21 грудня, 2024

Неврологічні ускладнення при COVID‑19

Нині коронавірусна інфекція COVID‑19, що спричиняє тяжкий гострий респіраторний синдром 2 (SARS-CoV‑2), все ще стрімко поширюється в усьому світі. Найбільш вивченими є респіраторні ураження та ускладнення, викликані цим захворюванням, однак його неврологічні прояви все ще досліджені недостатньо. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті T. Brauer et al. «Neurological complications of COVID‑19 infection: a comprehensive review» (Cureus, 2024; 16 (7): e65192), в якій розглянуто широкий спектр найпоширеніших та найтяжчих неврологічних ускладнень COVID‑19. Вони розвиваються в багатьох пацієнтів із COVID‑19, та їх глибше розуміння необхідне для забезпечення адекватного лікування.

COVID‑19 найчастіше проявляється симптомами, подібними до проявів грипу, тобто це переважно ураження дихальної системи. Вони включають підвищену температуру, кашель, закладеність носа та втому, а в тяжких випадках може розвиватися гострий респіраторний дистрес-синдром, який характеризується дифузним запальним ураженням альвеолярно-капілярного бар’єра (Batah et al., 2021).

Однак клінічні прояви COVID‑19 не обмежуються симптомами із боку дихальної системи, як це спостерігається при інших вірусних інфекціях. Досить часто зустрічаються також гастроінтестинальні, серцево-судинні та ниркові прояви (Backer et al., 2023; Patel et al., 2024). Гастроінтестинальні симптоми включають діарею, блювання, анорексію та біль у животі (Villapol et al., 2020). Серцево-судинні ускладнення – це аритмії, міокардит, інфаркт міокарда та венозна тромбоемболія (Azevedo et al., 2021). Ниркові прояви варіюють від легкої протеїнурії до гострого ураження нирок, яке потребує замісної ниркової терапії (Ronco et al., 2020; Sobczak et al., 2023).

Упродовж пандемії через збільшення кількості варіантів коронавірусу, що призводять до летальних наслідків, в поєднанні з недоліками в організації охорони здоров’я COVID‑19 значно поширився у світі (Hille et al., 2023; Schaefer et al., 2023). За повідомленням Системи відслідковування даних щодо COVID Центрів контролю та профілактики захворювань США (CDC), до 9 березня 2024 р. у країні було зареєстровано 6 880 585 випадків госпіталізацій та 1 184 376 смертей, спричинених інфекцією COVID‑19. Згідно із даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2024), до 3 березня 2024 р. стався 774 834 251 випадок захворювання на COVID‑19 у світі, 7 037 007 з яких виявилися смертельними.

Підвищена увага до неврологічних проявів за COVID‑19 пов’язана з частим виявленням симптомів та тяжких ускладнень із боку нервової системи (Azevedo et al., 2021; Ninchritz-Becerra et al., 2021). Більшість із найпоширеніших симптомів захворювання асоційовані з порушенням роботи нервової системи, а саме:

аносмія;
дизгевзія;
міалгія;
головний біль;
запаморочення.

Також є більш рідкісні, але серйозніші неврологічні ускладнення, такі як судоми, інсульт, менінгоенцефаліт, мозочкова атаксія, гострий мієліт, синдроми Гієна – Барре (СГБ), Міллера – Фішера (СМФ) та задньої оборотної енцефалопатії (СЗОЕ), та їх кількість зростає (Ninchritz-Becerra et al., 2021).

У таблиці наведені основні неврологічні симптоми та ускладнення, зумовлені ураженням нервової системи при COVID‑19.

Таблиця. Основні дані щодо неврологічних симптомів та ускладнень, зумовлених ураженням нервової системи при COVID‑19
Ускладнення з боку нервової системи	Симптоми	Частота	Час появи симптомів	Фактори ризику	Лікування
Дисфункції нюхових/смакових відчуттів	Гіпосмія, аносмія, гіпогевзія, агевзія	Гіпосмія (15,7%), аносмія (63,4%), гіпогевзія (68,8%)	Ранній етап інфекції SARS-CoV‑2; у 17,1% пацієнтів виникають як найперші симптоми	Переважно наявні у жінок, а також за випадків легшого перебігу COVID‑19	Специфічного лікування немає; сенсорна реабілітація для пацієнтів віком від 40 років з аносмією та агевзією
Міалгія	Загальний м’язовий біль, ломота	20-66,1% пацієнтів із COVID‑19	Ранній етап інфекції SARS-CoV‑2; наявна у 66,1% пацієнтів на момент встановлення діагнозу	Переважно наявна у жінок	Знеболювальні препарати
Головний біль	Частіше двобічний, у скронево-тім’яній, потиличній та лобовій ділянках, із відчуттям тиску	37,7%	Наявний на початку захворювання	Немає явних факторів ризику	Трамадол
Запаморочення	Загальне запаморочення, може проявлятися як нестійка хода	16,8%	Через 5‑6 днів після інфікування	Переважно наявне у жінок	Немає даних
Інсульт	Однобічний параліч лицевого нерва, дизартрія, однобічна слабкість верхньої кінцівки, судинна катастрофа	0,4‑1,4%	Мінлива клінічна картина захворювання внаслідок наявності різних патологій у пацієнта	Пацієнти із ризиком розвитку інсульту	Профілактична антикоагулянтна терапія
Судоми	Різні варіанти судом; епізодична втрата свідомості, «слабкі ноги», втрата контролю над сечовипусканням	0,5% пацієнтів із COVID‑19	Мінлива клінічна картина захворювання внаслідок наявності різних патологій у пацієнта	Немає даних	Леветирацетам, лоразепам, фенітоїн, фенобарбітал, бензодіазепіни
Менінгоенцефаліт	Судоми, змінений психічний стан, ригідність потиличних м’язів, світлобоязнь, нудота, блювання	Невідомо (низька частота)	Через 4‑12 днів після інфікування SARS-CoV‑2	Пацієнти із латентними вірусними/грибковими інфекціями, що можуть викликати менінгоенцефаліт	Імуноглобулін для в/в уведення
Церебелярна атаксія	Дизартрія, дисметрія, дисдіадохокінезія, стовбурова атаксія, широка хода, труднощі при ходьбі	Невідомо (низька частота)	Через 0‑48 днів після інфікування SARS-CoV‑2	Переважно наявна у чоловіків	Глюкокортикоїди для в/в уведення, за необхідності – імуноглобулін для в/в уведення
Гострий мієліт	Лихоманка, головний біль, біль у м’язах, слабкість м’язів, парестезія	1,43‑4,6 випадку на 1 млн пацієнтів	Найчастіше через 7‑14 днів після інфікування SARS-CoV‑2; можливий також одночасний початок із захворюванням	Вік пацієнтів – 20‑40 років	Глюкокортикоїди для в/в уведення; якщо немає відповіді – плазмаферез або імуномодулювальна терапія
СГБ	Сенсорні дисфункції, пара-, тетрапарез, загальна арефлексія нижніх кінцівок, дисфагія, дисфункція черепних нервів	Невідомо (низька частота)	Різні часові рамки; у 94,5% випадків – після появи неврологічних ускладнень при COVID‑19, у 1,8% – одночасно із неврологічними проявами, у 3,6% – до їх появи	Переважно наявна у чоловіків; менш сприятливі результати зі збільшенням віку пацієнта	Імуноглобулін для в/в уведення, плазмаферез, стероїди
СМФ	Офтальмоплегія, атаксія, арефлексія, дисфагія, дисфонія, диплопія, гіпостезія, біль у спині	Невідомо (низька частота)	Через 3‑20 днів після появи неврологічних проявів	Переважно наявна у чоловіків; менш сприятливі результати зі збільшенням віку пацієнта	Імуноглобулін для в/в уведення
Синдром задньої оборотної енцефалопатії	Головний біль, змінена свідомість/ мислення, порушення зору, судоми, коливання артеріального тиску	Невідомо (низька частота)	На 25‑26-й день після початку інфекції SARS-CoV‑2, всі випадки після екстубації	Тяжкі випадки COVID‑19; потреба у вентиляції легень під час лікування COVID‑19	Контроль артеріального тиску (нікардипін в/в, п/о), подальша фізіотерапія за потреби
Примітки: в/в – внутрішньовенно, п/о – перорально.

Адаптовано за T. Brauer et al. (2024)

Дисфункції нюхових/смакових відчуттів

Дисфункції нюхових/смакових відчуттів найчастіше асоційовані з симптоми COVID‑19. Симптоми гіпосмії та аносмії, а також гіпогевзії та агевзії зазвичай виникають раптово на початку захворювання. Серед обстежених 1043 пацієнтів із COVID‑19 17,1% зазначили зниження нюху як перший симптом хвороби (Ninchritz-Becerra et al., 2021).

У межах кількох досліджень вивчали стійкість симптомів смакових і нюхових дисфункцій порівняно із класичними синоназальними. Одне дослідження показало, що з 3386 осіб із COVID‑19 близько 60% жінок і 48% чоловіків повідомили про втрату понад 80% нюхових відчуттів через 200 днів після початку хвороби (O’Neill et al., 2021). В іншому випробуванні за участю 128 пацієнтів із легкими формами COVID‑19 через 229 днів після початку хвороби у 48 і 38,5% випадків зберігалися нюхові та смакові дисфункції відповідно (Povlow et al., 2021).

Ці симптоми частіше зустрічаються у молодших жінок із легкими формами захворювання (Ohla et al., 2022). Їх основним патогенетичним механізмом є високоафінне зв’язування рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту 2 (АПФ2) із рецептор-зв’язувальним доменом SARS-CoV‑2 у клітинах слизової оболонки носа, а також носоглотки. Саме це високоспецифічне зв’язування спричиняє клітинну дисфункцію, аносмію та агевзію. До того ж результатом даного процесу може бути порушення епітелію, що викликає запальну реакцію, яка теж призводить до дисфункцій нюхових і смакових відчуттів (Tomar et al., 2021).

У нещодавньому дослідженні також спостерігалося порушення нюху, зокрема фантосмія (нюхові галюцинації – відчуття запаху без відповідного стимулу) та паросмія (спотворене сприйняття запаху), в осіб із постковідним синдромом. Серед 824 пацієнтів тест на нюхові сприйняття, здійснений у домашніх умовах, у 43,2% виявив паросмію, а в 36,9% – фантосмію. Примітно, що 41,9% жінок і лише 26,1% чоловіків повідомили про фантомні запахи, що підкреслює можливий вплив статі на розвиток дисфункції (Werner et al., 2021). Хоча специфічних фармакологічних методів лікування цих симптомів немає, для пацієнтів віком від 40 років із поєднанням аносмії та агевзії рекомендовано сенсорну реабілітацію (Biadsee et al., 2021).

Міалгія

Міалгія також виявилася одним із найпоширеніших симптомів COVID‑19. За даними досліджень, її частота коливається від 21 до 66,1% серед хворих на COVID‑19 (Rojas-Lechuga et al., 2021; Rebholz et al., 2020). Міалгія зазвичай проявляється на ранніх стадіях інфекції та часто зберігається після завершення гострого періоду. У дослідженні за участю 251 пацієнта із COVID‑19 у 66,1% були симптоми міалгії на момент встановлення діагнозу, а у 25,4% вони залишалися після припинення виділення вірусної РНК (Rebholz et al., 2020). Багато досліджень показали, що міалгія є поширенішою у жінок, і саме вони значно частіше повідомляють про неї як про симптом постковідного синдрому (Cousyn et al., 2021).

Точний механізм розвитку міалгії ще не з’ясований, але підтверджено роль імуно-опосередкованої запальної реакції та активації цитокінів внаслідок атаки SARS-CoV‑2 на рецептори АПФ2 у скелетних м’язах (Martonснkovб et al., 2023). Згідно з іншою гіпотезою, вірусне ураження збільшує активність лактатдегідрогенази та інтенсивність анаеробного гліколізу, що веде до підвищення рівня молочної кислоти, зниження pH і вмісту АТФ, а зрештою – до розвитку больового синдрому, спричиненого гіпоксією (Collantes et al., 2021).

З метою зменшення проявів міалгії за легкої форми COVID‑19 застосовують знеболювальні препарати. У тяжких випадках основну увагу приділяють зниженню ступеня гіпоксії для відновлення аеробного стану скелетних м’язів (Collantes et al., 2021).

Головний біль

Головний біль, що виникає на ранніх стадіях хвороби, також є поширеним симптомом COVID‑19. За даними дослідження із залученням 509 пацієнтів із COVID‑19, головний біль був другим за частотою симптомом після міалгії (у 37,7% випадків) (Corsini Campioli et al., 2020). Інше випробування показало, що серед 450 учасників сильний головний біль мав місце у 26%.

Встановлено, що головний біль частіше зустрічається у жінок, пацієнтів віком до 50 років і представників іспаномовної спільноти (Parvez et al., 2022). За наявними даними, під час COVID‑19 головний біль зазвичай проявляється як двобічний із локалізацією у скронево-тім’яній, потиличній і лобовій ділянках та відчуттям тиску (Liotta et al., 2020).

Ймовірно, більш цікавими є результати досліджень, які підкреслюють поширеність головного болю за тривалого перебігу COVID‑19. Деякі з них дозволяють припустити, що COVID‑19 може викликати так званий новий щоденний персистувальний головний біль, який відрізняється від болю за мігрені або головного болю напруги і починається приблизно через два тижні після редукції респіраторних симптомів (Lingas et al., 2022).

Запропоновано кілька патогенетичних механізмів виникнення головного болю при COVID‑19:

Головний біль є наслідком гіпоксії, ішемії та системного запалення, викликаного захворюванням.
Рецептори АПФ2 на нейронах і гліальних клітинах зазнають атаки SARS-CoV‑2, що призводить до пошкодження цих клітин та виникнення головного болю.
Головний біль викликає масову активацію Т-клітин внаслідок цитокінового шторму, індукованого COVID‑19 (Poyrazoğlu et al., 2022).

Помічено, що головний біль є поширеним симптомом у дітей із COVID‑19, хоча невідомо, які фактори ризику його розвитку переважають (Prete et al., 2022).

Для лікування головного болю, спричиненого COVID‑19, ефективним виявився трамадол (Sykes et al., 2021). Крім того, підтверджено можливість використання антагоністів кальцитонін-ген-залежного пептиду (CGRP) для лікування хронічного головного болю, пов’язаного із COVID‑19. У дослідженні L. Ali et al. (2021) було показано, що рецептори CGRP співіснують із такими АПФ2, відомими мішенями для SARS-CoV‑2, у гангліях трійчастого нерва, тож можуть бути відповідальними за головний біль, спричинений COVID‑19.

Запаморочення

Ще один поширений неврологічний симптом COVID‑19 – запаморочення. У ретроспективному дослідженні за участю пацієнтів із COVID‑19, які відчували симптоми з боку центральної нервової системи (ЦНС), 16,8% повідомляли про запаморочення (Kucuk et al., 2020). Цей симптом зазвичай проявляється на ранніх етапах перебігу COVID‑19, приблизно через 5‑6 днів після інфікування (Chwalisz et al., 2023).

Деякі дані вказують на те, що поява самого лише запаморочення може бути раннім індикатором захворюваності на COVID‑19. Так, наприклад описано клінічний випадок 78-річного чоловіка, в якого спочатку спостерігалися лише запаморочення та нестійка хода, а кілька днів потому розвинулися ознаки респіраторного дистресу, після чого в нього було діагностовано COVID‑19 (Paliwal et al., 2020). Доцільно відзначити також схожий клінічний випадок: 53-річна жінка у грудні 2019 р. звернулася до лікарні зі скаргами на раптові прояви запаморочення, які тривали три дні. Їй призначили лікування антикоагулянтами та препаратами для зниження рівня холестерину, вважаючи, що проблема мала судинне походження. Діагноз COVID‑19 не розглядався до 5-го дня після госпіталізації (Abu-Rumeileh et al., 2021).

Імовірний механізм розвитку цього ускладнення полягає в ураженні рецепторів АПФ2 клітин ендотелію капілярів, що живлять нервову тканину. Імуно-опосередкована активність у відповідь на інфекцію SARS-CoV‑2 також може призводити до виникнення запаморочення (Finsterer et al., 2021). Інші дослідження показали, що запаморочення при COVID‑19 може проявлятися симптомами, подібними до вертиго, можливо, через запалення макули та дегенерацію отолітів, викликану інфекцією SARS-CoV‑2 (Harapan et al., 2021).

Деякі докази вказують на те, що запаморочення частіше зустрічається у жінок (Bolay et al., 2020). Показано також, що запаморочення значно частіше спостерігається у пацієнтів відділень інтенсивної терапії порівняно з тими, хто не потребує реанімації (у 22 і 5% відповідно) (Shoraka et al., 2021). Специфічного лікування хворих із цим симптомом немає.

Інсульт

Інсульт у пацієнтів із COVID‑19 менш поширений порівняно із вищезазначеними симптомами, проте може являти серйозний ризик для осіб із коморбідними станами, пов’язаними з ендоваскулярними патологіями (Liu et al., 2021).

Інсульт є мультифакторним станом, зумовленим різноманітними етіологічними чинниками, що ускладнює:

визначення його причин;
запобігання наслідкам (аж до смерті).

Необхідно аналізувати кожен окремий випадок для визначення ризику інсульту за тяжких випадків COVID‑19. Доступні для ознайомлення звіти демонструють, що основним фактором, який викликає ішемічні інсульти, є формування тромбоемболії. Систематичний огляд і метааналіз показали, що частота інсультів у пацієнтів, які одужали після перенесеного COVID‑19, вища порівняно із загальною популяцією; це потребує розуміння патофізіології ішемічних подій за цієї хвороби (Zuin et al., 2023; Fernбndez-Domнnguez et al., 2020).

Ключовою ознакою прогресування COVID‑19 є прояви тромбозу в формі легеневих емболій. S. Soliman et al. (2022) описали клінічний випадок 69-річної невакцинованої пацієнтки із тяжкою пневмонією, спричиненою COVID‑19. У неї утворився неоклюзивний тромб у проксимальній середній мозковій артерії та розвинулася двобічна легенева емболія. Клінічна картина включала однобічний параліч обличчя та дизартрію, що викликало підозру на можливий епізод тромбозу. Розвиток тромбозу є логічно обґрунтованим, оскільки у пацієнтів із тяжкими випадками COVID‑19 спостерігаються всі три елементи тріади Вірхова (гіперкоагуляція, іммобілізація та ушкодження ендотелію через гіперзапалення).

Протоколи лікування передбачають призначення профілактичної антикоагулянтної терапії для пацієнтів із ризиком тромботичних подій, зокрема із використанням гепарину та інших антикоагулянтів. У цьому клінічному випадку пацієнтці було призначено низькомолекулярний гепарин (еноксапарин) для зниження ризику тромбозу. Однак аналізи показали підвищений рівень D-димерів і порушену функцію нирок, тож на 3-й день госпіталізації хвору перевели на терапію нефракціонованим гепарином. Незважаючи на поліпшення стану дихальної системи, рівень D-димеру досяг піку, а рівень тромбоцитів продовжував знижуватися. Це свідчило про те, що тромбоцитопенія була викликана не COVID‑19, а, ймовірно, застосуванням гепарину. На 8-й день госпіталізації у пацієнтки з’явилися симптоми лівобічного паралічу обличчя, дизартрії та слабкості лівої верхньої кінцівки.

Комп’ютерна томографічна ангіографія виявила неоклюзивний тромб у проксимальній гілці M2 правої середньої мозкової артерії. Було введено внутрішньовенний тканинний активатор плазміногену, що сприяло евакуації тромбу. При виписці пацієнтці призначили апіксабан і скерували до гематолога для подальшого спостереження (El-Ashmawy et al., 2021). Цей клінічний випадок ілюструє цікавий парадокс у веденні хворих на COVID‑19.

Попри те, що тромботичні події в осіб із COVID‑19 трапляються нечасто, лікарям слід пам’ятати про небезпеку розвитку тромбоцитопенії, індукованої гепарином. Цей стан може призводити до ішемічного інсульту. Водночас і сам COVID‑19 здатний викликати тромбоцитопенію. Клініцисти також мають враховувати серцево-судинні та цереброваскулярні фактори ризику в кожного конкретного пацієнта, оскільки за COVID‑19 з’являються фізіологічні передумови розвитку тромбозу. Особи старшого віку можуть бути більш схильними до гострого ішемічного інсульту (Lin et al., 2020).

Крім того, за результатами метааналізу, смертність пацієнтів із COVID‑19 була в чотири рази вищою в разі інсульту. Це підкреслює необхідність раннього лікування за розвитку такого тяжкого ускладнення (Ferrone et al., 2024; Lantos et al., 2020).

Судоми

Хоча COVID‑19 зазвичай проявляється симптомами інфекції верхніх дихальних шляхів, у 0,5% пацієнтів виникають судоми, які належать до категорії неврологічних ускладнень (Gуmez-Dabу et al., 2023). Їх прояви залежать від штаму вірусу та вікової групи хворих. У дітей, госпіталізованих із COVID‑19 з березня по грудень 2020 р., частота судом становила 9%, але у січні 2022 р. через інфікування штамом «Омікрон» цей показник зріс до 21%. У літературі серед проявів судом при COVID‑19 описані гострі симптоматичні епілептичні судоми та епілептичний статус. Варто зазначити, що неврологічні ускладнення часто проявляються із затриманням, а не в гострій фазі хвороби, і це особливо стосується судом (Patel et al., 2023).

Симптоматика судом є мультиваріантною та залежить від розташування їх вогнища в мозку, а також від типу судом. В описаному A. Akbar та S. Ahmad (2022) клінічному випадку в здорової 7-річної дівчинки, яка мала позитивний тест на COVID‑19, трапилося шість нападів фокальних судом із порушенням свідомості, підтверджених даними електроенцефалографії. Симптоми включали втрату свідомості тривалістю 10‑15 с та епізоди «слабкості ніг» протягом кількох місяців. Пацієнтка не мала судом чи інших неврологічних симптомів в анамнезі. Із часом у неї також спостерігалася втрата контролю над сечовипусканням.

Лабораторні дослідження показали нормальні результати, але при проведенні електроенцефалографії було виявлено ритмічні низькочастотні θ-хвилі зліва, що вказувало на епілептичну активність. Пацієнтці призначили леветирацетам, протинападовий препарат, який виявився ефективним для контролю судом. В інших випадках використовували лоразепам, фенітоїн, фенобарбітал, бензодіазепіни та леветирацетам, залежно від типу судом – від генералізованих тоніко-клонічних до епілептичного статусу (Gуmez-Dabу et al., 2023).

Хоча механізми виникнення судом досить різноманітні, доведено, що вірусні інфекції загалом можуть призводити до судомних нападів. Показано, що SARS-CoV‑2 зв’язується з АПФ2, який може бути експресований у нейрональних клітинах, що спричиняє гіперзапальні стани у певних ділянках мозку (D’Amore et al., 2020). До того ж є дані досліджень, які свідчать про нейроінвазивний потенціал вірусу COVID‑19 (Dias et al., 2020). Окрім того, проникнення прозапальних цитокінів у ЦНС може бути фактором виникнення епілептичної активності (Patel et al., 2023).

Менінгоенцефаліт

Симптоми менінгоенцефаліту є різноманітними. Огляд 61 випадку менінгоенцефаліту, спричиненого COVID‑19, показав, що в більшості хворих спостерігалися судоми та змінений психічний стан. Ригідність потиличних м’язів було виявлено в 9,25% осіб (Jafari et al., 2022).

Описано клінічний випадок 41-річної пацієнтки з ожирінням, у якої спостерігалися ригідність м’язів шиї та світлобоязнь, а також головний біль, лихоманка й гострий початок судом. Однак у неї не було дихальної недостатності (Padda et al., 2020).

В іншому клінічному випадку в 68-річного чоловіка мали місце клонічні судоми, нудота, блювання та змінений психічний стан, хоча симптоми Брудзинського, Керніга та Ласега були негативними (Jafari et al., 2022). Різноманітні симптоматичні прояви найбільше корелюють з етіологічними агентами менінгоенцефаліту.

Менінгоенцефаліт можна коротко визначити як запалення мозкових оболонок і самої мозкової тканини. Ймовірні причини – віруси та гриби, які викликають подібний набір симптомів, але клінічний перебіг хвороби може варіювати залежно від збудника.

У зазначеному вище випадку 68-річного чоловіка менінгоенцефаліт був спричинений безпосередньо вірусом COVID‑19, про що свідчили негативні результати аналізу ліквору на Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, вірус вітряної віспи, цитомегаловірус та Cryptococcus spp. Кількісна полімеразна ланцюгова реакція показала позитивний результат на COVID‑19, а магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку виявила лептоменінгеальне контрастне посилення сигналу та наявність дифузного енцефаліту.

Відомо, що вірус COVID‑19 може проявляти нейротропні властивості, оскільки здатний проникати у ЦНС гематогенним шляхом і зв’язуватися із рецепторами АПФ2 на нейронах. При цьому виникають гіперзапальні каскади, що призводять до менінгіту та енцефаліту. Автопсійні дослідження підтвердили, що вірусні частинки проникли глибоко всередину нейронів лобової частки та клітини ендотелію (Jafari et al., 2022).

Для лікування пацієнтів із тяжкими випадками COVID‑19 часто використовують глюкокортикоїди, такі як дексаметазон, що дозволяє зменшити респіраторні прояви та захистити орган від пошкодження й фіброзу. Однак стероїди мають потужну імуносупресивну дію, пригнічуючи імунну відповідь організму. Хоча використання стероїдів для лікування пацієнтів із COVID‑19, які страждають від цитокінового шторму, є досить ефективним, водночас створюються ідеальні умови для реактивації грибів, як-от Cryptococcus spp. та Aspergillus.

У клінічному випадку в 57-річного пацієнта, який мав лихоманку, озноб, поганий апетит і симптоми менінгоенцефаліту, використання стероїдів призвело до реактивації латентної інфекції Cryptococcus, що було підтверджено дослідженням пунктату спинномозкової рідини. Навіть незважаючи на лікування амфотерицином B та пероральним флуцитозином, хворий пережив шість епізодів гіпотензії та зрештою помер на 42-й день перебування у клініці (Kong et al., 2020). Хоча глюкокортикоїди є основою лікування тяжких інфекцій COVID‑19 та захисту органів від пошкодження, необхідно пам’ятати про небезпеку опортуністичних інфекцій та їх реактивацію.

Вибір терапії за менінгоенцефаліту в пацієнтів із COVID‑19 залежить від причини ускладнення. Оскільки дані досліджень все частіше вказують на те, що вірус COVID‑19 може мати нейроінвазивні властивості, лікування пацієнтів із вірусним менінгоенцефалітом є надзвичайно важливим.

R. S. El-Zein et al. (2020) використовували імуноглобулін для внутрішньовенного введення (ВВІГ) без додавання глюкокортикоїдів для уникнення затримання елімінації вірусу. П’ятиденне введення ВВІГ дало хороший результат, і показники пацієнта повернулися до нормальних, як і його змінений психічний стан.

Однак слід бути обережними при призначенні ВВІГ через підвищений ризик розвитку таких небезпечних станів, як (Saniasiaya et al., 2021):

тромбоемболія;
інсульт.

У випадках менінгоенцефаліту, викликаного екзогенними агентами, як-от гриби за тривалого використання стероїдів, слід припинити приймання глюкокортикоїдів та призначити протигрибкові препарати.

Церебелярна атаксія

Церебелярна атаксія є рідкісним ускладненням COVID‑19, але її було задокументовано за декількох клінічних випадків. Поширені симптоми включають дизартрію, дисметрію, двобічну дисдіадохокінезію і стовбурову атаксію, а також широку ходу та труднощі при ходьбі (Zuin et al., 2023; Ferrone et al., 2024). Час появи симптомів церебелярної атаксії після інфекції SARS-CoV‑2 варіює від 0 до 48 днів і в середньому становить 13 діб після початкових симптомів COVID‑19. Варто зазначити, що симптоми церебелярної атаксії були першими симптомами цього захворювання у деяких пацієнтів (Оzзelik Korkmaz et al., 2021; Soliman et al., 2022).

Через рідкісні випадки церебелярної атаксії як ускладнення COVID‑19 важко визначити демографічні фактори ризику, але чоловіча стать може бути таким чинником. У систематичному огляді J. L. Chan et al. (2021) зазначено, що з 33 пацієнтів із COVID‑19-індукованою церебелярною атаксією 81,8% були чоловіками. Також є дані про церебелярну атаксію у дітей, зокрема, були описані випадки цього ускладнення у 13- та 5-річного хлопчиків (Khorvash et al., 2022; Zuin et al., 2023).

Лікування переважно полягає у застосуванні кортикостероїдів, наприклад, внутрішньовенному введенні високих доз метилпреднізолону (Khorvash et al., 2022; Ferrone et al., 2024). У деяких випадках також додавали ВВІГ (Qureshi et al., 2021). Механізм розвитку церебелярної атаксії при COVID‑19 все ще досліджується, але передбачається, що причина ускладнення пов’язана із прямими нейротропними властивостями вірусу SARS-CoV‑2, а також його здатністю проникати через гематоенцефалічний бар’єр та ініціювати цитокіновий шторм (Kishfy et al., 2020).

Гострий мієліт

Гострий мієліт був підтверджений у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV‑2, однак частота його виникнення є низькою – приблизно 1,4‑4,6 випадку на 1 млн осіб (Park et al., 2021).

Початкові симптоми гострого мієліту:

лихоманка;
головний біль;
біль у м’язах, який може супроводжуватися значною слабкістю або прогресувальним поколюванням.

Симптоми зазвичай з’являються через 1‑2 тижні після початку COVID‑19. Однак в одному описаному клінічному випадку в 10-річного хлопчика симптоми виникли одночасно із початком захворювання (Akbar et al., 2022; Bova et al., 2022). Фактори ризику, пов’язані з гострим мієлітом, недостатньо встановлені, оскільки він може виникати без будь-яких супутніх патологій. Однак відомо, що частота мієліту найвища у пацієнтів віком від 20 до 40 років, і зазвичай він є вторинним ускладненням після COVID‑19 (Bova et al., 2022).

Стандартне лікування гострого мієліту включає високі дози внутрішньовенних глюкокортикоїдів, таких як дексаметазон, протягом 3‑5 днів. У разі відсутності відповіді на терапію високими дозами стероїдів застосовується плазмаферез або імуномодулювальна терапія (наприклад, ритуксимаб, циклофосфамід). Хоча механізм дії залишається невідомим, дослідження показують, що через структурну подібність вірусу COVID‑19 до інших РНК-вірусів проникнення у ЦНС і нейроінвазивність є можливими шляхами. Найімовірнішими є проникнення через гематоенцефалічний бар’єр або транссинаптична передача через периферичну нервову систему шляхом зв’язування із рецепторами АПФ2 (Baig et al., 2020).

Синдром Гієна – Барре

Задокументовано численні випадки СГБ, спричиненого COVID‑19 (Duong et al., 2020; Gewirtz et al., 2021). Типові симптоми СГБ – симетричний висхідний параліч, парестезія та арефлексія, які можуть прогресувати до генералізованого тетрапарезу, наявні також при COVID‑19-індукованому СГБ (Li et al., 2020; Gewirtz et al., 2021). Однак слід зазначити, що СГБ, викликаний COVID‑19, пов’язаний із гіршими наслідками (Silva et al., 2022).

Час появи проявів СГБ, спричиненого інфекцією SARS-CoV‑2, може значно варіювати. У дослідженні 73 випадків СГБ, спричинених COVID‑19, було виявлено, що початок симптомів СГБ варіював від восьми днів до початку COVID‑19 до 33 днів після їх появи (Li et al., 2020). Інше дослідження за участю 165 пацієнтів показало, що діапазон початку проявів СГБ становив від 10 днів до виникнення симптомів COVID‑19 до 90 днів після появи захворювання, причому переважна більшість випадків СГБ розвивалися після появи симптомів COVID‑19 (Silva et al., 2022). Серед чоловіків спостерігається вища поширеність постковідного СГБ (Li et al., 2020; Silva et al., 2022). Лікування відповідає стандартам терапії постінфекційного СГБ – застосовують ВВІГ та/або плазмаферез (Duong et al., 2020).

Є дві основні гіпотези щодо механізму ковід-індукованого СГБ:

Причиною ускладнення є той самий імуно-опосередкований патогенетичний механізм, який лежить в основі СГБ, не пов’язаного з COVID‑19. За цією теорією, інфекція викликає імунну відповідь (продукування антитіл, що перехресно реагують із рецепторами на мембранах нервових клітин), що своєю чергою призводить до ураження нервів (Li et al., 2020).
За тяжкі неврологічні симптоми відповідальний прямий нейротропізм вірусу SARS-CoV‑2, а не імуно-опосередковане ураження (Duong et al., 2020).

Синдром Міллера – Фішера

Постковідний СМФ – це варіант СГБ, що також був задокументований як неврологічне ускладнення інфекції SARS-CoV‑2 (Кarnik et al., 2022; El-Zein et al., 2020). Як і за типового постінфекційного СМФ, симптоми постковідного СМФ включають офтальмоплегію, атаксію та арефлексію, хоча були також зареєстровані дисфагія, дисфонія, диплопія, гіпостезія та біль у спині (Li et al., 2020; El-Zein et al., 2020). Як і у випадку із постковідним СГБ, ці симптоми з’являються через кілька днів після початкових респіраторних симптомів COVID‑19, у діапазоні від 3 до 20 днів після початку хвороби. Знову ж таки, чоловіча стать виявляється фактором ризику (Silva et al., 2022). У пацієнтів похилого віку перебіг захворювання є серйознішим, із гіршими результатами порівняно з молодшою когортою (Li et al., 2020).

Слід зазначити, що як і у разі СГБ, спричинюваного COVID‑19, механізм розвитку СМФ, наймовірніше, полягає в імуно-опосередкованому ураженні нервів або ж у прямому нейротропізмі вірусу (Li et al., 2020; Duong et al., 2020). Лікування у випадках цього ускладнення переважно полягає у використанні ВВІГ (Karnik et al., 2022; El-Zein et al., 2020).

Синдром задньої оборотної енцефалопатії

СЗОЕ – це рідкісне ускладнення, що клінічно характеризується головним болем, зміненим психічним станом, порушенням зору, блюванням, судомами та швидкими значними коливаннями артеріального тиску. За даними візуалізаційних досліджень, СЗОЕ характеризується вазогенним набряком у задніх тім’яно-потиличних ділянках головного мозку (Asan et al., 2021). Хоча СЗОЕ є рідкісним станом, було задокументовано кілька випадків СЗОЕ, пов’язаного із COVID‑19.

У дослідженні, яке охоплювало 2054 пацієнтів, у 1,1% учасників, чий серйозний стан потребував нейровізуалізації, був підтверджений СЗОЕ (3 випадки СЗОЕ на 278 осіб, яким проводили КТ або МРТ головного мозку) (Prete et al., 2022). Ще одна серія випадків, проведена у мультидисциплінарній педіатричній неврологічній клініці, включала двох хворих, у яких було підтверджено СЗОЕ за допомогою МРТ після госпіталізації з приводу COVID‑19 (Favas et al., 2020).

Крім того, було задокументовано кілька індивідуальних клінічних випадків СЗОЕ, асоційованої з COVID. Симптоми СЗОЕ проявлялися через 8‑26 днів після появи типових симптомів COVID‑19 (Chan et al., 2021; Chattopadhyay et al., 2022). Як і у випадках СЗОЕ, не пов’язаних із COVID, факторами ризику є ураження/недостатність нирок, прееклампсія/еклампсія, автоімунні стани та використання імуносупресивних препаратів.

Лікування здебільшого полягає в усуненні симптомів та/або фізіологічних тригерів. Наприклад, у пацієнтів із СЗОЕ, викликаної гострим ураженням нирок, стан зазвичай поліпшувався після його успішного лікування, а родорозрішення вагітної з СЗОЕ мінімізувало ризики для пацієнтки (Mondal et al., 2021).

Нині патофізіологія СЗОЕ загалом ще не повністю з’ясована. Однак запропоновані механізми розвитку асоційованого із COVID‑19 СЗОЕ, а саме (Dijkstra et al., 2020; Chattopadhyay et al., 2022):

порушення гематоенцефалічного бар’єра через цитокіновий шторм, викликаний COVID‑19;
дисфункція ендотелію головного мозку, спричинена взаємодією SARS-CoV‑2 із рецепторами АПФ2.

Прогноз щодо СЗОЕ хороший: повне одужання відзначається у 75‑90% осіб. Довгострокові неврологічні наслідки спостерігаються для меншої кількості пацієнтів, а смертність становить лише 3‑6% випадків СЗОЕ (Mondal et al., 2021).

Висновки

Незважаючи на те, що найбільшу стурбованість викликають саме респіраторні ускладнення при COVID‑19, медичні працівники повинні враховувати ймовірність розвитку неврологічних уражень у хворих для забезпечення адекватного лікування. Варто також пам’ятати, що неврологічні симптоми можуть бути індикаторами ранньої інфекції SARS-CoV‑2, що можна враховувати для підготовки до надання швидкої медичної допомоги особливо вразливим пацієнтам.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.