19 квітня, 2025

Судинна деменція: сучасні аспекти етіології, патогенезу, діагностики, профілактики та лікування

Чергова науково-практична конференція «Зимова школа НЕПІКа», що відбулася 6‑8 лютого 2025 року, традиційно була присвячена актуальним напрямам неврології, ендокринології, психіатрії та кардіології. Про сучасні аспекти етіології, патогенезу, діагностики, профілактики та лікування судинної деменції (СД) розповів д.мед.н., професор Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Запорізького державного медико-фармацевтичного університету Олег Анатолійович Левада.

Визначення та поширеність СД

Розпочинаючи доповідь, професор зазначив, що годі уявити «більш міждисциплінарну» тему, ніж СД. Навіть із точки зору методології встановлення такого діагнозу необхідне поєднання фахівців декількох спеціальностей. СД являє собою гетерогенну групу дементних синдромів, що є наслідками різних васкулярних причин, як-то артеріальна гіпертензія (АГ), оклюзія церебральних артерій тощо, які призводять до різних змін речовини мозку (інфарктів, лакун, незавершених ішемій та їх поєднань). Клінічні прояви СД теж різноманітні: нейропсихологічні, психопатологічні та неврологічні.

За наявними даними, частка СД серед деменцій осіб похилого віку становить 15‑20% (Cunningham et al., 2015). Середній показник захворюваності на СД у світі – 1,2‑3,3 випадку на 1 тис. населення за рік (Левада і співавт., 2013). Частота випадків СД зростає із віком, при цьому чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, особливо у віковій групі до 85 років (таблиця). Тобто СД є вік-залежним захворюванням, подібно до хвороби Альцгеймера.

Таблиця 1. Поширеність СД залежно від віку та статі
Вік, роки	Поширеність, %
Вік, роки	чоловіки	жінки
65‑69	0,5	0,1
70‑74	0,8	0,6
75‑79	1,9	0,9
80‑84	2,4	2,3
85‑89	2,4	3,5
90+	3,6	5,8

Адаптовано за Yanagihara (2002)

Доповідач детально зупинився на історії вивчення СД, висвітливши низку цікавих і значущих подій, починаючи із 1672 р., коли професор Томас Вілліс (Thomas Willis), один із засновників Королівського коледжу у Великій Британії, вперше описав так звану постапоплектичну деменцію, й до 2013 р., коли у Діагностичному та статистичному довіднику із психічних захворювань 5-го перегляду (DSM‑5) термін «судинна деменція» було замінено на «великий судинний нейрокогнітивний розлад».

Етіологія СД і патогенез основних синдромів

Причини виникнення СД можна розділити на:

Часті (призводять до 90‑95% випадків СД): АГ, оклюзійні (атеросклеротичні) процеси в основних артеріях голови, поєднання атеросклерозу і АГ, повторювані емболії (серцеві, артеріо-артеріальні).
Рідкісні: порушення системного кровообігу (артеріальна гіпотонія, серцеві аритмії), регіональні порушення мозкового кровотоку (артеріовенозні вади розвитку судин головного мозку [ГМ], ураження судин ГМ при системних захворюваннях, церебральний вазоспазм за субарахноїдального крововиливу, локальна і системна венозна дисциркуляція), спадкові ангіопатії (автосомно-домінантна артеріопатія, сімейна амілоїдна ангіопатія), порушення реологічних характеристик крові.

Основними етіопатогенетичними варіантами СД є макро-, мікроангіопатичний і змішаний. За макроангіопатичного варіанта ураження атеросклероз та атеротромбоз призводять до оклюзій великих мозкових артерій, що є причиною формування інфарктів у різних зонах ГМ. Клінічно спостерігаються інфаркти у «стратегічно важливих» ділянках або мультиінфарктна деменція, залежно від басейнів уражених судин. Ефективність лікування у таких випадках залежить від виявлення оклюзії судини та її причини.

За мікроангіопатичного варіанта СД етіологічними чинниками є АГ (у ~90% випадків) і спадкові артеріопатії. Тривалий перебіг АГ призводить до гіалінозу дрібних пенетруючих субкортикальних артерій, унаслідок чого порушується кровопостачання білої речовини та ядер ГМ. Навколо цих артерій виникають певні типи ішемії; залежно від розташування судин формуються лакунарні ураження або зони незавершеної ішемії (лейкоареозу). Клінічними наслідками є хвороба Бінсвангера, деменція за status lacunaris або СД із підкорковими інфарктами та лейкоенцефалопатією при автосомно-домінантній та інших спадкових артеріопатіях. Вони маніфестують субкортикальною деменцією у сполученні з проявами ураження лобових структур мозку. Відповідно, для пацієнтів із лобовою субкортикальною деменцією не слід застосовувати агресивну ліпідознижувальну терапію. Окрім антидементних, їм необхідно призначати гіпотензивні препарати, а також засоби, що впливатимуть саме на пенетруючі субкортикальні артерії.

Патогенез основних синдромів СД відображено в таблиці 2.

Таблиця 2. Патогенез основних синдромів СД
Етіологічні фактори
Макроваскулопатія	Мікроваскулопатія	Поєднання макро- й мікроваскулопатії
Морфологічні субстрати
Вогнищеві ураження: інсульти, лакуни	Ішемічна лейкоенцефалопатія	Поєднання вогнищевих уражень та ішемічної лейкоенцефалопатії
Пошкодження нейронних систем
вищі мозкові функції	емоції	специфічні (рухи, чутливість)
Сітка когнітивного контролю (префронто-парієтальна система): виконавча дисфункція Премоторна і передня поясна кора: порушення довільної уваги	Конвекситальна ПФК та її зв’язки із базальними ядрами і лімбічним регіоном: депресія Конвекситальна і медіальна префронтальна кора – базальні ядра – таламус – лімбічні структури: апатія	Додаткова моторна кора – базальні ядра – таламус: лобова дисбазія Двобічне ураження кортико-нуклеарних трактів: псевдобульбарний синдром Кортико-спінальні тракти: пірамідний синдром

Клінічні критерії СД

Перейшовши до клінічних критеріїв СД, пан Левада знову зробив «екскурс в історію», навівши критерії діагностування деменції згідно із DSM четвертої редакції, переглянутої (DSM‑IV-TR) (APA, 2000):

множинний когнітивній дефіцит (КД); пам’ять страждає обов’язково;
наявні афазія, агнозія, апраксія, порушення виконавчих функцій, що є варіабельними; їх особливості специфічні для різних форм деменцій;
КД погіршує соціальне та/або професійне функціонування;
КД демонструє значні порушення порівняно із попереднім рівнем когнітивного функціонування;
КД не є результатом поточного делірію, депресії або інших психічних розладів.

За сучасними критеріями діагностики деменції (великого нейрокогнітивного розладу [ВНКР]) відповідно до DSM‑5, пам’ять не обов’язково має погіршуватися. Необхідні докази значного зниження когнітивних здібностей порівняно із попереднім рівнем в одній або кількох когнітивних сферах (доменах), як-то комплексна увага, навчання та пам’ять, мова, перцептивно-моторне або соціальне пізнання, виконавчі функції. Докази можуть бути отримані з суб’єктивних джерел: зі слів самого пацієнта, обізнаного інформатора або клініциста.

Значне погіршення когнітивної діяльності має бути зафіксоване внаслідок проведення стандартизованого нейропсихологічного тестування або, за його відсутності, іншої кількісної клінічної оцінки (тобто лікар може створити власний інструмент оцінювання). Наявність КД має бути підтверджена порушеннями у повсякденному житті (наприклад, неможливістю розпоряджатися фінансами).

Що стосується критеріїв встановлення діагнозу СД або великого судинного нейрокогнітивного розладу (ВСНКР), згідно із DSM‑5 (APA, 2013):

Необхідна відповідність загальним критеріям ВНКР (деменції).
Мають бути наявні клінічні особливості, які узгоджуються з судинною етіологією (збіг у часі початку КД та однієї чи кількох цереброваскулярних подій, докази виразних розладів уваги і лобово-виконавчих функцій).
Докази цереброваскулярного захворювання (за даними анамнезу, соматичного огляду та/або нейровізуалізації), достатні для спричинення нейрокогнітивного дефіциту.
Симптоми не можна краще пояснити наявністю іншого мозкового захворювання або системного розладу.

Є також певні критерії встановлення діагнозів «імовірного» та «можливого» ВСНКР.

Доповідач детально зупинився на методологічних підходах до діагностування СД, як-от клініко-анамнестичне, загальносоматичне, неврологічне й нейропсихологічне обстеження, психопатологічне дослідження тощо, та охарактеризував клінічні форми СД згідно із Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10).

Лікування та профілактика СД

Серед лікувально-профілактичних стратегій при СД виділяють: профілактику цереброваскулярних подій / прогресування ЦВЗ, терапію КД та некогнітивних порушень (психопатологічних, неврологічних). Превентивні стратегії, як-от лікування АГ й цукрового діабету, припинення куріння, терапія статинами, дезагрегантами тощо, є ефективними для зниження частоти цереброваскулярних подій. Своєю чергою виявлення та контроль факторів ризику в середньому віці знижують імовірність когнітивних порушень у літньому і старечому віці.

Доказові дані щодо антидементної терапії, зокрема інгібіторами ацетилхолінестерази (іАХЕ), антагоністами N-метил-D-аспартатних (NMDA-)рецепторів глутамату, є найбільш переконливими при лікуванні хвороби Альцгеймера (рівень рекомендацій А). Що стосується зменшення КД в осіб із СД, на жаль, немає жодного препарату із рекомендаціями такого рівня. Помірні ефекти щодо поліпшення когнітивного функціонування і зменшення прогресування КД чинять лікарські засоби трьох груп: іАХЕ антагоністи NMDA-рецепторів глутамату та блокатори α1А-адренорецепторів (ніцерголін).

Доповідач підкреслив, що завдяки низці патогенетичних аспектів препарат ніцерголін (Серміон^®) заслуговує на особливу увагу. В українських інструкціях щодо застосування вищезазначених ліків лише для ніцерголіну є показання для застосування при СД.

Препарат діє за декількома механізмами, завдяки чому:

чинить вазоактивний і дезагрегантний ефекти;
збільшує біодоступність ацетилхоліну;
сприяє підвищенню мозкових рівнів дофаміну та норадреналіну;
посилює зворотне захоплення глутамату.

Терапія ніцерголіном зумовлює значне поліпшення когнітивного та загального функціонування пацієнтів із СД (Santaguida et al., 2004).

Ніцерголін належить до блокаторів α1А-адренорецепторів мозкових судин, які сприяють дилатації судин ГМ, поліпшують мозковий кровотік, запобігають ішемії ГМ. Препарат впливає на мікроциркуляцію завдяки зниженню агрегації тромбоцитів і відновленню еластичності еритроцитів, не спричиняючи мікрокрововиливів, а також сприяє поліпшенню когнітивної функції шляхом підвищення біодоступності ацетилхоліну. Його полімодальний афективний та когнітивний вплив зумовлений підвищенням рівня дофаміну та норадреналіну в ГМ через блокаду α1А-адренорецепторів. Унікальною особливістю ніцерголіну є поліпшення зворотного захоплення глутамату за ішемії ГМ, що запобігає апоптозу нейронів. Дослідження за участю пацієнтів із субкортикальною СД показало, що терапія препаратом у дозі 60 мг/добу протягом двох місяців сприяла значущому зменшенню астрогліальної активації, а отже, інтенсивності запального процесу, пов’язаного з нею (Levada, Trailin, 2012).

Безпеку лікування ніцерголіном було переконливо продемонстровано в метааналізі M. Fioravanti et al. (2014). Згідно із даними 29 досліджень, частота серйозних побічних ефектів та припинення терапії ніцерголіном була нижчою, ніж у групі плацебо.

Пан Левада наголосив, що пацієнтам із СД антипсихотичні засоби слід призначати тільки за наявності тяжких симптомів та короткими курсами, оскільки вони підвищують ризик ЦВЗ і смерті, а також чинять екстрапірамідні побічні ефекти. Для профілактики виникнення та прогресування СД ефективні іАХЕ й антагоністи NMDA-рецепторів глутамату.

На завершення доповіді професор зазначив, що жоден із напрямів терапії окремо не може бути вичерпним. Не слід застосовувати лише профілактичні стратегії для зменшення прогресування СД або лікувати тільки прояви КД. Необхідне поєднання цих підходів залежно від патоморфологічних варіантів СД.

Підготувала Наталія Купко

UKR-SERM-2025-00006

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (72) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (72) 2025 р.