20 березня, 2026
Едоксабан для профілактики інсульту в пацієнтів із фібриляцією передсердь: дані рандомізованих досліджень і реальної клінічної практики
Фібриляція передсердь (ФП) – найчастіша серцева аритмія, що асоціюється з високим ризиком ішемічного інсульту, серцевої недостатності, когнітивних порушень і смерті. Її поширеність зростає внаслідок старіння населення та поліпшення виживаності пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Антикоагулянтна терапія сприяє суттєвому зниженню ймовірності емболічного інсульту при ФП. Упровадження прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) стало ключовим етапом у профілактиці інсульту при ФП. Завдяки кращому профілю безпеки та не меншій, а подекуди й вищій ефективності порівняно із варфарином, ПОАК нині є терапією вибору для пацієнтів із неклапанною ФП. В огляді J.R. de Groot «Edoxaban for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: Of randomized and real-world evidence» (Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2022; 20: 2083-2097) увагу зосереджено на рандомізованих клінічних дослідженнях і великих реєстрах, присвячених едоксабану – прямому інгібітору фактора Xa.
ПОАК як препарати вибору при ФП: дані рандомізованих досліджень
Результати чотирьох великих рандомізованих досліджень III фази (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) підтвердили ефективність і безпеку ПОАК порівняно з варфарином у пацієнтів із ФП (Connolly et al., 2009; Patel et al., 2011; Granger et al., 2011; Giugliano et al., 2013). У ключовому для едоксабану випробуванні ENGAGE AF-TIMI 48 стандартний режим дозування не поступався варфарину щодо профілактики інсульту / системної емболії (СЕ) та асоціювався зі значно нижчим ризиком великих, фатальних і внутрішньочерепних кровотеч (ВЧК); низькодозовий режим мав ще кращий профіль безпеки (Giugliano et al., 2013; Ruff et al., 2010).
Метааналіз Ruff et al. (2014), що включав дані понад 70 тис. пацієнтів, показав переваги ПОАК над варфарином: зниження ризику інсульту/СЕ, загальної смертності та ВЧК. На цій підставі ПОАК, зокрема едоксабан, рекомендовані як препарати першого вибору для профілактики інсульту при ФП у провідних міжнародних настановах (ESC/EACTS, 2024; ACC/AHA/ACCP/HRS, 2023).
Едоксабан у пацієнтів із високим ризиком та складних для лікування популяціях
У низці субаналізів та окремих досліджень підтверджено ефективність і безпеку едоксабану в пацієнтів із ФП і супутніми станами високого ризику, зокрема після інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА), у немічних хворих і осіб старечого віку, пацієнтів із порушенням функції нирок, підвищеним ризиком падінь або крайніми значеннями маси тіла (Gencer et al., 2022). У субаналізах ENGAGE AF-TIMI 48 в осіб із ризиком падінь та у пацієнтів із перенесеним інсультом/ТІА едоксабан забезпечував зіставну ефективність щодо профілактики інсульту/СЕ порівняно з варфарином і водночас асоціювався зі значно нижчим ризиком ВЧК, зокрема при застосуванні режиму 60/30 мг (Steffel et al., 2016; Rost et al., 2016). У дослідженні ELDERCARE-AF в осіб старечого віку і немічних хворих, для яких стандартна антикоагулянтна терапія була непридатною, низькодозовий едоксабан достовірно знижував ризик інсульту/СЕ порівняно із плацебо, хоча супроводжувався дещо вищою частотою великих кровотеч; додаткові аналізи ідентифікували ключові предиктори кровотеч, зокрема анемію та подовжений протромбіновий час (Okumura et al., 2020).
Подальші субаналізи показали, що зі зростанням тромбоемболічного ризику (за шкалою CHA2DS2-VASc) підвищувалися абсолютні показники інсульту та кровотеч, але відносні ефективність і безпека едоксабану порівняно із варфарином залишалися стабільними (de Groot et al., 2021). У пацієнтів із нирковою недостатністю та при граничних значеннях маси тіла едоксабан у коригованих дозах зберігав сприятливе співвідношення користі й ризику з тенденцією до нижчої частоти ВЧК порівняно з варфарином (Wang et al., 2023; Akao et al., 2024).
Едоксабан в осіб із серцево-судинними коморбідними станами
Ефективність і безпеку едоксабану в пацієнтів із ФП та серцево-судинними коморбідними станами оцінювали в низці рандомізованих випробувань, зокрема у контексті електричної кардіоверсії, черезшкірного коронарного втручання та транскатетерної імплантації аортального клапана (Vranckx et al., 2019; Van Mieghem et al., 2021). У дослідженні ENSURE-AF застосування едоксабану в пацієнтів із ФП, яким виконували кардіоверсію, забезпечувало зіставну ефективність і безпеку порівняно зі стандартною терапією еноксапарином/варфарином (Goette et al., 2016).
За даними субаналізу ENGAGE AF-TIMI 48, в осіб з ішемічною хворобою серця лікування едоксабаном асоціювалося із виразнішим зниженням ризику інсульту/СЕ та інфаркту міокарда порівняно з варфарином, при збереженні подібного профілю безпеки незалежно від наявності ішемічної хвороби серця (Zelniker et al., 2019). У дослідженні ENVISAGE-TAVI AF у літніх пацієнтів із ФП після транскатетерної імплантації аортального клапана едоксабан показав порівнянну ефективність з антагоністами вітаміну K щодо комбінованих клінічних подій, хоча асоціювався із дещо вищою частотою великих кровотеч, тоді як ризик смерті або інсульту був зіставним між групами (Van Mieghem et al., 2021).
Дані реальної клінічної практики щодо застосування едоксабану
Програма ETNA-AF – велика проспективна неінтервенційна ініціатива, спрямована на оцінку ефективності та безпеки едоксабану в клінічній практиці. Європейський реєстр ETNA-AF Europe включав близько 13 600 хворих на ФП із 10 країн Європи (De Caterina et al., 2019; de Groot et al., 2021). Європейська когорта характеризувалася похилим віком (медіана – 73,6 року), високим тягарем коморбідності та підвищеним тромбоемболічним і геморагічним ризиком (3,1 за CHA2DS2-VASc; 2,6 за HAS-BLED). Найпоширенішими супутніми станами були артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і перенесений інсульт або ТІА.
Застосування едоксабану в рекомендованих дозах асоціювалося з низькою частотою інсульту/СЕ (0,82% на рік протягом першого року та 0,68% – двох років) і великих кровотеч (1,05 і 0,93% відповідно) (таблиця). Частота ВЧК залишалася дуже низькою – 0,24% на рік через 12 місяців і 0,21% на рік протягом двох років лікування, що підтверджує сприятливий профіль безпеки едоксабану в реальній практиці (de Groot et al., 2021; Kirchhof et al., 2022).
|
Таблиця. Клінічні наслідки застосування едоксабану в реєстрах ETNA-AF Global та ETNA-AF Europe |
|||||
|
Кінцева точка (%/рік) |
ETNA-AF Europe, ПС 1 рік |
ETNA-AF Europe, ПС 2 роки |
ETNA-AF Europe, ПС 4 роки |
ETNA-AF Global, ПС 1 рік |
ETNA-AF Global, ПС 2 роки |
|
Інсульт / СЕ |
0,82 |
0,68 |
0,60 |
1,12 |
0,88 |
|
Ішемічний інсульт |
НП |
0,48 |
НП |
0,87 |
0,70 |
|
Великі кровотечі |
1,05 |
0,93 |
0,80 |
1,12 |
1,11 |
|
ВЧК |
0,24 |
0,21 |
0,20 |
0,31 |
0,27 |
|
Смерть від усіх причин |
3,50 |
3,55 |
4,10 |
3,03 |
3,11 |
|
Серцево-судинна смерть |
1,63 |
1,97 |
1,00 |
1,22 |
0,79‑0,91 |
|
Примітки: ПС – період спостереження, НП – не повідомлялося. |
|||||
Смертність від усіх причин у пацієнтів, які отримували рекомендовані дози, становила 3,50% на рік через 12 місяців і 3,55% – через два роки, із підвищенням до 4,1% на рік при тривалішому спостереженні. Вищі показники смертності у групі 30 мг (порівняно із 60 мг) корелювали зі старшим віком, немічністю і більшим коморбідним тягарем у цій когорті хворих (Kirchhof et al., 2024).
Субаналізи ETNA-AF Europe продемонстрували клінічне значення немічності та функції нирок: суб’єктивна оцінка немічності часто перевищувала об’єктивну, а погіршення ниркової дисфункції асоціювалося із підвищеним ризиком смерті та великих кровотеч, що підкреслює необхідність динамічного моніторингу (Diemberger et al., 2022; Gwechenberger et al., 2024).
Загалом низькі показники інсульту, великих кровотеч і ВЧК у ETNA-AF Europe узгоджуються із результатами ENGAGE AF-TIMI 48, підтверджуючи сприятливе співвідношення користі й ризику едоксабану навіть у старшій та клінічно складнішій популяції реальної практики.
Деякі міркування щодо дозування едоксабану
У субаналізі дослідження ENGAGE AF-TIMI 48 низькодозовий режим едоксабану (30/15 мг) асоціювався із кращими сукупними клінічними наслідками порівняно з високодозовим режимом (60/30 мг) за рахунок істотно нижчого ризику ВЧК, великих, шлунково-кишкових та фатальних кровотеч, попри вищу частоту інсульту/СЕ (Steffel et al., 2021). У пацієнтів віком ≥80 років застосування дози 60 мг корелювало із вищим ризиком великих, зокрема шлунково-кишкових, кровотеч без додаткової користі щодо профілактики інсульту, тоді як доза 30 мг забезпечувала подібну ефективність при кращому профілі безпеки. У цій віковій групі хворих терапія едоксабаном по 30 мг також була пов’язана із нижчою частотою великих кровотеч і смерті порівняно з варфарином (Zimerman, 2024).
Висновки
Едоксабан має потужну доказову базу для профілактики інсульту при ФП. У дослідженні ENGAGE AF-TIMI 48 стандартний режим дозування 60/30 мг продемонстрував неменшу ефективність порівняно з варфарином щодо профілактики інсульту/СЕ при достовірно нижчому ризику великих кровотеч. Дані численних субаналізів цього випробування, а також проспективних реєстрів ETNA-AF, включно з європейською когортою, підтверджують стабільну ефективність і сприятливий профіль безпеки едоксабану в різних клінічних підгрупах пацієнтів. Гнучкі підходи до дозування, зокрема редукція дози за клінічними критеріями та застосування нижчих доз у літніх і немічних пацієнтів, ґрунтуються на переконливих доказах і дозволяють індивідуалізувати антикоагулянтну терапію без втрати ефективності. У популяціях хворих високого ризику – із нирковою недостатністю, низькою вагою та множинними коморбідними станами – едоксабан зберігає ефективність порівняно з варфарином і водночас асоційований із нижчим ризиком великих кровотеч та ВЧК. Сукупно ці дані підтверджують, що едоксабан є одним із найбільш вивчених ПОАК і доцільним вибором для тривалої антикоагулянтної терапії у широкого кола пацієнтів із ФП.
Підготувала Наталія Нечипорук
Тематичний номер «Інсульт» №1 2026 р.
