22 червня, 2025

Функціональні порушення руху та запаморочення

Наприкінці березня 2025 року відбувся Конгрес нейронаук, який став важливою подією для фахівців у галузі неврології. У межах заходу Михайло Михайлович Орос, д.мед.н., професор, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії ДВНЗ «Ужгородський національний університет», детально висвітлив тему функціональних порушень руху та запаморочення. У своїй доповіді він акцентував увагу на діагностиці (зокрема диференційній) цих станів та важливості запровадження мультидисциплінарного підходу до лікування: поєднання психотерапії, фізичної реабілітації та медикаментозної підтримки.

Діагностика

Професор зазначив, що при встановленні діагнозу функціональних порушень слід враховувати такі критерії: вони мають бути непослідовними, мінливими та несумісними або неконгруентними з іншими неврологічними розладами, а також особливості анатомії чи фізіології людини. Лабораторна діагностика та клінічне нейрофізіологічне тестування є ймовірно корисними, оскільки розширюють можливості фізикального обстеження, підвищують достовірність висновків та допомагають підтвердити діагноз.

Із метою виключення фіктивних рухових розладів слід визначати, чи є рухи пацієнта довільними, чи мимовільними, а також оцінювати можливу симуляцію чи сублімацію симптомів. Комплексне обстеження має включати аналіз вегетативних реакцій, проведення електроенцефалографії, магнітно-резонансної томографії, а також застосування тесту на порушення пам’яті та інших нейропсихологічних тестувань (Gilmour et al. 2022).

До рухових (гіперкінетичних) порушень належать тремор, міоклонус, тики, дистонія тощо. З етіопатогенетичної точки зору виділяють психогенний, есенціальний, паркінсонічний та інші види тремору. Психогенний (функціональний) тремор є найпоширенішим варіантом психогенних рухових розладів (Schwingenschuh et al., 2011). Його основні фізіологічні особливості включають раптовий початок, статичний або хвилеподібний перебіг, зміну частоти проявів із плином часу, при цьому для різних кінцівок вона є однаковою. Характерною для психогенного тремору є реакція на відволікання – зміна амплітуди, напрямку чи якості тремтіння і навіть його повне припинення при вольовому виконанні інших завдань.

Одним зі способів підтвердження тремору є пальце-носова проба, коли хворого просять із заплющеними очима доторкнутися вказівним пальцем до кінчика носа. Інтерференційна поверхнева електронейроміографія (ЕНМГ) дозволяє оцінити активність м’язів під час тремору або інших мимовільних рухів. Для підтвердження наявності психогенного тремору верхньої кінцівки також проводять тест на когерентність, що включає одночасне проведення ЕНМГ та акселерометрії на обох руках. Права рука пацієнта перебуває у спокої, а лівою він швидко постукує по столу, а потім – повільно, лише вказівним пальцем. Доєднання тремору правої руки до постукування лівою з однаковою частотою свідчить про психогенну природу тремору правої руки (Pal, 2011).

Ще одним методом диференціювання психогенного тремору кінцівок є тестування, що передбачає раптовий швидкий (балістичний) рух неураженою частиною тіла. При психогенному треморі під час виконання пацієнтом такого руху може спостерігатися пауза в активності тремору (Pandey et al., 2014). За даними P. Schwingenschuh et al. (2011), поєднання шести різних фізіологічних тестів при діагностуванні психогенного тремору кінцівок забезпечує високі чутливість та специфічність, як-то продуктивність постукування (три різні швидкості), залучення (три різні швидкості), зв’язність, реакція на швидкий рух, навантаження, визначення ознак коактивації (посиленої резистентності, що можна виявити пальпацією під час пасивного руху ураженої кінцівки).

Вельми поширеним є також есенціальний тремор. S. P. Richardson et al. (2006) під час діагностування із застосуванням акселерометра на шиї підтвердили наявність есенціального тремору піднебіння при постукуванні третім пальцем правої руки.

Як уже зазначав пан Орос, до функціональних рухових порушень також належить міоклонус. За клінічними особливостями міоклонус класифікується на фізіологічний (непатологічний), есенціальний (ізольований, без інших неврологічних симптомів), епілептичний, симптоматичний (виникає внаслідок іншого захворювання) та психогенний (часто характерні змінні прояви, можуть зникати при відволіканні). Основні фізіологічні особливості, які дозволяють відрізнити психогенний міоклонус від органічного, включають (Thompson et al., 1992):

змінні моделі набору м’язів під час кожного ривка;
міоклонус, викликаний стимулом (більші затримки, ніж ті, що спостерігаються при рефлекторному міоклонусі кортикального або стовбурового походження, час затримки довший за найкоротший час довільної реакції, що зазвичай спостерігається в суб’єктів);
змінну латентність до початку;
нормальний показник артеріального тиску (АТ) до ривка (також можна використовувати десинхронізацію, пов’язану із подією).

Діагностика психогенного міоклонусу є складною і потребує поєднання клінічного обстеження, нейрофізіологічних досліджень і психологічної оцінки. Серед основних нейрофізіологічних методик варто відзначити ЕНМГ (оцінює м’язову активність при ривках) та електроенцефалографію (дозволяє виключити епілептичну природу міоклонусу). Магнітно-резонансна томографія головного мозку може знадобитися для виключення структурних уражень (Pal, 2011; Schwingenschuh, 2014).

Функціональні (психогенні) тики є ще однією підкатегорією рухових розладів. При проведенні ЕНМГ рух за функціонального тику схожий на довільний рух за всіх типів тиків, а АТ вищий, ніж на тлі інших типів тиків. Для тиків при синдромі Туретта картина буває змінна (часто відсутня).

Функціональна (психогенна) дистонія нині залишається тяжким захворюванням. Багато типів органічної дистонії в недавньому минулому навіть вважалися психогенними. Основні характеристики психогенної дистонії включають непослідовність симптомів, раптовий початок, фіксовані пози, відсутність нейрофізіологічних аномалій тощо. Для підтвердження функціональної дистонії зазвичай необхідно спиратися на загальні принципи діагностування: клінічне обстеження та виключення органічних причин.

За функціональної краніальної дистонії крива відновлення рефлексу моргання може бути корисною. Так, P. Schwingenschuh et al. (2011) вивчали відмінності у R2-компоненті циклу відновлення рефлексу моргання в пацієнтів із доброякісним есенціальним блефароспазмом (ВЕВ), атиповим (імовірно, психогенним) блефароспазмом (АВ) та у здорових осіб контрольної групи. Результати дослідження свідчать, що цикл відновлення R2 є значно розгальмованим у пацієнтів із ВЕВ, тоді як в осіб із АВ спостерігаються закономірності, подібні до таких у здорових осіб. Ця відмінність може допомогти в диференційній діагностиці органічних та психогенних форм краніальної дистонії. Також скарги пацієнта за дистонії нерідко асоційовані із запамороченням (так він сам називає цей стан), і диференційна діагностика є складною через симптоми, подібні до проявів вестибулярної мігрені (ВМ).

Під час діагностування ВМ варто пам’ятати про супутні захворювання, що часто її супроводжують, як-то інші вестибулярні розлади (персистувальне постурально-перцептивне, доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення, вестибулярний неврит), тривога й депресія, біль у шиї. Часовий зв’язок між мігренню та вестибулярними симптомами дуже мінливий: запаморочення може виникати до, під час або після епізодів головного болю, чи ізольовано. Ця мінливість підкреслює складність діагностики ВМ, оскільки дисоціація між головним болем та вестибулярними симптомами може призвести до труднощів у клінічному розпізнаванні та класифікуванні (Luzeiro et al., 2016).

Профілактика й лікування

Лікування функціональних порушень руху та запаморочення, зокрема за ВМ, потребує запровадження мультидисциплінарного підходу. Він передбачає поєднання психотерапії (когнітивно-поведінкової, сугестивної терапії, психоаналізу, корекції тривожних і депресивних розладів за потреби), фізичної реабілітації та фармакологічних методів.

Встановлення чіткого діагнозу і підвищення обізнаності / навчання пацієнтів є необхідними складовими профілактики ВМ. Важливими також є психологічна підтримка й модифікація способу життя хворих. Абревіатура SEEDS (Sleep, Eating, Exercise, Dehydration, Stress – сон, їжа, фізичні вправи, зневоднення, стрес) може використовуватися як простий інструмент для запам’ятовування ключових аспектів здорового способу життя в контексті профілактики та лікування ВМ (Robblee, Starling, 2019).

Фізіотерапія включає вестибулярне звикання – варіант вестибулярної терапії, оснований на повторюваному впливі подразників, які провокують симптоми (Baici, 2022). На додаток, проводять ортопедичну терапію для асоційованих цервікальних компонентів.

Для профілактики ВМ можуть застосовуватися цитрат/гліцинат/треонат магнію (400 мг/добу), рибофлавін (400 мг/добу), коензим Q₁₀ (300 мг/добу) (Gaul et al., 2015). Фармакологічні засоби, що зазвичай використовуються для профілактики й терапії ВМ, включають β-адреноблокатори (як-то пропранолол, бісопролол, метопролол), блокатори кальцієвих каналів (БКК) (наприклад, цинаризин, верапаміл, амлодипін, флунаризин), протинападові препарати (вальпроєва кислота, ламотриджин) та трициклічні антидепресанти (як-то амітриптилін, нортриптилін). У дослідженні Y. J. Byun et al. (2020) вивчали ефективність різних методів лікування ВМ, що включали медикаментозні засоби – β-адреноблокатори, БКК (зокрема цинаризин), антидепресанти, протинападові препарати, а також вестибулярну реабілітацію. Автори виявили, що всі оцінювані методи показали переконливі позитивні результати. Однак через гетерогенність досліджень та відсутність стандартизованих даних неможливо було визначити метод лікування, який забезпечував найбільші переваги. Тож необхідні подальші рандомізовані контрольовані випробування із чіткими критеріями включення та стандартизованими методами оцінки для більш обґрунтованого підходу до лікування ВМ.

Як зауважив спікер, цинаризин входить до складу комбінованого препарату Арлеверт^® (Berlin-Chemie), який успішно застосовується для терапії ВМ. Арлеверт^® містить фіксовану комбінацію цинаризину (20 мг), що є селективним антагоністом Н₁-рецепторів кальцію та гістаміну, і дименгідринат (40 мг) – блокатор H₁-гістамінових та ацетилхолінових рецепторів.

Цинаризин сприяє розширенню судин головного мозку без виразного впливу на системний АТ, пригнічує надмірну активність вестибулярного апарату через блокування кальцієвих каналів, зменшуючи гіперзбудливість вестибулярних ядер, а також знижує частоту та інтенсивність запаморочень. Крім того, він чинить антиеметичну дію, що важливо при вестибулярних нападах із нудотою та блюванням, а також допомагає зменшити тривожність, яка може бути тригером або супутником мігрені. За даними досліджень, цинаризин ефективно зменшує кількість нападів ВМ та поліпшує якість життя пацієнтів (Byun et al., 2021).

Дименгідринат асоційований з ефективним контролем запаморочення: гальмує вестибулярні імпульси через антигістамінну дію, знижує інтенсивність та тривалість вестибулярних симптомів: нестійкості, хитання, «обертання». На додаток, він сприяє значному зниженню частоти нудоти та блювання, що часто супроводжують ВМ, чинить легкий заспокійливий вплив, корисний за тривожності, яка посилює чи супроводжує напади, а також сприяє нормалізації сну (Teggi et al., 2015).

Ефективність і безпека фіксованої комбінації цинаризину/дименгідринату були продемонстровані в багатьох клінічних випробуваннях для різних популяцій пацієнтів. Так, у дослідженні A. W. Scholtz et al. (2015) оцінювали ефективність і безпеку фіксованої комбінації цинаризину (20 мг) та дименгідринату (40 мг) у лікуванні запаморочення різного походження в 1275 пацієнтів (середній вік – 61,2 року). Результати продемонстрували редукцію симптомів запаморочення на 61% протягом середнього періоду спостереження шість тижнів. Також у хворих вдалося досягти значного нівелювання супутніх симптомів, як-от нудота, блювання та шум у вухах. Загальну ефективність лікування клініцисти оцінили як «дуже добру» або «добру» в 95% пацієнтів. Побічні реакції були незначними та спостерігалися у 3,7% випадків. Отже, отримані докази підтверджують користь і сприятливу переносимість комбінації цинаризину та дименгідринату в щоденній медичній практиці.

Арлеверт^® слід приймати по 1 таблетці тричі на добу. Тривалість застосування препарату становить чотири тижні. Рішення про тривалішу терапію має приймати лікар.

Таким чином, застосування фіксованої комбінації цинаризину й дименгідринату забезпечує такі переваги:

Комплексна дія на вестибулярну систему: ефект як за центрального, так і за периферичного походження запаморочень.
Потужний протиблювотний ефект: при вестибулярних кризах, захитуванні, мігрені, хворобі Меньєра.
Поліпшення мозкового кровообігу: сприяння вазодилатації мозкових судин, що зменшує ризик ішемії.
Легка седативна дія: зменшує тривожність, яка часто поглиблює або провокує симптоми вестибулярних порушень.
Зручність застосування: фіксована комбінація в одній таблетці спрощує схему лікування та підвищує комплаєнс.
Сприятлива переносимість: побічні ефекти є рідкісними і зазвичай легкими (сонливість, сухість у роті).

Отже, фіксована комбінація цинаризину й дименгідринату (Арлеверт^®) рекомендована для застосування як перша лінія терапії при запамороченні, спричиненому вестибулярними порушеннями, включно із вестибулярною мігренню.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (73) 2025 р.