20 березня, 2026
Когнітивна реабілітація у післяінсультному періоді
Стаднік С.М.
Зрештою, кожна хвороба зачіпає нервову систему.
Лікування має бути як тілесне, так і духовне.
Потрібно спокійно повторювати вислів Соломона: «І це мине»
О. Реріх (парафраз ідей)
Актуальність когнітивної реабілітації після інсульту
На сьогодні церебральний інсульт залишається однією із провідних причин інвалідизації населення, а його частота у світі продовжує зростати [1]. Впровадження високотехнологічних методів лікування та профілактики інсульту, нових технологій реперфузії головного мозку за останні десятиліття дозволило значно знизити показники смертності у гострому періоді інсульту. При цьому питання медико-соціальної реабілітації залишаються надзвичайно актуальними [2].
Фізичні методи є важливим напрямом нейрореабілітації. При цьому прогрес науки й розвиток IT-технологій розширюють загальноприйняті поняття, дозволяють розробляти ефективніші підходи й досягти підвищення дієздатності після інсульту.
Попри те, що інсульти розрізняються за етіологією, патогенезом, клінікою, перебігом та наслідками, ці патологічні стани поєднує сам факт гострого ураження головного мозку. Таке пошкодження найчастіше спричиняє не лише рухові, чутливі та координаторні розлади, але й також призводить до зниження когнітивних функцій (КФ) пацієнтів.
Незважаючи на досягнення, протягом першого року після перенесеного інсульту частота розвитку деменції становить 23%, помірних когнітивних розладів – 35‑47%, депресії – 30‑50% [3, 4]. Саме стан вищих психічних функцій у пацієнтів з інсультом оцінюється як предиктор ефективності лікування [5]. Проблеми когнітивного дефіциту інсультних хворих досі враховуються у клінічній практиці недостатньо. У зв’язку із цим все більшу увагу в усьому світі починають приділяти когнітивній реабілітації (КР), що є досить «молодим» напрямом у медицині.
Методологія та принципи когнітивної реабілітації
КР являє собою систематично застосовуваний комплекс лікувальних впливів, спрямований на поліпшення КФ та підвищення можливості участі пацієнта у діяльності, обмеженій через розлади в одній або кількох когнітивних сферах [6]. КР визнана стандартним компонентом реабілітаційних програм для осіб після інсульту, включеним до багатьох національних клінічних настанов, наприклад, Європейської федерації неврологічних наук (EFNS) [7].
КР включає сукупність методів, за допомогою яких фахівці прагнуть відновити втрачені функції пацієнта або раніше сформовані моделі поведінки з акцентом на повсякденні умови. Також існують адаптивні стратегії, які дозволяють компенсувати наявні у хворого порушення [8].
На сьогодні актуальними є два основних підходи до КР:
- Відновлювальна терапія, метою якої є поліпшення когнітивної сфери пацієнта для функціонування загалом, відновлення уражених КФ.
- Компенсаційне лікування, що спрямоване на формування практичних навичок виконання конкретних завдань, зокрема використання зовнішніх допоміжних засобів (наприклад, записників або електронних нагадувань) та опанування стратегій саморегуляції. У межах цього підходу пацієнт засвоює альтернативні способи розв’язання завдань з опорою на збережені когнітивні функції.
|
Загальні принципи, на яких базується КР [9]
|
Фізіологічну основу КР становить нейропластичність – здатність змінюватися залежно від активності за допомогою активації певних механізмів: синапто-, нейро-, ангіогенезу, підвищення рівня нейротрофічних факторів. Нейропластичність включає структурні та функціональні зміни [10]. Когнітивні й фізичні тренування є важливими факторами, що сприяють збільшенню нейропластичності [11].
Основні стратегії КР включають [12]:
- Сприяння природному відновленню вищих психічних функцій.
- Відновлювальні тренування окремих КФ та попередніх повсякденних навичок.
- Навчання стратегіям компенсації дефіциту окремих КФ та обмежень щоденної активності.
- Використання зовнішніх компенсаторних пристроїв та сторонньої допомоги.
- Реорганізація та структурування зовнішнього середовища.
Когнітивна реабілітація може мати модульний характер, тобто бути спрямованою на відновлення окремої порушеної когнітивної функції, наприклад пам’яті або мовлення (у разі афазії). За умови ізольованого застосування такі втручання є найефективнішими у пацієнтів з одним чи домінувальним когнітивним дефіцитом. Водночас для осіб із множинними порушеннями застосовують комплексну або мультимодальну терапію, яка поєднує кілька модульних методів, спрямованих на різні когнітивні домени. КР може застосовуватися на всіх етапах відновлення після інсульту та в різних умовах (у стаціонарі або амбулаторно) [13].
КР осіб з інсультом тісно пов’язана з іншими напрямами реабілітації, включно із медикаментозною та фізичною терапією, інтеграцією пацієнта до суспільства, психологічною та просвітницькою роботою із членами родини пацієнта. Відновлення психічних функцій після інсульту частково може відбуватися спонтанно, проте КР прискорює цей процес, а також допомагає пацієнтові адаптуватися до нових умов життя і за збереженого когнітивного дефіциту [14].
Методики й інструменти когнітивної реабілітації
До методик КР належать: класичний когнітивний тренінг, тренінг із використанням комп’ютерних програм, когнітивна стимуляція та фізичні тренування.
Когнітивний тренінг включає спеціальні програми та методики для тренування основних КФ (пам’яті, зорово-конструктивних функцій, уваги тощо), спрямовані на підтримку оптимального інтелектуального стану, розвиток конкретних розумових здібностей, знижених або змінених внаслідок дефекту, і навіть навчання можливостям компенсації або відновлення. В межах компенсаторної стратегії пацієнт опановує нові способи розв’язання завдань, спираючись на збережені КФ. Використовуються різні техніки, зокрема візуалізація інформації, групування за категоріями та застосування зовнішніх підказок. Ці заходи спрямовані на поліпшення функцій, які були порушені. В основі відновлювального підходу лежить принцип, що тренування на конкретних завданнях сприяє розвитку когнітивних здібностей, необхідних для виконання подібних завдань у повсякденному житті. Рекомендований режим занять: від 3 до 5 разів на тиждень по 20‑35 хв на день. Більша кількість тренувань на тиждень спричиняє зниження ефективності [15].
Когнітивний тренінг із використанням комп’ютерних програм передбачає наявність обладнання, що зазвичай включає клавіатурну панель із джойстиком, системний комп’ютерний блок та кольоровий монітор із динаміками. Реабілітаційна інтерактивна система відтворює сценарії, що за допомогою проєктора відображаються на вертикальній поверхні (стіні або дошці), і пацієнт може взаємодіяти із віртуальним середовищем природним чином, рухаючись на тлі спроєктованих зображень.
Таким чином, пацієнт може програвати різні життєві ситуації та долати труднощі, які можуть виникнути. У процесі тренування відпрацьовуються різні когнітивні домени: вербальна пам’ять, концентрація уваги (зокрема тривала), зорово-конструктивні навички, зорово-моторна координація, логічне мислення, образна пам’ять, загальне уявлення та читання, пам’ять на обличчя, планування, розпізнавання дотиків та сили впливу, гри, об’єктів для захоплення. Можливе проведення різноманітних тренувань в ігровому режимі. Процес відбувається із використанням навчальних цілеспрямованих ігор та вправ.
Когнітивна стимуляція являє собою методику реабілітаційного лікування, що є психосоціальним впливом у груповому форматі та забезпечує стимуляцію і реалізацію когнітивних навичок у соціальному середовищі. Раніше методики когнітивної стимуляції застосовувалися переважно у пацієнтів із певними синдромальними порушеннями, як-от афазія, неглект, апраксія тощо. На даний час підходи, спрямовані на регуляцію вищих психічних функцій за допомогою різних за фізичною природою стимулювальних факторів, активно використовуються фахівцями у нейрореабілітаційному процесі при різних неврологічних захворюваннях. На жаль, у реальній клінічній практиці зазначені післяінсультні розлади не завжди вчасно діагностуються, що не тільки негативно впливає на ставлення пацієнта до свого захворювання, але й спричиняє зниження реабілітаційного потенціалу та погіршення функціонального результату [16].
Когнітивна стимуляція має найбільший вплив на такі аспекти, як пам’ять, увага, мовлення, вербальне самовираження, загальна поінформованість, а також самооцінка та комунікативні навички. Програма групових занять когнітивної стимуляції складається із 14 сесій, які проводяться двічі на тиждень. Кожне заняття триває 45 хв. Тривалість програми – щонайменше сім тижнів.
Когнітивна стимуляція включає систематичне планування занять із поступовим ускладненням тем, розрахованим на оптимальні зусилля учасників. Використовуються обговорення, заохочення нових ідей, апеляції до минулого та порівняння його із сьогоденням, а завдання спрямовані на вираження власних поглядів, а не на перевірку фактів. Активно застосовуються фізичні вправи, стимуляція мовлення та підтримка навчання за допомогою мультисенсорних сигналів та інформаційної дошки. Кожному учаснику забезпечується індивідуальний підхід, що враховує його особистість та унікальні здібності, а не лише наявні когнітивні порушення. При цьому обов’язково беруться до уваги можливості всіх пацієнтів, і слід уникати ситуацій, коли хтось почувається слабким, або демонструються його труднощі групі. Велике значення надається підтриманню планування та систематизації набутих навичок і побутових завдань, а також активній залученості всіх членів групи. Вибір активностей здійснюється залежно від інтересів пацієнтів, а умови занять створюють дружню і приємну атмосферу, сприяючи формуванню та зміцненню дружніх відносин.
Принципи когнітивної стимуляції передбачають:
- цілеспрямоване психологічне втручання для подолання труднощів повсякденного життя;
- практичне навчання, яке включає використання всіх п’яти почуттів для стимулювання когнітивних процесів;
- врахування емоційної сфери осіб із деменцією під час занять, з одночасним наданням пріоритету розвитку їхніх когнітивних навичок;
- використання опосередкованого, а не прямого формату «навчання»: найефективнішим вважається узагальнення важливої інформації про себе та свій внутрішній світ;
- взаємне пізнання (включає когнітивні та емоційні стани), за якого особи із деменцією та їхні доглядальники дізнаються більше про здібності один одного.
Спонтанному неврологічному та когнітивному відновленню у найгострішому періоді інсульту в тяжких хворих, які вийшли із коми, можна сприяти шляхом медикаментозної терапії, а також найлегшої сенсорної та сенсомоторної стимуляції [17]. Така стимуляція спрямована на усвідомлення пацієнтом подій, які відбуваються із ним і навколо нього, поліпшення його орієнтації щодо місця, часу та власної особистості. Вона може здійснюватися у процесі сестринського догляду за хворим, його годування та заходів із метою відновлення рухових функцій [18]. Пізніше процес спонтанного відновлення КФ полегшується шляхом поступової активізації пацієнта та залучення його до індивідуально підібраних для нього видів діяльності.
В осіб із деменцією когнітивна стимуляція здійснюється за безпосередньої участі доглядальників під контролем спеціаліста [19]. У таких випадках реабілітація включає освітню частину для родичів (помічників); далі пацієнт та його доглядальник разом із фахівцем виконують завдання (як-от відгадування кросвордів, читання книг, газет або журналів, гра в доміно або карти, в’язання, шиття); також виділяється час для відповіді на запитання та активне обговорення виконаних завдань.
Фізичні тренування також є важливим елементом КР. Продемонстровано, що на тлі вправ поліпшуються мікроциркуляція у мозковій тканині, когнітивні, зокрема мнестичні функції, фізіологічний та структурний стан головного мозку [20, 21]. Фізична активність впливає на нейропластичність за рахунок збільшення експресії нейротрофічних факторів, включно із нейротрофічним фактором головного мозку, який сприяє нейро- та синаптогенезу, поліпшує перфузію мозку, знижує поріг кіркової збудливості, посилює дофамінергічні впливи та сприяє нейропротекції [22]. Інші механізми включають ослаблення вікової редукції мієліну та підтримку цілісності білої речовини [23].
Методики фізичних тренувань різноманітні. Переліку рекомендованих вправ та єдиного протоколу їх проведення немає. У програмах КР використовуються вправи із зовнішнім опором (велоергометри, силові тренажери, гідрокінезотерапія), вправи на розтягування, баланс-тренінг, аеробні тренування. Важливим аспектом є активація механізмів нейропластичності за рахунок нарощування досвіду (як-от інтенсивність, повторення, складність, різноманітність) та збільшення «частки когнітивної участі» (зворотний зв’язок, зовнішні стимули, подвійне завдання, мотивація). Цю мету забезпечують такі методики: фітнес-ігри, системи віртуальної реальності, ідеомоторні тренування.
Тренування порушених КФ рекомендовано розпочинати після припинення їхнього спонтанного відновлення. Фізіологічний механізм терапевтичного ефекту можна пояснити додатковою мобілізацією залишкових ресурсів, а також морфофункціональною перебудовою пошкоджених церебральних систем, що становлять нейрофізіологічну основу відповідної функції.
Сутність тренувань при відновленні сприйняття, пам’яті та уваги пацієнта полягає у дозованому наданні йому найпростіших, однокомпонентних завдань. Вони розраховані на переважну активізацію та відновлення окремих елементів психічної діяльності, необхідних для здійснення складніших форм цілеспрямованої довільної поведінки [24]. Залучення пацієнта до простих, але цікавих йому вправ сприяє поступовому поліпшенню КФ навіть тоді, коли їхнє спонтанне відновлення завершилося. Виконання таких вправ дозволяє пацієнтові легше помітити та усвідомити порушення (наприклад, нестійкість або труднощі перемикання довільної уваги). Необхідною умовою подібних тренувань є поступове ускладнення завдань і збільшення їх обсягу в міру поліпшення функціональних можливостей хворого, а також надання йому позитивного зворотного зв’язку та заохочення навіть найменших досягнень [25].
Ідеомоторне тренування (від грецьких слів idea – поняття, уявлення і moveo – рух) є планомірно повторюваним, свідомим, активним уявленням та відчуттям освоюваної навички. Ефективність ідеомоторного тренування з позиції нейрофізіології залежить від набору включених у внутрішню реалізацію дії рівнів, тобто «жвавості» та «близькості до реальності» уявних рухів. Цей механізм коригування уявної дії можна ефективно використовувати лише за наявності навичок реальних рухових програм. Доведено, що ідеомоторне тренування суттєво підвищує ритм моторної кори та впливає на просторово-часові характеристики електроенцефалограми (ЕЕГ) [26]. Також у дослідженнях показано, що ідеомоторні рухи стимулюють нейропластичність так само, як і звичайні фізичні рухи, але при цьому необхідно зробити більшу кількість повторів. Клінічну ефективність методики продемонстровано у реабілітаційному лікуванні пацієнтів із наслідками інсульту та хворобою Паркінсона [27, 28].
У випадках, коли відновити втрачений обсяг когнітивних функцій неможливо, пацієнта навчають внутрішнім або зовнішнім стратегіям компенсації функціональних дефіцитів. Під компенсаторними стратегіями у КР розуміють навмисний, самоініційований порядок дій, що дозволяє досягти бажаної мети, реалізація якої в інший спосіб ускладнена через наявні порушення функцій [29].
До внутрішніх способів компенсації належать прості модифікації поведінки (наприклад, звернення до співрозмовника із проханням говорити повільніше), уявні самоінструкції (приміром, «уважніше!», «не поспішай!») або складніші когнітивно-поведінкові стратегії, що полегшують переробку інформації при її запам’ятовуванні [30]. Нейрофізіологічною основою внутрішніх стратегій компенсації КФ може бути реорганізація нейрональних систем інтактних ділянок мозку з їхньою активізацією та залученням у реалізацію раніше не властивих їм функцій. Подібна міжсистемна реорганізація морфофункціональних систем мозку дозволяє людині досягати тих же цілей своєї діяльності, як до хвороби, коли всі структури мозку були збережені [31].
Компенсаторні когнітивні стратегії використовує будь-яка людина, коли вона досягає межі своїх можливостей, але особи з ураженням головного мозку вичерпують цей ліміт швидше. Крім того, ті компенсаторні тактики, до яких згодом звертаються самі пацієнти, часто виявляються малоефективними. Тому завданням терапевта стає їхнє цілеспрямоване навчання найбільш адаптивним та конструктивним способам компенсації наявних порушень [32]. Для того щоб перейти до автоматизованого використання компенсаторних стратегій, хворим з ураженням головного мозку необхідна інтенсивна практика, тому спеціаліст має не просто дати їм пораду, але й спонукати набути та закріпити нові навички [33]. Прикладом внутрішньої компенсаторної методики, якій часто спеціально навчають осіб із порушеннями пам’яті, може бути стратегія «посиленого запам’ятовування» – свідома концентрація уваги на інформації, що запам’ятовується, та її повторення, ізоляція від зовнішніх перешкод, уявне повторення дій або пройденого шляху («зупинися – подумай – згадай дію») та реальне повторення дій (відпрацювання навички до рівня автоматизму). Аналогічно тому, як це робиться при проведенні простих відновлювальних тренувань окремих КФ, при навчанні пацієнта внутрішній компенсаторній стратегії важливо здійснювати поступове збільшення тривалості, складності й інтенсивності когнітивних навантажень та їх багаторазовість.
Зовнішні способи компенсації передбачають використання допоміжних пристроїв, що частково замінюють втрачені функції людини [34]. Розроблено численні методи компенсації сенсорних та рухових порушень: для зору застосовують окуляри й тексти із великим шрифтом, для слуху – читання по губах і жестах, для рухової функції – милиці або інвалідні крісла-каталки. Водночас засобів компенсації когнітивних дефіцитів відомо значно менше, найбільше – для пацієнтів із порушеннями пам’яті. Найпростішими є записники, щоденники та коробочки для ліків, а найскладнішими – мікрокомп’ютерні пристрої, як-от електронні, голосові органайзери, диктофони.
Недоліком відновлювальних тренувань та навчання способам компенсації дефіциту окремих КФ є те, що успіхи, які досягаються пацієнтом під час таких занять, далеко не завжди поширюються на умови повсякденного життя. У такому разі найбільшу увагу при КР рекомендовано приділяти відновленню не стільки окремих КФ, скільки навичок щоденної активності [35].
Іншою найважливішою стратегією, яка потрібна на всіх стадіях перебігу захворювання, є реорганізація середовища, що оточує пацієнта [7]. Модифікації можуть підлягати:
- Фізичне оточення (перепланування приміщень, перестановка та реконструкція меблів тощо).
- Розпорядок дня (встановлення чіткого режиму дня та розкладу терапевтичних процедур для пацієнта).
- Організація роботи медперсоналу у відділенні (уповільнення мовлення та зменшення обсягу переданої пацієнтові інформації, збільшення часу на спілкування із хворим).
У міру відновлення КФ пацієнта потреба в компенсаторній модифікації довкілля поступово зменшується. Використання описаних вище стратегій когнітивної реабілітації варіює залежно від стадії захворювання та прогнозу відновлення порушених функцій.
Зазвичай загальноприйнятим «золотим стандартом» когнітивно-відновлювальних заходів є логопедичні програми [36, 37]. При цьому вплив за допомогою активації мовленнєвого домену є, безумовно, ефективним інструментом у відновленні мовленнєвої функції, читання, письма, що також сприятливо впливає на пацієнтів та поліпшує їхній загальний стан. Єдиним його недоліком, який беззастережно визнається експертами у всьому світі, є обмежена доступність даної технології з огляду на надзвичайно трудомісткий процес індивідуальної роботи [38].
Особливий інтерес викликає використання методики арт-терапії як одного із перспективних методів КР. Він поєднує інтеграцію сенсорного компонента та одночасного тренінгу процесів, які сприяють поліпшенню пам’яті, консолідації, утриманню, переключенню уваги, навчанню, плануванню та ухваленню рішень [39].
Невід’ємною складовою арт-терапії є музичний супровід – методика, яка легко інтегрується у реабілітаційні програми, економічно необтяжлива, доступна, із полімодальними механізмами впливу на головний мозок. Серед її важливих компонентів – повторюваний ритм та акустичний резонанс. Передбачається, що музична терапія може модулювати вплив на нейрональні процеси, стимулюючи пізнання та мультисенсорну інтеграцію.
Використання методики музикотерапії та втручань зі ритмічною слуховою стимуляцією у реабілітації осіб з інсультом позитивно впливає на фізичну активність (рух верхніх кінцівок, параметри ходи, баланс), КФ (увагу, спілкування) та настрій [40]. Включення у мультимодальній програмі реабілітації пацієнтів з інсультом ритму та музики як провідних компонентів сприяє позитивній динаміці наявних моторних, когнітивних та емоційних порушень [41, 42]. Сам процес виконання мелодії є своєрідною певною мнемонічною підказкою, яка допомагає засвоєнню вербального матеріалу. Особи із легкою афазією можуть краще запам’ятовувати та відтворювати вивчений матеріал, коли він представлений у «пісенному», а не в усному форматі [43].
Іншим перспективним напрямом досягнення когнітивної компенсації після інсульту є стимуляція за допомогою розширення режиму фізичної активності пацієнта із застосуванням різних комплексів фізичних вправ. Зазначено, що кардіореспіраторні тренування із раціонально розрахованим навантаженням позитивно впливають на процес відновлення після інсульту, зменшують час непрацездатності за рахунок поліпшення рівноваги та сприяють поліпшенню фізичної форми [44‑46]. Фізична активність у вигляді гімнастики тайцзі (або її різновиду – бадуаньцзінь) як компонента традиційних китайських вправ цигун, йоги, пілатесу також позитивно впливає на фізичний та емоційний стан осіб після інсульту [42, 47]. Циклічні вправи на ергометрі допомагають відновленню моторики після інсульту, зокрема кардіореспіраторній підготовці, поліпшенню ходи, підвищенню м’язової сили нижніх кінцівок, покращенню процесів підтримки рівноваги та контролю пози, а також КФ [48].
Все більшу увагу дослідники приділяють комбінованим підходам, що включають комплексну дію із комбінацією фізичних вправ та когнітивного тренінгу. Аеробні вправи у поєднанні з комп’ютеризованим когнітивним тренуванням позитивно впливають на когнітивний статус пацієнтів після інсульту [49]. Використання саме комбінованого втручання порівняно із будь-яким іншим тренуванням (як-от фізичні вправи, когнітивний тренінг) забезпечує більшу ефективність у відновленні КФ в осіб, які перенесли інсульт. Дані про комплексне використання циклічних вправ та самостійних когнітивних тренінгів із застосуванням смартфонів/планшетів у хворих у гострому періоді інсульту також свідчать про користь комбінованого підходу [50].
Сучасні технології та комплексні підходи
Особливістю сучасного етапу КР є дедалі ширше впровадження у її практику нових технологій. Так, наприклад, до відновлювальних тренувань окремих КФ у гострому періоді захворювання в останні роки все частіше стали долучати комп’ютерні технології з використанням віртуальної реальності (ВР), робототехніки та нейроінтерфейсів. ІТ-технології знайшли широке застосування у розробці комп’ютеризованих когнітивних програм для планшетів, смартфонів, персональних комп’ютерів з метою відновлення пам’яті, уваги, виконавчих функцій [51, 52]. Вони включають набори структурованих, стандартизованих та добре оформлених завдань, забезпечують вибір вправ заданого рівня складності та тривалості, дозволяють надавати пацієнтові миттєвий зворотний зв’язок за результатами виконання завдання, можуть здійснюватися в домашніх умовах та доступні хворим із тяжкими фізичними дефектами [53].
Серед безперечних переваг методу розглядаються:
- можливість самостійної індивідуальної реабілітації пацієнтів в умовах спокійної домашньої атмосфери або за допомогою їхніх доглядальників;
- широкі можливості варіації підбору програм тривалої стимуляції окремих чи кількох КФ;
- доступність зміни навантаження та наявність заохочення при успішному виконанні завдання.
Ігрова мотивація пацієнтів, що супроводжує заняття, забезпечує високу комплаєнтність до лікувального процесу. За всіх зазначених переваг цей підхід має низьку вартість та характеризується легкістю у проведенні [54].
До недоліків комп’ютерних тренувань відносять неможливість тонкого диференціювання вправ залежно від індивідуальних особливостей розладів, що виявляються у пацієнта, а також відсутність поширення досягнень, що спостерігаються у процесі занять, на проблеми повсякденного життя.
На основі IT-технологій розроблено такі методики, як роботизована механотерапія для верхніх та нижніх кінцівок, робот-асистовані тренування, інтерфейси «мозок – комп’ютер» (ІМК), тренінги із ВР [55]. Методологія роботизованої механотерапії включає застосування екзоскелетів для тренування верхніх кінцівок [56]. Проведені дослідження продемонстрували ефективність їхнього застосування для нейрореабілітації після інсульту, відновлення рухової активності, підвищення якості життя. При цьому роботизована механотерапія для тренування верхніх кінцівок позитивно впливає на стан КФ пацієнта та сприяє поліпшенню функціональних показників практично у всіх доменах [57].
Одним із досить нових методів у когнітивній реабілітації є ВР. За останні кілька років у технології ВР відзначено значний прогрес. Вона зарекомендувала себе як корисний інструмент у лікуванні депресії, хвороби Альцгеймера та інших нейродегенеративних захворювань [58‑60]. ВР може застосовуватися як симулятор щоденного життя, коли пацієнт, на додаток до своїх повсякденних обов’язків, активно тренує пам’ять, увагу, візуально-просторовий гнозис, виконавчі функції, рівновагу, моторні функції [61, 62]. Реабілітація із використанням технологій ВР може позитивно впливати на КФ за рахунок підвищення мотивації [63]. ВР виступає як рушійна сила, стимулюючи відповідні емоції, спогади та фізичні рухи, що лежать в основі лікувальних процедур. Особливістю технології ВР є перевага у вигляді миттєвого зворотного зв’язку, завдяки якому вона може бути адаптована за складністю для осіб із різними КР [64].
Широке застосування у КР знаходить відеотерапія. Відеозаписи забезпечують осіб із порушенням усвідомлення хвороби (анозогнозією при ураженні тім’яних часток або зниженням критики при лобній дисфункції) конкретним та об’єктивним зворотним зв’язком, дозволяють проводити мікроаналіз поведінки у будь-який момент і точніше визначати терапевтичні завдання. Погляд на себе зі сторони допомагає пацієнтові усвідомити власні сильні та слабкі сторони, уникаючи при цьому міжособистісних конфліктів, які часто виникають при обговоренні проблеми із терапевтом. Відеозаписи можуть також впливати на пацієнтів, які заперечують позитивні зміни у своєму стані під час лікування.
Біологічний зворотний зв’язок (БЗЗ) сьогодні являє собою невід’ємну складову більшості сучасних методів нейрореабілітації. Наприклад, візуальний та акустичний БЗЗ за опорною реакцією є ефективним стимулом для ЦНС, що допомагає відновлювати порушену ходу, рівновагу, баланс, а також тренувати КФ. Стабілометричний тренінг з використанням силових платформ із зоровим і слуховим БЗЗ для верхніх та нижніх кінцівок активно застосовується в осіб після інсульту. Поєднання стабілометричного тренінгу із багатоканальною м’язовою електростимуляцією біполярними імпульсними струмами демонструє ефективність у корекції післяінсультних когнітивних розладів та поліпшує загальний функціональний стан пацієнтів.
На сьогодні на основі БЗЗ розроблено та впроваджено цілий спектр високотехнологічних методик, безпеку яких підтверджено багаторічними дослідженнями [65‑67]. Серед них – нейробіоуправління на основі ЕЕГ. Дослідження показують, що тренінги із нейробіоуправління, які використовують α-ритм, здатні поліпшувати показники пам’яті у пацієнтів із помірними когнітивними порушеннями, і цей ефект може зберігатися після завершення навчання [68].
Із розвитком технології БЗЗ з’явилася можливість цілеспрямованого аферентного та еферентного регулювання мозкової діяльності, що знайшло відображення у клінічних відновлювальних комплексах із використанням ІМК. У методиці ІМК із БЗЗ пацієнт «керує» мозковою діяльністю, отримуючи зворотний зв’язок через зміну певного параметра на основі реорганізації сенсомоторного аналізатора та інтегративної діяльності мозку. Це сприяє відновленню довільних рухів, створенню додаткового каналу БЗЗ сенсомоторного аналізатора та помітному поліпшенню функціональної активності у повсякденному житті [69].
До сучасних методів когнітивної реабілітації належить неінвазивна стимуляція мозку. Транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) базується на стимуляції нейронів головного мозку змінним магнітним полем. Існують дані, що високочастотна (10 Гц) неінвазивна нейромодуляція дорсолатеральної префронтальної кори ефективна на додементних стадіях когнітивних розладів – за помірних когнітивних порушень та на ранньому етапі хвороби Альцгеймера. При цьому ефект посилюється при поєднанні ТМС із когнітивним тренінгом [70, 71].
Останніми десятиліттями до клінічної практики увійшла технологія ритмічної ТМС (рТМС). Спершу неінвазивну стимуляцію застосовували переважно у пацієнтів з афазією [73, 74]. Нині спектр її використання значно розширено: рТМС слугує для корекції емоційних порушень, зокрема післяінсультної депресії, лікування рухових розладів, а також у комбінації з ЕЕГ для оцінювання індивідуальної відповіді на реабілітаційну терапію [75, 76]. Для низки нейродегенеративних захворювань, як-от хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона та деменція із тільцями Леві, ТМС розглядається як перспективна методика персоналізованої когнітивної реабілітації [77].
Основною стратегією рТМС при інсульті є підвищення збудливості ураженої півкулі та/або зниження збудливості неураженої півкулі головного мозку пацієнта. Крім рТМС, іншою методикою неінвазивної стимуляції є пряма транскраніальна електрична стимуляція, яка, подібно до рТМС, стимулює нейропластичність. Це приводить до різних функціональних змін, зокрема полегшення процесів навчання, підвищення обсягу робочої пам’яті та поліпшення когнітивних функцій [78, 79].
Серед новітніх технологій КР для пацієнтів із порушенням зорово-просторових функцій особливе місце посідає дзеркальна терапія. Вона була запропонована в середині 1990-х рр. для лікування нейрогенного болю у кінцівках і нині застосовується при синдромі зорово-просторової неуважності в осіб після інсульту. Методика базується на активації дзеркальних нейронів під час спостереження за значимим для пацієнта рухом. Під час виконання рухових або сенсорних вправ здоровою кінцівкою у поєднанні з рухами або без них хворої кінцівки, захованої за дзеркалом, виникає ілюзія, що уражена кінцівка працює як здорова – так званий ефект дзеркальної ілюзії. На тлі дзеркальної терапії відзначається поліпшення не лише рухової функції ураженої кінцівки, але й мовленнєвих навичок у хворих після інсульту [80].
Ще один підхід при синдромі зорово-просторової неуважності – використання клиноподібних призматичних лінз, які зміщують сприйняття навколишнього простору в правий або лівий бік [81].
Не менш важливим елементом КР є соціальна взаємодія. Активні соціальні зв’язки та підтримка (шлюб, спілкування із друзями, робота та участь у спільнотах) асоційовані з поліпшенням КФ і можуть знизити ризик деменції [72].
Загалом стандартизованих програм відновлення КФ та повсякденних навичок, навіть для пацієнтів з однаковим типом інсульту, не існує. Реабілітаційні програми формуються індивідуально на основі спостереження за хворим, результатів нейропсихологічного обстеження та важливих для нього цілей [82]. Незважаючи на технологізацію КР, ключовим фактором успіху залишається «особистісний фактор» – знання, вміння та самовідданість членів реабілітаційної команди, здатність поєднувати зусилля із пацієнтом і його родиною, стимулювати позитивні емоції, підвищувати самооцінку та мотивацію до активної участі у процесі відновлення.
Важливою проблемою КР залишається оцінювання її ефективності через відсутність загальноприйнятих критеріїв. Одні автори визначають результативність за прогресом у порушених повсякденних навичках, інші – за досягненням поставлених реабілітаційних цілей, а дехто – за задоволеністю самих пацієнтів [83, 84]. Залежно від обраних критеріїв, висновки про ефективність КР можуть суттєво відрізнятися: наприклад, поліпшення окремих КФ не завжди супроводжується підвищенням самооцінки якості життя та розширенням повсякденної активності [85].
До важливих завдань нейропсихолога належить навчання членів реабілітаційної бригади методам когнітивно-поведінкової терапії, як-от сократичний діалог, безпомилкове навчання, тренування концентрації уваги, самоінструкції, створення карток «покрокових» цілей, формування позитивних тверджень, використання підказок, зовнішніх компенсаторних пристроїв та сторонньої допомоги [86]. При виписці нейропсихолог оцінює здатність пацієнта вести незалежне життя та допомагає реабілітаційній команді розробити рекомендації щодо адаптації до повсякденних умов.
КР включає спеціальні заняття із відновлення окремих КФ і повсякденних навичок. Однак останнім часом елементи КР дедалі частіше інтегрують у догляд за хворим, кінезо- й ерготерапію, при цьому нейропсихолог консультує лікарів, медсестер і родичів щодо взаємодії з пацієнтом для досягнення реабілітаційних цілей.
Для успішного відновлення після інсульту, крім впливу на когнітивні та поведінкові розлади, необхідна одночасна корекція емоційних порушень. Тому багато програм когнітивних тренувань поєднують із психотерапевтичними методами.
Висновки
Особам із когнітивними розладами необхідне комплексне реабілітаційне лікування, що поєднує когнітивну та рухову реабілітацію із медикаментозною корекцією. На додементних стадіях, коли ефективність фармакологічних стратегій обмежена, пріоритет відводиться вторинній профілактиці прогресування когнітивних порушень та зменшенню їхнього впливу на якість життя пацієнта.
КР є важливим терапевтичним підходом, спрямованим на відновлення КФ і поведінкових моделей із фокусом на повсякденні умови. Серед активно застосовуваних методик – когнітивний тренінг (класичний і комп’ютерний), когнітивна стимуляція та фізичні вправи. КР визнана стандартним компонентом програм реабілітації пацієнтів після церебрального інсульту та включена до численних національних клінічних настанов.
Вивчення ефективності немедикаментозних методів корекції когнітивних порушень і впровадження нових технологій залишаються актуальними завданнями сучасної реабілітаційної медицини. Попри наявні проблеми та відкриті питання, фахівці підкреслюють важливість подальшого розвитку цієї галузі.
Список літератури знаходиться в редакції
Тематичний номер «Інсульт» №1 2026 р.
