8 лютого, 2025
Клінічний алгоритм діагностики та лікування безсоння в дорослих: оновлений огляд
Труднощі із засинанням та/або збереженням безперервності сну є досить поширеними скаргами пацієнтів на прийомі в лікаря. Безсоння може виникати самостійно або в поєднанні з іншими медичними чи психічними розладами. Діагностика та лікування безсоння нерідко супроводжуються певними труднощами. Пропонуємо до уваги читачів адаптований переклад оновленого огляду H. Khazaie та співавт. A clinical algorithm for diagnosis & treatment of insomnia in adults: an updated review, опублікованого в журналі CNS Spectrums 31 жовтня 2024 року, метою якого було створення клінічного алгоритму діагностики та лікування безсоння в дорослих.
Безсоння – серйозна проблема здоров’я населення (Merrigan et al., 2013). Труднощі зі сном також є досить поширеною скаргою пацієнтів, які відвідують медичні клініки. Ці скарги можуть виникати як окремо, так і в поєднанні з іншими захворюваннями чи психічними станами (Morin & Benca, 2012). Безсоння становить значний прямий і непрямий економічний тягар на суспільство (Bollu & Kaur, 2019; Kraus & Rabin, 2012). Наявні дані свідчать про те, що фінансови витрати, пов’язані з безсонням, можна порівняти з такими за інших психіатричних розладів, як-от депресія, тривога, розлади на тлі вживання психоактивних речовин (Roberts et al., 2008). Отже, важливо створити ефективну модель для діагностики та лікування безсоння, яку можуть використовувати лікарі загальної практики та спеціалісти із проблем сну.
Визначення безсоння та його симптоми
Безсоння визначається як відсутність задоволення від сну, включаючи незадоволеність як якістю, так і його кількістю (Patel et al., 2018). Американська академія медицини сну визначає безсоння як суб’єктивне відчуття, що включає труднощі із засинанням (ініціацією сну), тривалістю, консолідацією або якістю сну, котре виникає, незважаючи на наявну можливість достатнього сну, що спричиняє скарги на безсоння та/або деякі форми денного порушення сну (Edinger et al., 2004). Отже, безсоння – це незадоволеність тривалістю та якістю сну, що може зумовити дистрес і порушення / зниження продуктивності та якості життя. Слід зазначити, що денна дисфункція включає широкий спектр симптомів, включаючи проблеми з увагою, концентрацією, погіршення пам’яті, втому, слабкість, втрату енергії, головний біль або шлунково-кишкові розлади, денну сонливість, тривогу, депресію, дратівливість (Javaheri & Redline, 2017).
Діагностичний і статистичний посібник із психічних розладів V видання (DSM‑5) визначає такі критерії безсоння (American Psychiatric Association, 2013):
- незадоволеність кількістю або якістю сну, а також наявність таких симптомів, як труднощі із засинанням, підтримкою сну (часті пробудження), прокидання рано вранці:
- наявність проблем із повсякденним функціонуванням (зниження соціальних, професійних, навчальних, поведінкових та інших функцій);
- проблема зі сном має турбувати щонайменше 3 ночі на тиждень і тривати не менше 3 міс;
- безсоння проявляється, незважаючи на те що в особи є достатньо часу для сну;
- виключення наявності інших проблем зі сном;
- безсоння не є наслідком фізіологічної дії речовин, як-от вживання наркотиків / ліків (тобто гострий ефект або ефект відміни цих речовин не є причиною проблеми);
- відсутність інших психічних та/або медичних розладів, що можуть пояснити симптоми безсоння.
Симптоми безсоння розподіляються на денні (когнітивні проблеми, сонливість, втома) та нічні (переривання сну, чутливий сон, невдалі спроби заснути, передсонне збудження, часті пробудження). Воно може бути короткочасним (<3 міс) або хронічним (≥3 міс) (Dopheide, 2020; Rosenberg et al., 2021).
Епідеміологія
Загальна поширеність безсоння коливається від 5 до 40% у різних географічних регіонах світу та змінюється із часом (Zakiei et al., 2021). В європейських країнах його поширеність складає від 5,7 до 19% (Riemann et al., 2017). Для підліткового віку поширеність безсоння становить від 4 до 39% (de Zambotti et al., 2018). Цей показник є вищим у людей літнього віку (57%) (Abad & Guilleminault, 2018). Жінки страждають у 1,5 раза частіше, ніж чоловіки (Suh et al., 2018).
Причини безсоння
Причини безсоння можна розподілити на 3 категорії (Patel et al., 2018; Spielman et al., 1987):
- фактори схильності (демографічні, біологічні, психологічні та соціальні);
- провокувальні фактори (стрес і різні захворювання);
- зберігальні фактори (поведінкові фактори та когнітивні зміни).
Слід зауважити, що зазвичай не існує однієї основної причини безсоння; воно часто є результатом поєднанням декількох фізіологічних, когнітивних і поведінкових факторів, що сприяють розвитку клінічних симптомів (Spielman & Glovinsky, 1991; Ong et al., 2012; Vandekerckhove & Cluydts, 2010).
Наслідки безсоння
Негативні наслідки безсоння можуть бути численними та різноманітними, а також значущими в уразливих групах, як-от особи із психічними і фізичними захворюваннями, люди літнього віку, жінки під час менопаузи (Dopheide et al., 2020). Безсоння визначено як фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань (Javaheri & Redline, 2017; Khazaie et al., 2023), а також пов’язане із проблемами психічного здоров’я, хворобами серця, цукровим діабетом 2 типу, повсякденного функціонування, зниження якості життя (Espie, Emsley & Kyle, 2019).
Оцінка та діагностика безсоння
Найважливішими складовими діагностики безсоння є ретельний аналіз історії хвороби пацієнта для виявлення факторів, що впливають на безсоння, та повний медичний огляд (Patel et al., 2018; Martin et al., 2020; Edinger et al., 2021; Merrigan et al., 2013). Якщо отримана інформація робить діагноз можливим, немає потреби в додаткових лабораторних діагностичних тестах. Деякі пацієнти можуть наполягати на проведенні полісомнографії (ПСГ), яку необхідно інтерпретувати на основі даних анамнезу та опитувальників.
Дослідження, проведені з використанням ПСГ, показали велику різницю між суб’єктивним досвідом сну та результатами ПСГ у пацієнтів із безсонням, що робить використання ПСГ складним інструментом для діагностики безсоння. Отже, безсоння слід оцінювати та діагностувати на основі опитування пацієнта, анкет і щоденників сну (Riemann et al., 2010).
Одночасне виникнення інших захворювань із безсонням
Депресія – це розлад, який зазвичай виникає одночасно з безсонням. З огляду на це постає таке запитання: який розлад потрібно лікувати насамперед? За результатами нещодавнього дослідження продемонстровано, що слід уникати концептуалізації безсоння як вторинного симптому депресії (Sweetman et al., 2021) з деяких причин: по-перше, симптоми безсоння часто з’являються перед змінами настрою та незалежно пов’язані з підвищеним ризиком депресії у майбутньому; по-друге, симптоми безсоння зберігаються після лікування депресії; по-третє, якщо депресію лікувати окремо, а безсоння не лікувати, депресія рецидивує.
Крім депресії, у пацієнтів із безсонням можуть спостерігатися інші проблеми із психічним здоров’ям, зокрема тривожність (Blank et al., 2015), інші розлади сну, як-от апное уві сні (Appleton et al., 2018; Benetó et al., 2009). Результати дослідження показали, що такі захворювання, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хвороби серця, мігрень, виразка шлунка, астма, остеоартрит і проблеми з менструальним циклом, також зустрічаються в пацієнтів із безсонням (Budhiraja et al., 2011). З огляду на ймовірність того, що безсоння поєднується з іншими психічними розладами та фізичними захворюваннями, лікарі повинні оцінювати можливість поєднання інших психічних розладів, як-от депресія, тривога, посттравматичний стресовий і біполярний розлад.
Лікування безсоння
Згідно з даними літератури, лікування безсоння можна розподілити на немедикаментозне та фармакологічне лікування:
Немедикаментозні методи лікування включають:
- когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) безсоння – це психотерапія, яка використовує низку методів лікування, як-от поведінкові втручання для регулювання циклів сну, когнітивні втручання для усунення дезадаптивних думок і зменшення залежності від снодійних (Koffel et al., 2018);
- навчання гігієні сну (SHE), що зазвичай використовується як практичний засіб лікування безсоння (Chung et al., 2018). SHE зосереджується на відмові від кофеїну, сигарет і алкоголю, розробці графіка «сон – неспання», крім того, включає деякі рекомендації щодо харчування;
- терапію безсоння на основі усвідомленості (MBT-I), що з’явилася як новий підхід до регулювання емоцій і зниження стресу, аби допомогти пацієнту підвищити свою обізнаність про психічні та фізичні стани, пов’язані з безсонням, а також дізнатися про способи адаптації до цих умов (Ong & Sholtes, 2010);
- КПТ на основі уважності, котра об’єднує компоненти КПТ і вправи на уважність, щоб зменшити збудження, пов’язане зі сном, і покращити сон (Ong et al., 2008);
- терапію прийняття та зобов’язань (ACT), де основний акцент зосереджений на прагненні людини отримати внутрішній досвід, що може допомогти пацієнтам із хронічним безсонням розглядати дисфункціональні переконання та думки, пов’язані зі сном, як просто думки (Zakiei et al., 2021). Цей підхід лікування не лише зосереджується на проблемах зі сном і контролі симптомів, а й акцентує увагу на особистості хворого.
Фармакологічні методи лікування
З метою лікування безсоння застосовують широкий спектр препаратів, які можна розподілити на 8 категорій:
- бензодіазепіни (BZD). Результати метааналізу A.M. Holbrook і співавт. (2000) засвідчили, що застосування BZD при лікуванні безсоння пов’язано зі збільшенням тривалості сну, але без істотного впливу на затримку настання сну. Водночас застосування цього класу препаратів пов’язане з високим ризиком зловживання та залежності. Саме тому науковці рекомендують утриматися від їх застосування, а в разі потреби варто призначати BZD нетривалими курсами та в мінімально можливих дозах (Matheson & Hainer, 2017);
- антидепресанти. Антидепресанти, які використовуються для лікування безсоння, включають амітриптилін, доксепін і тразодон. Результати дослідження K.Y. Jaffer і співавт. (2017) показали, що тразодон є ефективним препаратом для лікування безсоння. Однак за результатами іншого дослідження зроблено припущення, що в разі короткочасного застосування доксепіну та низьких доз тразодону можливе лише незначне покращення якості сну порівняно із плацебо (Everitt et al., 2018). Варто зауважити, що існують деякі невизначеності щодо використання антидепресантів у лікуванні безсоння; за допомогою проведення дослідження остаточно не встановлено їхньої ефективності (Everitt et al., 2018; Wichniak et al., 2017). Деякі дослідники рекомендують призначати ці препарати для лікування безсоння винятково пацієнтам, які разом із безсонням також страждають через депресію (Schroeck et al., 2016);
- протисудомні засоби. Результати низки досліджень показали, що приймання тіагабіну може збільшити тривалість сну, посилити глибокий сон, однак істотного впливу на суб’єктивну якість сну не спостерігалося (Sys et al., 2020). Інші дослідження засвідчили вплив габапентину та прегабаліну на покращення якості сну (Furey et al., 2014; Foldvary-Schaefer et al., 2002). Загалом доведено, що застосування цих препаратів збільшує тривалість та якість сну, але їх не слід приймати часто з огляду на розвиток побічних явищ (Matheson & Hainer, 2017);
- антипсихотики. Такі препарати, як кветіапін, оланзапін і рисперидон, є представниками нейролептиків, що використовувалися для лікування безсоння. Дослідження показали, що ці препарати можуть покращити якість сну (Rios et al., 2019), не спричиняють звикання і можуть використовуватися особами, змушеними уникати зловживання психоактивними речовинами (Porwal et al., 2021). Вплив цих препаратів на сон зумовлений блокуванням рецепторів таких нейромедіаторів, як дофамін і серотонін (Krystal et al., 2019). Водночас бракує переконливих доказів щодо ефективності та безпеки застосування цих препаратів ізольовано при безсонні;
- Z-препарати. До цієї групи препаратів належать есзопіклон, залеплон і золпідем, схвалені для лікування безсоння (Brandt et al., 2017). Есзопіклон є ефективним і безпечним препаратом із низьким ризиком залежності. Дослідження показали, що цей препарат може бути ефективним при затримці засинання, оскільки сприяє індукції сну, та для підтримки тривалості сну (Rösner et al., 2018). Залеплон має найкоротший період напіввиведення, отже, чинить мінімальний побічний вплив на центральну нервову систему. Дані літератури свідчать, що такі препарати, як залеплон, можуть бути корисними в короткостроковій перспективі для людей з безсонням (Wilt et al., 2016) (в українських реаліях – також для військовослужбовців і волонтерів. – Прим. ред.);
- агоністи мелатоніну. Одним із препаратів цієї групи, що використовується для лікування безсоння, є рамелтеон. Він ефективний у покращенні якості, збільшенні тривалості та підтримки сну. Що стосується побічних ефектів, то найчастіше він спричиняє сонливість (Schroeck et al., 2016);
- антигістамінні препарати зазвичай використовуються для лікування пацієнтів з алергічними захворюваннями (Kawauchi et al., 2019), але деякі, як-от дифенгідрамін, доксиламін і гідроксизин, застосовують для лікування безсоння (Krystal et al., 2012). Дослідження Morin і співавт. (2005) показало, що димедрол може покращувати якість сну. Головним недоліком цієї групи препаратів є можливість виникнення побічних ефектів, як-от сонливість, що небезпечно для водіїв і працівників загалом. Водночас переконливих доказів, які б підтверджували ефективність цих препаратів у лікуванні безсоння, також бракує (Krystal et al., 2012);
- подвійні антагоністи рецепторів орексину. Дослідження продемонстрували, що суворексант і лемборексант чинять значний вплив на безсоння (Kishi et al., 2020; 2015). Дані досліджень підтвердили, що суворексант впливає на індукцію, тривалість та якість сну (Kuriyama & Tabata, 2017), однак його застосування є обмеженим, оскільки він спричиняє сонливість, втому, жахливі сновидіння.
Загалом продемонстровано, що фармакологічне лікування сприяє негайному полегшенню, але терапевтичний ефект не зберігається впродовж тривалого часу, ефекти є тимчасовими (Cho & Song, 2014). З іншого боку, тривале використання ліків від безсоння зумовлює ризик залежності, тому людям часто складно припинити їхнє приймання (Cho & Song, 2014). Іншою проблемою при призначенні ліків для сну є проблема міжлікарської взаємодії, що також слід ураховувати під час призначення таких препаратів. Окрім того, в людей, які раніше приймали бензодіазепіни, інші класи ліків можуть бути неефективними, тому, якщо препарати призначаються вперше, краще розпочинати лікування нетривалими курсами із препаратів інших класів, які мають доведену ефективність та задовільний профіль безпеки, а також із Z-препаратів, зокрема залеплону. Використання препаратів проти тривоги, а також селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) може бути корисним для пацієнтів із психофізіологічним безсонням через повторювані думки та тривогу. Крім того, якщо пацієнти з парадоксальним безсонням мають нав’язливий характер, СІЗЗС і низькі дози антипсихотичних засобів, як-от Депратал (дулоксетин) і Золафрен (оланзапін), можуть бути ефективними. Проте антипсихотики можна використовувати у випадках, коли психічна заклопотаність стала ідеєю фікс, що зумовлює марення (Rezaie et al., 2018).
Khazaie H., Sharafkhaneh A., Zakiei A., Crew E.C. A clinical algorithm for diagnosis and treatment of insomnia in adults: an updated review. CNS Spectrums. Published online 2024: 1-11.
doi: 10.1017/S1092852924000385.
Реферативний огляд підготувала Людмила Суржко
Довідка «ЗУ»
Селофен виробництва компанії «Адамед» – єдиний залеплон і загалом Z-препарат на ринку України, що має високу снодійну ефективність і мінімальний побічний вплив на функції центральної нервової системи. З огляду на це Селофен є ідеальним снодійним для застосування військовослужбовцями, водіями, пілотами, волонтерами, що забезпечить ефективний відпочинок у нічний чи нетиповий час (може застосовуватися за 4 години до пробудження). Добова доза препарату Селофен становить 10 мг, період лікування складає не більше 2 тижнів.
ⓘ Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р
