22 червня, 2025
Біль у спині: комплексний підхід до діагностики та лікування
У березні 2025 р. відбулася науково-практична конференція «Сучасні стандарти діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань». Під час заходу завідувачка кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, головна наукова співробітниця ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології імені П. В. Волошина НАМН України», д.мед.н., професорка Тамара Сергіївна Міщенко розглянула сучасні стратегії лікування та реабілітації пацієнтів із болем у спині, а саме з попереково-крижовою радикулопатією. Зокрема, доповідачка висвітлила новітні методи ведення осіб із болем у спині, спрямовані на комплексну терапію, з урахуванням біомеханічних, фармакологічних та реабілітаційних аспектів, що дозволяє значно покращити ефективність лікування та прогноз захворювання.
Поширеність і характеристики болю у спині
Як зазначила Т.С. Міщенко, у 2020 р. Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) визнала 2021 р. глобальним роком профілактики больових синдромів. Біль у нижній частині спини посідає перше місце у структурі всіх больових синдромів, локалізується між 12-ю парою ребер та сідничними складками й найчастіше зустрічається у віці 30‑50 років (Бурчинський, 2021). Такий біль спостерігається у понад 70% населення розвинених країн світу, що робить його серйозною соціально-економічною проблемою, особливо серед молодих працездатних людей віком від 35 до 55 років. Хронічний біль у спині вражає 23% населення та рецидивує впродовж року в 24‑80% осіб (Hoy et al., 2014).
Частота виникнення болю у спині в загальній популяції становить 18%, а пік захворюваності припадає на вікову категорію 40‑80 років (40%). При порівнянні показника поширеності такого болю в 1990 та 2015 рр. відзначається значне збільшення симптомокомплексу у вікових групах після 45 років (майже удвічі). Біль у спині частіше зустрічається у жінок, при цьому кількість випадків серед них перевищує таку в чоловіків приблизно на 20% у всіх вікових категоріях (Hoy et al., 2021).
Як повідомили D. Hoy et al. (2014), біль у спині є провідною причиною тривалої непрацездатності за показником YLD (кількість втрачених років працездатності життя) і 6-ю у списку причиною за показником DALY (роки життя, скориговані з непрацездатності). Систематичний аналіз даних щодо глобального тягаря хвороб (2016) показав, що біль у спині стабільно посідає перше місце серед причин непрацездатності у 1990, 2006 і 2016 рр. Попереково-крижова радикулопатія займає 15% серед усіх причин болю в нижній частині спини.
Сучасні стратегії лікування пацієнтів із болем у спині ґрунтуються на визначенні типу болю, його тривалості, типологізації та причин розвитку. Виділяють три основні типи болю: ноцицептивний, нейропатичний та змішаний. Класифікація болю у спині представлена у таблиці. Вона передбачає, зокрема, поділ на неспецифічний та специфічний біль. Неспецифічний біль діагностується у випадках, коли немає очевидної специфічної причини, такої як пухлина, інфекційне ураження, остеопороз, анкілозуючий спондиліт, перелом, компресія спинномозкового корінця чи корінців кінського хвоста або інші патологічні стани. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) цей тип болю відповідає рубриці М54 «Дорсалгія», а біль у нижній частині спини – рубриці М54.5 «Люмбалгія». Специфічний біль, навпаки, пов’язаний із патологіями хребта, травматичними ушкодженнями, онкологічними захворюваннями та іншими серйозними медичними станами. Серед основних причин неспецифічного болю у спині виділяють спондильоз, спондилоартроз, спондилолістез, нестабільність хребетного стовпа, що може бути наслідком вродженої патології сполучної тканини або перенесеної травми з ушкодженням зв’язкового апарату. У багатьох випадках навіть застосування додаткових радіологічних методів дослідження не дозволяє чітко встановити причину болю (Brinjikji et al., 2015; Downie et al., 2016).
|
Таблиця. Класифікація болю у спині |
|
|
Дефініція |
Характеристика |
|
Неспецифічний біль у спині |
Біль, для якого неможливо встановити конкретну причину, |
|
Специфічний біль у спині |
Біль, який може бути пов’язаний із розладом, хворобою, інфекцією, травмою або структурною деформацією, маючи потенційний |
|
Радикулопатія |
Дисфункція нервового корінця, що супроводжується болем, порушенням чутливості, м’язовою слабкістю або зниженням глибоких сухожильних рефлексів у відповідному дерматомі |
|
Ішіас |
Біль іррадіює вниз по нозі нижче коліна в зоні іннервації сідничного нерва, що вказує на ураження нервового корінця внаслідок |
|
Вісцеральні захворювання, що призводять до болю у спині |
Біль є вторинним щодо захворювань внутрішніх органів, |
Адаптовано за North American Spine Society (2020)
Типологізація болю у спині передбачає такий розподіл:
1. Біль, спричинений специфічними факторами:
- вертеброгенний (пухлини, остеопороз, спондиліт тощо);
- відбитий (аневризма аорти, панкреатит тощо).
2. Переважно аксіальний біль (люмбалгія/люмбоішіалгія).
3. Радикулопатія (переважно у кінцівці):
- спричинена протрузією диска;
- спричинена стенозом корінцевого отвору.
4. Стеноз хребетного каналу:
- синдром каудогенної переміжної кульгавості.
5. Ознаки компресійної радикулопатії:
- зниження чутливості в зоні іннервації ураженого корінця;
- розвиток слабкості в індикаторних м’язах;
- зниження сухожильного рефлексу;
- посилення болю при кашлі, чханні, сміху;
- посилення болю у вертикальному положенні та зменшення в горизонтальному.
Специфічний біль у спині характеризується низкою ознак, які вказують на наявність серйозних патологічних процесів. До таких проявів належить немеханічний характер болю, за якого відсутній зв’язок із рухом, а больові відчуття можуть виникати навіть уночі. Системні прояви, такі як лихоманка, озноб, нічна пітливість і втрата маси тіла, також можуть супроводжувати цей тип болю.
Особливу увагу слід приділяти станам, що підвищують ризик розвитку імунодефіциту, зокрема застосуванню цитостатиків і глюкокортикоїдів, перенесенню тяжкої інфекції або вживанню наркотичних засобів. Маркерами онкопатології є наявність пухлини в анамнезі та значна втрата маси тіла. Ознаки запального процесу включають ранкову скутість, феномен «ходіння» та біль у сідницях. Окрім того, специфічний біль у спині може бути пов’язаний із гострими тазовими порушеннями та наявністю активної вісцеральної патології, що стосується органів малого таза або нирок (Refshauge et al., 2009; Parfenov, Ivanova, 2018).
До анатомічних больових тригерів у нижній частині спини належать: міжхребцевий диск, фасеткові суглоби, крижово-клубові суглоби, міофасціальний больовий синдром.
Фактори ризику розвитку болю у спині включають спадкову схильність, тривале перебування у вертикальному положенні, важку фізичну працю, часті нахили тулуба та піднімання важких предметів. Значний вплив на розвиток больового синдрому мають куріння, малорухливий спосіб життя, надлишкова маса тіла, а також вібраційні впливи та хронічний стрес. До професійних ризиків належать діяльність вантажників, гімнастів, тенісистів, гірськолижників, слюсарів, водіїв та інших спеціалістів, чия робота передбачає значне навантаження на хребет. Окрім того, тривога часто супроводжує хронічний нейропатичний біль у спині, посилюючи його прояви (Hoy et al., 2010; Taylor et al., 2014).
Провокуючі фактори болю у спині включають низку фізичних і поведінкових аспектів. За даними дослідження TRIGGERS, найбільш значущим фактором провокації розвитку болю є неуважність під час виконання рухів, що підвищує ризик виникнення болю у 25 разів. Виконання фізичних робіт у стані втоми підвищує цей ризик у 3,7 раза. До інших провокуючих чинників належать нефізіологічна поза, перенесення предметів перед собою на витягнутих або частково витягнутих руках без притискання до тіла, ігри з дітьми чи домашніми тваринами, а також взаємодія із нестійкими та незакріпленими предметами. Додатковими фізичними факторами є підіймання вантажу та інтенсивне фізичне навантаження, які підвищують ризик у 5 та 3,9 раза відповідно. Вживання алкоголю також впливає на розвиток больового синдрому, підвищуючи ризик у 1,5 рази, тоді як регулярна сексуальна активність може мати протективний ефект. Вперше гострий біль у спині найчастіше виникає зранку, у період між 7:00 та 11:00 годинами, що може підтверджувати гіпотезу про частіше травмування м’язів, зв’язок і суглобів хребетного стовпа за умов недостатньої фізичної підготовки м’язів (Steffens et al., 2015).
У 97% випадків біль у нижній частині спини має біомеханічний характер і супроводжується розвитком таких патологічних станів, як перенапруження, пошкодження, розтягнення поперекового відділу хребта (70%), дегенеративні зміни міжхребцевих дисків та фасеточних суглобів, переважно зумовлені віковими змінами (10%), пролапс міжхребцевого диска (3%), стеноз хребетного каналу (3%), остеопоротичні компресійні переломи (4%), спондилолістез (2%), травматичні переломи (<1%), вроджена патологія (<1%), виразний кіфоз, тяжкі форми сколіотичної хвороби, перехідні хребці, спондилоліз, внутрішні розриви диска або дискогенний біль у нижній частині спини, нестабільність хребетних рухових сегментів. Каскад дегенеративно-дистрофічних змін у хребті може бути спричинений спадковою схильністю, мікротравматизацією, неадаптивним руховим стереотипом або віковими змінами. Ці фактори призводять до дегенерації міжхребцевого диска та його подальшої протрузії, що супроводжується розвитком дисфункції у хребетно-руховому сегменті (нестабільність чи блокада), артрозом фасеткових суглобів та розростанням остеофітів, що зрештою призводить до стенозу хребетного та корінцевого каналів. Усі ці процеси супроводжуються запальними та біохімічними змінами.
Типи перебігу болю у спині варіюють залежно від швидкості відновлення та можливості хронізації процесу. У 36% випадків пацієнти мають швидке відновлення без тривалих рецидивів. У 34% осіб процес одужання проходить повільніше, а терміни відновлення можуть досягати 12 тижнів.
Водночас 30% пацієнтів стикаються із хронічним перебігом болю, який має затяжний характер, може періодично повертатися та триває більш ніж 12 тижнів (Downie et al., 2016). Хронічний біль – це захворювання ЦНС. При хронічній радикулопатії спостерігається атрофія нейронів префронтальної кори і таламусу (Douaihy et al., 2005). До факторів хронізації болю у спині належать: схильність до катастрофізації симптомів, інтенсивність болю, незадоволеність роботою, іррадіація в ногу, наявність болю у нижній частині спини в анамнезі, надлишкова маса тіла, куріння, ознаки депресії, рівень освіти (Chou et al., 2014).
Як відомо, хронічний біль не лише погіршує якість життя, а й може зменшувати його тривалість. Дослідження K. Zhu et al. (2007), проведене протягом п’яти років, охоплювало 1484 жінок похилого віку, які мали біль у попереково-крижовому відділі хребта. Було виявлено, що ризик кардіоваскулярних ускладнень у цих пацієнток був суттєво підвищеним.
Обстеження та лікування
Професорка зазначила, що обстеження пацієнта з болем у спині базується на проведенні клініко-неврологічного дослідження із визначенням біомеханічних порушень. Важливо обов’язково виключити специфічну причину болю у спині («червоні прапорці»). У разі хронічного болю необхідно оцінювати соціальні та психологічні чинники його виникнення. Для постановки діагнозу велике значення має застосування інструментальних методів діагностики, зокрема рентгенографії хребта, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії.
Підходи до лікування болю у спині включають як медикаментозні, так і немедикаментозні методи. У терапії хронічного болю беруть участь фахівці різних напрямів, зокрема невролог, терапевт, нейрохірург, психолог та психіатр. Медикаментозна терапія передбачає застосування фармакологічних засобів, спрямованих на зменшення больового синдрому та запальних процесів. Серед немедикаментозних методів широко використовуються мануальна терапія за показаннями, блокади для локального знеболення, когнітивна терапія для корекції сприйняття болю та кінезіотерапія, яка сприяє відновленню рухової активності й стабілізації м’язового корсета.
У 2020 р. Американське товариство болю (APS) випустило оновлені рекомендації щодо діагностики й терапії неспецифічного болю у спині на основі принципів доказової медицини. Лікування необхідно починати з інформування пацієнта про доброякісний характер його захворювання і високу ймовірність його швидкого одужання. Також варто наголошувати на униканні постільного режиму, що уповільнює одужання та негативно впливає на процес реабілітації (Van Tulder et al., 2021).
За даними дослідження S. J. Kamper et al. (2020), лише 20% осіб із болем у спині отримують адекватну медичну допомогу та науково обґрунтовані рекомендації. Клініцисти використовують настанови для лікування болю, а не лікують самого пацієнта із больовим синдромом.
Варто зауважити, що пацієнти із хронічним болем у нижній частині спини мають підтримувати звичну активність, а не залишатися у ліжку, особливо це стосується осіб із радикулопатією. Остання має змішаний характер болю – ноцицептивний і нейропатичний, що потребує диференційованого підходу до лікування. Терапія включає застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), міорелаксантів, а також антиконвульсантів та антидепресантів.
У лікуванні неспецифічного болю у спині пріоритетними є НПЗП, ефективність яких підтверджено у більш ніж 50 подвійних сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих дослідженнях. Через 4‑6 год після приймання НПЗП приблизно у половини пацієнтів спостерігається суттєве зменшення болю. Різні НПЗП мають подібну силу знеболювальної дії, але відрізняються частотою та виразністю побічних ефектів, зокрема гастро-, гепатотоксичністю і ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, що слід враховувати при виборі препарату та тривалості його застосування (Van Tulder et al., 2021). Крім цього, частина пацієнтів, особливо із ноцицептивним болем, потребує призначення міорелаксантів.
Окрім цих препаратів, пацієнтам із залученням у патологічний процес корінців та нервів рекомендовано застосовувати ко-анальгетик Нейромідин®, який спершу призначають парентерально із 3‑5-го дня терапії, а згодом пацієнт переходить на пероральне приймання. Курс лікування може тривати до двох місяців.
Додавання ко-анальгетика Нейромідину до схеми терапії має такі переваги, як:
- прискорення відновлення пацієнта;
- посилення аналгезуючого ефекту;
- відновленню структури та функції нерва;
- зменшення потреби у тривалому прийманні НПЗП;
- зниження ризику побічних ефектів;
- оптимізація вартості лікування.
Ефективність Нейромідину доведено у консервативному веденні осіб із захворюваннями периферичної нервової системи. Серед пацієнтів, які приймали Нейромідин®, через три тижні спостерігалося збільшення швидкості проведення імпульсу по сенсорних волокнах у 1,6 раза, по моторних волокнах – у 1,3 раза, а також амплітуди довільного скорочення м’язів у 1,5 раза. Амплітуда максимального скорочення м’язів збільшувалася на 23,6%, а швидкість проведення імпульсу руховими волокнами уражених нервів – на 52,4%. Доведено ефективність застосування Нейромідину в пацієнтів із попереково-крижовою радикулопатією.
Крім медикаментозного лікування необхідно застосовувати і немедикаментозні методи, зокрема програму вправ та фізичних навантажень, психологічну терапію, когнітивно-поведінкову терапію, голковколювання, електричну стимуляцію, лазерну терапію, транскраніальну магнітну стимуляцію, транскутанну електричну стимуляцію нервів, ультразвукову стимуляцію постійним струмом та мануальну терапію.
Реабілітація пацієнтів із хронічним болем у спині передбачає модифікацію способу життя, що включає оптимізацію режиму сну та неспання, раціональне харчування (як-то низьковуглеводна дієта) та фізичну активність, що підвищує толерантність до болю за рахунок збільшення рівня β-ендорфінів у плазмі крові та стимулювання росту хондроцитів суглобів. Рекомендовані фізичні навантаження двічі на тиждень тривалістю від 20 до 60 хв протягом шести тижнів. Важливими аспектами реабілітації також є ергономіка робочого місця, розширення рухової активності та корекція рухового стереотипу.
Отже, біль у нижній частині спини є поширеною патологією та провідною причиною непрацездатності за показниками YLD і DALY. При встановленні діагнозу важливо виключити специфічний генез болю. При призначенні терапії необхідно враховувати тип болю, його тривалість та безпеку препаратів. За словами Тамари Сергіївни, програма лікування має базуватися на принципах доказової медицини та враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта. Бажано розробити персоналізовану програму терапії, що включатиме медикаментозні та немедикаментозні методи і сприятиме покращенню прогнозу й ефективності лікування.
Підготувала Людмила Суржко
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (73) 2025 р.
