22 листопада, 2024
Вітаміни В1, В6 і В12 та периферичні нейропатії: огляд літератури
Термін «периферична нейропатія» (ПН) охоплює різноманітні та складні стани, які створюють труднощі в їхній діагностиці й лікуванні. Однією з основних причин цих станів є дефіцит нейротропних вітамінів B1, B6 і B12, що може зумовити різні неврологічні симптоми. Проведено систематичний огляд літератури, щоби структурувати наявні знання, виявити суперечливі моменти, а також розробити рекомендації, які полегшать лікування та менеджмент ПН у клінічній практиці.
ПН охоплює низку неврологічних станів, пов’язаних з ураженням периферичних нервів, що проявляються різними моторними, сенсорними та вегетативними симптомами. ПН є однією з найпоширеніших неврологічних проблем із частотою в загальній популяції від 1 до 13,5%, особливо в людей літнього віку. Діабетична нейропатія (ДН) уражає 50% пацієнтів із діабетом, при цьому лише 10-15% мають симптоми. Дослідження демонструють, що в хворих із діабетом рівень вітаміну В1 знижується на 75%, а в 64% пацієнтів із ПН рівень вітаміну В12 є нижчим за норму.
Дефіцит вітамінів, як-от В1, В6, В12, ніацин і піридоксин, є важливою причиною розвитку ПН. Зокрема, 15% людей віком >60 років мають певний дефіцит вітаміну В12. Застосування метформіну також підвищує ризик дефіциту вітаміну В12. Вітаміни В1, В6 і В12 традиційно призначають у клінічній практиці для лікування симптомів ПН.
Матеріали та методи
J. Longa López і співавт. проведено систематичний огляд літератури в базі даних PubMed із 2010 до 2024 року, використовуючи терміни, пов’язані з ПН і ДН, дефіцитом вітамінів групи B, у результаті чого знайдено 7540 статей англійською й 41 статтю іспанською мовою, з яких 173 відібрано для перегляду, а 87 визнано релевантними.
Результати
Дефіцит вітамінів В1, В6, В12 та ПН
Низький рівень вітаміну В12 у плазмі крові, високі рівні метилмалонової кислоти (ММА – метаболіту, пов’язаного з вітаміном В12) і загального гомоцистеїну (tHcy) можуть бути пов’язані з ПН через демієлінізацію периферичних нервів, гіпометилювання, змінений метаболізм фосфоліпідів, нейротоксичну дію гомоцистеїну – tHcy. Прийом таких ліків, як метформін, протисудомні препарати, антагоністи кальцію, 5-аміносаліцилати та хіміопрепарати, може знижувати рівень цих вітамінів. Ліки, що знижують кислотність шлункового соку, як-от інгібітори протонної помпи, антациди або блокатори гістамінових рецепторів, можуть знижувати всмоктування вітаміну В12, особливо за тривалого застосування. Хронічний прийом або високі дози колхіцину здатні змінювати всмоктування вітаміну В12.
Визначення дефіциту вітамінів В1, В6, В12
Діагностика дефіциту вітамінів В1, В6 та В12 базується на аналізі факторів ризику, клінічному скринінгу симптомів і біохімічному визначенні рівнів вітамінів, де особливу увагу приділяють визначенню рівня вітаміну В12 у плазмі крові, оскільки це критично важливо для діагностики, моніторингу розвитку й лікування дефіциту. Згідно із критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я, рівень вітаміну В12 у сироватці крові ≤200 пг/мл вважається недостатнім, тоді як >300 пг/мл достатньо; для підтвердження дефіциту важливо також контролювати рівень ММА, оскільки його підвищення до >0,271 мкмоль/л свідчить про недостатність вітаміну.
Показання для вітамінів В1, В6, В12
Призначення нейротропних вітамінів групи В слід розглядати, коли встановлено дефіцит цих вітамінів у пацієнта. Необхідно уникати підходу, за якого хворі з «нормальними» рівнями та без симптомів не отримують лікування, доки не знизяться показники або не з’являться симптоми. У групах ризику та пацієнтів із ПН бажано підтримувати високі рівні в плазмі крові, що свідчить про адекватні печінкові резерви. Рівні вітаміну B12 у плазмі >800 пг/мл є бажаними, адже вони свідчать про використання лише третини печінкового резерву.
Вітаміни B1, B6 і B12 слід розглядати для пацієнтів із клінічними, нейрофізіологічними та/або морфометричними проявами ПН, а також для тих, у кого біохімічно підтверджені рівні в межах норми. Важливо стратифікувати загальний ризик пацієнта, враховуючи прооксидантні супутні захворювання, серцево-судинний ризик, пов’язаний з підвищенням рівня tHcy, а також якість життя (біль, якість сну тощо), соціально-економічний статус. Усі ці фактори слід брати до уваги під час ухвалення рішення про призначення вітамінних препаратів.
Нещодавній консенсус одностайно визначив, що нейротропні вітаміни слід розглядати для пацієнтів:
▶ віком >60 років;
▶ із діагнозом цукрового діабету;
▶ із діагнозом ВІЛ або туберкульозу;
▶ які приймають певні ліки, як-от метформін або ізоніазид;
▶ із хронічними захворюваннями нирок, котрі перебувають на діалізі;
▶ що дотримуються обмежувальної дієти через високий ризик розвитку ПН.
Для більшості людей, які дотримуються збалансованої дієти, немає потреби в профілактиці дефіциту цих вітамінів. Однак якщо існує ризик дефіциту з інших причин, йому слід запобігти за допомогою пероральних препаратів. Здатність до накопичення вітаміну B1 у скелетних м’язах, мозку, серці, печінці та нирках обмежена 30 мг. Недостатнє споживання цього вітаміну або підвищена потреба зумовлює його дефіцит усього впродовж 3 тиж.
Цукровий діабет, дефіцит вітамінів B1, B6, B12 і ПН
Для пацієнтів із предіабетом і діабетом важливо враховувати 3 ключові аспекти:
1) скринінг і діагностика нейропатії: нейропатія може бути безсимптомною, тому регулярний скринінг є необхідним для її виявлення на ранніх стадіях;
2) диференціація етіології ПН: хоча цукровий діабет є поширеною причиною ПН, до 10% випадків можуть бути пов’язані з іншими причинами. Це важливо враховувати, оскільки в таких випадках вітамінні препарати можуть бути неефективними;
3) визначення причин дефіциту вітаміну B: це допомагає установити відповідне дозування та тривалість лікування. Дефіцит вітаміну B12 є особливо поширеним серед пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, що може спричинити неврологічні розлади, які нагадують або супроводжують ДН.
Дослідження показують, що препарати вітаміну B12 можуть мати сприятливий ефект на симптоми ПН, але багато з них мають значні упередження, оскільки більшість досліджень проводилися на пацієнтах із погано контрольованим діабетом. Вітамін B12 необхідно контролювати, оскільки хворі віком >60 років можуть мати неврологічні симптоми навіть при рівнях B12 >150 пмоль/л. Рівні вітаміну B12 між 200 і 542 пг/мл слід вважати відносним дефіцитом у пацієнтів із діабетом, що потребує уважного моніторингу. З огляду на позитивний вплив B12 на ПН рекомендується його призначати всім пацієнтам із нейропатією та рівнями B12 <542 пг/мл. Також установлено, що застосування метформіну пов’язано з ризиком дефіциту B12. Американська діабетична асоціація радить уважно стежити за пацієнтами, які приймають метформін, через високий ризик розвитку дефіциту та ПН. Хворі віком ≥50 років, які приймають метформін >18 міс, мають вдвічі або втричі вищий ризик розвитку ПН.
Контроль вітамінів B1, B6, B12 при їхньому дефіциті та ПН
Після виявлення дефіциту вітаміну B лікування слід розпочати як перший крок у запобіганні нейропатії (ПН), не чекаючи симптомів. Проблема «клінічного мовчання» є суттєвою, адже 50% пацієнтів із ДН не мають симптомів, що ускладнює ранню діагностику та лікування. Нейропатія може розвиватися повільно; для появи симптомів можуть знадобитися місяці, що затримує початок терапії. Бажано розпочати лікування на ранніх стадіях або навіть до появи симптомів, при цьому до 50% хронічних сенсорно-моторних поліневропатій прогресують без явних проявів; лише 20% є болючими, що потребує ранньої діагностики. Для ПН, пов’язаної з дефіцитом вітаміну B12, лікування потрібно розпочинати, коли його рівень <250 пг/мл, а для корекції змін нервової провідності – при 450 пг/мл. Що ранішим буде втручання, то більше переваг для пацієнтів. Дозування і тривалість лікування мають бути достатніми для оптимізації рівнів у плазмі. Якщо стан не впливає на всмоктування, можна застосовувати пероральні препарати вітаміну B12 у дозі 500-1000 мкг/день до покращення симптомів. Якщо впливає, слід використовувати внутрішньом’язове введення. За потреби необхідно коригувати дози вітамінів відповідно до потреб хворого. Рекомендована добова доза (РДД) вітаміну B1 становить 1,2 мг для чоловіків і 1,1 мг для жінок. Для вітаміну B6 РДД становить 1,3 мг/день, а для осіб віком >50 років – 1,7 мг. Вітамін B12 має РДД 2,4 мкг зі щоденною втратою 2-5 мкг.
Спосіб введення
Вітамін B12 можна вводити перорально або внутрішньом’язово; вибір способу значно залежить від індивідуальних потреб пацієнта, як-от вік, проблеми з ковтанням і прихильність до лікування. У клінічній практиці лікування часто розпочинається із внутрішньом’язових ін’єкцій, але пероральний шлях має переваги, як-от краща автономія пацієнта та менші витрати; дослідження демонструють, що він може бути так само ефективним, як і ін’єкції.
Дозування
Доза нейротропних вітамінів групи В є критично важливою для їхнього терапевтичного ефекту. З метою досягнення мінімальної ефективної концентрації та швидкої відповіді необхідна висока початкова доза, тоді як підтримувальна забезпечує стабільність результатів. За легкого та помірного дефіциту вітаміну B12 лікування можна розпочати перорально, але в тяжчих випадках рекомендується ін’єкційний шлях із поступовим зниженням дози до підтримувальної.
Тривалість лікування
Тривалість лікування нейротропними вітамінами групи В варіює залежно від клінічної ситуації: підтримувальна терапія рекомендується навіть після покращення симптомів для запобігання рецидивам. У випадку хронічних захворювань, як-от ПН, лікування має бути тривалим, тоді як у гострих випадках, спричинених певними препаратами, може бути достатньо тимчасового коригування дози.
Висновки
З огляду на те що однією із причин ПН може бути дефіцит вітамінів В1, В6, В12, їхнє призначення є логічним вирішенням проблеми.
У цій роботі прагнули визначити та пояснити низку заплутаних і дискусійних аспектів застосування вітамінів B1, B6 і B12 при ПН. Окреслено ситуації, уточнено їхні межі, а також зазначено про можливі показання до використання цих вітамінів, їхні форми та тривалість застосування, що готує ґрунт для подальшого обговорення і формулювання відповідних рекомендацій.
За матеріалами: Longa López J., Dinamarca-Montecinos J. L, Mejía-Rojas K., Bernaola Cuadros A. C., Ampuero Bárcena J.B, Palacios-Sánchez L. & Fernández-Fairen M. (2024). Peripheral neuropathies, B vitam Vitamins B1, B6, and B12 and Peripheral Neuropathies: A Systematic Review of the Literature. Revista De La Facultad De Medicina Humana, 24 (3), 122-140.
Реферативний огляд підготувала Дар’я Чорна
Довідка «ЗУ»
На фармацевтичному ринку України представлено комплексний препарат вітамінів B1, B6 і B12 – Нейробіон. Наявність двох лікарських форм (розчин для ін’єкцій в ампулах і таблетки) надає можливість проведення ступінчастої терапії.
Кожна ампула розчину для ін’єкцій містить: вітаміну В1 – 100 мг, В6 – 100 мг і В12 – 1 мг. Фармацевтичними перевагами препарату Нейробіон у формі розчину для ін’єкцій є те, що він не містить лідокаїну (низький ризик лідокаїн-асоційованої анафілаксії та проаритмогенних ефектів), а також консерванту бензилового спирту (низький ризик алергічних реакцій, асоційованих із бензиловим спиртом).
1 таблетка препарату Нейробіон містить вітаміну В1 – 100 мг, В6 – 200 мг і В12 – 200 мкг. Фармацевтичними перевагами Нейробіону в таблетках є те, що він містить ефективну коаналгезивну дозу вітаміну B6 (200 мг) в 1 таблетці; жиророзчинний вітамін B1 (тіаміну дисульфід); комплекс B1, B6, B12 в 1 таблетці. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті завдяки пасивній дифузії, не руйнується тіаміназами кишечнику; тіаміну дисульфід перетворюється на тіамін у таргетних клітинах.
Огляд підготовлено за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у сфері охорони здоров’я. Містить інформацію про лікарський засіб. В усіх згадках у матеріалі комплексу вітамінів В1, В6, В12 мається на увазі виключно їх застосування при В-дефіцитних станах, згідно з інструкцією до медичного застосування препарату Нейробіон (інформацію про який також наведено в супутньому інфоблоці, див.). NB-17.10.2024-Rx2-7.1 ч. 1.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р
