15 березня, 2021
Нейроофтальмологічні ускладнення COVID‑19
Коронавірусна хвороба залишається одним із найбільших медичних викліків сьогодення. За три роки, що минули від початку пандемії, накопичено чималий досвід мультидисциплінарного ведення COVID-19. Про яскраві випадки ускладненого перебігу COVID‑19 із власної практики розповідає офтальмолог із медичного коледжу Weill Cornell Medicine (м. Нью-Йорк, США) Марк Дж. Дінкін.
SARS-CoV‑2 є одноланцюговим РНК-вірусом, який належить до сімейства коронавірусів. Вважають, він з’явився в китайському місті Ухань у грудні 2019 р. та стрімко поширився серед населення, що спричинило розвиток пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19). Разом із SARS-CoV (2003 р.) і MERS-CoV (2012 р.) він належить до коронавірусів, які зумовлюють тяжкі ускладнення. Найчастіше COVID‑19 ускладнюється двобічною пневмонією, що характеризується рентгенологічним симптомом «матового скла». Проте трапляються й інші ускладнення, зокрема нейроофтальмологічні.
COVID‑19 і дисфункція nervus abducens
Жінка, 71 рік, звернулася до нейроофтальмологічної клініки зі скаргами на бінокулярну диплопію (двоїння в очах), що з’явилася раптово. Аферентна функція була збережена, набряк оптичного диска відсутній. Наявність в анамнезі пацієнтки гіпертонічної хвороби наводила на думку про параліч відвідного нерва, зумовлений його ішемічним ураженням. Однак під час ретельнішого обстеження хворої були виявлені респіраторні симптоми (зокрема, кашель) і підвищення температури тіла (39,3 °C). Пацієнтка була негайно скерована до відділення невідкладної допомоги, де їй було проведено експрес-тест і встановлено діагноз COVID‑19. Водночас було виявлено підвищення маркерів запалення (феритин, прокальцитонін, С-реактивний білок, ШОЕ, АСТ й АЛТ). Рентгенографічно була підтверджена двобічна пневмонія. Характерно, що, незважаючи на відсутність скарг на задишку, сатурація кисню становила всього 88%, тому хвора потребувала оксигенотерапії.
Із метою виявлення ушкодження зорових нервів пацієнтці була проведена магнітно-резонансна томографія (МРТ), при цьому замість очікуваного посилення МР-сигналу в товщі відвідного нерва спостерігалося підвищення його інтенсивності в тканинах, які оточують зоровий нерв. Це дослідження спільно з даними клінічного обстеження вказувало на наявність у хворої периневриту без втрати зору, що супроводжувався дисфункцією відвідного нерва.
Які ж безпосередні причини такого патологічного стану? Для того щоб відповісти на це запитання, необхідно, по-перше, виключити (чи підтвердити) ймовірність розвитку самостійного запального захворювання очниці та, по-друге, спробувати знайти можливий зв’язок із COVID‑19.
Однак, як доводить практика, запальне захворювання очниці не може саме зумовлювати таке виражене порушення функції відвідного нерва. Що ж стосується COVID‑19, то вона, як відомо, може спричинити розвиток гіперкоагуляційного стану, котрий, своєю чергою, здатен провокувати мікроваскулярну компресію нерва. Утім, оскільки на МРТ було виявлено зміни, характерні для периневриту зорового нерва, супутня мікроваскулярна компресія відвідного нерва видається сумнівною.
Водночас COVID‑19 нерідко зумовлює розвиток постінфекційних автоімунних станів, які стають причиною ушкоджень тканин і розвитку запальних процесів. Окрім того, не виключена можливість прямого впливу SARS-CoV‑2 на зоровий і відвідний нерви; саме останнє припущення, з огляду на наявні клінічні дані, здається найімовірнішим, оскільки доведено, що SARS-CoV‑2 є нейротропним вірусом, який ушкоджує мозок і нервові волокна, куди потрапляє кровоносними шляхами.
Також існує гіпотеза про можливість проникнення SARS-CoV‑2 в мозок через нюхову цибулину. Наводимо приклад зараження COVID‑19 через нюхові структури.
45-річний пацієнт, за професією радіолог, який контактував із хворими на COVID‑19, скаржився на сухий кашель, аносмію та дисгевзію. Хворому проведено обстеження; на МРТ виявлено осередок гіперінтенсивного сигналу в ділянці нюхової цибулини та на звивині прилеглої ділянки кори.
Чи немає зв’язку між цією ознакою та втратою нюху? Численні клінічні спостереження доводять, що аносмія й дисгевзія часто бувають різко вираженими та можуть перебігати довгостроково, але водночас є оборотними станами. Цей факт, а також те, що SARS-CoV‑2 зв’язується з рецепторами ангіотензинперетворювального ферменту 2 типу (АСЕ2) нюхового епітелію, свідчить про те, що ураження нюхової цибулини не є основною причиною аносмії. Проте через 28 днів на МРТ цього пацієнта була виявлена атрофія центральних нюхових структур, а це ще раз підтверджує те, що вірус SARS-CoV‑2, проникаючи в нейрони, здатен безпосередньо спричиняти їх деструкцію.
COVID-асоційована запальна демієлінізувальна полінейропатія
До відділення надійшов 36-річний чоловік із косоокістю, лівобічним птозом і диплопією. Також у пацієнта спостерігалися підвищення температури тіла, кашель, м’язові болі, атаксія, гіпорефлексія та гіпестезія нижніх кінцівок, причому всі ці симптоми проявилися пізніше за появу нейроофтальмологічних. Під час обстеження хворого виявлено лівобічний мідріаз і обмеження руху лівого очного яблука вниз.
Отже, в пацієнта спостерігалася клініка паралічу лівого окорухового нерва та часткового паралічу відвідного нерва на тлі респіраторних симптомів й ознак інтоксикації. Було проведено обстеження, в результаті чого підтверджено діагноз COVID‑19. МРТ допомогла виявити осередок гіперінтенсивності по ходу окорухового нерва, що свідчило про його ураження. Чи пов’язана нейроофтальмологічна симптоматика з COVID‑19? Якщо так, то яким чином?
Очевидно, що наявність атаксії, гіпорефлексії й офтальмоплегії насамперед має наводити на думку про розвиток синдрому Міллера-Фішера (гострої запальної демієлінізувальної полінейропатії) – нетипового варіанту перебігу синдрому Гієна-Барре. Останнім часом з’явилися повідомлення про випадки розвитку синдрому Гієна-Барре на тлі COVID‑19. Аналіз цього випадку та ретельна оцінка результатів попереднього обстеження (проводилося перед надходженням до стаціонару) також продемонстрували, що, ймовірно, інфікування SARS-CoV‑2 передувало розвитку нейроофтальмологічних симптомів.
Останнім часом тема зв’язку COVID‑19 з ушкодженням нервової системи обговорюється регулярно. Ретроспективний огляд історій хвороб 214 пацієнтів із COVID‑19, проведений в Ухані, довів, що 36,5% із них мали певні неврологічні симптоми (головний біль, запаморочення, розлади зору), а в близько 6% тяжкохворих спостерігалися гострі цереброваскулярні ускладнення. Зіставлення матеріалів вищезазначеного випадку з даними дослідників з інших країн підтвердило можливість розвитку схожої симптоматики (синдрому Міллера-Фішера) на тлі COVID‑19.
Гомонімна геміанопсія на тлі COVID‑19
61-річний чоловік із множинною мієломою, гіпертонічною хворобою, гіпотиреоїдизмом і анемією в анамнезі був госпіталізований зі скаргами на підвищення температури тіла та продуктивний кашель. Проведено обстеження, встановлено діагноз COVID‑19. У період перебування в стаціонарі з’явилися скарги на порушення зору. Під час обстеження виявлено часткову сліпоту з випаданням однойменних половин полів зору – гомонімна геміанопсія. МРТ показала розвиток ішемічного інсульту в ділянці правої потиличної та скроневої часток, спричинений тромбозом задньої мозкової артерії.
Чи пов’язаний цей патологічний стан із COVID‑19? Питання суперечливе та потребує подальших спостережень. Відомо, що під час нинішньої пандемії почастішала кількість випадків COVID-асоційованої коагулопатії, що потребує призначення антикоагулянтів. Огляд варіантів клінічного перебігу цереброваскулярних розладів на тлі COVID‑19 демонструє, що в більшості випадків лікування пацієнтів, які не перебували в тяжкому стані та котрим проводилася антикоагуляційна терапія, дає позитивний результат.
Не всі випадки кортикальної дисфункції пов’язані з інсультом. Однією з причин нервових розладів може бути ішемічна енцефалопатія, про що свідчать результати спостереження за хворими на COVID‑19. Для цієї патології характерні великі симетричні ушкодження білої речовини, що зумовлюють значне погіршення стану хворого. У рідкісних випадках розвивається гостра геморагічна некротизувальна енцефалопатія. Передбачається, що її причиною є цитокіновий шторм, який спричиняє розвиток запального й автоімунного процесів, а також вторинне ушкодження гематоенцефалічного бар’єра. Водночас факти прямої інвазії SARS-CoV‑2 і демієлінізації за розвитку енцефалопатій не підтверджені.
Двобічний неврит зорового нерва
26-річний чоловік звернувся до нейроофтальмологічної клініки зі скаргами на біль в очних яблуках, втрату зору. Також хворий скаржився на кашель. Температура тіла була нормальною. Під час обстеження пацієнта виявлено COVID‑19, окрім того, незначні крововиливи в сітківці обох очей і двобічний набряк оптичного диска. За допомогою оптичної когерентної томографії виявлено потовщення нервових волокон зорового нерва. Водночас на МРТ відзначалося незначне посилення МР-сигналу в периневральних ділянках по ходу обох зорових нервів. Помірне підвищення інтенсивності сигналу відзначалося в шийному відділі спинного мозку. Було проведено люмбальну пункцію. Аналіз спинномозкової рідини показав наявність цитозу. Проте вірусу SARS-CoV‑2 у спинномозковій рідині не виявлено.
У результаті проведеного лікування спостерігалося швидке покращення як загального стану хворого, так і офтальмологічного статусу. На 5-й день було проведено контрольні аналізи, під час яких виявлено позитивний мієлін-олігодендроцитарний протеїн (МОГ) – автоантиген, який здатний спричинити вищезазначену клініку. Раніше в повідомленнях дослідників були відображені випадки виявлення МОГ на тлі COVID‑19.
Розвиток папілоедеми на тлі COVID‑19
28-річна жінка звернулася до офтальмолога зі скаргами на «мушки» перед очима. Раніше також мала скарги щодо пульсувального шуму у вухах. Проведено обстеження; на МРТ виявлено ознаки внутрішньочерепної гіпертензії та помірного стенозу венозних синусів, однак (у зв’язку з відсутністю очевидної нейроофтальмологічної симптоматики) необхідність лікування не була підтверджена.
Згодом у хворої з’явилися скарги на кашель і підвищення температури. Під час обстеження встановлено діагноз COVID‑19. Стан супроводжувався посиленням скарг на «мушки» перед очима. При повторному обстеженні в офтальмолога виявлено двобічне збільшення сліпої плями.
Незважаючи на симптоматику ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії, що виявлялася протягом тривалого часу, у хворої були відсутні симптоми порушення зору; вони з’явилися пізніше – саме на тлі COVID‑19. Ця патологічна зміна свідчить як про генералізацію запальної реакції організму при COVID‑19, так і про можливість розвитку тромбозу венозного синусу, зумовленого гіперкоагуляційним станом, що спричинило набряк дисків.
Усі вищезазначені випадки ще раз підтверджують, що вірус SARS-CoV‑2 серед іншого здатний уражати ще й нервову тканину, а також (безпосередньо чи опосередковано) зумовлювати різні неврологічні розлади (інсульти, енцефалопатії, неврити тощо).
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (532-533), 2022 р.
