15 березня, 2021
COVID‑19 и новый международный консенсус по определению смерти мозга
Проблема определения смерти мозга / смерти на основании неврологических критериев (brain death / death by neurological criteria – BD/DNC) находится под пристальным вниманием медиков (интенсивистов, неврологов, нейрохирургов), медицинских чиновников разных (вплоть до национального и международного) уровней, юристов, законодателей, руководителей религиозных конфессий, общества в целом. Особенное значение она приобрела в связи с развитием трансплантологии и формированием соответствующих законов (в частности, в Украине) [1, 2].
Прогресс трансплантологии и соответствующей законодательной базы, с одной стороны, позволит спасти жизни многим потенциальным реципиентам, с другой – требует крайне ответственного подхода к констатации смерти мозга вероятного донора (учитывая отсутствие на сегодня устоявшейся отечественной аббревиатуры, соответствующей BD/DNC; здесь и далее используется наиболее часто употребляемый до этого времени термин «смерть мозга»).
Высокая актуальность проблемы на международном уровне подтверждается осуществлением Всемирного проекта по формированию рекомендаций для определения смерти мозга, который был реализован коллективом из более чем 50 профессионалов в этой области, 5 всемирных федераций и 33 медицинских ассоциаций из 25 стран и регионов мира. Итоги этого глобального проекта в виде консенсусных рекомендаций были опубликованы в журнале JAMA в августе 2020 г. и будут тезисно приведены в данной публикации [3]. Эти рекомендации в первую очередь предлагают минимальные клинические стандарты определения смерти мозга, но не препятствуют применению дополнительных методов.
В качестве клинических критериев смерти мозга приводятся:
- наличие комы;
- отсутствие ипсилатерального и контралатерального ответа на свет зрачков обоих глаз, имеющих средний размер или дилатированных;
- при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глаз относительно поворотов головы должны отсутствовать;
- при исследовании окуловестибулярного рефлекса должны отсутствовать движения глазодвигательных мышц;
- отсутствие корнеального рефлекса;
- отсутствие двигательных реакций лица и конечностей на раздражающие стимулы;
- отсутствие рвотного и кашлевого рефлексов.
В цитируемых рекомендациях подробно приводится методика проведения клинического обследования, обсуждаются результаты каждого теста, указываются факторы, которые способны препятствовать осуществлению и правильной оценке каждого из них, предлагаются пути выхода из таких ситуаций.
Помимо клинических методов, в статье приводятся дополнительные обследования, которые можно разделить на две группы, направленные на изучение либо мозгового кровотока, либо электрической активности мозга. В рекомендациях указано, что дополнительные обследования могут понадобиться тогда, когда клиническое обследование не может быть полностью выполнено, хотя отмечается, что в настоящее время в национальных протоколах 22 из 70 стран дополнительные исследования для определения смерти мозга являются обязательными в любом случае. Предполагается также, что дополнительное обследование может содействовать пониманию реальной ситуации членами семьи, которые не уверены в достоверности смерти мозга родственника, установленной на основании только клинических критериев.
Среди методик, определяющих мозговой кровоток, приводятся следующие:
- цифровая субтракционная ангиография;
- радионуклидная ангиография;
- радионуклидная перфузионная сцинтиграфия;
- транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование;
- КТ-ангиография;
- МРТ-ангиография.
Авторский коллектив подробно описывает преимущества и недостатки каждого из этих методов. В качестве недостатков приводятся необходимость транспортировки пациента из отделения интенсивной терапии вместе с оборудованием, поддерживающим жизнедеятельность; нефротоксическое действие контраста; инвазивность; отсутствие акустического окна для допплерографии у 10% людей.
Что касается исследования электрофизиологических функций мозга, то их преимуществом является возможность проведения у постели больного, однако электроэнцефалография (ЭЭГ) и исследование вызванных потенциалов должны использоваться совместно, дополняя друг друга.
Промежуточное положение между клиническим и дополнительным обследованием в рекомендациях занял отдельно выделенный и детально описанный апноэ-тест, завершающий клиническое обследование.
Практически одновременно с обсуждаемой выше статьей в журнале Neurology вышла публикация под названием «Оценка смерти мозга в течение пандемии», где коронавирусная болезнь (COVID‑19) позиционируется как источник исключительных вызовов для клинического установления смерти мозга [4]. В качестве отличительной особенности приводятся риски проведения апноэ-теста для больного коронавирусной инфекцией, медицинского персонала и других пациентов, а при невозможности его проведения рекомендуется дополнительное обследование.
Если после цитирования обеих статей перейти к их обсуждению, то с учетом того, что проблема определения смерти мозга касается пациентов, витальные функции которых поддерживаются искусственно (в частности, дыхание), COVID‑19, как, наверное, никакая другая патология в истории человечества (даже в сознании широкой общественности) ассоциируется с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Ввиду резко возросшей во всем мире потребности в больницы массово приобретаются аппараты ИВЛ, налаживается их дополнительное производство, предлагаются новые модели. За период пандемии чиновниками в сфере здравоохранения неоднократно сообщалось в СМИ о том, что пессимистические сценарии ее развития приведут к относительному (по отношению к числу заболевших) дефициту реанимационных коек, необходимости отбора больных для ИВЛ среди нуждающихся в ней, что уже имело место в разных странах. Вспомним итальянского священника, который ценой своей жизни отказался от ИВЛ в пользу молодого пациента. Существует только два исхода для пациентов, находящихся на ИВЛ, вазопрессорах и других интенсивных мероприятиях поддержания жизнедеятельности: восстановление самостоятельного дыхания и гемодинамики либо констатация смерти мозга.
Отечественным реалиям (очевидно, это актуально и для многих других стран) предлагаемый акцент на минимальных клинических критериях (достаточных для диагностики смерти мозга) соответствует тем, что люди лечатся и умирают в больницах любого уровня, с разным диагностическим оснащением (нередко – пока недостаточным), не считая, может быть, медицинских учреждений 3-4 уровней. Тем не менее украинские рекомендации для констатации смерти мозга предполагают (наряду с клиническими методами) использование дополнительных обследований, которые даже спустя 7 лет после обретения ими законной силы остаются малореалистичными для большинства лечебных учреждений [5]. Если клиническое обследование, включая апноэ-тест, все же не может быть выполнено в полном объеме, международные рекомендации требуют проведения дополнительного обследования. Возникает вопрос: какое из них может быть реальным для больниц любого уровня и учреждений здравоохранения, определенных для госпитализации пациентов с подтвержденной COVID‑19?
Как уже упоминалось, приводимые в новых (предлагаемых для применения на национальных уровнях) международных рекомендациях инструментальные диагностические методы можно разделить на две группы, одна из которых оценивает мозговой кровоток, вторая – электрическую активность мозга.
Прежде чем сравнивать принципиальные, фундаментальные различия этих групп, есть смысл оценить возможности их чисто практического применения у, как правило, терминальных больных, витальные функции которых поддерживаются ИВЛ, вазопрессорами в реанимационном зале, откуда их вместе с аппаратом ИВЛ, инфузионным насосом нужно переместить в радиологическое отделение (нередко находящееся в другом здании) для проведения КТ- или МРТ-ангиографии, причем последняя в данном случае вообще невозможна, а контрастирование с целью КТ-ангиографии тоже сомнительно.
С практической точки зрения в палате интенсивной терапии возможно проведение двух оставшихся из рекомендованных исследований (не считая радионуклидной перфузионной сцинтиграфии, являющейся фантастикой даже для лечебных учреждений 3 уровня): транскраниальной допплерографии (ТКД) и ЭЭГ с (как вариант) изучением вызванных потенциалов. Это указано в качестве преимущества данных исследований в рекомендациях международной группы. Практическое значение имеет стоимость необходимого оборудования и самих исследований, а также наличие подготовленного персонала. Что касается стоимости ТКД и ЭЭГ, то она является доступной в настоящее время для отечественных больниц любого уровня.
Вопросы подготовленного персонала необходимо рассмотреть отдельно для каждого метода. Насколько реалистичен вообще и обоснован в условиях карантина в частности вызов владеющего методом ТКД врача-радиолога (врача ультразвуковой диагностики) в отделение интенсивной терапии в любое время суток для обсуждаемой цели? В отличие от проведения допплерографии специально вызванным квалифицированным врачом, электродный шлем для ЭЭГ может надеть на голову пациента любой средний медработник, работающий с этим больным, современные шапочки имеют беспроводное соединение с регистратором, т. е. запись может быть проведена дистанционно. Более того, учитывая возрастающую роль телемедицины вообще и в связи с COVID‑19 в частности, данные, например, ЭЭГ, записанной средним медработником, можно передавать по защищенным каналам для оценки специалистом более высокого (регионального) уровня, что важно как по сути, так и в деонтологическом для родственников плане, когда решение о смерти мозга пациента в отдаленном аграрном районном центре ответственно и квалифицированно принимается при участии авторитетных специалистов 3 уровня.
Имеют ли исследования кровотока и электрической активности мозга равноценное значение для установления смерти мозга? Теоретически и практически – нет. Наличие признаков кровотока в одном из органов организма, гемодинамика которого в целом поддерживается медикаментозно, не эквивалентно функционированию этого органа (в данном случае мозга). Мероприятие по поддержанию общей гемодинамики не является самоцелью, а служит для обеспечения кровотока в жизненно важных органах, что не исключает их смерти на фоне проведения этих мероприятий. Практические врачи, работающие с тяжелыми больными, хорошо знают случаи, когда пациент с оценкой 3 балла по шкале комы Глазго, соответствующей смерти мозга, как частный случай – 5 баллов по Ханту и Хессу, несколько суток «живет» благодаря ИВЛ, дофамину и другим интенсивным мероприятиям медиков. Не уверен, что в этом терминальном состоянии кто-то решался делать такому больному какой-нибудь из вариантов ангиографии для исключения/подтверждения смерти мозга (хотя, без сомнения, КТ-ангиография или рентгеновская контрастная ангиография ему была проведена при госпитализации, но совсем с другой практической целью).
Что касается ЭЭГ, то она отражает именно функциональную активность живого мозга, равно как электрокардиография (ЭКГ) – сердца. Аналогично тому, как остановка сердца документируется изолинией на ЭКГ, так же логично документировать смерть мозга на основании electrocerebral inactivity на ЭЭГ, для чего существуют и обновляются специальные протоколы в США, Европе и Азии [6-8]. Любая аналогия несовершенна, но применение исследований кровотока (например, любого вида церебральной ангиографии) при предполагаемой смерти мозга можно уподобить использованию коронарографии для подтверждения остановки сердца.
Анализ хронологии (начиная с 60-70-х гг. прошлого века) публикаций медицинских рекомендаций и законов, принятых по данной теме как на национальных (включая Украину), так и международном уровнях (достаточно оценить список литературы к обсуждаемой статье в JAMA), приводит к мысли, что это, вероятно, не последние рекомендации; следовательно, их совершенствование требует дальнейшего обсуждения, при этом суть не в частных проблемах трансплантологии либо пандемий – это аспект медицинской этики по отношению к каждой человеческой судьбе.
Тем не менее на конец 2020 г., согласно статистке пандемии COVID‑19, в мире заболело >82,3 млн человек (в Украине – >1,2 млн), у 1,825 млн констатирована смерть (в Украине – >22 000). По разным статистическим подсчетам, «дополнительная» месячная смертность в Украине за 2020 г. на 15-20% выше соответствующих периодов предыдущих лет.
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.
