22 листопада, 2024

Вітаміни В1, В6 і В12 та периферичні нейропатії: огляд літератури

Термін «периферична нейропатія» (ПН) охоплює різноманітні та складні стани, які створюють труднощі в їхній діагностиці й лікуванні. Однією з основних причин цих станів є дефіцит нейротропних вітамінів B₁, B₆ і B₁₂, що може зумовити різні неврологічні симптоми. Проведено систематичний огляд літератури, щоби структурувати наявні знання, виявити суперечливі моменти, а також розробити рекомендації, які полегшать лікування та менеджмент ПН у клінічній практиці.

ПН охоплює низку неврологічних станів, пов’язаних з ураженням периферичних нервів, що проявляються різними моторними, сенсорними та вегетативними симптомами. ПН є однією з найпоширеніших неврологічних проблем із частотою в загальній популяції від 1 до 13,5%, особливо в людей літнього віку. Діабетична нейропатія (ДН) уражає 50% пацієнтів із діабетом, при цьому лише 10-15% мають симптоми. Дослідження демонструють, що в хворих із діабетом рівень вітаміну В₁ знижується на 75%, а в 64% пацієнтів із ПН рівень вітаміну В₁₂ є нижчим за норму.

Дефіцит вітамінів, як-от В₁, В₆, В₁₂, ніацин і піридоксин, є важливою причиною розвитку ПН. Зокрема, 15% людей віком >60 років мають певний дефіцит вітаміну В₁₂. Застосування метформіну також підвищує ризик дефіциту вітаміну В₁₂. Вітаміни В₁, В₆ і В₁₂ традиційно призначають у клінічній практиці для лікування симптомів ПН.

Матеріали та методи

J. Longa López і співавт. проведено систематичний огляд літератури в базі даних PubMed із 2010 до 2024 року, використовуючи терміни, пов’язані з ПН і ДН, дефіцитом вітамінів групи B, у результаті чого знайдено 7540 статей англійською й 41 статтю іспанською мовою, з яких 173 відібрано для перегляду, а 87 визнано релевантними.

Результати

Дефіцит вітамінів В₁, В₆, В₁₂ та ПН

Низький рівень вітаміну В₁₂ у плазмі крові, високі рівні метилмалонової кислоти (ММА – метаболіту, пов’язаного з вітаміном В₁₂) і загального гомоцистеїну (tHcy) можуть бути пов’язані з ПН через демієлінізацію периферичних нервів, гіпометилювання, змінений метаболізм фосфоліпідів, нейротоксичну дію гомоцистеїну – tHcy. Прийом таких ліків, як метформін, протисудомні препарати, антагоністи кальцію, 5-аміносаліцилати та хіміопрепарати, може знижувати рівень цих вітамінів. Ліки, що знижують кислотність шлункового соку, як-от інгібітори протонної помпи, антациди або блокатори гістамінових рецепторів, можуть знижувати всмоктування вітаміну В₁₂, особливо за тривалого застосування. Хронічний прийом або високі дози колхіцину здатні змінювати всмоктування вітаміну В₁₂.

Визначення дефіциту вітамінів В₁, В₆, В₁₂

Діагностика дефіциту вітамінів В₁, В₆ та В₁₂ базується на аналізі факторів ризику, клінічному скринінгу симптомів і біохімічному визначенні рівнів вітамінів, де особливу увагу приділяють визначенню рівня вітаміну В₁₂ у плазмі крові, оскільки це критично важливо для діагностики, моніторингу розвитку й лікування дефіциту. Згідно із критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я, рівень вітаміну В₁₂ у сироватці крові ≤200 пг/мл вважається недостатнім, тоді як >300 пг/мл достатньо; для підтвердження дефіциту важливо також контролювати рівень ММА, оскільки його підвищення до >0,271 мкмоль/л свідчить про недостатність вітаміну.

Показання для вітамінів В₁, В₆, В₁₂

Призначення нейротропних вітамінів групи В слід розглядати, коли встановлено дефіцит цих вітамінів у пацієнта. Необхідно уникати підходу, за якого хворі з «нормальними» рівнями та без симптомів не отримують лікування, доки не знизяться показники або не з’являться симптоми. У групах ризику та пацієнтів із ПН бажано підтримувати високі рівні в плазмі крові, що свідчить про адекватні печінкові резерви. Рівні вітаміну B₁₂ у плазмі >800 пг/мл є бажаними, адже вони свідчать про використання лише третини печінкового резерву.

Вітаміни B₁, B₆ і B₁₂ слід розглядати для пацієнтів із клінічними, нейрофізіологічними та/або морфометричними проявами ПН, а також для тих, у кого біохімічно підтверджені рівні в межах норми. Важливо стратифікувати загальний ризик пацієнта, враховуючи прооксидантні супутні захворювання, серцево-судинний ризик, пов’язаний з підвищенням рівня tHcy, а також якість життя (біль, якість сну тощо), соціально-економічний статус. Усі ці фактори слід брати до уваги під час ухвалення рішення про призначення вітамінних препаратів.

Нещодавній консенсус одностайно визначив, що нейротропні вітаміни слід розглядати для пацієнтів:

▶ віком >60 років;

▶ із діагнозом цукрового діабету;

▶ із діагнозом ВІЛ або туберкульозу;

▶ які приймають певні ліки, як-от метформін або ізоніазид;

▶ із хронічними захворюваннями нирок, котрі перебувають на діалізі;

▶ що дотримуються обмежувальної дієти через високий ризик розвитку ПН.

Для більшості людей, які дотримуються збалансованої дієти, немає потреби в профілактиці дефіциту цих вітамінів. Однак якщо існує ризик дефіциту з інших причин, йому слід запобігти за допомогою пероральних препаратів. Здатність до накопичення вітаміну B₁ у скелетних м’язах, мозку, серці, печінці та нирках обмежена 30 мг. Недостатнє споживання цього вітаміну або підвищена потреба зумовлює його дефіцит усього впродовж 3 тиж.

Цукровий діабет, дефіцит вітамінів B₁, B₆, B₁₂ і ПН

Для пацієнтів із предіабетом і діабетом важливо враховувати 3 ключові аспекти:

1) скринінг і діагностика нейропатії: нейропатія може бути безсимптомною, тому регулярний скринінг є необхідним для її виявлення на ранніх стадіях;

2) диференціація етіології ПН: хоча цукровий діабет є поширеною причиною ПН, до 10% випадків можуть бути пов’язані з іншими причинами. Це важливо враховувати, оскільки в таких випадках вітамінні препарати можуть бути неефективними;

3) визначення причин дефіциту вітаміну B: це допомагає установити відповідне дозування та тривалість лікування. Дефіцит вітаміну B₁₂ є особливо поширеним серед пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, що може спричинити неврологічні розлади, які нагадують або супроводжують ДН.

Дослідження показують, що препарати вітаміну B₁₂ можуть мати сприятливий ефект на симптоми ПН, але багато з них мають значні упередження, оскільки більшість досліджень проводилися на пацієнтах із погано контрольованим діабетом. Вітамін B₁₂ необхідно контролювати, оскільки хворі віком >60 років можуть мати неврологічні симптоми навіть при рівнях B₁₂ >150 пмоль/л. Рівні вітаміну B₁₂ між 200 і 542 пг/мл слід вважати відносним дефіцитом у пацієнтів із діабетом, що потребує уважного моніторингу. З огляду на позитивний вплив B₁₂ на ПН рекомендується його призначати всім пацієнтам із нейропатією та рівнями B₁₂ <542 пг/мл. Також установлено, що застосування метформіну пов’язано з ризиком дефіциту B₁₂. Американська діабетична асоціація радить уважно стежити за пацієнтами, які приймають метформін, через високий ризик розвитку дефіциту та ПН. Хворі віком ≥50 років, які приймають метформін >18 міс, мають вдвічі або втричі вищий ризик розвитку ПН.

Контроль вітамінів B₁, B₆, B₁₂ при їхньому дефіциті та ПН

Після виявлення дефіциту вітаміну B лікування слід розпочати як перший крок у запобіганні нейропатії (ПН), не чекаючи симптомів. Проблема «клінічного мовчання» є суттєвою, адже 50% пацієнтів із ДН не мають симптомів, що ускладнює ранню діагностику та лікування. Нейропатія може розвиватися повільно; для появи симптомів можуть знадобитися місяці, що затримує початок терапії. Бажано розпочати лікування на ранніх стадіях або навіть до появи симптомів, при цьому до 50% хронічних сенсорно-моторних поліневропатій прогресують без явних проявів; лише 20% є болючими, що потребує ранньої діагностики. Для ПН, пов’язаної з дефіцитом вітаміну B₁₂, лікування потрібно розпочинати, коли його рівень <250 пг/мл, а для корекції змін нервової провідності – при 450 пг/мл. Що ранішим буде втручання, то більше переваг для пацієнтів. Дозування і тривалість лікування мають бути достатніми для оптимізації рівнів у плазмі. Якщо стан не впливає на всмоктування, можна застосовувати пероральні препарати вітаміну B₁₂ у дозі 500-1000 мкг/день до покращення симптомів. Якщо впливає, слід використовувати внутрішньом’язове введення. За потреби необхідно коригувати дози вітамінів відповідно до потреб хворого. Рекомендована добова доза (РДД) вітаміну B₁ становить 1,2 мг для чоловіків і 1,1 мг для жінок. Для вітаміну B₆ РДД становить 1,3 мг/день, а для осіб віком >50 років – 1,7 мг. Вітамін B₁₂ має РДД 2,4 мкг зі щоденною втратою 2-5 мкг.

Спосіб введення

Вітамін B₁₂ можна вводити перорально або внутрішньом’язово; вибір способу значно залежить від індивідуальних потреб пацієнта, як-от вік, проблеми з ковтанням і прихильність до лікування. У клінічній практиці лікування часто розпочинається із внутрішньом’язових ін’єкцій, але пероральний шлях має переваги, як-от краща автономія пацієнта та менші витрати; дослідження демонструють, що він може бути так само ефективним, як і ін’єкції.

Дозування

Доза нейротропних вітамінів групи В є критично важливою для їхнього терапевтичного ефекту. З метою досягнення мінімальної ефективної концентрації та швидкої відповіді необхідна висока початкова доза, тоді як підтримувальна забезпечує стабільність результатів. За легкого та помірного дефіциту вітаміну B₁₂ лікування можна розпочати перорально, але в тяжчих випадках рекомендується ін’єкційний шлях із поступовим зниженням дози до підтримувальної.

Тривалість лікування

Тривалість лікування нейротропними вітамінами групи В варіює залежно від клінічної ситуації: підтримувальна терапія рекомендується навіть після покращення симптомів для запобігання рецидивам. У випадку хронічних захворювань, як-от ПН, лікування має бути тривалим, тоді як у гострих випадках, спричинених певними препаратами, може бути достатньо тимчасового коригування дози.

Висновки

З огляду на те що однією із причин ПН може бути дефіцит вітамінів В₁, В₆, В₁₂, їхнє призначення є логічним вирішенням проблеми.

У цій роботі прагнули визначити та пояснити низку заплутаних і дискусійних аспектів застосування вітамінів B₁, B₆ і B₁₂ при ПН. Окреслено ситуації, уточнено їхні межі, а також зазначено про можливі показання до використання цих вітамінів, їхні форми та тривалість застосування, що готує ґрунт для подальшого обговорення і формулювання відповідних рекомендацій.

За матеріалами: Longa López J., Dinamarca-Montecinos J. L, Mejía-Rojas K., Bernaola Cuadros A. C., Ampuero Bárcena J.B, Palacios-Sánchez L. & Fernández-Fairen M. (2024). Peripheral neuropathies, B vitam Vitamins B₁, B₆, and B₁₂ and Peripheral Neuropathies: A Systematic Review of the Literature. Revista De La Facultad De Medicina Humana, 24 (3), 122-140.

Реферативний огляд підготувала Дар’я Чорна

Довідка «ЗУ»

На фармацевтичному ринку України представлено комплексний препарат вітамінів B₁, B₆ і B₁₂ – Нейробіон. Наявність двох лікарських форм (розчин для ін’єкцій в ампулах і таблетки) надає можливість проведення ступінчастої терапії.

Кожна ампула розчину для ін’єкцій містить: вітаміну В₁ – 100 мг, В₆ – 100 мг і В₁₂ – 1 мг. Фармацевтичними перевагами препарату Нейробіон у формі розчину для ін’єкцій є те, що він не містить лідокаїну (низький ризик лідокаїн-асоційованої анафілаксії та проаритмогенних ефектів), а також консерванту бензилового спирту (низький ризик алергічних реакцій, асоційованих із бензиловим спиртом).

1 таблетка препарату Нейробіон містить вітаміну В₁ – 100 мг, В₆ – 200 мг і В₁₂ – 200 мкг. Фармацевтичними перевагами Нейробіону в таблетках є те, що він містить ефективну коаналгезивну дозу вітаміну B₆ (200 мг) в 1 таблетці; жиророзчинний вітамін B₁ (тіаміну дисульфід); комплекс B₁, B₆, B₁₂ в 1 таблетці. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті завдяки пасивній дифузії, не руйнується тіаміназами кишечнику; тіаміну дисульфід перетворюється на тіамін у таргетних клітинах.

Огляд підготовлено за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у сфері охорони здоров’я. Містить інформацію про лікарський засіб. В усіх згадках у матеріалі комплексу вітамінів В₁, В₆, В₁₂ мається на увазі виключно їх застосування при В-дефіцитних станах, згідно з інструкцією до медичного застосування препарату Нейробіон (інформацію про який також наведено в супутньому інфоблоці, див.). NB-17.10.2024-Rx2-7.1 ч. 1.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р