8 лютого, 2025
Концепція лікування рецидивувального розсіяного склерозу: огляд сучасних підходів
За матеріалами симпозіуму «Мультидисциплінарний підхід як ефективна парадигма надання психіатричної, неврологічної та наркологічної допомоги під час війни»
17-18 жовтня 2024 року в онлайн-форматі відбувся науково-практичний симпозіум «Мультидисциплінарний підхід як ефективна парадигма надання психіатричної, неврологічної та наркологічної допомоги під час війни». У рамках заходу обговорено такі питання, як стан психічного, неврологічного та наркологічного здоров’я населення України в умовах війни, сучасні дані стосовно патогенезу неврологічних, психічних розладів, принципи лікування пацієнтів із цими розладами, інноваційні підходи в діагностиці. Провідні фахівці представили цікаві доповіді, присвячені особливостям лікування та реабілітації хворих із найпоширенішими і соціально значущими під час війни захворюваннями: ПТСР, тривожними й депресивними розладами, черепно-мозковими травмами, інсультами, залежностями. Завідувач кафедри неврології Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олександр Іванович Кальбус висвітлив важливі аспекти ведення пацієнтів із найпоширенішою формою розсіяного склерозу (РС) – рецидивувально-ремітувальною (РРРС).
Розсіяний склероз залишається однією з найактуальніших проблем неврології. Кількість хворих у світі зростає: у 2013 році зареєстровано 2,3 млн пацієнтів із цим захворюванням, а в 2020 році – 2,8 млн [1]. Таке зростання пов’язано з покращенням діагностики РС, удосконаленням лікування хворих, отже, й збільшенням очікуваної тривалості життя. РС із невиліковної хвороби став потенційно курабельним, хоча захворювання впливає на якість життя; завдяки сучасному лікуванню можна досягти стійкої ремісії, а прогноз щодо якості життя і соціальної адаптації є кращим.
Класифікація та особливості перебігу РС
Відповідно до класифікації (Lublin F. et al., 2014; rev. 2019) [2], розрізняють 4 основні клінічні форми перебігу РС:
- РРРС;
- вторинно прогресувальний;
- первинно прогресувальний;
- первинно прогресувальний із рецидивами.
В основі патогенезу РС є два процеси – автоімунне запалення та нейродегенерація, які відбуваються паралельно. На початкових етапах за рецидивувального РС домінують процеси запалення, які поступово трансформуються в активніший процес дегенерації.
На сьогодні виокремлюють радіологічно ізольований (РІС) і клінічно ізольований синдром (КІС). Відповідно до клінічної класифікації, розрізняють рецидивуючий перебіг РС (з активністю і без неї) та прогресуючий (з активністю й без такої) [3].
Оцінка активності здійснюється з урахуванням клінічних критеріїв, як-от кількість загострень на рік, оцінка за шкалою EDSS у динаміці, а також результатів МРТ [3].
КІС може бути моно- та мультифокальним, як і РС. РРРС може мати високоактивний перебіг. Прогресуючий РС включає первинно прогресуючий РС і вторинно прогресуючий РС [3].
Критерії активності перебігу РС
Критерії високоактивного РС:
- зростання інвалідизації на 4 бали за шкалою EDSS за 5 років від початку захворювання;
- множинні рецидиви (≥2 випадки) з неповним відновленням упродовж поточного року;
- понад 2 дослідження МРТ, результати яких демонструють появу нових осередків чи збільшення розмірів вогнищ у режимі T2 або вогнищ, підсилених гадолінієм, незважаючи на лікування РС;
- відсутність відповіді на лікування ≥1 препаратом хворобомодифікувальної терапії (ХМТ) протягом року.
Доповідач наголосив, що результати МРТ, яку проводять у динаміці, зокрема для оцінки ефективності терапії, слід завжди порівнювати з попередніми даними. Це важливо для оцінки адекватності призначеної терапії та ухвалення рішення щодо її зміни.
РІС: що це насправді?
РІС – це безсимптомна форма. Зміни на МРТ відповідають критеріям візуалізації РС головного та/або спинного мозку. У 66% таких хворих у майбутньому виникає радіологічне прогресування: поява нових або збільшення старих вогнищ, а в 33% пацієнтів через 5 років спостерігаються клінічні прояви (т. зв. конверсія в РС). Питання щодо лікування пацієнтів із РІС залишається дискутабельним. У більшості сучасних рекомендацій зазначено, що воно недоречне; кращою є тактика очікування.
КІС: як визначити та що робити?
КІС характеризується єдиною клінічною атакою захворювання, що перебігає з ураженням однієї або декількох функціональних систем мозку та без дисемінації проявів захворювання в просторі/часі. КІС не відповідає критеріям РС за McDonald, тому остаточно діагноз РС не встановлюють. Діагностичний алгоритм передбачає клінічне спостереження та/або повторні МРТ; коли виявляють дисемінацію в просторі та часі, ці клінічні прояви вже розглядають як РС. Згідно із сучасними рекомендаціями, на етапі КІС можна розглянути призначення окремих препаратів ХМТ категорії ефективності 1.
РРРС: що це?
Найчастіша форма РС – РРРС. Здебільшого хворіють молоді люди. Характерним є чергування загострень та ремісій. Під час дебюту можливі транзиторні моторні, чутливі розлади, розлади зору тощо. В більшості випадків через певний час РРРС трансформується у вторинно прогресувальний РС. Більшість засобів ХМТ призначають саме пацієнтам із РРРС [2].
Для діагностики РРРС і будь-яких прогресувальних форм РС рекомендують використовувати критерії McDonald 2017 року. Ці критерії слід застосовувати лише до пацієнтів із клінічними явищами, які вважаються дуже підозрілими щодо демієлінізації ЦНС, після виключення обґрунтованих альтернативних діагнозів. Усіх хворих із рецидивувальним РС слід заохочувати до раннього початку лікування хворобомодифікувальними препаратами (ХМП) після встановлення діагнозу, щоб зменшити ризики прогресування інвалідності та покращити віддалені результати [4].
Загострення РС
Професор зауважив, що про загострення РС йдеться за наявності клінічних проявів, а не радіологічних знахідок. За даними МРТ оцінюють активність процесу, але за наявності лише вогнищ на МРТ без клінічних проявів лікування не призначають.
Релапс (загострення) – поява нових симптомів та/або прогресування вже наявних симптомів РС, про що повідомляє пацієнт чи які виявляє лікар під час об’єктивного обстеження; вони тривають не менше 24 год і не пов’язані з лихоманкою та інфекцією. Якщо є ознаки загострення при вже встановленому діагнозі РС, проведення МРТ не потрібне. Вихід із релапсу оцінюється через 28-30 днів від його початку.
Що раніше розпочати лікування релапсу, то кращим буде прогноз. Стандарт лікування – внутрішньовенне застосування глюкокортикоїдів (ГК) у високих дозах. Здебільшого використовують пульс-терапію метилпреднізолоном (1000 мг/день). Пероральна терапія ГК у високих дозах є альтернативою внутрішньовенному введенню. Пацієнтів необхідно інформувати про можливі побічні ефекти терапії ГК і способи запобігання їм. Перед початком терапії необхідно провести загальноклінічне обстеження, оцінити ризики призначення ГК з урахуванням особливостей конкретного пацієнта, зокрема коморбідних станів.
Сучасна парадигма лікування пацієнтів із РРРС
Лікування хворих із РРРС включає 4 основні компоненти: лікування загострення, призначення ХМТ, симптоматичну терапію, фізичну терапію та реабілітацію [5]. Слід пам’ятати про вікно можливостей лікування хворих із РС: що раніше розпочати застосування ХМТ, то кращим буде прогноз. ХМТ здебільшого впливає на процес автоімунного запалення. Із часом прояви процесу запалення поступово можуть зменшуватися, а ушкодження аксонів (нейродегенерація) починає займати провідні позиції у патогенезі РС.
До сучасного спектра ХМТ входить як перший препарат, що з’явився в 1993 році (інтерферон β1b), так і новіші засоби, серед яких – модулятори рецепторів сфінгозин‑1-фосфату (S1P), моноклональні антитіла нових поколінь. ХМП розподіляють на 3 категорії ефективності (табл.) [5].
|
Таблиця. Категорії ефективності окремих ХМП, що застосовуються для лікування пацієнтів із РС |
||
|
Категорія ефективності |
Ефективність |
Препарати |
|
1 |
Відносне зниження частоти рецидивів порівняно |
β-інтерферони, диметилфумарат, |
|
2 |
Відносне зниження частоти рецидивів порівняно |
Кладрибін Модулятори S1P-рецепторів |
|
3 |
Зниження частоти рецидивів на >60% порівняно |
Алемтузумаб Антитіла до CD20 |
Існують дві моделі лікування пацієнтів із РС: ескалаційна та індукційна. Ескалаційна передбачає початок лікування із застосуванням препаратів нижчої ефективності, а також поступовий перехід на препарати високої ефективності за потреби. Індукційна модель полягає у тому, що лікування розпочинають одразу із препаратів вищої ефективності.
Спікер наголосив, що лікування із призначенням ХМТ при РС слід розпочинати якнайраніше після встановлення діагнозу, щоб уникнути в подальшому інвалідизації таких хворих [3].
Концепція стратифікації вибору лікування при РІС, КІС, РРРС
Лікування з використанням ХМП категорій 1, 2, 3 можна розпочинати з етапу РС, а для пацієнтів із КІС можна розглянути застосування окремих препаратів категорії 1. Якщо перебіг є безсимптомним (РІС), обирають тактику очікування [5]. Однак в осіб із РІС, у яких у спинномозковій рідині виявляють олігоклональні антитіла, а нові ураження, типові для РС, неодноразово виявляють під час МРТ-досліджень, в окремих країнах розглядають імунотерапію препаратом категорії ефективності 1 поза зареєстрованими показаннями [5].
Олександр Іванович пояснив, що препарати для ХМТ категорії 1, незважаючи на нижчу ефективність порівняно з препаратами категорії ефективності 2 та 3, продовжують використовувати, адже є тривалий (>20 років) досвід їх застосування; вони мають доведену ефективність порівняно із плацебо, достатньо вивчений профіль безпеки та достатнє співвідношення ефект/ризик. Окремі із цих препаратів є безпечними в період вагітності (за винятком терифлуноміду).
Застосування певного препарату слід розглядати з урахуванням профілю конкретного пацієнта. Лікування хворих із РС – це завжди індивідуальний підхід. Під час обрання терапії ураховуються побажання пацієнта, його профіль, зокрема соціальний, а також його плани та можливості.
Факторами швидшого прогресування інвалідності є:
- чоловіча стать;
- пізній вік початку хвороби;
- мультифокальний початок хвороби;
- розлади рухової сфери на початку хвороби;
- неповне відновлення після загострення;
- нетривалий проміжок часу до другого загострення.
Значна кількість T2-позитивних вогнищ за результатами МРТ є прогностичним фактором ризику подальшої інвалідизації. Наявність інфратенторіальних і особливо спінальних вогнищ під час дебюту хвороби теж свідчить про гірший прогноз перебігу РС у майбутньому.
Як оцінити ефективність ХМТ?
Для контролю ефективності терапії оцінюють клінічну картину та результати МРТ. Застосовують шкали NEDA‑3 або NEDA‑4 (no evidence of disease activity – відсутність ознак активності хвороби), враховують рецидиви, активні вогнища МРТ, 3- чи 6-місячне підтверджене прогресування, а також середньорічний показник атрофії мозку, котрий має становити <0,4%.
Клінічний огляд проводять кожні 3 міс, МРТ головного мозку – через 3-6 міс після початку лікування. Результати контрольної МРТ порівнюють з початковими. МРТ проводять також через 12 міс після початку лікування.
Інші варіанти ХМТ слід розглянути за рецидивів, неефективності призначеної терапії, зміни профілю пацієнта: супутні захворювання, переносимість, зміна життєвих планів тощо. Враховують клінічний стан хворого. «Вертикальний перехід» передбачає перехід на ефективніший препарат; «горизонтальний перехід» – вибір препарату тієї самої категорії ефективності. Зміна терапії може бути обумовлена поганою переносимістю або профілем безпеки.
Наостанок Олександр Іванович наголосив, що ранній початок лікування пацієнтів із РС забезпечує кращий прогноз, є запорукою успіху у веденні таких хворих. Лікарям-неврологам слід вчасно призначати лікування, спостерігати, оцінювати стан хворих у динаміці, враховувати не лише доступність препаратів, а й особливості кожного пацієнта.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Наталія Горбаль
ⓘ Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р
