13 грудня, 2020

Консенсус Європейської академії неврології щодо лікування пацієнтів із неврологічними захворюваннями під час пандемії COVID‑19

SARS-CoV-2, як й інші коронавіруси, є насамперед респіраторним патогеном, але, на жаль, існують досить переконливі докази його нейротропності. Рецептор ангіотензинперетворювального ферменту, з яким зв’язується SARS-CoV-2, експресується в ендотеліальних клітинах мозку й може індукуватися в нервових клітинах. Саме тому COVID-19 нерідко має неврологічні прояви та здатен обтяжувати перебіг наявних захворювань нервової системи. Пропонуємо до уваги читачів стислий огляд рекомендацій Європейської академії неврології (EAN) щодо лікування пацієнтів із неврологічними захворюваннями під час пандемії COVID-19.

Кілька вузькоспеціалізованих неврологічних товариств представили свої рекомендації з ведення пацієнтів із неврологічними захворюваннями під час пандемії COVID‑19. Але консенсус EAN на сьогодні є унікальним документом, який охопив усі напрями неврології та був створений за допомогою методу експертного оцінювання Delphi, а не простою компіляцією думок експертів. Нагадаємо, що суть дельфійського методу полягає в тому, щоби за допомогою серії послідовних дій (опитувань, інтерв’ю тощо) домогтися максимального консенсусу під час ухвалення рішення. При розробці саме цього документа на першому етапі було зібрано рекомендації від профільних наукових комітетів EAN. На другому етапі отримано оцінку рекомендацій від членів наукових комітетів, які не брали участі в їх написанні (згода/незгода). На третьому етапі зібрано рекомендації зі згодою >70% експертів, які були оцінені співголовами наукових комітетів щодо їх важливості за 5-бальною шкалою Лікерта.

Рекомендації EAN розподілено на чотири групи, кожна з яких розташована за зменшенням важливості. Крім того, кожен пункт містить позначку щодо частки експертів, які погодилися з відповідною порадою.

Рекомендації щодо організації медичної допомоги під час пандемії COVID‑19

Під час ендоваскулярного лікування хворих на гострий інсульт слід застосовувати особливі заходи для запобігання потенційному інфікуванню SARS-CoV‑2, але не відтерміновувати лікування (оцінка важливості – 4,66, показник згоди експертів – 96%).
Необхідно забезпечити достатній запас ліків та обладнання для штучної вентиляції легень під час тривалого карантину (оцінка важливості – 4,42, показник згоди експертів – 94%).
У разі декомпенсації дихання в пацієнтів із нервово-м’язовими розладами, наприклад із бічним аміотрофічним склерозом (БАС), які перебувають на домашній вентиляційній підтримці, чи за появи в них респіраторних симптомів сам пацієнт або його опікун повинен терміново зв’язатися з лікарем (оцінка важливості – 4,39, показник згоди експертів – 96%).
Варто дотримуватися спеціальних гігієнічних заходів для запобігання розповсюдженню інфекції, якщо необхідне проведення електроенцефалографії (ЕЕГ) та електроміографії (ЕМГ) (оцінка важливості – 4,34, показник згоди експертів – 98%).
Під час проведення нейрофізіологічних тестів технічні працівники повинні дотримуватися тих самих правил, яких дотримується медичний персонал відділень інтенсивної терапії, включаючи використання спеціальних індивідуальних засобів захисту (оцінка важливості – 4,3, показник згоди експертів – 95%).
За можливості консультації фахівців варто проводити телефоном або (якщо такий метод доступний) за допомогою телекомунікацій. Це може допомогти визначити тих пацієнтів, яким потрібна очна зустріч із лікарем (оцінка важливості – 4,26, показник згоди експертів – 94%).
Неврологи мають бути залучені до ведення пацієнтів із COVID‑19 навіть на ранніх стадіях і в реанімаційних відділеннях для виявлення неврологічних симптомів і розладів (оцінка важливості – 4,16, показник згоди експертів – 73%).
Беручи до уваги дефіцит засобів індивідуального захисту та потенційний ризик зараження як медичного персоналу, так і пацієнтів, пропонується відкласти всі дослідження ЕЕГ та ЕМГ, якщо вони не є терміновими та, ймовірно, істотно не змінять схеми лікування (оцінка важливості – 4,12, показник згоди експертів – 84%).
Пацієнтам із нервово-м’язовими розладами, особливо з тими, що впливають на дихальну функцію (наприклад, БАС), варто дотримуватися самоізоляції, щоби запобігти зараженню, оскільки негативний вплив респіраторних інфекцій для них буде серйознішим, аніж для загальної популяції (оцінка важливості – 3,93, показник згоди експертів – 92%).
За можливості слід визначити для пацієнта головного опікуна, котрий повинен координувати надання допомоги. Опікун має залишатися з пацієнтом у само-/соціальній ізоляції (оцінка важливості – 3,88, показник згоди експертів – 80%).
Засоби для ходьби, інвалідні візки, вхідну зону, де зберігається вуличний одяг, а також інші поверхні варто дезінфікувати за допомогою мийних або спиртовмісних засобів (оцінка важливості – 3,86, показник згоди експертів – 90%).
За можливості для кожного пацієнта необхідно визначити резервного опікуна, для котрого слід обмежити зовнішні контакти, щоб уникнути ризику розповсюдження інфекції (оцінка важливості – 3,59, показник згоди експертів – 89%).
Потрібно розглянути можливість відтермінування контрольної магнітно-резонансної томографії в безсимптомних хворих у тривалій ремісії з менш злоякісними пухлинами мозку, як-от менінгіоми та шванноми (оцінка важливості – 3,5, показник згоди експертів – 77%).

Рекомендації щодо лікування неврологічних симптомів/синдромів під час пандемії COVID‑19

Широко розповсюджені неврологічні захворювання, що вимагають госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (наприклад, черепно-мозкова травма, ішемічний і геморагічний інсульти, епілептичний статус, нейроімунологічні захворювання тощо), потребують звичайного лікування незалежно від статусу COVID‑19 (оцінка важливості – 4,55, показник згоди експертів – 86%).
Перед початком цитотоксичної терапії (наприклад, окрелізумаб, ритуксимаб, алемтузумаб, кладрибін) слід ураховувати ризик пригнічення імунітету та сприйнятливості до інфекцій протягом декількох тижнів після початку лікування. Може бути доцільним відтермінувати початок цитотоксичної терапії, доки пік пандемії в регіоні не мине. Для окремих пацієнтів ризики, пов’язані з несвоєчасним початком цитотоксичної терапії, можуть перевищувати ризик тяжкої COVID‑19, тому цей момент необхідно докладно обговорити з хворим (оцінка важливості – 4,02, показник згоди експертів – 83%).
Слід уникати внутрішньовенної пульсотерапії кортикостероїдами за відсутності чітких клінічних показань або обґрунтувань (оцінка важливості – 4,0, показник згоди експертів – 87%).
При лікуванні препаратами, котрі мають властивості, що виснажують імунітет, або первинними імуносупресорами (наприклад, окрелізумабом, ритуксимабом, кладрибіном, алемтузумабом, мітоксантроном) у перші тижні після початку лікування можливий підвищений ризик інфекцій. У пацієнтів старшого віку та хворих із супутніми захворюваннями (серцево-судинними, легеневими) початок лікування слід відтермінувати, якщо активність захворювання дає змогу це зробити (оцінка важливості – 3,98, показник згоди експертів – 83%).
Наразі немає доказів того, що внутрішньовенний імуноглобулін (IVIG) або плазмообмін (Plex) можуть зумовити додатковий ризик зараження COVID‑19. Plex та IVIG слід призначати пацієнтам із загостренням неврологічного захворювання за наявності показань (оцінка важливості – 3,82, показник згоди експертів – 75%).
Для хворих, які вже отримують терапію препаратами, котрі мають властивості, що виснажують імунітет, або первинними імуносупресорами (наприклад, окрелізумабом, ритуксимабом, кладрибіном, алемтузумабом, мітоксантроном), слід переглянути час наступного введення та за можливості відтермінувати його чи розглянути альтернативні варіанти лікування (оцінка важливості – 3,82, показник згоди експертів – 70%).
Як жарознижувальний або знеболювальний засіб бажано використовувати парацетамол, якщо відсутні протипоказання (оцінка важливості – 3,55, показник згоди експертів – 86%).
Такі стани, як ортостатична гіпотензія чи синдром постуральної ортостатичної тахікардії, можуть з’являтися у хворих, які одужують від COVID‑19, унаслідок втрати рідини через шлунково-кишковий тракт, тривалого постільного режиму й дисфункції серцево-судинної та вісцеросенсорної систем (оцінка важливості – 3,55, показник згоди експертів – 77%).
Ібупрофен може бути розглянутий як жарознижувальний або знеболювальний засіб (якщо лікар вважатиме це необхідним) і за відсутності альтернативних варіантів (див. рекомендації Європейського агентства з лікарських засобів) (оцінка важливості – 3,41, показник згоди експертів – 72%).
Наразі немає доказів того, що інгібування комплементу за допомогою моноклонального антитіла екулізумабу підвищує ризик зараження чи тяжких наслідків COVID‑19 (оцінка важливості – 3,33, показник згоди експертів – 70%).

Рекомендації щодо лікування неврологічних ускладнень COVID‑19

Під час госпіталізації в пацієнтів із COVID‑19 можуть з’являтися тяжкі неврологічні ускладнення, як-от судоми, енцефалопатія, енцефаліт і цереброваскулярні події, включаючи ішемічний інсульт і внутрішньомозковий крововилив (оцінка важливості – 4,35, показник згоди експертів – 85%).
Тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії може зумовити розвиток багатофакторної енцефалопатії, нейропатії та міопатії критичних станів (оцінка важливості – 4,3, показник згоди експертів – 94%).
У пацієнтів відділень інтенсивної терапії слід виявляти та відстежувати в динаміці когнітивні, психічні та/або фізичні порушення, що зазвичай називають синдромом наслідків інтенсивної терапії (оцінка важливості – 4,16, показник згоди експертів – 86%).
Для кращого розуміння патогенезу хвороби необхідно надавати запит на невропатологічне обстеження померлих пацієнтів із підозрою на нейроінвазивну інфекцію SARS-CoV‑2 для оцінки ураження довгастого мозку та мозочка (оцінка важливості – 4,12, показник згоди експертів – 81%).
Може бути підвищений ризик підгострих неврологічних ускладнень, включаючи синдром Гієна-Барре, некротизувальний енцефаліт, та інших автоімунних захворювань (оцінка важливості – 4,09, показник згоди експертів – 78%).

Рекомендації для пацієнтів із хронічними неврологічними станами під час пандемії COVID‑19

Хворі, котрі отримують імуносупресивні ліки, повинні суворо дотримуватися соціальної дистанції, уникати публічних зборів / натовпу та переповненого громадського транспорту (оцінка важливості – 4,47, показник згоди експертів – 94%).
При інформуванні пацієнта слід наголошувати на важливості дотримання рекомендацій лікаря щодо прийому призначених препаратів і забезпечення їх запасу (оцінка важливості – 4,45, показник згоди експертів – 97%).
У будь-яких випадках гострих ознак інфекції імунотропну терапію не потрібно розпочинати чи продовжувати; зокрема, застосування імуносупресивних засобів необхідно відтерміновувати до усунення симптомів (оцінка важливості – 4,2, показник згоди експертів – 84%).
Особливу увагу варто приділити симптомам інфекції, оскільки люди з деменцією можуть не повідомляти про них (оцінка важливості – 4,12, показник згоди експертів – 88%).
Модулятори сфінгозин‑1-фосфатного рецептора (фінголімод, сипонімод) зазвичай пов’язані з підвищеним ризиком респіраторних інфекцій, але припинення терапії асоціюється зі значним ризиком повернення активності захворювання в пацієнтів із розсіяним склерозом (включаючи ефект відскоку). Таким хворим потрібно особливо рекомендувати обмежувати соціальні контакти, щоби мінімізувати ризик зараження (оцінка важливості – 4,07, показник згоди експертів – 86%).
Хворі, котрі отримують плазмообмін або внутрішньовенний імуноглобулін як підтримувальну терапію, повинні продовжувати її (за потреби), але можуть знадобитися додаткові заходи обережності у зв’язку з необхідністю поїздок до медичного закладу та з нього (оцінка важливості – 4,02, показник згоди експертів – 75%).
Пацієнти з хворобами Гантінгтона та Паркінсона можуть бути особливо вразливими до респіраторних інфекцій або пневмонії через обмежену дихальну здатність, пов’язану зі зниженою рухливістю їхньої грудної клітки. Саме тому важливо бути особливо пильними при консультуванні таких хворих, а також ужити всіх запобіжних заходів для зменшення ризику їх інфікування (оцінка важливості – 3,93, показник згоди експертів – 94%).
Нові варіанти лікування COVID‑19 включають противірусні, імуномодулювальні й імуносупресивні препарати, що можуть мати лікарські взаємодії з протиепілептичними засобами. Отже, може знадобитися корегування дози тих або інших (оцінка важливості – 3,91, показник згоди експертів – 84%).
Деякі варіанти інфузійної терапії (наприклад, наталізумаб, ритуксимаб, окрелізумаб, алемтузумаб) можуть потребувати поїздок до медичних центрів, тому наполегливо рекомендується приймати рішення щодо такого лікування на основі регіональної захворюваності на COVID‑19 і співвідношення ризику/користі для окремого пацієнта (оцінка важливості – 3,86, показник згоди експертів – 92%).

За матеріалами: Von Oertzen T., Macerollo A., Leone M.
EAN consensus statement for management of patients
with neurological diseases during the COVID-19 pandemic.

Підготувала Наталя Александрук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.