17 березня, 2026
Європейська настанова щодо ведення пацієнтів з інсультом унаслідок спонтанного внутрішньомозкового крововиливу
У світі щороку реєструють близько 3,4 млн випадків інсульту, зумовленого спонтанним внутрішньомозковим крововиливом (ВМК), з яких майже 2,8 млн закінчуються смертю. Завдяки новим дослідженням покращується розуміння лікування і профілактики рецидивів, що сприяє відновленню пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги адаптований переклад оновленої настанови Європейської організації з вивчення інсульту (ESO) та Європейської асоціації нейрохірургів (EANS), опублікованої у травні 2025 р. У документі висвітлено сучасні рекомендації щодо медикаментозного та хірургічного лікування, контролю артеріального тиску (АТ), профілактики ускладнень і відмови від неефективних препаратів, а також окреслено напрями подальших досліджень.
Спонтанний ВМК – нетравматичний крововилив у паренхімі мозку із можливим проривом у шлуночкову систему. За відсутності макроваскулярних, неопластичних, інфекційних чи гемодинамічних причин він розглядається як наслідок ураження дрібних судин (Raposo et al., 2023). Станом на 2019 р. зареєстровано 3,41 млн випадків ВМК (28,8% усіх інсультів), що спричинили 2,89 млн смертей і 68,6 млн втрачених років життя із поправкою на інвалідність. Попри зниження вікових показників із 1990 по 2020 рр., абсолютна кількість випадків зростає через старіння населення та збережеться до 2050 р. (Wafa et al., 2024). Найвагоміші фактори ризику – підвищений систолічний артеріальний тиск (САТ), надлишкова маса тіла, забруднення повітря, цукровий діабет та куріння, вплив яких у різних країнах варіює (Parry-Jones et al., 2025).
Настанова ESO/EANS (2025) базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) та систематичних оглядів, а у разі їх відсутності – на метааналізах або спостережних дослідженнях. Робоча група сформулювала 37 запитань із найбільшою клінічною значущістю згідно зі структурованою схемою PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome – популяція, втручання, порівняння та результат). Рекомендації розроблені відповідно до процедур ESO та системи класифікації, оцінки, розробки й експертизи рекомендацій (GRADE) (Steiner et al., 2021). У випадках браку доказів додані дані на основі експертних консенсусних заяв (таблиця).
|
Таблиця. Формулювання рекомендацій залежно від їх сили |
||
|
Сила рекомендації |
Співвідношення бажаних і небажаних наслідків |
Формулювання |
|
Сильна рекомендація на користь втручання (↑↑) |
Бажані наслідки явно переважають над небажаними у більшості випадків |
Рекомендовано |
|
Сильна рекомендація проти втручання (↓↓) |
Небажані наслідки явно переважають над бажаними у більшості випадків |
Не рекомендовано |
|
Слабка рекомендація на користь втручання (↑?) |
Бажані наслідки, ймовірно, переважають над небажаними у більшості випадків |
Пропонується |
|
Слабка рекомендація проти втручання (↓?) |
Небажані наслідки, ймовірно, переважають над бажаними у більшості випадків, або співвідношення між ними є близьким чи невизначеним |
Не пропонується |
|
Експертна консенсусна заява |
Бажані наслідки, ймовірно, переважають над небажаними у більшості випадків, але наявні лише обмежені докази |
Можна розглядати |
Загальні принципи ведення пацієнтів
? Чи знижує госпіталізація до спеціалізованого інсультного відділення ризик смерті або залежності від сторонньої допомоги (ЗСД) у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК порівняно із госпіталізацією у звичайне терапевтичне відділення?
Рекомендація
Дорослих зі спонтанним ВМК, які не потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), рекомендовано госпіталізувати до спеціалізованого інсультного відділення для зниження ризику смерті або ЗСД (якість доказів: помірна, сила рекомендації: ↑↑).
Роз’яснення
Метааналіз восьми РКД (2657 осіб із ВМК та ішемічним інсультом) продемонстрував, що госпіталізація в інсультне відділення знижує ризик смерті незалежно від типу інсульту (Langhorne et al., 2020). Організована стаціонарна допомога включала контроль життєвих функцій, профілактику ускладнень і ранню реабілітацію. Крім того, у німецькому реєстрі встановлено, що в пацієнтів із ВМК без потреби у штучній вентиляції легень лікування у ВІТ чи загальному відділенні асоціювалося із вищою внутрішньолікарняною смертністю й гіршими функціональними результатами (ФР), ніж у спеціалізованому інсультному відділенні. Водночас за тяжких випадків ВМК кращі результати відзначалися у спеціалізованих неврологічних ВІТ (Ungerer et al., 2020).
Обстеження для з’ясування причини ВМК
? Чи покращує використання алгоритмів для цілеспрямованого з’ясування причини спонтанного ВМК у дорослих пацієнтів точність прогнозування порівняно зі стандартним підходом?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК пропонується використовувати алгоритми, зокрема DIAGRAM (DIagnostic AngioGRAphy to find vascular Malformations), порівняно зі стандартним підходом для цілеспрямованого з’ясування причини крововиливу та підвищення точності прогнозування (за критеріями калібрування, дискримінації та клінічної користі) (якість доказів: низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
Робоча група не виявила РКД чи порівняльних досліджень, де безпосередньо оцінювали б діагностичні алгоритми порівняно із рутинною практикою при пошуку причин ВМК. Існують кілька прогностичних шкал, але їх вплив на ведення пацієнтів лишається невизначеним. Для цільового застосування внутрішньоартеріальної цифрової субтракційної ангіографії (ВЦСА) можна використовувати алгоритм DIAGRAM. Це клініко-радіологічна система, що враховує вік, локалізацію гематоми, ознаки дрібносудинної патології та результати комп’ютерної томографічної ангіографії (КТА), формуючи показник оцінювання ймовірності макросудинної причини ВМК (van Asch et al., 2015). Пацієнти із високим балом потребують додаткової судинної візуалізації (Hilkens et al., 2018).
У молодих хворих із лобарним або мозочковим ВМК без анамнезу артеріальної гіпертензії після неконтрастної комп’ютерної томографії (КТ) рекомендовані КТА, магнітно-резонансна томографія (МРТ), МР-ангіографія (МРА) чи ВЦСА. Оскільки сама гіпертонія є дуже поширеною і неспецифічною, доцільніше орієнтуватися на ознаки дрібносудинного ураження за даними КТ або МРТ (Wilson et al., 2017). Водночас усі прогностичні шкали створені на основі відібраних популяцій, тому їх ефективність у широкій практиці потребує підтвердження.
? Чи забезпечує церебральна КТА або комп’ютерна томографічна венографія (КТВ), чи МРА або магнітно-резонансна венографія (МРВ) кращу діагностичну ефективність порівняно із ВЦСА для виявлення внутрішньомозкових судинних мальформацій у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК існує невизначеність щодо того, чи мають КТА/КТВ або МРА/МРВ вищу діагностичну ефективність порівняно із ВЦСА для виявлення внутрішньомозкових судинних мальформацій. Тому рекомендоване залучення пацієнтів до досліджень, спрямованих на визначення точності діагностичних тестів (якість доказів: низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, у цій категорії хворих пропонується використовувати КТА/КТВ або МРА/МРВ як метод первинного відбору хворих для подальшого проведення ВЦСА з метою виявлення внутрішньомозкових судинних мальформацій.
Роз’яснення
Робоча група не виявила РКД чи досліджень, в яких би безпосередньо порівнювали різні методи візуалізації з еталоном – ВЦСА (Josephson et al., 2014). Цей метод залишається «золотим стандартом» у діагностиці внутрішньомозкових мальформацій завдяки високій чутливості та специфічності порівняно із КТА чи МРА, хоча його інвазивність потребує зважування користі та ризику (Tafelmeier et al., 2023; Nam et al., 2022). ВМК є гетерогенним станом, і встановлення причини важливе як для ведення хворого у гострому періоді, так і для вторинної профілактики (Puy et al., 2023). Судинні мальформації можуть зумовлювати високий ризик рецидиву та потребують специфічного лікування.
У відібраних групах пацієнтів віком до 70 років без артеріальної гіпертензії КТА та МРА показали >90% чутливості та специфічності (Josephson et al., 2014). У проспективному дослідженні DIAGRAM (n=298) КТА/КТВ протягом перших семи днів мали чутливість 74% і специфічність 91%, що підтверджує доцільність подальшої ВЦСА навіть за нормальних результатів (van Asch et al., 2015). МРТ корисна для виявлення кавернозних мальформацій і дрібносудинних уражень (Puy et al., 2023).
У медичних центрах із достатнім досвідом ускладнення ВЦСА спостерігають приблизно у 1% пацієнтів, дещо частіше при гострому ВМК (van Asch et al., 2015). Таким чином, попри ризики, ВЦСА зберігає найвищу діагностичну цінність (Dawkins et al., 2007).
Прогнозування результату
? Чи підвищує використання алгоритмів прогнозування результату порівняно з оцінкою клініциста надійність прогнозування смерті або ЗСД у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із ВМК зберігається невизначеність щодо того, чи мають інструменти прогнозування результату кращі прогностичні властивості порівняно з оцінкою клініциста (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, в цій когорті хворих пропонується використовувати прогностичні шкали виключно як допоміжний інструмент для інформування щодо прогнозу та не застосовувати як основний чи єдиний метод прогнозування результатів.
Роз’яснення
Було проаналізовано 97 інструментів для прогнозування: смерті (n=30), ФР (n=20) та комбінованих результатів (n=20); консенсусу щодо прогнозування ВМК не досягнуто. Якість доказів оцінювали за PROBAST, основні похибки – відсутність зовнішньої валідації, малі вибірки та неповні дані (Wolff et al., 2019; Gregоrio et al., 2018).
Шкала оцінювання ВМК (ICH Score) включає вік, об’єм та локалізацію крововиливу, показник за шкалою коми Глазго (GCS), наявність внутрішньошлуночкового крововиливу (ВШК) (Hemphill et al., 2001). Шкала максимального оцінювання ВМК (Max-ICH Score) додатково враховує показник за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) та приймання антикоагулянтів (Sembill et al., 2017). Огляди підтвердили кращу валідацію стандартної шкали, хоча деякі автори віддають перевагу розширеній версії (Witsch et al., 2021; Simon-Pimmel et al., 2021).
Отже, інструменти прогнозування можуть слугувати орієнтиром для лікаря й пацієнта, допомагати в оцінці перспектив та обговоренні з родиною (Greenberg et al., 2022).
? Чи впливає запровадження протягом перших 24 год політики обмеження лікування, відмови від проведення серцево-легеневої реанімації (СРЛ) або раннього початку паліативної допомоги на ризик смерті або ЗСД у дорослих пацієнтів із ВМК порівняно зі стандартним підходом?
Рекомендація
На сьогодні доступно недостатньо доказів РКД, щоб зробити висновки стосовно впливу політик обмеження лікування та рішень про відмову від проведення СЛР на рівень смертності чи ЗСД у дорослих пацієнтів протягом перших 24 год від початку спонтанного ВМК (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, пропонується не запроваджувати політик, що обмежують лікування або автоматично призначають відмову від виконання СЛР.
Роз’яснення
Систематичний огляд не виявив РКД щодо впливу раннього обмеження чи припинення лікування, відмови від СЛР або призначення паліативної допомоги при ВМК. Усі доступні ретроспективні дослідження мали низьку якість доказів і пов’язані з концепцією «самореалізованого пророцтва», коли очікуваний несприятливий прогноз спричиняє відмову від активної терапії та погіршує результати. Відмова від СЛР означає відмову від реанімаційних заходів за ініціативою пацієнта чи його представника, тоді як обмеження лікування або призначення паліативної допомоги зазвичай стосується осіб із тяжким прогнозом, похилого віку чи із численними супутніми хворобами.
Дані обсерваційних досліджень свідчать, що протоколи відмови від СЛР у перші 24 год часто знижують шанси отримати лікування згідно із настановами, наприклад, госпіталізацію в інсультне відділення чи профілактику тромбозу глибоких вен (ТГВ) (Silvennoinen et al., 2014). Паліативна допомога після ВМК застосовується частіше, ніж після ішемічного інсульту, а прогностичні моделі можуть бути викривлені через раннє обмеження терапії (Creutzfeldt et al., 2011; Zahuranec et al., 2010).
Контроль артеріального тиску
? Чи зменшує ймовірність смерті або ЗСД чи збільшення об’єму гематоми у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК цілеспрямоване зниження АТ до нижчого цільового рівня порівняно із відсутністю спеціальної тактики контролю АТ або використання вищих цільових показників АТ?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК та САТ у межах 150‑220 мм рт. ст. загальний баланс користі й ризику від зниження АТ до нижчого цільового рівня залишається невизначеним. У зв’язку із цим рекомендовано залучати пацієнтів із ВМК до РКД, що тривають (якість доказів: низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, у хворих із легким або помірним спонтанним ВМК (об’єм гематоми <30 мл) пропонується знижувати САТ <140 мм рт. ст. протягом перших 6 год від появи симптомів для зменшення ймовірності збільшення гематоми. У пацієнтів зі спонтанним ВМК пропонується уникати зниження САТ більш ніж на 70 мм рт. ст. від вихідного рівня та активного зниження САТ <110 мм рт. ст. Слід обережно знижувати дуже високий САТ (>220 мм рт. ст.) в осіб із великим об’ємом гематоми (>30 мл), або якщо планується хірургічне видалення гематоми.
Алгоритм за легкого або помірного ВМК (об’єм гематоми <30 мл):
- Гостра фаза: розпочати антигіпертензивну терапію якомога раніше, бажано протягом перших 2 год. Знизити САТ до <140 мм рт. ст. та мінімізувати коливання АТ.
- Підгостра фаза: прагнути підтримувати рівень САТ <140 мм рт. ст.
- Фаза вторинної профілактики: дотримуватися рекомендацій щодо вторинної профілактики, зокрема із контролю АТ.
Роз’яснення
Метааналіз 14 РКД (n=7031, 2‑72 год від початку симптомів) показав, що зниження АТ не покращувало ФР чи не зменшувало смертність через 3‑6 місяців. У ранніх невеликих дослідженнях ефект переоцінювався, а визначення сприятливого результату (0‑2 бали за модифікованою шкалою Ренкіна [mRS]) не завжди відображало клінічно значуще відновлення. Час початку терапії (6, 24 чи 72 год) не впливав на клінічні наслідки (van den Berg et al., 2022).
Інтенсивне зниження АТ не зменшувало кількості випадків розширення гематоми, крім таких за умов раннього лікування (<6 год) при легкому або помірному ВМК (об’єм <30 мл), де спостерігався нижчий ризик прогресування (Li et al., 2024). Основна частка збільшень гематоми виникає у перші 3 год (Al-Shahi Salman et al., 2018). Дані щодо пацієнтів із великими гематомами, необхідністю оперативного втручання чи САТ >220 мм рт. ст. залишаються обмеженими.
РКД свідчать, що безпечним є підтримання САТ <140 мм рт. ст., тоді як зниження >70 мм рт. ст. протягом першої години підвищує ризик ниркової недостатності й погіршення неврологічного стану (Wang et al., 2022). Згідно із даними РКД ATACH-II, оптимальним вважається зниження на 55‑85 мм рт. ст. у перші 2 год в осіб із легким/помірним ВМК (Li et al., 2025). При САТ ≥220 мм рт. ст. інтенсивне зниження асоціювалося із неврологічним погіршенням без покращення результатів (Qureshi et al., 2020).
Оптимальний антигіпертензивний препарат (АГП) лишається невизначеним. Загалом використовувалися лабеталол, урапідил, ніфедипін, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, кандесартан, гідралазин, нітропрусид, нітрати. Проблем із безпекою виявлено не було, крім випадків застосування венозних вазодилататорів. Клевідипін, короткодіючий антагоніст кальцію, вважається перспективним засобом (Graffagnino et al., 2013). Нові підходи поєднують антигіпертензивну, анальгезивну та седативну дію (Dong et al., 2024). Попри окремі позитивні сигнали, через клінічну гетерогенність та обмеженість даних, особливо у пацієнтів із гематомами >30 мл, ефекти зниження АТ потребують подальших досліджень.
Гемостатична терапія
Спонтанний ВМК, не пов’язаний з антитромботичною терапією
? Чи знижує у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК, не пов’язаним із застосуванням антитромботичних препаратів, гемостатична терапія рекомбінантним активованим фактором згортання VII (rFVIIa) ризик смерті чи ЗСД, смерті або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія частоту тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) порівняно із плацебо або відкритим контролем?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК, не пов’язаним із антитромботичною терапією, баланс користі та ризику при застосуванні rFVIIa залишається невизначеним. Тому пропонується утриматися від його рутинного використання, та рекомендоване залучення хворих до РКД, що тривають (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↓?).
Роз’яснення
Дев’ять РКД (n=1549), присвячених порівнянню rFVIIa із плацебо, показали низьку якість доказів через гетерогенність і ризик упередженості. На 90-й день відзначався позитивний ефект rFVIIa щодо смертності, ЗСД та прогресування гематоми, однак статистично значущих відмінностей із плацебо не зафіксовано. Що стосується безпеки, частота ТЕУ не відрізнялася між групами, але певний ефект свідчив на користь плацебо (Gladstone et al., 2019; Imberti et al., 2012).
? Чи знижує у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК, не пов’язаним із застосуванням антитромботичних препаратів, гемостатична терапія транексамовою кислотою ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ризик ТЕУ порівняно із плацебо або відкритим контролем?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК, не пов’язаним з антитромботичною терапією, існує невизначеність щодо балансу клінічної користі та можливих побічних ефектів при використанні транексамової кислоти. У зв’язку із цим рекомендоване залучення пацієнтів до РКД, що тривають (якість доказів: низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, застосування транексамової кислоти можна розглядати з метою зменшення ймовірності розширення розмірів гематоми у випадках, коли участь у РКД неможлива.
Роз’яснення
У восьми РКД (n=3061) порівнювали транексамову кислоту із плацебо. Якість доказів було оцінено як помірну через ризик упередженості та невеликі вибірки. Транексамова кислота не знижувала смертність чи ЗСД на 90-й день, але відзначалося зменшення кількості летальних випадків до 7-го дня та ймовірності прогресування гематоми через 24 год. Частота ТЕУ між групами не відрізнялася (Arumugam et al., 2023; Yassi et al., 2024).
Спонтанний ВМК, асоційований із застосуванням антиагрегантів
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним з антитромбоцитарною терапією, трансфузія тромбоцитів ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ризик ТЕУ порівняно із плацебо?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК, пов’язаним із застосуванням антитромбоцитарних препаратів, пропонується утриматися від використання трансфузії тромбоцитів (якість доказів: помірна, сила рекомендації: ↓?).
Роз’яснення
В єдиному РКД оцінювали ефективність трансфузії тромбоцитів у пацієнтів із ВМК, пов’язаним з антитромбоцитарною терапією. Трансфузія підвищувала ризик смерті або ЗСД на 90-й день порівняно із контролем. Водночас не було виявлено відмінностей щодо смертності до 90-го дня, прогресування гематоми через 24 год чи частоти ТЕУ. Якість доказів оцінювалася як помірна через ризик упередженості та малу кількість подій (Baharoglu et al., 2016).
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним з антитромбоцитарною терапією, застосування десмопресину ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ймовірність ТЕУ порівняно із плацебо або стандартним лікуванням?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК, пов’язаним з антитромбоцитарною терапією, існує невизначеність щодо користі та ризику при застосуванні десмопресину. Тому рекомендоване включення таких пацієнтів до РКД, що тривають (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Роз’яснення
Дослідження ефективності десмопресину в осіб із ВМК, пов’язаним з антитромбоцитарною терапією, де 27 пацієнтів отримували десмопресин, а інші 27 – плацебо, показало нейтральні результати. Не було відзначено впливу на смертність, ЗСД, прогресування гематоми чи частоту ТЕУ. Якість доказів оцінювалася як дуже низька через ризик упередженості та малу кількість подій (Desborough et al., 2023).
ВМК, асоційований із прийманням антикоагулянтів
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним із застосуванням антагоністів вітаміну К (АВK), гемостатична терапія з використанням концентрату протромбінового комплексу (КПК) ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ризик ТЕУ порівняно зі свіжозамороженою плазмою (СЗП)?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним із терапією АВK, залишається невизначеність щодо впливу використання КПК порівняно з СЗП на клінічні результати (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, у цієї категорії хворих рекомендовано застосовувати 4-факторний КПК у дозі 30‑50 МО/кг при рівні міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) ≥2,0 та 10 МО/кг при МНВ 1,3‑1,9 у поєднанні з внутрішньовенним (в/в) введенням 10 мг вітаміну K для нормалізації та запобігання повторному підвищенню МНВ.
Роз’яснення
У двох РКД порівнювали КПК та СЗП у пацієнтів із ВМК, пов’язаним з лікуванням АВК (Steiner et al., 2016). Якість доказів оцінювалася як дуже низька через ризик упередженості та малу кількість подій. Первинна кінцева точка – швидкість нормалізації МНВ – не досягла достовірної переваги у загальному аналізі, а дані щодо смертності, ЗСД чи прогресування гематоми були невизначеними.
У дослідженні INCH щодо оцінювання застосування СЗП дозволялося «рятувальне» введення КПК, якщо МНВ не нормалізувався протягом 3 год, при цьому КПК був достовірно ефективніший для швидкого відновлення МНВ. Отже, зідно з експертною консенсусною думкою, рекомендовано призначати КПК у фіксованій дозі 30‑50 ОД/кг. Загалом відзначалася тенденція на користь КПК у контексті профілю безпеки.
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним із лікуванням інгібіторами фактора Ха, застосування КПК ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ймовірність ТЕУ порівняно зі стандартним лікуванням?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК, пов’язаним із застосуванням інгібіторів фактора Ха, існує невизначеність щодо балансу користі та ризику при терапії КПК. У зв’язку із цим рекомендоване залучення таких пацієнтів до подальших РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, у цієї когорти хворих можна розглядати використання КПК, однак лікарі мають ретельно зважувати баланс між невідомою користю для зменшення розширення об’єму гематоми та поганим клінічним результатом, а також потенційним зростанням ризику ТЕУ.
Роз’яснення
КПК застосовують при ВМК, пов’язаному з інгібіторами фактора Ха, через відсутність альтернатив. РКД із порівнянням ефективності немає (крім підгрупи дослідження ANNEXA-I). Спостережні дослідження не показали чіткої переваги КПК над стандартною терапією щодо смертності, ФР чи прогресування гематоми (Chiasakul et al., 2023). Обмежені дані свідчать про низьку частоту ТЕУ після введення КПК (Panos et al., 2020; Castillo et al., 2021).
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним із лікуванням інгібіторами фактора Ха, гемостатична терапія з використанням андексанету альфа ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ймовірність ТЕУ порівняно зі стандартним лікуванням?
Рекомендація
У дорослих із гострим спонтанним ВМК, пов’язаним із застосуванням інгібітора фактора Ха (протягом 15 год після останньої дози апіксабану, едоксабану або ривароксабану), зберігається невизначеність щодо балансу клінічної користі та можливих побічних ефектів андексанету альфа. Тому рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК на тлі терапії інгібіторами фактора Ха (як-от апіксабан, ривароксабан) протягом 15 год після останньої дози (або у разі підтвердженої активності анти-фактора Xa >100 нг/мл) і за умови, що від початку симптомів минуло не більш ніж 12 год, можна розглянути застосування андексанету альфа з метою зменшення розширення розмірів гематоми. Потенційну клінічну користь слід оцінювати в достатньо масштабних РКД.
Роз’яснення
Робоча група виявила одне РКД (n=530), в якому оцінювали ефективність андексанету альфа порівняно зі стандартною терапією (Connolly et al., 2024). Первинна кінцева точка (стабільність гематоми ≤35%, показник за NIHSS ≤7 балів і відсутність потреби у додатковому лікуванні) достовірно частіше досягалася у групі андексанету, переважно за рахунок меншого прогресування розмірів гематоми. Водночас різниці у смертності чи ЗСД на 30-й день не відзначалося. Застосування андексанету альфа асоціювалося із вищою частотою ТЕУ, переважно ішемічних інсультів (6,5 vs 1,5%). Вторинна кінцева точка – зниження активності фактора Ха протягом 2 год – досягалася у 94,5% пацієнтів на андексанеті альфа порівняно із 26,9% у групі стандартного лікування.
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним із застосуванням інгібіторів фактора Ха, транексамова кислота ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ймовірність ТЕУ порівняно зі стандартним лікуванням?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК, пов’язаним із застосуванням інгібіторів фактора Ха (апіксабан, едоксабан, ривароксабан), зберігається невизначеність щодо користі та ризиків застосування транексамової кислоти. У зв’язку з цим рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД що тривають (якість доказів: низька, сила рекомендації: -).
Роз’яснення
В одному РКД порівнювали транексамову кислоту та плацебо у пацієнтів із ВМК, пов’язаним з інгібіторами фактора Ха (Polymeris et al., 2023). Різниці у смертності, ЗСД на 90-й день, прогресуванні розмірів гематоми чи частоті ТЕУ виявлено не було. Якість доказів оцінювалася як низька через малу вибірку та обмежені події. Наразі триває РКД TICH‑3 із залученням цієї категорії хворих.
? Чи знижує у дорослих із ВМК, пов’язаним із терапією прямим інгібітором тромбіну (дабігатраном), застосування ідаруцизумабу ризик смерті, ЗСД або збільшення об’єму гематоми, і чи не підвищує така стратегія ймовірність ТЕУ порівняно зі стандартним лікуванням?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із ВМК, пов’язаним із застосуванням прямого інгібітора тромбіну (дабігатрану), дані РКД відсутні (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, у цієї когорти хворих пропонується негайне в/в застосування ідаруцизумабу в дозі 5 г.
Роз’яснення
Ідаруцизумаб – фрагмент моноклонального антитіла, що нейтралізує антикоагулянтний ефект дабігатрану, схвалений із 2016 р. РКД з оцінювання ефективності чи безпеки немає. У дослідженні REVERSE-AD (n=503, з них 53 із ВМК) первинна кінцева точка, що включала нормалізацію розведеного тромбінового та екаринового часу згортання крові протягом 4 год, була досягнута у всіх пацієнтів. Упродовж перших п’яти діб серйозних ТЕУ не фіксувалося (Pollack et al., 2017). Систематичний огляд 30 спостережних досліджень (n=3602) підтвердив гемостатичну ефективність у 77,7% випадків, із частотою ТЕУ 2% (van der Horst et al., 2023).
Хірургічне лікування
Супратенторіальний ВМК
? Чи знижує у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним супратенторіальним ВМК будь-яке хірургічне втручання, спрямоване на видалення гематоми, ризик смерті або ЗСД порівняно із відсутністю операції?
Рекомендація
У дорослих із гострим спонтанним супратенторіальним ВМК пропонується застосування хірургічної тактики, спрямованої на видалення гематоми та запобігання вторинному ушкодженню мозку, з метою зниження ризику інвалідизації та смерті. При ухваленні рішення необхідно враховувати додаткові фактори, такі як локалізація та об’єм гематоми, неврологічний стан пацієнта, метод і терміни операції, а також частоту ускладнень при проведенні втручання конкретним хірургом.
З огляду на відмінності в результатах і якості доказів для різних типів хірургічних втручань, подальші рекомендації наведено окремо для: краніотомії, малоінвазивного хірургічного видалення, операції з катетеризацією та тромболізисом (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
Аналіз 17 РКД (n=3927) показав, що хірургічне видалення гематоми при ВМК знижувало ризик смерті за період 3‑12 місяців та покращувало ФР за mRS чи аналогічними шкалами (Pradilla et al., 2024).
Об’єм гематоми є провідним предиктором прогнозу, оскільки, крім мас-ефекту, продукти розпаду крові викликають вторинне ушкодження мозку. У РКД MISTIE-III кінцевий об’єм ≤15 мл асоціювався із додатковим підвищенням частоти (0‑3 бали за mRS) через один рік на 10,5% (Hanley et al., 2019).
На ефективність операції впливають локалізація, початковий показник за шкалою GCS і час від початку симптомів. У метааналізі восьми РКД (n=2186) найкращі результати відзначалися при втручанні ≤8 год і оцінці за шкалою GCS 9‑12 балів (Teernstra et al., 2003).
Докази щодо ролі локалізації гематоми суперечливі: у дослідженні STICH спостерігалася тенденція до користі при лобарних гематомах, але дані STICH-II її не підтвердили (Mendelow et al., 2005; 2013). Об’єднаний аналіз показав недостовірні переваги за поверхневих лобарних ВМК (Gregson et al., 2012). Сучасні результати малоінвазивної хірургії демонструють поліпшення функціонального відновлення, особливо при лобарних гематомах (Pradilla et al., 2024).
? Чи знижує ризик смерті або залежності від сторонньої допомоги у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним супратенторіальним ВМК видалення гематоми шляхом краніотомії та стандартної відкритої хірургічної техніки порівняно із відсутністю операції?
Рекомендація
У некоматозних дорослих пацієнтів із гострим спонтанним супратенторіальним лобарним ВМК, коли малоінвазивні методи видалення гематоми недоступні, пропонується розглянути раннє хірургічне видалення гематоми шляхом відкритої краніотомії із застосуванням стандартної техніки видалення (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
РКД показали, що краніотомія при супратенторіальному ВМК не знижувала смертність за період 3‑12 місяців (Bhaskar et al., 2017; Hanley et al., 2019). У п’яти РКД (n=1753) хірургічне лікування також не покращувало ФР (0‑3 бали за mRS) через 3‑12 місяців (Bhaskar et al., 2017; Pantazis et al., 2006).
У дослідженні STICH (n=1033, ≤72 год від початку) сприятливий результат через шість місяців відзначався у 26% пацієнтів після операції та у 24% при консервативному лікуванні (Mendelow et al., 2005). У дослідженні STICH II (601 хворий із поверхневим лобарним ВМК ≤1 см від кори, без ВШК, що виник протягом ≤48 год) рання краніотомія також не мала переваг: прогнозований сприятливий результат через шість місяців був подібний в обох групах – 41 vs 38% (Mendelow et al., 2013).
? Чи знижує ризик смерті або залежності від сторонньої допомоги у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним супратенторіальним ВМК малоінвазивне хірургічне втручання (МХВ) із видалення гематоми порівняно із відсутністю операції?
Рекомендація
У дорослих хворих протягом перших 24 год після початку спонтанного супратенторіального ВМК пропонується МХВ із видалення гематоми з метою зниження смертності та поліпшення ФР у випадках лобарного ВМК. Ефективність даного підходу при глибоких гематомах залишається невизначеною, тому рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД, що тривають (якість доказів: низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
За даними чотирьох РКД, в яких порівнювали методики МХВ із медикаментозним лікуванням при супратенторіальному ВМК, МХВ підвищувало ймовірність досягнення сприятливого ФР (0‑3 бали за mRS) через 3‑6 місяців і знижувало ризик смерті за період 1‑12 місяців. Якість доказів оцінювалася як низька через гетерогенність досліджень і різні хірургічні техніки (Miller et al., 2008; Pradilla et al., 2024).
У РКД ENRICH (300 пацієнтів із лобарним чи базально-гангліонарним ВМК) застосовували парафасцикулярний доступ за допомогою трубчастої системи протягом 24 год від початку симптомів. Набір учасників із глибокими гематомами був припинений через відсутність ефекту. Середній показник за mRS на 180-й день становив 0,458 у хірургічній групі та 0,374 у контрольній, рівень смертності до 30-го дня був нижчим після операції. Отримані результати стосуються пацієнтів з об’ємом гематоми 30‑80 мл (метод ABC/2), рівнем свідомості за шкалою GCS 5‑14 балів та часом від початку симптомів <24 год.
? Чи знижує ризик смерті або ЗСД у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним супратенторіальним ВМК проведення хірургічного втручання зі встановленням катетера та наступним тромболізисом порівняно із відсутністю операції?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним супратенторіальним ВМК зберігається невизначеність щодо переваг хірургічного лікування зі встановленням катетера та подальшим проведенням тромболізису порівняно з одним лише медикаментозним лікуванням. У зв’язку із цим рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Роз’яснення
Поєднання малої трепанації (burr hole) з навігаційно чи стереотактично контрольованим введенням катетера та подальшим лізисом і дренуванням гематоми оцінювалося у трьох РКД із низьким/помірним ризиком похибки, але значною гетерогенністю та малою кількістю побічних ефектів (van der Horst et al., 2023; Naidech et al., 2022). Метааналіз не показав впливу на смертність чи ФР, достовірність доказів – дуже низька.
MISTIE III – найбільше дослідження, де застосовували катетер з аспірацією та багаторазовим введенням рекомбінантного тканинного активатора плазміногену для евакуації гематоми (Hanley et al., 2019). Для вибору траєкторії використовувалася нейронавігація, втручання починали після стабілізації гематоми, процес контролювали повторною візуалізацією. Середній об’єм гематоми був 41,8 мл. Через рік 43% пацієнтів мали сприятливий ФР (0‑3 бали за mRS), 80% проживали вдома або перебували на активній реабілітації.
Втручання розпочинали в середньому через 58 год від появи симптомів і завершували через 123 год. Статистично значущого ефекту отримано не було. Вторинна кінцева точка показала невелике зниження смертності у групі втручання, але цей результат потребує обережної інтерпретації через багаторазовість статистичних порівнянь (Hanley et al., 2019).
? Чи знижує ризик смерті або ЗСД у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним супратенторіальним ВМК проведення декомпресійної краніектомії порівняно з відсутністю такого втручання?
Рекомендація
У хворих віком 18‑75 років протягом перших 72 год від початку тяжкого глибокого спонтанного ВМК (8‑13 балів за GCS, 10‑30 балів за NIHSS та стабільний об’єм гематоми – 30‑100 мл) пропонується розглянути можливість виконання декомпресійної краніектомії без видалення гематоми з метою зниження ризику тяжкої інвалідизації або смерті (5‑6 балів за mRS) (якість доказів: низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
У дослідженні SWITCH (201 пацієнт із ВМК у базальних гангліях або таламусі) вивчали декомпресійну краніектомію без видалення гематоми (Beck et al., 2024). Критерії включення: вік ≤75 років, об’єм гематоми – 30‑100 мл, операція ≤72 год від початку симптомів. Було отримано слабкі докази можливої переваги над медикаментозним лікуванням у досягненні сприятливого ФР. Науковці виявили статистично незначуще, але клінічно потенційно релевантне зниження ризику смерті на 13%.
ВМК із проривом у шлуночкову систему
? Чи знижує ризик смерті, ЗСД або залежності від шунта у дорослих пацієнтів із ВМК та ВШК встановлення зовнішнього шлуночкового дренажу (ЗШД) з/без поєднання із люмбальним дренуванням?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК та ВШК зберігається невизначеність щодо балансу користі та ризику від застосування ЗШД з/без поєднання з люмбальним дренуванням у зниженні ризику смерті, ЗСД або залежності від шунта. У зв’язку із цим рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, у хворих із ВМК, проривом крові у шлуночкову систему та гідроцефалією, що спричиняє зниження рівня свідомості, рекомендоване встановлення ЗШД із метою зниження рівня смертності.
Роз’яснення
Не виявлено РКД чи проспективних досліджень, в яких би порівнювали застосування ЗШД при гострому ВМК. У клініці його встановлення за виразної гідроцефалії та зниження свідомості розглядають як невідкладну, життєрятівну процедуру. ВШК трапляється у 30‑40% пацієнтів із ВМК, у 50% з них формується гідроцефалія (Bhattathiri et al., 2006). ЗШД рекомендують при масивному ВШК із гідроцефалією та порушенням свідомості, оскільки він швидко знижує внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) (Lovasik et al., 2016).
Триває дослідження DRAIN IVH, в якому вивчається, чи раннє встановлення люмбального дренування на додаток до ЗШД покращує ФР і знижує потребу в шунтуванні.
? Чи знижує ризик смерті, ЗСД або залежності від шунта у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК та ВШК встановлення ЗШД із внутрішньошлуночковим тромболізисом порівняно зі ЗШД без тромболізису?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК та ВШК пропонується розглянути можливість встановлення ЗШД у поєднанні з внутрішньошлуночковим тромболізисом для зниження смертності. Водночас зберігається невизначеність щодо балансу користі та ризику такого підходу щодо зменшення смертності, інвалідизації та залежності від шунта (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Роз’яснення
ЗШД з інтравентрикулярним тромболізисом вивчали у трьох малих і одному більшому РКД із високим ризиком похибки та невизначеністю результатів (Beck et al., 2024). Якість доказів оцінювалася як дуже низька. Метааналіз чотирьох випробувань показав зниження смертності у групі втручання, але у дослідженні CLEAR це супроводжувалося збільшенням кількості пацієнтів із 5 балами за mRS. Додавання тромболізису не підвищувало частку сприятливих результатів порівняно із ЗШД, визначення яких до того ж різнилося: CLEAR-IVH – індекс Бартел ≥80 балів (1 місяць), CLEAR-III – mRS ≤3 балів (6 місяців), шкала GCS ≥4 балів (3 місяці) (Hanley et al., 2017). Частота залежності від шунтування не відрізнялася.
У РКД порівнювали поєднання дренування, фібринолізу і люмбального дренування із контролем (Staykov et al., 2017). Дослідження припинили достроково через побічні ефекти у контрольній групі. Первинна кінцева точка – потреба в постійному шунтуванні – відзначалася у 43% контрольної групи та у 0% групи втручання.
? Чи знижує ризик смерті, ЗСД або залежності від шунта у дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК та проривом крові у шлуночкову систему хірургічне видалення ВШ крові?
Рекомендація
У дорослих із проривом крові у шлуночкову систему при ВМК, яким необхідно встановити ЗШД, пропонується виконання МХВ для видалення згустків крові з метою покращення ФР та зменшення залежності від шунта (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
Нейроендоскопічне видалення згустків крові з шлуночкової системи при ВМК досліджували у п’яти РКД із невеликими вибірками та високим ризиком похибки (Qi et al., 2022; Zhou et al., 2022). Ендоскопію в поєднанні з ЗШД ± фібриноліз порівнювали з лише ЗШД ± фібриноліз. В усіх дослідженнях оцінювали смертність, і лише у трьох спостерігалася тенденція до зниження її рівня. Метааналіз підтвердив зменшення летальних випадків із дуже низькою достовірністю. У трьох випробуваннях відзначено вищу частку сприятливого ФР (0‑3 бали за mRS) та нижчу частоту шунтування після ендоскопії.
ВШК викликає вторинне ушкодження мозку через повільну резорбцію крові та розвиток гідроцефалії. Обґрунтування видалення згустків і промивання шлуночків вивчалося у РКД, але якість доказів лишається дуже низькою через малий розмір вибірок, різні методики втручань і контрольних процедур. Досі бракує потужного РКД, де б безпосередньо порівнювали ендоскопічне видалення із ЗШД та ЗШД без ендоскопії, а також залишається невизначеність щодо критеріїв відбору пацієнтів, оптимального часу операції та технічних аспектів.
Інфратенторіальний ВМК
? Чи знижує хірургічне лікування порівняно із медикаментозним ризик смерті або ЗСД у дорослих пацієнтів із гострим крововиливом у мозочок?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із гострим крововиливом у мозочок пропонується хірургічна евакуація гематом об’ємом понад 15 мл з метою підвищення виживаності (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
РКД, в яких би порівнювали хірургічне та консервативне лікування при крововиливі в мозочок, відсутні. Рекомендації базуються на метааналізах і експертній думці: хірургічне видалення гематоми із/без встановлення ЗШД може розглядатися при прогресувальному погіршенні, компресії стовбура та/або гідроцефалії (Shoamanesh et al., 2021; Metayer et al., 2024).
Метааналіз обсерваційних досліджень (n=578) показав вищу виживаність через три місяці у групі оперативного втручання порівняно із консервативним лікуванням (74,5 vs 45,1%), особливо при гематомах ≤15 мл. Водночас частка сприятливих ФР (0‑3 бали за mRS) через три місяці не відрізнялася (Kuramatsu et al., 2019).
Довгостроковий прогноз подібний до супратенторіального ВМК і є несприятливим (Senff et al., 2024). Через обмежений об’єм задньої черепної ямки крововилив часто супроводжується компресією, гідроцефалією та вклиненням, тому евакуацію гематоми часто виконують попри відсутність РКД. У канадській настанові рекомендовано поєднувати видалення гематоми із ЗШД при гідроцефалії (Shoamanesh et al., 2021). Використання лише ЗШД може бути шкідливим за здавлення базальних цистерн і недостатнім при внутрішньочерепній гіпертензії з порушенням кровопостачання стовбура (Greenberg et al., 2022).
Профілактика та лікування ускладнень ВМК
Фізичні методи профілактики венозної тромбоемболії
? Чи знижують фізичні методи профілактики тромбозу глибоких вен (ТГВ) або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) ймовірність розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), симптоматичної ТЕЛА чи ТГВ або ризику смерті порівняно зі стандартним лікуванням у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК?
Рекомендація
Дорослим зі спонтанним ВМК, які є малорухомими, пропонується носити компресійні панчохи протягом 30 днів або до моменту виписки з лікарні чи відновлення самостійної ходи, якщо це відбудеться раніше, для профілактики ТГВ. Зберігається невизначеність щодо того, чи знижує компресія ризик симптоматичної ТЕЛА та смерті (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↑?).
Роз’яснення
У чотирьох РКД порівнювали фізичні методи профілактики зі стандартною допомогою або між собою: CLOTS‑1 (n=232; 9,2%), CLOTS‑2 (n=365; 11,7%), CLOTS‑3 (n=376; 13,1%), VICTORIAh (n=151; 100%) (Dennis et al., 2013; Lacut et al., 2005). Були визначені критично важливі кінцеві точки: ВТЕ, симптомна ТЕЛА, симптомний ТГВ і смерть.
Метааналізи CLOTS‑1 (компресійні панчохи) і CLOTS‑3 (інтермітувальна пневматична компресія [ІПК]) показали тенденцію до зниження ризику ТГВ і ТЕЛА, але позитивний ефект був зумовлений ІПК у CLOTS‑3, а не панчохами у CLOTS‑1. Впливу на смертність не виявлено.
У РКД VICTORIAh ІПК у поєднанні з панчохами порівнювали з одними лише панчохами у пацієнтів зі спонтанним/травматичним ВМК. До 10-го дня симптомних ТГВ не було зареєстровано, смертність не асоціювалася із ВТЕ, проте ІПК частіше спричиняло ураження шкіри та мало низьку прихильність. У РКД CLOTS‑2 порівняння панчіх висотою до стегна й до коліна не показало відмінностей у скоригованих ризиках будь-якого ТГВ чи смерті.
Короткочасна антитромботична терапія для профілактики ТГВ та/або ТЕЛА
? Чи знижує у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК короткострокове застосування антикоагулянтів для профілактики ТГВ та/або ТЕЛА ризик розвитку симптоматичної венозної тромбоемболії, симптоматичної ТЕЛА або смерті без підвищення ризику рецидиву ВМК порівняно зі стандартним лікуванням?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК залишається невизначеність щодо того, чи запобігає підшкірне введення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) у профілактичних дозах, розпочате вже через 24 год після початку ВМК за умови підтвердженої стабільності крововиливу, розвитку венозної тромбоемболії, симптоматичного ТГВ, ТЕЛА або смерті без підвищення ризику рецидиву ВМК. У зв’язку із цим рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, НМГ після ВМК можна призначати для запобігання ВТЕ у стандартній клінічній практиці, якщо застосування місцевої компресії недоступне або неможливе. НМГ слід використовувати у пацієнтів з обмеженою рухливістю, а також осіб із високим тромботичним ризиком, зумовленим супутніми захворюваннями або прийманням протромботичних препаратів.
Роз’яснення
У чотирьох РКД оцінювали ранню профілактику ВТЕ нефракціонованим гепарином або НМГ при гострому ВМК (Paciaroni et al., 2020; Qian et al., 2021). Критично важливі кінцеві точки включали ВТЕ, симптомну ТЕЛА, симптомний ТГВ, смертність і рецидив ВМК. У метааналізі РКД (n=171) порівнювали ранній і більш пізній старт терапії, поєднання із панчохами або ІПК (PREVENTIHS). Початок гепаринотерапії на 2-й день знижував частоту ТЕЛА без підвищення ризику рецидиву ВМК (Boeer et al., 1991). Загалом смертність не зменшувалася, а достовірність доказів була дуже низькою. Частота ТГВ і ТЕЛА не відрізнялася, зменшення випадків ТЕЛА було недостовірним.
Згідно із даними великого ретроспективного дослідження за участю 1702 пацієнтів із ВМК на тлі приймання пероральних антикоагулянтів (ОАК) та 1022 – без ОАК, гепарин у низьких дозах для профілактики ВТЕ не підвищував частоту геморагічних ускладнень незалежно від термінів призначення. Про показники ТГВ і ТЕЛА не повідомлялося (Sprugel et al., 2019).
Контроль температури тіла
? Чи знижує ризик смерті або залежності від сторонньої допомоги у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК активний контроль температури тіла як єдиний метод лікування порівняно із його відсутністю?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК для зниження ризику інвалідизації або смерті пропонується не застосовувати активний контроль температури тіла як єдиний метод лікування, крім випадків, коли він використовується із додатковими заходами в межах комплексу медичної допомоги (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↓?).
Роз’яснення
Активний контроль температури передбачає моніторинг заздалегідь визначених порогів і регулярні вимірювання із використанням фармакологічних або фізичних методів. У чотирьох РКД вивчали цей підхід у пацієнтів з інсультом чи у відділеннях нейроінтенсивної терапії, але жодне не було специфічним для ВМК. Частка осіб із ВМК була малою, а втручання – гетерогенними, тому метааналіз не проводився. Статистично значущих відмінностей у ФР чи смертності між активним контролем температури та стандартним підходом не виявлено. Фармакологічне лікування гарячки часто входило до багатокомпонентних програм. В обсерваційних дослідженнях гіпертермія після ВМК асоціювалася із гіршими ФР. Своєю чергою доклінічні дані вказують на потенційну користь терапевтичної гіпотермії, але клінічних доказів її ефективності при ВМК бракує (Qian et al., 2021; den Greer et al., 2024).
Контроль рівня глюкози у крові
? Чи знижує ризик смерті, ЗСД, гіпоглікемії або збільшення об’єму гематоми моніторинг рівня глюкози у крові порівняно з відсутністю цілеспрямованої корекції глікемії у дорослих зі спонтанним ВМК?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК пропонується не застосовувати інтенсивний контроль рівня глюкози у крові як єдиний захід для зниження ризику інвалідизації або смерті, крім випадків, коли він використовується як частина комплексу медичної допомоги. Вплив такого підходу на ризик збільшення гематоми залишається невизначеним (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↓?).
Роз’яснення
В одному РКД оцінювали 81 пацієнта з інсультом та черепно-мозковою травмою у відділенні інтенсивної терапії на штучній вентиляції легень, в яких проводили інтенсивний (4,4‑6,1 ммоль/л) або стандартний (≤8,3 ммоль/л) контроль глікемії. Відзначалися тенденція до вищого рівня смертності, відсутність різниці у ФР і більше тяжких гіпоглікемій у групі інтенсивного контролю (Green et al., 2010). Досліджень, де б порівнювали контроль глікемії з його відсутністю, немає. Моніторинг глюкози зазвичай входив до комплексних протоколів лікування.
Непрямі докази на користь відмови від інтенсивного контролю глікемії були отримані з РКД за участю пацієнтів з ішемічним інсультом. У РКД SHINE інтенсивний режим (4,4‑7,2 ммоль/л) протягом 72 год не перевищував стандартний (4,4‑9,9 ммоль/л) за ФР, але асоціювався із більшою кількістю випадків гіпоглікемії (11,2 vs 3,2%) (Johnston et al., 2019).
Моніторинг внутрішньочерепного тиску
? Чи знижує ризик смерті або ЗСД моніторинг ВЧТ у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК порівняно із його відсутністю?
Рекомендація
У дорослих із тяжким гострим спонтанним об’ємним ВМК залишається невизначеність щодо ефективності інвазивного моніторингу ВЧТ для зниження ризику інвалідизації або смерті. Тому рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: низька, сила рекомендації: -). Відповідно до експертної консенсусної заяви, якщо контроль клінічних симптомів у цієї категорії хворих неможливий, можна розглянути застосування інвазивного моніторингу ВЧТ, переважно із використанням внутрішньошлуночкових вимірювань, із додатковою можливістю дренування спинномозкової рідини.
Роз’яснення
В одному РКД оцінювали вплив моніторингу ВЧТ на результати у 90 пацієнтів із гіпертензивним ВМК (Zeng et al., 2014). У групі моніторингу встановлювали інтравентрикулярний датчик у передній ріг бічного шлуночка, контрлатерально – стандартний ЗШД. Підвищення ВЧТ визначали як >25 мм рт. ст. Частота збільшення гематоми у групах не відрізнялася (33 vs 39%), але випадки вклинення мозку були більш рідкісними при моніторингу (11% vs 21%). Через шість місяців летальність становила 6,5 та 9,1% відповідно. Побічних ефектів, пов’язаних зі встановленням датчика ВЧТ, зафіксовано не було.
Протизапальна терапія
? Чи знижує ризик смерті або ЗСД та утворення перигематомного набряку в дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК використання протизапального лікування порівняно із його відсутністю?
Рекомендація
У дорослих із гострим спонтанним ВМК не рекомендовано застосовувати протизапальні засоби (зокрема анакінру, целекоксиб, цитиколін, кортикостероїди, дефероксамін, едаравон, фінголімод, міноциклін, препарати, що містять екстракт женьшеню Panax notoginseng або ліки, які нейтралізують активні форми кисню) для зниження інвалідизації, перигематомного набряку чи смертності поза межами РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: ↓↓).
Роз’яснення
Робоча група оцінила дев’ять речовин із восьми фармакологічних груп із протизапальною дією при гострому ВМК. Прямих порівнянь між препаратами не було. В усіх РКД вивчали короткострокове застосування.
Анакінра. У РКД BLOC‑ICH (n=25) анакінра (100 мг підшкірно у перші 8 год, далі що 12 год, загалом п’ять доз) не зменшувала перигематомний набряк. Через три місяці несприятливий ФР спостерігався у 58 хворих на лікуванні та у 30% групи плацебо (Parry-Jones et al., 2023).
Целекоксиб. У невеликому РКД (n=44) целекоксиб (400 мг двічі/добу) не змінював абсолютний об’єм набряку (23 vs 24 мл), але частка пацієнтів зі зменшенням прогресування була достовірно більшою. Впливу на смертність чи ФР не виявлено (Lee et al., 2013).
Цитиколін. У РКД (n=38, середній об’єм гематоми – 24 мл) застосування цитиколіну (1 г що 12 год протягом двох тижнів) не відрізнялося від плацебо за частотою небажаних явищ. На 12-му тижні сприятливий ФР (0‑2 бали за mRS) відзначався у 6,7% на тлі терапії порівняно із 27,8% групи плацебо, що, ймовірно, пов’язано з меншою вихідною тяжкістю у групі цитиколіну (Secades et al., 2006).
Глюкокортикостероїди. Шість РКД (n=429) із застосуванням дексаметазону показали вищу смертність при гострій фазі ВМК порівняно з відсутністю застосування стероїдів. Тривалість терапії варіювала від 48 год до 16 днів. Достовірність результатів була низькою (Ogun et al., 2001; Sharafadinzadeh et al., 2008).
Дефероксамін. У невеликому РКД (n=42) відзначали менші об’єми набряку при ВМК, проте методологія викликала сумніви (Yu et al., 2015). У РКД i-DEF (n=291) дефероксамін (32 мг/кг/добу протягом трьох днів) не знижував частоту сприятливих ФР (0‑2 бали за mRS: 34 vs 33%) і не впливав на смертність (по 7% у кожній групі) (Selim et al., 2019). Метааналізи не виявили значущого ефекту.
Едаравон. Систематичний огляд 38 РКД (n=3454) показав відсутність впливу на смертність. Довгострокові ФР не оцінювалися. Дані щодо зменшення неврологічного дефіциту й об’єму гематоми обмежені через низьку якість досліджень (Qin et al., 2022).
Фінголімод. У невеликому РКД (n=23) фінголімод (0,5 мг/добу протягом трьох днів) асоціювався із кращими результатами: за шкалою GCS >15 балів на 14-й день (100 vs 58%), за mRS 0‑1 бал на 90-й день (63 vs 0%) та меншим набряком. Підтвердження результатів у більших вибірках немає (Fu et al., 2014).
Міноциклін. У двох невеликих РКД (n=8; n=20) в/в та пероральний міноциклін (до 700 мг/добу) не впливав на запальні маркери, об’єм гематоми чи ФР. В одного із 10 пацієнтів терапію було припинено через побічні ефекти (Fouda et al., 2017; Chang et al., 2017).
Екстракт женьшеню (Panax notoginseng). Метааналіз 20 досліджень (n=1891) показав нижчий неврологічний дефіцит і меншу летальність у групі застосування рослинного препарату. Однак якість досліджень була низькою, із різними підходами та суперечливими даними, включно з повідомленнями про вищу смертність (Xu et al., 2014).
Препарати, що нейтралізують активні форми кисню. У пілотному РКД (n=123), в якому порівнювали групу нейтралізаторів активних форм кисню (n=57) із плацебо (n=66), через 14 днів об’єм набряку був меншим у групі лікування (21,9±17,6 vs 30,7±32,4 мл), але різниці у ФР на 30-й день не виявлено (Kim et al., 2021).
Протисудомні препарати
? Чи запобігає профілактичне застосування протисудомних препаратів порівняно із відсутністю такого лікування виникненню гострих або віддалених симптоматичних епілептичних нападів у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК?
Рекомендації
У дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК пропонується утриматися від застосування протисудомних препаратів із метою первинної профілактики гострих або віддалених симптоматичних епілептичних нападів (якість доказів: помірна, сила рекомендації: ↓?). У дорослих пацієнтів зі спонтанним супратенторіальним ВМК та симптоматичним епілептичним нападом упродовж перших семи днів від початку захворювання наразі неможливо надати рекомендацію щодо застосування протисудомних ліків, оскільки існує невизначеність стосовно їх ефективності (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК, в яких протисудомну терапію було розпочато після симптомного нападу(-ів) у перші сім днів від початку захворювання, а повторних нападів надалі не спостерігалося, пропонується припинити приймання протисудомних засобів, починаючи із 4-го тижня.
Роз’яснення
У трьох РКД (n=217), в яких вивчали вальпроат, діазепам і леветирацетам, первинна профілактика протисудомними засобами після ВМК не впливала на частоту клінічних судом протягом 3‑12 місяців чи смертність порівняно із плацебо (van Tuijl et al., 2021; Peter-Derex et al., 2022). Даних щодо вторинної профілактики рецидиву симптоматичних судом у РКД немає.
Метааналіз когортних досліджень (n=3241) не показав зв’язку між профілактичним застосуванням антиконвульсантів та ФР (Angriman et al., 2019). Гострі судоми після ВМК трапляються у 8‑16% пацієнтів (до 31% за даними ЕЕГ у критично хворих). Ризик рецидиву в гострій фазі становить 13‑15%. Вплив судом на прогноз суперечливий; імовірно, вони є маркером тяжчого перебігу.
Наразі тривають два РКД: одне присвячене оцінюванню еслікарбазепіну (EudraCT, завершений набір), інше – перампанелу в профілактиці пізніх постінсультних судом (Koepp et al., 2023).
Комплексні підходи до надання медичної допомоги
? Чи знижує ризик смерті або залежності від сторонньої допомоги у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК застосування спеціального комплексного протоколу ведення (care bundle) порівняно зі звичайним лікуванням?
Рекомендації
У дорослих пацієнтів із гострим спонтанним ВМК рекомендовано впроваджувати комплексний підхід до ведення пацієнтів з метою зниження інвалідизації або смертності (якість доказів: низька, сила рекомендації: ↑?). Пропонується утриматися від профілактичного застосування засобів для зниження температури тіла, прокінетичних протиблювотних препаратів та/або антибіотиків (якість доказів: низька, сила рекомендації: ↓?).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, рекомендоване впровадження компонентів комплексного протоколу ведення пацієнтів, як-от:
- Раннє інтенсивне зниження АТ з метою досягнення цільового рівня САТ <140 мм рт. ст. у випадках легкого та помірного ВМК протягом однієї години від початку лікування.
- Контроль підвищеного рівня глюкози у крові: цільовий рівень 6,1‑7,8 ммоль/л у пацієнтів без цукрового діабету та 7,8‑10 ммоль/л в осіб із даним захворюванням, уникаючи розвитку гіпоглікемії. Починати необхідно якомога раніше після початку терапії ВМК.
- Контроль гіпертермії для досягнення температури тіла нижче 37,5 °C протягом 1 год від початку лікування ВМК.
- Реверсія порушення коагуляції у пацієнтів, які приймають АВK, із застосуванням КПК для зниження МНВ <1,3 протягом 1 год від початку терапії, а також призначення специфічних антидотів хворим, які отримують прямі оральні антикоагулянти.
Додаткові рекомендації, які можуть бути корисними:
- уникати відсутності реанімаційних заходів протягом перших 24 год після госпіталізації, якщо тільки пацієнт не висловив чітке бажання відмовитися від них;
- проводити рутинний скринінг та лікування дисфагії;
- на ранньому етапі залучати нейрохірурга для оцінювання можливості оперативного втручання у пацієнтів із великим спонтанним ВМК, ВШК або об’ємним інфратенторіальним крововиливом.
Рекомендоване включення таких пацієнтів до РКД із застосуванням комплексних протоколів ведення.
Роз’яснення
Робоча група дослідила три РКД, в яких оцінювали комплексні пакети лікувальних заходів у дорослих із ВМК (Ma et al., 2023; Middleton et al., 2011; de Jonge et al., 2024).
РКД INTERACT‑3 включало пацієнтів із гострим ВМК (≤6 год від початку симптомів). Комплексний протокол передбачав інтенсивне зниження САТ <140 мм рт. ст., контроль глікемії (6,1‑7,8 ммоль/л у недіабетиків; 7,8‑10 ммоль/л у діабетиків), гіпертермії (≤37,5 °C) та швидку відміну антикоагулянтів (МНВ <1,5 за 1 год). Результати показали зростання частки сприятливих результатів (0‑2 бали за mRS) і зниження смертності.
У РКД QASC вивчали комбінований підхід у пацієнтів з ішемічним інсультом та ВМК. У підгрупі ВМК (n=51) окремого аналізу не проводили. Загалом частота смерті чи ЗСД (≥2 бали за mRS) через три місяці була вищою у групі контролю (58 vs 42%), кількість летальних випадків становила 5,3 та 3,8% відповідно.
РКД PRECIOUS (n=1471; ВМК у 201 пацієнта) зосереджувалося на профілактиці інфекцій та гіпертермії (за допомогою метоклопраміду, цефтріаксону, парацетамолу). Первинна кінцева точка (показник за mRS на 90-й день) не відрізнявся між групами.
В обсерваційному дослідженні ABC‑ICH (n=860) оцінювали ефект впровадження пакета заходів, як-от: швидка відміна антикоагулянтів (вітамін K + КПК, або ідаруцизумаб); зниження САТ до 130‑140 мм рт. ст. при >150 мм рт. ст.; консультація нейрохірурга у разі ≤2 балів за mRS, <9 балів за GCS, об’ємі >30 мл чи обструкції III/IV шлуночків. Скоригований відносний ризик 30-денної летальності був нижчим за період впровадження комплексного підходу та після нього.
Вторинна профілактика
Контроль артеріального тиску
? Чи зменшує ймовірність повторного інсульту, серйозних серцево-судинних (СС) подій, смерті або ЗСД у післягострому періоді в дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК зниження АТ до нижчого цільового рівня із застосуванням конкретного препарату порівняно зі стандартним лікуванням або відсутністю спеціального засобу чи вищим цільовим показником?
Рекомендація
У дорослих пацієнтів із перенесеним ВМК доцільним є контроль АТ для зниження ризику розвитку повторного інсульту. На підставі наявних даних неможливо надати обґрунтовану рекомендацію щодо конкретного цільового рівня АТ або вибору АГП (якість доказів: низька, сила рекомендації: ↑↑).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, пропонується контролювати рівень АТ до цільового рівня ≤130/80 мм рт. ст. у пацієнтів, які перенесли ВМК, з метою зниження ризику повторного інсульту.
Роз’яснення
Робоча група не виявила РКД, в яких би порівнювали цільовий контроль АТ чи застосування конкретних АГП зі стандартною терапією у віддаленому періоді (>7 діб від початку ВМК). Дані щодо ризику рецидиву інсульту після ВМК отримані з підгрупового аналізу двох РКД (n=1290). У РКД PROGRESS пацієнти з анамнезом цереброваскулярного епізоду протягом останніх п’яти років отримували периндоприл у дозі 4 мг/добу + індапамід по 2,5 мг/добу або плацебо. За 3,9 року рецидив інсульту або транзиторної ішемічної атаки стався у 10,5% осіб із ВМК на лікуванні та 17,7% групи плацебо (Chapman et al., 2004).
У межах РКД RESPECT інтенсивний контроль АТ (<120/80 мм.рт.ст.) порівнювали зі стандартним (<140/90 мм рт. ст.) із використанням полікомпонентного АГП. Серед 189 хворих із ВМК рецидив інсульту стався у 4% за інтенсивного контролю та 10,2% у групі стандартної терапії; повторний ВМК мав місце в 1 і 3,4% відповідно (Kitagawa et al., 2022).
Результати двох спостережних досліджень також підтвердили переваги АГП. У ретроспективному когортному випробуванні за участю 15 270 пацієнтів із першим ВМК рецидив стався у 10,8% тих, хто отримував АГП, та у 15% – без лікування (Schmidt et al., 2016). У проспективному когортному дослідженні, яке включало 1978 хворих із супратенторіальним ВМК, частота рецидиву становила 9,8% при цільових значеннях <130‑140/90 мм рт. ст. порівняно із 18,2% без лікування (Kim et al., 2013).
У чинних європейських та американських настановах рекомендовано досягати АТ ≤130/80 мм рт. ст. (Mancia et al., 2023; Whelton et al., 2018). Результати ретроспективного дослідження ERICH показали вищу частоту повторних ВМК у пацієнтів без адекватного контролю АТ (Biffi et al., 2015). У РКД SPS3 було показано, що досягнення САТ <130 мм рт. ст. порівняно із 130‑149 мм рт. ст. в осіб із лакунарним інсультом зменшувало ймовірність ВМК (Benavente et al., 2013). Дані щодо впливу АГП у постгострій фазі після ВМК на смертність та ЗСД відсутні.
Пероральна антикоагулянтна терапія
? Чи знижує ризик смерті, великих СС-подій та рецидиву ВМК у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК та неклапанною фібриляцією передсердь (нФП) довготривале застосування ОАК порівняно із відмовою від їх призначення?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК та нФП є невизначеність щодо сумарної користі тривалого приймання ОАК для зниження ризику серйозних СС-подій, інвалідизації чи смерті порівняно з відсутністю такого лікування. У зв’язку із цим рекомендоване залучення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, застосування прямих ОАК після ВМК у хворих на нФП, імовірно, підвищує ризик рецидиву ВМК, але водночас знижує загальний ризик серйозних СС-подій. Тому призначення прямих ОАК може розглядатися після ретельного індивідуального оцінювання співвідношення користі й ризику.
Роз’яснення
Нелікована нФП значно підвищує ризик виникнення емболії та смерті, а рішення щодо відновлення довгострокової терапії ОАК після ВМК залишається складним завданням. Виявлено три РКД (619 пацієнтів із ФП), в яких порівнювали ОАК зі стандартною терапією (Schreuder et al., 2021). За результатами, різниці у смертності виявлено не було. Проте застосування ОАК, хоча і знижувало частоту серйозних СС-подій, все ж підвищувало ризик повторних ВМК.
Загалом відновлення лікування ОАК після ВМК при нФП знижує ймовірність ішемічних, але підвищує ризик геморагічних подій, без чіткої користі щодо зменшення інвалідизації чи смертності. Перед призначенням терапії слід оцінити індивідуальний ризик кровотеч і ТЕУ, зокрема за шкалами HAS-BLED та CHA2DS2-VASc. Водночас HAS-BLED орієнтована лише на ВМК, пов’язаний з АВK, має низьку прогностичну цінність і не враховує немодифіковані фактори ризику. Тому рішення про відновлення ОАК повинно базуватися на комплексній клінічній оцінці.
Оклюзія вушка лівого передсердя при фібриляції передсердь
? Чи знижує ризик серйозних судинних подій, смерті або ЗСД у дорослих зі спонтанним ВМК та нФП виконання оклюзії вушка лівого передсердя (ОВЛП) порівняно із відмовою від її проведення?
Рекомендація
У дорослих з анамнезом ВМК та нФП зберігається невизначеність щодо ефективності ОВЛП порівняно із довгостроковою антикоагулянтною терапією для профілактики ТЕУ. Рекомендоване включення таких пацієнтів до РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, ОВЛП можна розглядати як альтернативу для зниження ризику ТЕУ в дорослих з анамнезом ВМК та нФП, які вважаються непридатними для тривалої терапії ОАК (наприклад, за наявності візуалізаційних або патоморфологічних ознак церебральної амілоїдної ангіопатії). Рекомендоване включення таких пацієнтів до РКД.
Пропонується проводити перипроцедурну антитромботичну терапію відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC).
Роз’яснення
Дорослі пацієнти із ВМК та перенесеною нФП є складною популяцією для лікування через протипоказання до тривалої антикоагуляції. ОВЛП розглядається як альтернатива у таких випадках. Опублікованих РКД із залученням цієї когорти хворих не виявлено. Дані досліджень PREVAIL та PROTECT-AF показали, що ОВЛП не поступається АВK у межах профілактики ішемічного інсульту, із нижчими показниками ВМК і смертності (Holmes et al., 2015; Reddy et al., 2017). Наявні спостережні дослідження за участю пацієнтів із ВМК та нФП, яким протипоказана антикоагуляція, були із ретроспективним дизайном або без контрольних груп. Тривають клінічні випробування III фази A3ICH та CLEARANCE, в яких порівнюють ОВЛП з ОАК у хворих із перенесеним ВМК та ФП.
Антитромбоцитарна терапія
? Чи знижує ризик серйозних судинних подій, смерті або ЗСД у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК призначення антитромбоцитарної терапії порівняно з її відсутністю?
Рекомендація
У дорослих зі спонтанним ВМК, які отримували антитромбоцитарну терапію до епізоду крововиливу, пропонується вважати безпечним відновлення антитромбоцитарної терапії за наявності зареєстрованих показань, хоча загальний вплив цього підходу залишається невизначеним (якість доказів: помірна, сила рекомендації: ↑?).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, пропонується розглядати можливість відновлення або ініціювання антитромбоцитарної терапії за наявності зареєстрованих показань, бажано в межах РКД. Антитромбоцитарне лікування без зареєстрованих показань не слід призначати поза межами таких досліджень.
Роз’яснення
Робоча група виявила одне РКД RESTART, в якому порівнювали відновлення антитромбоцитарної терапії з її відсутністю у пацієнтів після ВМК (n=537; середній час від події – 76 днів). Учасників випадковим чином розподілили у співвідношенні 1 : 1, спостереження в середньому тривало два роки. Рецидив ВМК було зафіксовано у 12 із 268 хворих на антитромбоцитарній терапії та у 23 із 268 у групі без даної стратегії. Великі оклюзійні події становили 15% на тлі лікування та 14% у групі контролю. Смертність достовірно не відрізнялася між групами.
Спостережні дослідження показали підвищену ймовірність ішемічного інсульту в пацієнтів із лобарним і нелобарним ВМК (Murthy et al., 2021; Li et al., 2021). Ризик ішемічних подій є подібним в осіб із глибоким ВМК та лакунарним інсультом, що зумовлено гіпертензивною мікроангіопатією (Goeldlin et al., 2023). Це свідчить про можливу користь антитромбоцитарної терапії після ВМК, незалежно від її застосування до події, однак доказів на підтримку такої практики наразі бракує.
Наразі триває дослідження ASPIRING (n=4148), яке має надати дані стосовно безпеки й ефективності антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів після ВМК незалежно від попереднього застосування.
Статини
? Чи знижує вторинна профілактика статинами порівняно з відсутністю такої терапії рецидиви ВМК, серйозні судинні події, смерть або залежність від сторонньої допомоги у дорослих пацієнтів зі спонтанним ВМК?
Рекомендація
У дорослих з анамнезом ВМК залишається невизначеність щодо ефективності вторинної профілактики із застосуванням статинів порівняно з відсутністю їх призначення для зниження ризику рецидиву ВМК, великих судинних подій або смерті. Рекомендовано включати таких пацієнтів до поточних РКД (якість доказів: дуже низька, сила рекомендації: -).
Відповідно до експертної консенсусної заяви, у хворих із перенесеним ВМК та наявними показаннями до призначення статинів пропонується розпочинати терапію статинами замість повної відмови від них у разі високого СС-ризику, як у межах первинної, так і вторинної профілактики, після індивідуального оцінювання співвідношення користі й ризику.
Роз’яснення
Попри доведену профілактичну користь статинів при кардіоваскулярних захворюваннях, існують суперечки щодо їх впливу на ризик ВМК (Collins et al., 2016; Fulcher et al., 2015). У великому РКД SPARCL було зафіксовано підвищений ризик ВМК на тлі приймання статинів, тоді як спостережні дослідження показали обернену кореляцію між рівнем холестерину та ризиком ВМК (Amarenco et al., 2006; Sturgeon et al., 2007). РКД, у яких би вивчали ефекти статинів після ВМК, наразі немає.
Метааналіз дев’яти обсерваційних досліджень і піддослідження SPARCL (загалом 93 пацієнти із ВМК) показав значну гетерогенність через різні терміни призначення статинів і тривалість спостереження. У семи випробуваннях за участю 16 267 хворих смертність була нижчою серед тих, хто отримував статини. Два спостережних дослідження і піддослідження SPARCL (n=2094) не виявили різниці між лікуванням статинами і контролем щодо виникнення серйозних СС-подій. Згідно з аналізом семи випробувань (n=38031), ризик рецидиву ВМК був нижчий при використанні статинів. Натомість у піддослідженні SPARCL (аторвастатин у дозі 80 мг, n=45, медіана спостереження – 4,9 року) ймовірність будь-якого інсульту на тлі статинотерапії зростала втричі, а рецидиву ВМК – у чотири рази порівняно з пацієнтами без такого лікування (n=48), але вибірка була малою (Goldstein et al., 2008).
Через суперечливі дані призначення статинів після ВМК розглядається з обережністю попри високий СС-ризик у цій популяції хворих (Zhang et al., 2007). Наразі триває дослідження SATURN, в якому вивчають пацієнтів із лобарним ВМК, рандомізованих для припинення або продовження терапії статинами.
Висновки
Відповідно до настанови ESO/EANS (2025), доведено користь ведення дорослих пацієнтів із гострим ВМК в організованих інсультних відділеннях за умови відсутності потреби в інтенсивній терапії. Основна мета лікування – запобігання збільшенню гематоми, що найчастіше відбувається у перші 30 хв – 3 год від початку симптомів (Ma et al., 2023).
Окрім того, рекомендоване проведення КТ або МРТ головного мозку протягом 25 хв із моменту госпіталізації хворого (Ruff et al., 2024). При цьому застосовується поетапний підхід із КТ, КТА, МРТ, МРА та в окремих випадках – ВЦСА.
Контроль АТ є ключовим: було показано, що раннє зниження САТ <140 мм рт. ст. у межах 2 год обмежує збільшення гематоми та покращує результат, а також підтверджено більшу користь при скороченні часу до початку терапії (Li et al., 2024; Ma et al., 2023). Доцільно починати лікування протягом перших 6 год, підтримувати САТ ≥110 мм рт. ст. і не знижувати більш ніж на 70 мм рт. ст. від вихідного, орієнтуючись на діапазон 130‑150 мм рт. ст. (американські настанови) чи <140‑160 мм рт. ст. (канадські настанови). Оптимальна тривалість контролю становить сім діб (Qureshi et al., 2016; Ma et al., 2023).
Жодна гемостатична терапія не довела клінічної користі, проте у метааналізах спостерігалися ефективність rFVIIa та транексамової кислоти при спонтанному ВМК, користь КПК із вітаміном K при АВК-асоційованому ВМК і достовірний вплив андексанету альфа при застосуванні інгібіторів фактора Ха (Lu et al., 2020; Connolly et al., 2024). КПК слід розглядати лише за відсутності андексанету альфа (Al-Shahi Salman et al., 2018). Ідаруцизумаб довів ефективність у відміні дії дабігатрану.
Нейрохірургічні втручання спрямовані на зменшення об’єму гематоми, усунення мас-ефекту та запобігання вторинним ушкодженням мозку. Краніотомія не показала переваг, тоді як малоінвазивні методи знижували смертність, а лобарний ВМК, оперований у межах 24 год, асоціювався із кращими ФР (Zhou et al., 2022; Pradilla et al., 2024). Зменшення об’єму гематоми до ≤15 мл корелювало із кращим відновленням хворих, але загальний ефект на смертність залишався недостовірним (Hanley et al., 2019). Декомпресійна краніектомія сприяла зниженню рівня летальності без впливу на ФР. При мозочкових ВМК >15 мл рекомендоване хірургічне видалення, особливо у разі компресії стовбура або гідроцефалії. Було показано, що інтравентрикулярний тромболізис прискорює резорбцію крові, але не покращує ФР, збільшуючи частку тяжко інвалідизованих хворих (Hanley et al., 2017).
Для профілактики ВТЕ переваги має ІПК, яка знижує ризик ТГВ (CLOTS‑3), тоді як панчохи неефективні. НМГ можна застосовувати лише після підтвердження стабільності ВМК. Активне охолодження не довело користі, але підтримання нормотермії у складі комплексних заходів може покращувати результати (Ma et al., 2023). Інтенсивний контроль глікемії не рекомендований через ризик гіпоглікемії; доцільно підтримувати рівень у межах 6,1‑10 ммоль/л (Johnston et al., 2019). Моніторинг ВЧТ показаний лише у випадках об’ємних ВМК, найбільш інформативним є внутрішньошлуночковий метод із можливістю дренування (Robba et al., 2021).
Протизапальні засоби (глюкокортикостероїди, дефероксамін, фінголімод, міноциклін) у РКД не продемонстрували ефективності, а глюкокортикостероїди навіть підвищували смертність.
Профілактичне застосування протисудомних препаратів при ВМК не рекомендоване, оскільки ефективності не виявлено (Gilad et al., 2011; Peter-Derex et al., 2022). При гострих судомах можливе короткострокове лікування з відміною через чотири тижні. Комплексні протоколи, що включають контроль АТ, глікемії, температури та відміну антикоагулянтів, асоційовані з покращенням результатів (Ma et al., 2023). У постгострій фазі рекомендований контроль АТ ≤130/80 мм рт. ст. для профілактики рецидиву ВМК (Kitagawa et al., 2022).
Відновлення терапії ОАК після ВМК у пацієнтів із нФП залишається складним завданням. За наявними даними, ОАК знижують ймовірність ішемічних подій, але підвищують ризик рецидиву ВМК, прямі ОАК переважають над АВК (Schreuder et al., 2021; Veltkamp et al., 2025). Для пацієнтів із протипоказаннями до антикоагулянтної терапії можливою альтернативою є ОВЛП (Holmes et al., 2009; Reddy et al., 2017). Відновлення антитромбоцитарної терапії за наявності показань асоційоване із нижчим ризиком рецидиву ВМК (Al-Shahi Salman et al., 2021).
Роль статинів залишається дискусійною. Доступні дані щодо зростання ризику ВМК при застосуванні аторвастатину в дозі 80 мг (Amarenco et al., 2003). Водночас метааналізи спостережних досліджень показали зниження смертності, але без впливу на серйозні СС-події (Goldstein et al., 2008; Zhang et al., 2007).
За останнє десятиліття досягнуто суттєвого прогресу у веденні осіб із ВМК, особливо у трьох напрямах: застосування специфічних гемостатичних засобів у пацієнтів з ятрогенними коагулопатіями, нейрохірургічні втручання та впровадження комплексних підходів. Однак наявна доказова база дозволяє надати лише слабкі рекомендації або спиратися на консенсусні заяви експертів. У багатьох випадках це зумовлено тим, що вибірки в окремих дослідженнях є надто малими для формулювання переконливих доказів, що пов’язано з епідеміологічними та фінансовими обмеженнями (Tamborska et al., 2018).
Підготувала Ірина Климась
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.journals.sagepub.com
Тематичний номер «Інсульт» №1 2026 р.
