26 квітня, 2026

Тромбоз венозних синусів головного мозку: огляд канадських рекомендацій

Робоча група з розробки канадських рекомендацій із найкращої практики при інсульті (CSBPR) 2024 р. представила окремий модуль, присвячений тромбозу венозних синусів головного мозку (ТВСГМ). Рекомендації ґрунтуються на огляді сучасної літератури й консенсусі експертів у галузі неврології, інсультології та тромбозу і охоплюють повний спектр ведення осіб із ТВСГМ – від діагностики й гострої медичної допомоги до тривалого спостереження, особливих клінічних ситуацій та пацієнт-орієнтованої підтримки. Пропонуємо до вашої уваги адаптований переклад статті T. S. Field et al. «Canadian Stroke Best Practice Recommendations, 7th Edition: Cerebral Venous Thrombosis», опублікованої в журналі The Canadian Journal of Neurological Sciences (2024; doi: 10.1017/cjn.2024.269).

Діагностика та початкове клінічне оцінювання симптоматичного ТВСГМ

Огляд доказової бази

Захворюваність на ТВСГМ у загальній популяції становить приблизно 10‑20 випадків на 1 млн населення (Zhou et al., 2023). ТВСГМ відрізняється від інших типів інсульту: він є відносно рідкісним, може мати поступовий та нефокальний початок симптомів і найчастіше трапляється у молодих людей, особливо жінок (Duman et al., 2017; Yaghi et al., 2022). У зв’язку із цим критично важливо для лікарів первинної ланки бути добре обізнаними щодо клінічних проявів захворювання та факторів ризику, щоби уникнути затримань діагностування.

Загалом як молоді дорослі, так і жінки з інсультом мають вищий ризик первинної хибної діагностики та/або діагностичної затримки (Newman-Toker et al., 2014; Yu et al., 2021). Найпоширенішими факторами ризику ТВСГМ є використання оральних контрацептивів, вагітність, післяпологовий період та спадкові тромбофілії (рисунок) (Green et al., 2018; Silvis et al., 2016). Нещодавнє масштабне проспективне когортне дослідження показало, що у дорослих пацієнтів з ідентифікованим фактором ризику вік дебюту ТВСГМ був нижчим (Ranjan et al., 2023). При цьому наявність злоякісного новоутворення асоціювалася зі старшим віком виникнення ТВСГМ.

Рисунок. Характеристики пацієнтів, фактори ризику та супутні стани, асоційовані з ТВСГМ
Адаптовано за S. M. Silvis et al. (2017)

ТВСГМ часто має відмінну клінічну картину від ішемічного інсульту, зазвичай із підгострим початком симптомів. Менш як половина пацієнтів звертається по медичну допомогу протягом 48 год від початку симптомів; хоча іноді можливі гострі прояви, зокрема раптовий головний біль типу «громового» або раптовий вогнищевий неврологічний дефіцит, а також судомний синдром (Yaghi et al., 2022; Lindgren et al., 2020). Симптоми можуть бути зумовлені підвищенням ВЧТ та/або вогнищевим ураженням паренхіми. Головний біль є найчастішим симптомом, що спостерігається приблизно у 90% випадків, хоча може бути менш типовим проявом у пацієнтів літнього віку із ТВСГМ (Coutinho et al., 2015). Інші поширені початкові прояви включають: вогнищеві неврологічні симптоми, судоми, втрату зору, енцефалопатію або зниження рівня свідомості, ураження черепних нервів. У таблиці узагальнено найчастіші початкові симптоми, зареєстровані серед учасників двох найбільших проспективних досліджень, присвячених симптоматичному ТВСГМ (Duman et al., 2017).

Таблиця. Поширені клінічні прояви під час первинного звернення при ТВСГМ
Клінічний симптом	Поширеність (%)
Головний біль	87‑89
Судоми	24‑40
Вогнищеві неврологічні дефіцити	18‑48
Порушення рівня свідомості / енцефалопатія	18‑22
Втрата зору	13‑27
Диплопія / інші ураження черепних нервів	11‑14

Адаптовано за T. Duman et al. (2017)

У кількох невеликих дослідженнях та метааналізах вивчали ефективність методів візуалізації для діагностики ТВСГМ. За наявними доказами щодо оцінки результатів КТ та МРТ при діагностиці ТВСГМ, більшість були спостережними, невеликими за обсягом, застарілими та мали високий ризик упередженості (van Dam et al., 2020). TOF-МРВ порівняно із цифровою субтракційною ангіографією (ЦСА) виявилася недостатньо чутливою для малих вен, але точною для великих вен і синусів. Порівняно із контрастною МРТ TOF-МРВ без контрасту та МРВ із фазовим контрастом мали чутливість 64‑100% і 48‑100% відповідно, з широкими довірчими інтервалами та нижчою точністю при виявленні тромбозу кортикальних вен (van Dam et al., 2020). Дані досліджень, в яких порівнювали контрастну МРТ із ЦСА, засвідчили чутливість 86‑97% і специфічність 55‑97% при діагностиці ТВСГМ. МРТ із використанням градієнт-ехо або зображенням із ваговим сигналом сприйнятливості забезпечувала найстабільніші показники чутливості (97‑98%) та специфічності (100%) для діагностики тромбозу кортикальних вен (Linn et al., 2010; Altinkaya et al., 2015).

З огляду на обмежені сучасні докази, рекомендовано використовувати контрастну КТ-венографію або контрастну МРВ для діагностики ТВСГМ, а у випадках підозри на тромбоз кортикальних вен за відсутності діагностичних ознак на контрастній венографії – додатково проводити МРТ із градієнт-ехо-послідовностями або зваженими за магнітною сприйнятливістю зображеннями.

Невідкладна медична допомога при симптоматичному ТВСГМ

Огляд доказової бази

На відміну від первинного паренхіматозного крововиливу, наявність ВЧК при ТВСГМ не є підставою для відтермінування початку антикоагулянтної терапії. Згідно із результатами сканувань, приблизно 30‑40% осіб із ТВСГМ мають ознаки ВЧК на момент встановлення діагнозу. Приблизно у 5‑10% пацієнтів після підтвердження діагнозу розвивається новий ВЧК (прогресування наявного або крововилив de novo) (Girot et al., 2007; Afifi et al., 2020). Незважаючи на те що початковий ВЧК асоційований із підвищеним ризиком пізнішого ВЧК, немає даних, що антикоагулянтна терапія збільшує ймовірність пізнішого ВЧК (Shakibajahromi et al., 2019). Слід зазначити, що наявна доказова база в цьому питанні є обмеженою та потенційно упередженою через відсутність ранньої нейровізуалізації у динаміці.

Підтримання використання НМГ замість НФГ як початкової терапії при ТВСГМ базується на спостережних та невеликих рандомізованих дослідженнях, які можуть мати систематичну похибку через призначення за показаннями. У них простежується тенденція на користь НМГ щодо кращих функціональних результатів, нижчої частоти ВЧК та зменшення смертності (Al Rawahi et al., 2018; Coutinho et al., 2010).

Переваги НМГ порівняно із НФГ у лікуванні гострої венозної тромбоемболії:

більш передбачувана фармакокінетика без потреби у лабораторному моніторингу;
стабільніша антикоагулянтна дія;
нижчий ризик ГІТ.

У двох рандомізованих клінічних випробуваннях, в яких порівнювали ПОАК із варфарином, пацієнтам було призначено курс парентеральних антикоагулянтів протягом 5‑15 днів (НФГ або НМГ) (Ferro et al., 2019; Connor et al., 2020). Невелике дослідження SECRET, де порівнювали ривароксабан зі стандартним лікуванням (як-то варфарин або продовження НМГ), не передбачало обов’язкової «вступної» парентеральної терапії (Field et al., 2023). З учасників 46% отримали препарат протягом перших 48 год, 73% – до п’ятого дня від встановлення діагнозу. Лише один пацієнт у групі ПОАК не перебував на «вступному» лікуванні. У жодній із груп не спостерігалося ускладнень, пов’язаних із симптоматичними ВЧК, раннім прогресуванням ТВСГМ (до 30 днів) або рецидивом ВТЕ. На сьогодні наявних доказів недостатньо, щоб рекомендувати рутинне використання ПОАК як терапії першої лінії при ТВСГМ, однак їх можна розглядати індивідуально в окремих клінічних випадках (Carrion et al., 2024).

Судоми часто ускладнюють перебіг ТВСГМ. Понад чверть пацієнтів мають судоми під час первинного звернення (Ferro et al., 2004; Duman et al., 2017).

Фактори, асоційовані з ранніми судомами:

наявність геморагічного або негеморагічного вогнища у паренхімі;
субарахноїдальний крововилив;
ураження кортикальних вен або сагітального синуса;
вогнищевий неврологічний дефіцит;
ТВСГМ, асоційований із вагітністю, післяпологовим періодом або прийманням оральних контрацептивів.

Нещодавнє дослідження за участю 1281 особи із ТВСГМ показало, що у менш ніж 10% учасників, які мали судоми в клініці, до госпіталізації їх не було. Автори дійшли висновку, що призначення протисудомної терапії з профілактичною метою не обґрунтоване у пацієнтів, які не мали судом на момент звернення (Lindgren et al., 2020). В іншому проспективному дослідженні із залученням 624 хворих на ТВСГМ було виявлено, що серед тих, хто не мав судом при зверненні, нові судоми протягом двох тижнів після встановлення діагнозу виникли у 3% випадків (Ferro et al., 2008).

Головний біль є початковим симптомом приблизно у 90% пацієнтів із ТВСГМ та найчастіше зумовлений підвищенням ВЧТ (Coutinho et al., 2015). Хоча ацетазоламід використовується для лікування підвищеного ВЧТ, його ефективність за головного болю, пов’язаного із ТВСГМ, залишається невідомою. У дослідженні IIHTT, яке включало осіб з ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією (не ТВСГМ), не було виявлене зменшення виразності головного болю (за шкалою HIT‑6) через шість місяців у групі ацетазоламіду (максимальна доза – 4 г/добу) порівняно із плацебо (Wall et al., 2014).

Підвищений ВЧТ може супроводжуватися порушенням зору внаслідок передавання тиску вздовж оболонки зорового нерва, що призводить до набряку диска зорового нерва (папілоедеми). Пацієнти з папілоедемою можуть не мати суб’єктивних скарг на зір. Тому її виявлення на ранньому етапі є важливим, щоб забезпечити своєчасне та відповідне лікування і знизити ризик необоротної втрати зору.

Окрім первинного неврологічного оцінювання «біля ліжка пацієнта» (зокрема офтальмоскопії), доцільним є раннє залучення лікаря-офтальмолога із кількох причин:

Папілоедему краще виявляти при розширеній офтальмоскопії зі штучним мідріазом, ніж під час огляду «біля ліжка пацієнта».
Використання спеціалізованих методів, таких як стереоскопічна офтальмоскопія з градацією папілоедеми та автоматична периметрія, дозволяє виявити субклінічні порушення зору та оцінювати ефективність лікування з часом.

Роль EВT при ТВСГМ залишається нечітко визначеною, а застосування у клінічній практиці є варіабельним. EВT використовується як терапія першої лінії або як рятівна стратегія, відрізняються підходи до відбору пацієнтів і технік втручання (Goyal et al., 2022). У клінічному дослідженні TO-ACT пацієнтів із ТВСГМ і щонайменше одним із факторів ризику поганого прогнозу (як-то ВЧК, <9 балів за шкалою Глазго, психічні порушення, ураження глибоких вен) було рандомізовано для отримання EВT згідно із локальними практиками або консервативної терапії (Coutinho et al., 2020). Ендоваскулярні методики включали: механічну тромбектомію, внутрішньосудинний тромболізис або їх комбінацію. Випробування було достроково припинене через неефективність після рандомізації 67 із запланованих 164 пацієнтів. Між досліджуваною і контрольною групами не було відмінностей у досягненні первинної мети. Перфорація синуса трапилася у 3 із 33 хворих, які отримували EВT.

Попри те, що систематичні огляди серій випадків із застосуванням EВT при ТВСГМ демонструють високу частоту сприятливих наслідків, дослідження, присвячені порівнянню результатів лікування між групами EВT та ізольованої антикоагулянтної терапії, показують вищу смертність при EВT (Goyal et al., 2022). Це може свідчити про те, що процедуру проводять пацієнтам із тяжчим клінічним станом. Нещодавній систематичний огляд і мережевий метааналіз (17 досліджень) виявили, що особи із ТВСГМ, які отримували EВT, мали вищу ймовірність летальних наслідків (Naik et al., 2022). Дані ще одного клінічного випробування, в якому вивчали застосування механічної тромбектомії при ТВСГМ, показали, що серед пацієнтів на механічній тромбектомії частіше зустрічалися ознаки тяжкого перебігу: кома, ВЧК, інтубація (Wahood et al., 2023).

Декомпресивна гемікранектомія при ТВСГМ описана в низці ретроспективних серій випадків і систематичних оглядів. Результати проспективного дослідження DECOMPRESS‑2, в якому 118 пацієнтів із ТВСГМ перенесли декомпресивну гемікранектомію, були вперше представлені у 2021 р., але досі не опубліковані в повному обсязі (Ferro et al., 2011).

Менеджмент осіб із ТВСГМ у післягострому періоді

Огляд доказової бази

Останнім часом було проведено кілька спостережних та невеликих рандомізованих клінічних досліджень, в яких порівнювали ефективність і безпеку ПОАК і варфарину при ТВСГМ. У випробуванні RE-SPECT 120 пацієнтів із ТВСГМ були рандомізовані (1 : 1) терміном на шість місяців для лікування дабігатраном по 150 мг двічі на добу або варфарином (цільове МНВ – 2,0‑3,0) (Ferro et al., 2019). У педіатричному дослідженні EINSTEIN-Jr 114 дітей із ТВСГМ рандомізували (2 : 1) для отримання еквівалентної дози ривароксабану 20 мг або стандартного лікування (AВK чи НМГ, цільове МНВ – 2,0‑3,0) на три місяці (Connor et al., 2020). У випробуванні SECRET 50 дорослих із ТВСГМ були рандомізовані (1 : 1) для використання ривароксабану в дозі 20 мг/добу або стандартної антикоагулянтної терапії (варфарину чи НМГ) протягом щонайменше шести місяців (Field et al., 2023).

Результати щодо ефективності (рецидив ВТЕ, реканалізація) виявилися подібними в усіх досліджуваних групах хворих. Частота кровотеч була загалом низькою. У RE-SPECT: дві великі кровотечі (у шлунково-кишковому тракті) на тлі лікування дабігатраном, один симптоматичний ВЧК – варфарином. В EINSTEIN-Jr: більше клінічно значущих некритичних кровотеч при застосуванні ривароксабану (6,8 vs 0%), один ВЧК – у контрольній групі. В SECRET: один ВЧК і дві некритичні кровотечі – за терапії ривароксабаном та жодної – в контрольній групі.

Також у рандомізованому клінічному дослідженні ACTION (n=845) порівнювали ПОАК із AВK у реальній клінічній практиці; найчастіше призначався апіксабан (67%) (Yaghi et al., 2022). Частота рецидиву ВТЕ була подібною в обох групах. Ризик великих кровотеч виявився нижчим на тлі приймання ПОАК, переважно за рахунок меншої кількості ВЧК. Рівень реканалізації через 345 днів не відрізнявся між групами.

Варто звернути увагу, що ПОАК протипоказані під час вагітності та грудного вигодовування. Препарати АВК є терапією вибору при АФС, оскільки результати декількох досліджень продемонстрували зростання частоти артеріальних тромбоемболій при застосуванні ПОАК у таких хворих (Ordi-Ros et al., 2019; Woller et al., 2022). Крім того, слід застосовувати ПОАК з обережністю у пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості, онкохворих, осіб із тяжкими травмами, пацієнтів з інфекцією ЦНС.

У пацієнтів без показань до антикоагулянтної терапії після ТВСГМ (АФС, онкопатологія, спадкові тромбофілії високого ризику) її оптимальна тривалість залишається невідомою. Попередні настанови містили рекомендацію щодо доцільності проведення початкового лікування гепарином, із подальшим переходом на АВК терміном на 3‑12 місяців при транзиторних факторах ризику або безстроково, якщо наявні хронічні фактори ризику (Saposnik et al., 2024; Ferro et al., 2017). Цей підхід відрізняється від сучасних рекомендацій щодо лікування ТВСГМ, хоча слід враховувати, що популяція ТВСГМ включає молодих жінок із транзиторними статево-специфічними тригерами (оральні контрацептиви, післяпологовий період).

У більшості осіб без високоризикових тромбофілій чи повторних подій загальна ймовірність рецидиву ТВСГМ або інших ВТЕ є низькою. Однак представники чоловічої статі, хворі з непровокованим епізодом ТВСГМ і пацієнти – гетерозиготи за мутаціями Leiden фактора V або гена протромбіну мають вищий ризик рецидиву. Оцінювання ймовірності рецидиву варіює: одні джерела вказують на вищий ризик у перший рік після епізоду, інші – на лінійне його зростання протягом наступних років (Shu et al., 2022; Palazzo et al., 2017).

Чи слід враховувати ступінь реканалізації вен при встановленні тривалості антикоагуляції – залишається невизначеним. Хоча частина клініцистів адаптує тривалість антикоагулянтної терапії відповідно до результатів повторної нейровізуалізації, зокрема ступеня венозної реканалізації, немає чітких доказів, що така стратегія є ефективною. Нещодавнє проспективне нейровізуалізаційне клінічне дослідження показало, що часткова або повна реканалізація вен спостерігалася у 70% пацієнтів із ТВСГМ на тлі використання антикоагулянтів уже протягом перших восьми днів лікування. Реканалізація асоціювалася зі зниженням частоти нових негеморагічних уражень та меншим прогресуванням наявних змін. Проте не було виявлено зв’язку між реканалізацією та зменшенням головного болю або покращенням функціональних результатів на 90-й день. Більшість клінічних випробувань зосереджена на пізнішій реканалізації через три місяці.

У нещодавньому метааналізі спостережних даних було встановлено, що повна або часткова реканалізація корелювала із вищими шансами щодо функціонально сприятливих наслідків, меншою ймовірністю рецидиву та нижчою частотою головного болю. Однак у дослідженнях була висока неоднорідність, а напрям причинно-наслідкового зв’язку між реканалізацією і клінічними результатами залишається невизначеним. Наявні дані свідчать, що більшість пацієнтів досягає реканалізації протягом перших трьох місяців, а ймовірність подальшої реканалізації надалі знижується (Kim et al., 2023; Salehi Omran et al., 2023).

На сьогодні немає переконливих доказів щодо необхідності посиленого онкоскринінгу після ТВСГМ. За даними когортного дослідження, загальний рівень нових випадків онкопатології не був значно вищим у хворих із діагнозом ТВСГМ. Із 811 осіб 43 отримали новий онкологічний діагноз, що узгоджується з результатами інших випробувань (Sipilа et al., 2022). Автори підрахували, що для виявлення одного випадку нового раку протягом шести місяців після ТВСГМ необхідно обстежити 85,5 пацієнтів, що зіставно із даними для інших ВТЕ.

Рекомендації щодо тестування на тромбофілії після ВТЕ продовжують змінюватися. У новій настанові ASH щодо скринінгу на тромбофілії при ВТЕ наведено умовну рекомендацію проводити тестування у пацієнтів із ТВСГМ, яким планується відмінити антикоагулянти (Middeldorp et al., 2023). Розрахунки річного ризику повторних ВТЕ свідчать, що стратегія тестування на тромбофілії з подальшою безстроковою антикоагулянтною терапією у позитивних випадках та її припиненням у негативних може запобігти 18 рецидивам ВТЕ на 1 тис. осіб порівняно зі стратегією без тестування (Zhou et al., 2023; Ranjan et al., 2023).

Незважаючи на високий рівень функціональної незалежності після ТВСГМ, багато пацієнтів мають знижену якість життя через залишкові симптоми. Так, у дослідженні SECRET 72% учасників були функціонально незалежними на момент встановлення діагнозу. Але середні вихідні показники свідчили про наявну помірну депресію, значний вплив головного болю, швидку втомлюваність, зниження когнітивних функцій. У динаміці (до 180-го та 365-го дня) всі вони покращувалися, однак дані деяких ретроспективних досліджень засвідчують стійке зниження участі пацієнтів у соціальному та професійному житті (Field et al., 2023).

Ретроспективне дослідження осіб із ТВСГМ, які до хвороби працювали або навчались, показало, що 42% не повернулися до попередньої діяльності через шість місяців. Незалежними предикторами цього були афазія, когнітивний дефіцит і рецидив ТВСГМ (Liu et al., 2023).

Пізні судоми (через ≥7 днів після встановлення діагнозу) були виявлені в 11% пацієнтів у когорті з 1127 осіб. Предикторами пізніх судом є: епілептичний статус у перший тиждень, декомпресивна гемікранектомія, субдуральна гематома та ВЧК (Beghi et al., 2010).

ТВСГМ і вагітність

Огляд доказової бази

Поширеність ТВСГМ, пов’язаного із вагітністю, становить 9 випадків на 100 тис. вагітностей. Згідно із метааналізом 13 досліджень, після епізоду ТВСГМ на тлі вагітності абсолютний ризик повторного ВТЕ під час наступної вагітності був низьким, але вищим порівняно із загальною популяцією (Aguiar de Sousa et al., 2016).

Профілактика антикоагулянтами під час вагітності та у післяпологовому періоді показана жінкам із перенесеним ТВСГМ, які вже не отримують постійну антикоагулянтну терапію. У дослідженні Highlow вивчали схеми профілактичного дозування антикоагулянтів, НМГ у фіксованій низькій дозі один раз на день у 1110 вагітних з анамнезом ВТЕ (гестаційний вік ≤14 тижнів). Лікування продовжили до шести тижнів після пологів. Автори дійшли висновку, що НМГ у фіксованій низькій дозі є прийнятною стратегією, адже переваги при застосуванні вищої дози не доведено (Bistervels et al., 2022).

Гіперменорея або аномальні маткові кровотечі спостерігаються у 70% жінок репродуктивного віку, які отримують антикоагулянти (Micaily et al., 2021; De Crem et al., 2015). Гіперменорея знижує якість життя, може спричиняти дефіцит заліза та анемію, але піддається лікуванню навіть на тлі антикоагулянтної терапії (DeLoughery et al., 2022). Рекомендоване запровадження мультидисциплінарного підходу із залученням гінеколога та гематолога. Ймовірне застосування гормональної терапії, яку можна відновити або продовжити навіть на тлі приймання антикоагулянтів, адже вона не підвищує ризик рецидиву ВТЕ та знижує ризик кровотечі. Також, за показаннями, можливе використання інвазивного лікування, наприклад абляції ендометрію.

Дані щодо безпеки гормональної контрацепції на тлі антикоагулянтної терапії після ВТЕ обмежені. Результати випробувань (EINSTEIN, RE-COVER) не виявили зв’язку між контрацепцією та рецидивом ВТЕ (Huisman et al., 2018). Міжнародне багатофакторне дослідження «випадок-контроль» показало, що тромбогенний ефект естрогеновмісної контрацепції зберігається до трьох місяців після припинення приймання. Тому в пацієнток, які разом із тимчасовою антикоагулянтною терапією застосовують комбіновані оральні контрацептиви, слід індивідуально визначати оптимальні терміни їх відміни.

Окремі клінічні ситуації при ТВСГМ

Огляд доказової бази

ЧМТ є добре відомим фактором ризику ТВСГМ, але точна частота виникнення залишається невизначеною, оскільки більшість когортних спостережень зосереджуються на симптоматичних випадках. В одноцентровому дослідженні тривалістю 10 років було виявлено, що 25% із 289 випадків ТВСГМ асоціювалися із травмою (Zhou et al., 2022). Аналіз стаціонарних даних за період 2006‑2016 рр. показав, що 11,3% випадків ТВСГМ супроводжувалися супутнім діагнозом травми (Otite et al., 2020). Докази щодо вторинного ураження мозку, пов’язаного із ТВСГМ після травми, обмежені й методологічно неоднорідні. Поширеність венозних інфарктів і набряку мозку в трьох випробуваннях коливалася від 5 до 46% (Netteland et al., 2020).

Ефективність антикоагулятної терапії для зменшення вторинних ушкоджень при травмі не визначено, оскільки ризик кровотечі залежить від супутніх травм, включно із ЧМТ. За відсутності чітких доказів рекомендоване індивідуалізоване мультидисциплінарне ведення хворих.

COVID‑19 корелює із підвищеним ризиком розвитку ТВСГМ, як у госпіталізованих пацієнтів, так і хворих на амбулаторному лікуванні. Дані спостережних досліджень засвідчуть, що рівень виникнення ТВСГМ є суттєво вищим за базовий, але оцінки значно варіюють (Tu et al., 2022; Baldini et al., 2021).

ВІТТ було вперше описано у 2021 р. як рідкісне поствакцинальне ускладнення проти COVID‑19 на основі аденовірусного вектора. Було виявлено антитіла до фактора тромбоцитів‑4, подібно до гепарин-індукованої тромбоцитопенії. На відміну від звичайного ТВСГМ, ведення осіб із ВITT має певні відмінності. Рекомендовано імуносупресію, зокрема в/в введення імуноглобуліну, для пригнічення активації фактора тромбоцитів‑4. Можливе застосування антикоагулянтів, не пов’язаних із гепарином (як-то ПОАК, фондапаринукс, данапароїд, аргатробан), через ризик посилення автоімунної реакції на тлі використання гепарину. Також слід уникати трансфузій тромбоцитів, коли це можливо, щоб не підсилювати автоімунну реакцію. На сьогодні прогноз при ВITT значно поліпшився завдяки ранній діагностиці, появі протоколів ведення та кращому розумінню патофізіології (Scutelnic et al., 2022).

Анамнез ТВСГМ не є протипоказанням до вакцинації проти COVID‑19 мРНК-вакцинами або іншими вакцинами. Результати клінічних випробувань за участю 62 пацієнтів із перенесеним ТВСГМ, які отримали щеплення проти COVID‑19, не продемонстрували жодного рецидиву тромбозу протягом 30 днів після вакцинації (Gil-Dнaz et al., 2022). У загальній популяції переважна більшість досліджень не виявила підвищеного ризику ТВСГМ після мРНК-вакцинації (Houghton et al., 2022). У популяційному дослідженні спостерігалося незначне збільшення ймовірності ТВСГМ – приблизно 1 випадок на 500 тис. доз (Nicholson et al., 2022). Інше ретроспективне дослідження Mayo Clinic (771 805 доз 10 не-COVID вакцин) не показало різниці у ризику ТВСГМ упродовж 30 днів до та після вакцинації (Pawlowski et al., 2021).

Висновки

ТВСГМ є рідкісною, але потенційно небезпечною для життя формою інсульту, що часто вражає молодих пацієнтів, переважно жінок. Своєчасні діагностика й початок лікування критично важливі для поліпшення прогнозу та зниження ризику ускладнень. У канадській настанові CSBPR (2024) йдеться про необхідність запровадження структурованого, доказового підходу до ведення пацієнтів із ТВСГМ. У рекомендаціях також наголошено на важливості пацієнт-орієнтованої допомоги та міждисциплінарної співпраці на всіх етапах. Запропоновані принципи покликані стандартизувати ведення ТВСГМ у клінічній практиці, зменшити варіабельність лікування та сприяти поліпшенню довготривалих результатів для хворих.

Підготувала Ірина Климась

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.strokebestpractices.ca

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (76) 2026 р.