості для поліпшення результатів у хворих після інсульту та допомагають повною мірою реалізувати переваги сучасних досягнень.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (75) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (75) 2025 р.