8 лютого, 2025

Скринінг і лікування психосоматичних розладів

Автори:

Біопсихосоціальна модель медицини поєднує біологічні та психосоціальні чинники багатьох хвороб [1], а психосоматична медицина вивчає взаємодію душевного і фізичного здоров’я, об’єднуючи підходи в лікуванні.

Загалом спроби виділити винятково соматичні та винятково психічні хвороби виявилися невдалими: практично на всі соматичні патології впливають психічні чинники, від яких залежать схильність до захворювання, особливості його дебюту, клінічні прояви та прихильність до лікування. Саме тому всі пацієнти потребують проактивного підходу з обов’язковою оцінкою психосоматичного стану, зокрема на первинній ланці медичної допомоги [2]. Психосоматична медицина вважається складовою терапії / внутрішньої медицини, а не психіатрії, тому найчастіше з такими пацієнтами доводиться працювати сімейним лікарям, терапевтам, гастроентерологам, кардіологам тощо [3].

Сучасний ритм життя висуває високі вимоги до кожного з нас, особливо до тих, хто поєднує професійну діяльність із сімейними обов’язками. Жінки віком 30-55 років особливо вразливі до емоційного вигорання та розвитку психосоматичних розладів. За даними Міністерства охорони здоров’я України [4], понад 70% дорослого населення України відчувають тривожність і суміжні симптоми. Найбільший відсоток таких людей спостерігається серед молодих жінок.

Психосоматичні розлади – це захворювання, при яких психологічні фактори, такі як тривога чи хронічний стрес, проявляються через фізичні симптоми [5]. Серед найпоширеніших проявів – хронічна втома, головний біль, безсоння, підвищений артеріальний тиск, синдром подразненого кишківника та ін. [6]. Ці симптоми часто посилюються, особливо якщо ігнорувати сигнали організму, намагатися відповідати соціальним і професійним очікуванням.

Жінки, які займають активну життєву позицію, стикаються з багатьма стресовими факторами.

Професійний стрес. Високі навантаження та вимоги на роботі можуть призводити до емоційного виснаження.
Сімейні обов’язки. Багато жінок несуть відповідальність за догляд за дітьми, домогосподарство та підтримку родини.
Брак часу для себе. Відсутність можливості відпочити та зайнятися улюбленими справами сприяє накопиченню напруги.

Хронічний стрес призводить до розвитку низки психосоматичних захворювань, як‑от:

серцево-судинні хвороби, зокрема артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця [7];
порушення шлунково-кишкового тракту, такі як гастрит чи синдром подразненого кишківника [8];
безсоння або надмірна сонливість [9];
ослаблений імунітет, що проявляється частими інфекціями [10].

Дослідження також показують, що жінки, які страждають від тривожності, часто зволікають зі зверненням по допомогу до фахівців, через що їхній стан погіршується.

Більшість пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту часто відчувають тривожність. Це може призводити до психосоматичних розладів, особливо коли основне захворювання часто загострюється або ускладнюється.

Однак 40-90% пацієнтів із психологічними порушеннями не отримують належного лікування [1]. Проаналізувавши дані 1186 пацієнтів із гастроентерологічними хворобами, L. Feng і співавт. [1] з’ясували, що ознаки тривожності спостерігаються в 20,74% учасників, ознаки депресії – у 31,78%, а ознаки обох цих станів – у 13,99%. Тривожність і депресія однаково часто зустрічалися в осіб з органічними та функціональними хворобами травного тракту.

За даними метааналізу 16 рандомізованих контрольованих досліджень, у пацієнтів із функціональною диспепсією психотерапевтичні втручання (когнітивно-поведінкова терапія, гіпнотерапія, практики усвідомленості (mindfulness), антистрес-техніки) достовірно зменшували вираженість не лише тривоги і депресії, а й гастроінтестинальної симптоматики. Автори метааналізу стверджують, що наявні методи лікування функціональної диспепсії (інгібітори протонної помпи, прокінетики, трициклічні антидепресанти) не завжди дозволяють досягти оптимального результату, крім того, вони радять доповнювати їх нефармакологічними (психотерапевтичними) заходами. Водночас існує потреба в тривалих дослідженнях на цю тему [11].

Описано тісний зв’язок психоемоційного тла та синдрому подразненого кишківника, запальних захворювань кишківника, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби [12-15]. Так, огляд літератури, проведений E. Shah та співавт. [16], виявив, що в осіб із неспецифічним виразковим колітом і синдромом подразненого кишківника тривожно-депресивні розлади спостерігаються достовірно частіше, ніж у відносно здорових групах контролю. Крім того, на тлі цих гастроентерологічних патологічних станів психічна симптоматика є достовірно тяжчою. Імовірно, такий взаємозв’язок опосередкований функціонуванням осі «мозок – кишківник» і змінами мікробіоти кишківника, які виникають на тлі гормональних наслідків психічних порушень. На думку авторів, перед лікарем завжди постає питання пріоритетності лікувальних заходів: пролікувати соматичну патологію, що має зменшити вираженість тривожності та депресії, чи насамперед призначити антидепресанти та/або анксіолітики. Слід зауважити, що останні, навіть якщо не зменшують тяжкості симптомів, зазвичай покращують суб’єктивну оцінку якості життя [16].

У світовому суспільстві побутує хибна думка, що досягнення та підтримка психічного здоров’я не є компетенцією лікаря первинної ланки. Однак це не так: ключову роль у виявленні, оцінці та лікуванні психосоматичних розладів, які часто маскуються під соматичні симптоми, відіграє саме сімейний лікар або терапевт. Важливо пам’ятати, що не всі пацієнти психосоматичного профілю потребують високоспеціалізованої допомоги психіатра. Багатьом із них необхідне лікування може бути призначене лікарем загальної практики [17]. Загалом фармакокорекції психосоматичного стану потребують активні дорослі пацієнти із загостренням хронічного захворювання або вперше виявленою хворобою травного тракту, що супроводжується тривогою та дратівливістю. Є впорядковані методики скринінгу щодо психосоматичних розладів, які рекомендується використовувати на первинній ланці (рис. 1). На першому етапі визначають стан пацієнта за допомогою Шкали самооцінки психосоматики, Опитувальника соматичних симптомів (Somatic Symptom Scale‑8, SSS8), а далі при оцінці тяжкості перебігу варто визначити інші складові розладу згідно з другим етапом із використанням Чотиривимірного опитувальника симптомів (4-Dimensional Symptom Questionnaire, 4DSQ) та Опитувальника здоров’я пацієнта (PHQ‑4, 9 та 15 – Patient’s Health Questionnaire). Якщо оцінки за цими шкалами виходять за межі норми (шкала самооцінки психосоматики >6 балів; SSS8 0-11 балів (>12 балів потребує уточнення за шкалою 4DSQ), PHQ‑4 >3 балів), пацієнту доцільно призначати психотерапію та анксіолітичний препарат, щоб не допустити наростання клінічних симптомів у подальшому [18, 19].

Рис. 1. Алгоритм скринінгу пацієнта за психосоматичних розладів (адаптовано з: Хаустова О.О., Чабан О.С., 2021)

Перед призначенням анксіолітичної терапії також доцільно оцінити стан пацієнта за допомогою шкали тривожності Гамільтона (HAM-A) або 7-пунктової шкали генералізованих тривожних розладів (GAD‑7). HAM-A передбачає оцінку 14 параметрів (тривожний настрій, внутрішня напруга, страхи, безсоння, когнітивні симптоми, депресивний настрій, соматичні м’язові симптоми, соматичні сенсорні симптоми, кардіоваскулярні симптоми, респіраторні симптоми, симптоми з боку сечостатевої системи, вегетативні симптоми, поведінка під час анкетування). Згідно з відповідями, можна зробити висновок про відсутність тривожності або її наявність та ступінь (незначний, помірний, тяжкий, дуже тяжкий) [20]. Ранній скринінг психосоматичних розладів здатен покращити ефективність їхнього лікування, а застосування стандартизованих шкал – полегшити роботу лікаря первинної ланки та його співпрацю з вузьким спеціалістом – психіатром [21].

Протягом пів століття провідну роль у фармакотерапії тривожних розладів відігравали бензодіазепінові анксіолітики, однак значна кількість побічних ефектів обмежує їхнє застосування при хронічній тривожності. Альтернативною терапією першої лінії є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та серотоніну/норадреналіну, проте значна частка пацієнтів не відповідає на препарати цього класу, крім того, побічні ефекти також можуть обмежувати лікування цими засобами. Саме тому активно проводиться вивчення відносно нового класу препаратів – нейростероїдів, які поєднують вплив на ГАМК (γ-аміномасляна кислота)-ергічні та серотонінергічні шляхи патогенезу тривожності, а також засобів, що підвищують концентрацію нейростероїдів у тканинах мозку. До останніх належить етифоксин (Стрезам, «Біокодекс», Франція), який безпосередньо потенціює рецептори ГАМК типу А шляхом зв’язування з ділянкою, відмінною від типового місця зв’язування цих рецепторів із бензодіазепінами. Своєю чергою, здатність етифоксину стимулювати вироблення нейростероїдів обумовлена його зв’язуванням із транслокаторним білком TSPO масою 18 кДа мітохондріальної мембрани, який раніше називали периферійним бензодіазепіновим рецептором [20].

Рецептор ГАМК типу А – пентавимірна структура, яка включає 5 субодиниць (2 типу α, 2 типу β та 1 типу γ), розташованих навколо хлорид-селективної пори. Цей рецептор має специфічні ділянки зв’язування для різних хімічних речовин, зокрема бензодіазепінів, барбітуратів, нейростероїдів, які, зв’язуючись із цими ділянками, модулюють функціонування ГАМК-ергічних сигнальних шляхів і хлорид-селективного каналу. Вважається, що анксіолітичний ефект етифоксину зумовлений зв’язуванням з β₂- та β₃-субодиницями цього рецепторного комплексу (рис. 2) [22].

Рис. 2. Механізм дії етифоксину в постсинаптичній мембрані (адаптовано з: Nuss P. et al., 2019)

Отже, етифоксину (Стрезаму) властивий подвійний механізм дії: потенціація функції рецептора ГАМК типу А за допомогою безпосереднього алостеричного впливу й активація транслокаторного білка зовнішньої мітохондріальної мембрани TSPO [20]. Варто зауважити, що станом на цей момент етифоксин – єдиний клінічно схвалений ліганд цього білка [23].

Анксіолітичний ефект етифоксину є аналогічним такому алпразоламу, лоразепаму, клоназепаму та буспірону, однак бензодіазепінові препарати зумовлюють когнітивні розлади і міорелаксацію. Натомість етифоксин зв’язується з іншими субодиницями рецепторами ГАМК, тому не провокує порушень пам’яті та небажаних психомоторних ефектів [24].

Продемонстровано, що етифоксин – ефективний засіб для лікування розладу адаптації з тривожністю на первинній ланці медичної допомоги. Додатковою перевагою є відсутність формування залежності, яка вигідно відрізняє етифоксин від бензодіазепінів. За результатами порівняльного багатоцентрового подвійного сліпого рандомізованого дослідження виявлено, що застосування етифоксину в дозі 150 мг/добу через 28 днів менш потужно впливало на оцінку за HAM-A, ніж алпразолам у дозі 1,5 мг/добу, однак після припинення лікування в групі етифоксину оцінка за цією шкалою продовжувала знижуватися, а в групі алпразоламу достовірно зросла. Крім того, в групі алпразоламу спостерігалася більша кількість асоційованих із лікуванням побічних реакцій, зокрема з боку центральної нервової системи [25]. У схожому дослідженні STRETI анксіолітичну дію етифоксину порівнювали з ефектом буспірону; учасниками дослідження були дорослі пацієнти з розладом адаптації з тривожністю та оцінкою тривоги за HAM-A ≥18 балів. На 7-й день у групі етифоксину спостерігалося вираженіше загальне клінічне покращення, ніж у групі буспірону. На 28-й день етифоксин не лише зберіг перевагу над буспіроном за загальним покращенням, а й продемонстрував достовірно кращий результат за зниженням оцінки за НАМ-А та вищий терапевтичний індекс у порівнянні з буспіроном [26].

У дослідженні ETILOR порівнювали ефективність етифоксину (150 мг/добу) та лоразепаму (2 мг/добу) в осіб із розладом адаптації з тривожністю. Обидва препарати дієво усували тривожність вже на 7-й день застосування (рис. 3), однак у групі етифоксину на лікування відповіли 72% учасників, а в групі лоразепаму – лише 56%.

Загальний показник клінічного покращення в обох групах був зіставним, але в групі етифоксину спостерігалася значно більша кількість пацієнтів із помітним покращенням порівняно із групою лоразепаму (рис. 4).

Рис. 3. Динаміка оцінки за HAM-A в групах етифоксину та лоразепаму

Рис. 4. Вираженість загального клінічного покращення в групах етифоксину та лоразепаму

Отже, автори дійшли висновку, що етифоксин ефективно знижував тривожність та покращував соціальну адаптацію, демонструючи більшу частку відповіді на лікування і вищий терапевтичний індекс порівняно з лоразепамом [27].

Тридцять років фармаконагляду за застосуванням етифоксину довели низький ризик формування залежності чи синдрому відміни. Зафіксовані побічні явища стосувалися переважно шкіри та підшкірних тканин і самостійно минали після відміни препарату. Описані також випадки підвищення рівня печінкових ферментів, проте їхня частота не встановлена. Зазвичай рівень трансаміназ також нормалізувався після відміни препарату [22]. Вивчення впливу етифоксину, лоразепаму та плацебо на когнітивні функції осіб літнього віку в рандомізованому плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні виявило, що етифоксин у дозі 100 мг не чинив несприятливого впливу на пильність, час реакції, когнітивні функції порівняно із плацебо (час реакції склав 744±146 проти 770±153 мс відповідно; p=1,00). Натомість лоразепам у дозі 2 мг достовірно погіршував пильність (час реакції на тлі лоразепаму складав 957±251 мс; p<0,0001). У групі етифоксину кількість побічних явищ відповідала показникам плацебо; натомість у групі лоразепаму цей показний був утричі вищим (насамперед за рахунок сонливості). Автори зауважили, що етифоксин може бути хорошим анксіолітичним препаратом для осіб літнього віку [28].

Крім анксіолітичної дії, етифоксину (Стрезаму) притаманні нейропротекторний ефект, здатність протидіяти нейродегенерації та ноцицепції, протизапальний/імуномодулювальний вплив, здатність підвищувати синтез нейротрофічних факторів, сприяючи нейропластичності. Слід зауважити, що ще в 1990 р. Європейська рада відзначила в своїй резолюції небезпеку неналежного або надмірного призначення бензодіазепінових препаратів у лікуванні тривожності [22]. Отже, в пацієнтів із психосоматичними розладами гастроентерологічного профілю призначення бензодіазепінів і спорідненого з ними гідазепаму, буспірону, сертраліну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну недоцільне. Натомість слід звернути увагу на психотерапевтичні втручання і призначення етифоксину (Стрезаму) – анксіолітика з унікальним подвійним механізмом дії та відмінними показниками безпеки.

Стрезам містить 50 мг етифоксину гідрохлориду в 1 капсулі. В терапевтичних дозах Стрезам проявляє анксіолітичні властивості та чинить нейровегетативну регуляторну дію. Дослідження in vitro та in vivo на тваринах виявили, що анксіолітичний вплив етифоксину зумовлений безпосереднім і опосередкованим впливом на рецептори ГАМК типу А. Відповідно до інструкції, показанням до призначення Стрезаму є психосоматичні прояви тривожності. Дозу та тривалість лікування Стрезамом лікар визначає індивідуально (залежно від тяжкості захворювання). Зазвичай дорослим призначають по 3-4 капсули за 2-3 прийоми; курс терапії може тривати від декількох днів до декількох тижнів.

Отже, Стрезам має кращий профіль переносимості порівняно з бензодіазепінами та не спричиняє синдрому відміни чи повернення тривожності після припинення лікування. Значна швидкість дії та відмінна переносимість Стрезаму роблять цей препарат достойною альтернативою бензодіазепіновій анксіолітичній терапії, зокрема в лікуванні гастроентерологічних захворювань, що супроводжуються психосоматичними симптомами.

Література

Feng L., Li Z., Gu X., Jiang J., Liu X. Psychosomatic Disorders in Patients with Gastrointestinal Diseases: Single-Center Cross-Sectional Study of 1186 Inpatients. Gastroenterol Res Pract., 2021; 2021: 6637084. doi: 10.1155/2021/6637084.
Leue C., Schijndel M., Keszthelyi D., Van Koeveringe G., Ponds R.W., Kathol R., Rutten B. The multi-disciplinary arena of psychosomatic medicine – Time for a transitional network approach. The European Journal of Psychiatry, 2020; 34: 63-73. doi: 10.1016/j.ejpsy.2020.02.003.
Koyama A., Ohtake Y., Yasuda K. et al. Avoiding diagnostic errors in psychosomatic medicine: a case series study. BioPsychoSocial Med., 2018; 12: 4 doi: 10.1186/s13030-018-0122-3.
Понад 70% українців відчувають стрес або знервованість і лише 2% звертаються до фахівця. URL: https://ukurier.gov.ua/uk/news/ponad-70-ukrayinciv-vidchuvayut-stres-abo-znervova/?utm_source=chatgpt.com.
Chauhan A. & Jain C. (2023). Psychosomatic Disorder: The Current Implications and Challenges. Cardiovascular & hematological agents in medicinal chemistry.
Satsangi A. & Brugnoli M. (2017). Anxiety and psychosomatic symptoms in palliative care: from neuro-psychobiological response to stress, to symptoms’ management with clinical hypnosis and meditative states. Annals of palliative medicine, 7 1, 75-111.
Steptoe A., Kivimäki M. Stress and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 9, 360-370 (2012).
Mawdsley J.E., Rampton D.S. Psychological stress in IBD: new insights into pathogenic and therapeutic implications. Gut., 2005 Oct; 54 (10): 1481-91.
Morin C., Rodrigue S. & Ivers H. (2003). Role of Stress, Arousal, and Coping Skills in Primary Insomnia. Psychosomatic Medicine, 65, 259-267.
Duggal N.A., Upton J., Phillips A.C. et al. NK cell immune senescence is increased by psychological but not physical stress in older adults associated with raised cortisol and reduced perforin expression. Age (Dordr)., 2015 Feb; 37 (1): 9748.
Zhang W., Shen Y., Hao J., Zhao Y. The role of psychotherapeutic approaches in treatment of functional dyspepsia, systematic review, and meta-analysis. Acta Gastroenterol Belg., 2024; 87 (2): 294-303. doi: 10.51821/87.2.13044.
Tarar Z.I., Farooq U., Zafar Y. et al. Burden of anxiety and depression among hospitalized patients with irritable bowel syndrome: a nationwide analysis [published online ahead of print, 2023 Jan 3]. Ir J Med Sci., 2023. doi:10.1007/s11845-022-03258-6.
Bisgaard T.H., Allin K.H., Keefer L., Ananthakrishnan A.N., Jess T. Depression and anxiety in inflammatory bowel disease: epidemiology, mechanisms and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol., 2022; 19 (11): 717-726. doi: 10.1038/s41575-022-00634-6.
Kimura Y., Kamiya T., Senoo K. et al. Persistent reflux symptoms cause anxiety, depression, and mental health and sleep disorders in gastroesophageal reflux disease patients. J Clin Biochem Nutr., 2016; 59 (1): 71-77. doi: 10.3164/jcbn.16-9.
He M., Wang Q., Yao D. et al. Association Between Psychosocial Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil., 2022. doi: 10.5056/jnm21044.
Shah E., Rezaie A., Riddle M., Pimentel M. Psychological disorders in gastrointestinal disease: epiphenomenon, cause or consequence? Ann Gastroenterol., 2014; 27 (3): 224-230.
Керівництво mhGAP для ведення психічних, неврологічних розладів і розладів, пов’язаних зі вживанням психоактивних речовин, у неспеціалізованих закладах охорони здоров’я. Копенгаген: Всесвітня організація охорони здоров’я, Європейське регіональне бюро; 2020 р. Ліцензія: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Chaban O.S. & Khaustova O. et al. (2019). Практична психосоматика: діагностичні шкали. Навчальний посібник, с. 20-35.
Ісаков Р.І. Психосоматична патологія. Затверджено вченою радою Полтавського державного медичного університету, м. Київ. Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина», 2023. ISBN 978-617-505-940-1.
Choi Y.M., Kim K.H. Etifoxine for pain patients with anxiety. Korean J Pain., 2015; 28 (1): 4-10. doi: 10.3344/kjp.2015.28.1.4.
Li L., Zhang Y., Feng S. et al. Reliability and validity of the brief psychosomatic symptom scale (BPSS) in patients from general hospitals. General Hospital Psychiatry, 2023; 83: 1-7.
Nuss P., Ferreri F., Bourin M. An update on the anxiolytic and neuroprotective properties of etifoxine: from brain GABA modulation to a whole-body mode of action. Neuropsychiatr Dis Treat., 2019; 15: 1781-1795.
Manook A., Baghai T.C., Riebel M., Nothdurfter C., Schwarzbach J.V., Gessner A., Rupprecht R., Hiergeist A. Short-term effects of etifoxine on human gut microbiome in healthy men. Front Neurosci, 2023; 17: 1188847. doi: 10.3389/fnins.2023.1188847.
Kokova V., Apostolova E. Effect of Etifoxine on Locomotor Activity and Passive Learning in Rats with Diazepam-Induced Cognitive Deficit. Scientia Pharmaceutica, 2023; 91 (2): 25. https://doi.org/10.3390/scipharm91020025.
Stein D.J. Etifoxine Versus Alprazolam for the Treatment of Adjustment Disorder with Anxiety: a Randomized Controlled Trial. Adv Ther., 2015; 32: 57-68. doi: 10.1007/s12325-015-0176-6.
Servant D., Graziani P.L., Moyse D., Parquet P.J. Traitement du trouble de l’adaptation avec anxiété: évaluation de l’efficacité et de la tolérance de l’étifoxine par un essai en double aveugle contre produit de référence [Treatment of adjustment disorder with anxiety: efficacy and tolerance of etifoxine in a double-blind controlled study]. Encephale., 1998; 24 (6): 569-74.
Nguyen N., Fakra E., Pradel V., Jouve E., Alquier C., Le Guern M.E., Micallef J., Blin O. Efficacy of etifoxine compared to lorazepam monotherapy in the treatment of patients with adjustment disorders with anxiety: a double-blind controlled study in general practice. Hum Psychopharmacol., 2006; 21 (3): 139-49. doi: 10.1002/hup.757. Erratum in: Hum Psychopharmacol., 2006; 21 (8): 562.
Deplanque D., Machuron F., Waucquier N., Jozefowicz E., Duhem S., Somers S., Colin O., Duhamel A., Bordet R. Etifoxine impairs neither alertness nor cognitive functions of the elderly: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. Eur Neuropsychopharmacol., 2018; 28 (8): 925-932. doi: 10.1016/j.euroneuro.2018.05.011.

Інформація про лікарський засіб Стрезам®, капсули по 50 мг. Реєстраційне посвідчення №UA/2787/01/01. Наказ МОЗ України від 23.10.2020 №2417. Термін дії реєстраційного посвідчення на території України необмежений. Тільки для медичних і фармацевтичних працівників, для розміщення в спеціалізованих виданнях для медичних установ та лікарів і для поширення на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики та для застосування в професійній діяльності. Перед застосуванням необхідно проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією для медичного застосування лікарського засобу. Зберігати у недоступному місці для дітей. Має протипоказання та побічні реакції. Виробник та постачальник: БІОКОДЕКС, Франція. Імпортер: ТОВ «Біокодекс Україна», 04073, м. Київ, просп. Степана Бандери, буд. 28-А, літера Г; тел./факс: +380 (44) 237-77-84.

Stresam_04 27.01.2025

ⓘ

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р