21 травня, 2025
Практичні клінічні рекомендації з ведення хронічного безсоння та обструктивного апное сну
Міністерство у справах ветеранів та Міністерство оборони США, 2025
Розлади сну охоплюють ≈50% населення світу, причому найпоширенішою скаргою цього спектра серед дорослих є безсоння. Поширеність хронічного безсоння (ХБ) становить 6-23%. Ризик безсоння є вищим для жінок, осіб літнього віку, людей, які працюють позмінно, осіб із сімейним анамнезом безсоння або коморбідними соматичними чи психіатричними розладами. Додаткові фактори ризику – приналежність до негроїдної раси, низький соціоекономічний статус, служба у війську. Так, за даними дослідження RAND, 48,6% військових спостерігають незадовільну якість сну (оцінка за Піттсбурзьким опитувальником якості сну (PSQI) >5). За допомогою нещодавнього метааналізу виявлено ще вищий показник – 69%. За даними Американського когортного дослідження, повідомлено, що в осіб, безпосередньо залучених до бойових дій, поширеність симптомів безсоння становить 41%, а у військових-некомбатантів – 25%.
Несприятливий вплив розладів сну провокує денну сонливість та порушення функціонування вдень, а соціальний тягар безсоння є наслідком зниження задоволеності життям, погіршення фізичного і психічного здоров’я, зниженої робочої продуктивності, збільшення помилок на роботі.
Безсоння характеризується стійкими труднощами із засинанням або підтриманням сну, що супроводжуються суб’єктивним відчуттям поганого денного функціонування або занепокоєнням / незадоволенням якістю сну. Критерії діагностики безсоння – скарги пацієнта чи доглядальника на труднощі із засинанням, підтриманням сну, пробудженням раніше ніж бажано, відмову від сну в установлений час або неможливість заснути без участі доглядальника (наприклад, у дорослих із деменцією), а також наявність щонайменше одного денного наслідку, як-от втома/нездужання, порушення уваги, концентрації або пам’яті, зниження соціальної, професійної чи академічної працездатності, розлади настрою, денна сонливість, поведінкові проблеми, знижена мотивація / енергія / ініціатива, схильність до помилок або нещасних випадків, занепокоєння / незадоволення якістю сну. Ці симптоми виникають попри наявність адекватних умов і часу для сну та не пояснюються іншим діагнозом або дією медикаментів. Безсоння, яке виникає щонайменше 3 р/тиж і триває >3 міс, вважається хронічним.
Діагностика ХБ ґрунтується на збиранні інформації про сон, загальний медичний стан і психіатричний анамнез пацієнта (рис. 1). Корисними скринінговими інструментами можуть бути різні опитувальники. Особи із ХБ часто повідомляють про значні труднощі із засинанням і підтриманням сну, які не завжди підтверджуються об’єктивними методами вимірювання: актиграфією або полісомнографією. Саме тому об’єктивні обстеження не є обов’язковими.
Рис. 1. Скринінг ХБ
Примітка: СОАС – синдром обструктивного апное сну.
Загалом критеріями ХБ є:
- труднощі із засинанням, підтримкою сну чи прокиданням;
- клінічно значущий дистрес або порушення важливих галузей функціонування людини;
- виникнення розладів сну щонайменше 3 ночі/тиж;
- виникнення розладів сну щонайменше протягом 3 міс.
Лікування ХБ
Насамперед хворому слід надати загальну інформацію щодо ХБ і можливих методів лікування, обговоривши всі ризики та переваги, а також запропонувати заходи гігієни сну: зменшення контакту зі світлом і шумом перед сном, зменшення вживання кофеїну, нікотину й алкоголю, обмеження часу перебування в ліжку винятково сном та техніки контролю надмірного збудження (впровадження заспокійливих ритуалів перед сном, техніки релаксації: діафрагмальне дихання, сканування тіла подумки, вправи для «заземлення»). Першою лінією лікування є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), спрямована на усунення когнітивного збудження (думок, які не зупиняються) та неправильних переконань, пов’язаних зі сном (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм лікування ХБ
Перед призначенням фармакотерапії ХБ з’ясуйте анамнез пацієнта, його репродуктивний статус і потенційні протипоказання до фармакотерапії. Під час збирання анамнезу зверніть увагу на інші розлади сну (апное, парасомнії), наявність денної сонливості, порушення дихання, когнітивні розлади, зловживання психоактивними речовинами та взаємодію між медикаментами. Препарати для фармакотерапії ХБ – доксепін у низьких дозах, подвійні антагоністи орексинових рецепторів і небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів. Натомість антипсихотики, бензодіазепіни, дифенгідрамін і тразодон не рекомендовані для лікування ХБ. За відсутності відповіді на лікування слід скерувати пацієнта до спеціаліста із розладів сну.
Рекомендації
Рекомендація. Для скринінгу пацієнтів зі скаргами на сон рекомендовано застосовувати валідовані скринінгові інструменти (індекс тяжкості безсоння, Афінська шкала безсоння).
Коментар. Індекс тяжкості безсоння, Афінська шкала безсоння та Піттсбурзький індекс якості сну мають високу діагностичну точність; найвищі показники чутливості та специфічності властиві індексу тяжкості безсоння. Перевагу слід надавати індексу тяжкості безсоння та Афінській шкалі безсоння, оскільки Піттсбурзький індекс якості сну здебільшого стосується якості сну і містить субшкали, присвячені іншим розладам сну.
Рекомендація. Для лікування ХБ рекомендовано застосування КПТ або короткочасної поведінкової терапії.
Коментар. КПТ – багатосесійне лікування, сфокусоване на пов’язаних зі сном думках і поведінці. Короткочасна поведінкова терапія акцентується на поведінкових компонентах обмеження сну, контролі стимулів та гігієні сну. Точна кількість сесій, необхідних для лікування, дотепер не встановлена. КПТ може проводитися у формі індивідуальної та групової терапії, телефоном і за допомогою цифрових методів. Якість доказової бази ефективності КПТ і короткочасної поведінкової терапії є помірною, але для КПТ рекомендація має характер сильної, а для короткочасної поведінкової терапії – слабкої.
Рекомендація. Не рекомендовано навчати пацієнта методам гігієни сну як єдиному способу лікування ХБ.
Коментар. Хоча ефективність гігієни сну в різних дослідженнях є варіабельною, її зазвичай застосовують як компонент КПТ. Вагома перевага гігієни сну як методу – відсутність потреби в спеціально навчених професіоналах (на відміну від КПТ).
Рекомендація. В лікуванні ХБ КПТ має перевагу над фармакотерапією як перша лінія лікування.
Коментар. В аспекті короткострокової ефективності КПТ є еквівалентною фармакотерапії, а в аспекті довгострокової – навіть перевершує останню. Крім того, снодійні препарати несумісні з керуванням автомобілем, а в пацієнтів із депресією вони можуть зумовлювати її посилення та суїцидальні думки. Слід зауважити, що в деяких випадках хворі, незважаючи на побічні ефекти, можуть надавати перевагу швидкодіючій фармакотерапії над КПТ, яка потребує тривалого застосування.
Рекомендація. У випадку призначення фармакотерапії для лікування ХБ слід обрати один із таких препаратів: даридорексант, доксепін, есзопіклон, лемборексант, суворексант, залеплон, золпідем.
Коментар. Ці препарати мають вагому доказову базу. Так, у метааналізі досліджень, присвячених застосуванню небензодіазепінових агоністів бензодіазепінових рецепторів (залеплону, золпідему, есзопіклону, зопіклону), ці препарати достовірно пришвидшували засинання порівняно із плацебо. Також вони зменшували ймовірність прокидання після засинання та збільшували сумарну тривалість сну. Проведені рандомізовані контрольовані дослідження не виявили достовірної відмінності між залеплоном і плацебо за частотою побічних ефектів та передчасного припинення.
Для деяких препаратів існують суттєві обмеження в застосуванні. Так, доксепін є потенційно несприятливим препаратом для геріатричних пацієнтів (як і небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів), окрім того, слід уникати його застосування в дозах >6 мг/добу через імовірність розвитку ортостатичної гіпотензії, антихолінергічних ефектів, седації. Через небезпеку виникнення седації усі зазначені в рекомендації препарати слід застосовувати в найнижчій ефективній дозі протягом якнайменшого періоду часу.
Рекомендація. В разі призначення фармакотерапії пацієнтам із ХБ не рекомендовано застосовувати антипсихотичні засоби, бензодіазепіни, дифенгідрамін, тразодон.
Коментар. Антидепресанти й антигістамінні препарати І покоління часто застосовують при безсонні через седативні властивості, однак доказова база не підтримує такі призначення.
Рекомендація. Наразі недостатньо доказів для того, щоб рекомендувати чи не рекомендувати для лікування ХБ рамелтеон.
Коментар. Доказова база щодо цього препарату є суперечливою.
Рекомендація. Для лікування ХБ не рекомендовано застосування кави (Piper methysticum).
Коментар. Кава (або кава-кава) – лікарська рослина, яка використовується як безрецептурна біодобавка. За даними Управління з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA), добавки на основі кави не є безпечними для споживання людиною.
Рекомендація. Застосування канабісу та/або його похідних у лікуванні ХБ не рекомендовано.
Коментар. Хоча канабідіол, 9-тетрагідроканабінол і канабінол чинять снодійний ефект, FDA не рекомендує застосовувати їх для лікування ХБ.
Рекомендація. Для лікування ХБ не рекомендовано застосування препаратів на основі ромашки, мелатоніну, пасифлори, шафрану, валеріани.
Коментар. Доказова база щодо ромашки, шафрану, валеріани та пасифлори має дуже низьку якість. Що стосується мелатоніну, то його ефективність є недостовірною.
Рекомендація. На сьогодні недостатньо доказів для того, щоб рекомендувати чи не рекомендувати для лікування ХБ препарати магнію.
Коментар. Хоча для препаратів магнію продемонстровано снодійний ефект, доказова база цих засобів є низькоякісною.
Рекомендація. Наразі недостатньо доказів для того, щоб рекомендувати чи не рекомендувати для лікування ХБ аеробні фізичні навантаження, майндфулнес-медитацію, ціґун, тай-чі, йогу, вправи з опором.
Коментар. Фізичні навантаження та майндфулнес-медитація корисні для загального здоров’я, однак доказів на користь їхнього застосування як методу лікування розладів сну недостатньо. Всі зазначені в цій рекомендації методи вивчалися в хворих із безсонням, однак докази є суперечливими, крім того, більшість досліджень були низькоякісними та включали незначну кількість пацієнтів. Слід також зауважити, що деякі хворі можуть мати медичні протипоказання до певних видів фізичної активності чи не бажати застосовувати фізичні вправи як лікувальний метод.
Джерело: VA/DOD Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea. Version 2.0. 2025.
Реферативний огляд підготувала
Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (593), 2025 р
