22 листопада, 2024
ГЛАУКОМА+ 2024: досягнення та нові орієнтири розвитку галузі
4-5 жовтня в Києві відбулася IX міжнародна конференція офтальмологів України «ГЛАУКОМА+ 2024» – масштабний форум, який зібрав лікарів-офтальмологів, дитячих офтальмологів, ендокринологів, лікарів загальної практики. Програма науково-практичної конференції містила ключові лекції, наукові секції, майстер-класи щодо новітніх технологій за участю членів президії Українського та Європейського глаукомних товариств, виступи лекторів ESASO, а також провідних установ України. Зокрема, розглянуто фундаментальні дослідження в сфері офтальмології, сучасні аспекти відновлення органа зору, проблему військової та цивільної травми органа зору, питання діагностики, лікування, медичної, а також мікрохірургічної реабілітації хворих на глаукому, історичні й сучасні аспекти мікрохірургічної реабілітації хворих на катаракту, особливості діагностики і лікування хворих на діабетичні ускладнення та інші актуальні теми. Організатори заходу – ПВНЗ «Київський медичний університет», офтальмологічна клініка КНП «Київська міська клінічна лікарня № 1» та ГО «Українське глаукомне товариство».
Доказові та інтуїтивні аспекти у виборі препарату для лікування пацієнта із глаукомою
Доцент кафедри клінічної фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Олександра Олексіївна Клекот представила до уваги слухачів підхід на межі поглядів офальмології, клінічної фармакології та принципів медицини, що базується на доказах, щодо вибору препарату для лікування пацієнтів із глаукомою.
Наразі лікарі мають величезну можливість вибору щодо призначення сучасних ефективних засобів фармакотерапії. Раніше (в еру до доказової медицини) застосовували здебільшого емпіричний або «інтуїтивний підхід». Усе змінилося після отримання доказів щодо використання тих чи інших лікарських препаратів (ЛП).
Доказова медицина – сучасний підхід до медичної практики, що ґрунтується на використанні найкращих доступних наукових доказів для ухвалення клінічних рішень. Основними «китами» доказової медицини є підтверджені ефективність, безпека та якість. З огляду на дані низки рандомізованих клінічних досліджень та метааналізів лікар має змогу обирати найкращі методи в лікуванні пацієнтів із використанням персоналізованого підходу. Доказова медицина знижує ризики, а також надає можливість призначати найвивченіші та найбезпечніші ЛП.
Призначаючи лікування того чи іншого захворювання, лікар орієнтується на кінцеві точки фармакотерапії:
1) первинні (прямі):
◆ зниження загальної летальності, смертності від самого захворювання;
◆ видужання / уповільнення прогресування хвороби, скорочення терміну та кількості госпіталізацій;
2) вторинні (непрямі, або сурогатні):
◆ покращення якості життя;
◆ зменшення вираженості симптомів;
◆ збільшення переносимості фізичного навантаження;
◆ нормалізація тиску;
3) третинні:
◆ можливості запобігання хвороби;
◆ усунення основних факторів ризику.
Сьогодні (з урахуванням різноманіття лікарських засобів (ЛЗ), які пропонують на фармацевтичному ринку, зокрема для пацієнтів із глаукомою) лікарі повинні орієнтуватися на співвідношення «ціна – доведена користь» препарату, тобто на те, наскільки ефективність лікування покривається ціною (вартість життя, частота операцій, частота госпіталізацій, інвалідність, тривалість життя, а в разі глаукоми – зниження ризику прогресування захворювання і втрати полів зору).
Доповідачка нагадала, що всі ЛЗ розподіляють на оригінальні (інноваційні) та генеричні. Оригінальний – це ЛЗ, створений на основі нової, уперше синтезованої субстанції, котрий пройшов повний курс доклінічних і клінічних досліджень, а також захищений патентом на певний термін, або створений на основі вже відомої субстанції, але такий, що має відмінну від раніше відомих ЛЗ фармакодинаміку чи показання до застосування. Серед переваг оригінальних препаратів: багаторазове підтвердження ефективності та профілю безпеки, висока якість субстанції, довіра до бренду, клінічне вивчення (дослідження як до, так і після реєстрації). Саме клінічне вивчення препарату надає можливість з упевненістю використовувати його в практиці. Швидкий клінічний ефект – ще одна з переваг оригінальних препаратів, що суттєво впливає на прогноз.
Доступнішим за ціною варіантом є генеричний препарат, який випускається після закінчення терміну патентного захисту останнього. Слід зауважити, що сьогодні зростання частки генеричних препаратів спостерігають і в країнах, що розвиваються, й у високорозвинених країнах, зокрема в США, Австралії.
Звичайно, генерик не є абсолютною копією оригінального ЛП. Спільні характеристики: активна речовина, доза та лікарська форма; відмінні – технологія виробництва, допоміжні речовини.
Призначаючи генерик, лікар повинен бути впевненим у його якості. В загальнофармакологічних умовах якість генерика підтверджується терапевтичною еквівалентністю, відповідністю технологічним стандартам виробництва, лабораторним стандартам перевірки якості активної фармацевтичної субстанції і, звичайно, клінічної ефективності препарату.
В загальній фармакотерапевтичній практиці більшість генериків мають пройти дослідження щодо біоеквівалентності. Крім того, генерик має містити якісні допоміжні речовини, які не будуть змінювати його фізико-хімічних характеристик, впливати на фармакокінетику та фармакодинаміку. Саме тому сьогодні питання вибору якісного генерика також може бути досить сумнівним і остаточно не вивченим.
Більшість генеричних препаратів в офтальмології, як зауважила спікерка, не має підтвердженої терапевтичної еквівалентності. Регуляторні органи не вимагають проведення фармакокінетичних досліджень на здорових добровольцях через складність та інвазивність процедур, а дослідження на тваринах не здатні відтворити всі особливості й точність усмоктування ЛЗ. Різниця в концентрації діючої речовини в оригінального препарату та генерика може становити до 10%. Такі коливання в концентрації діючої речовини можуть зумовити недостатню ефективність лікування, а у випадку глаукоми це означає прогресування захворювання з розвитком сліпоти й інвалідизації пацієнта. Заміна допоміжних речовин у генерику порівняно з оригінальним препаратом може негативно впливати на вміст і збереження речовини в тканинах ока й абсорбцію діючої речовини.
Можна припустити, що 95% довірчий інтервал різниці внутрішньоочного тиску (ВОТ) між оригінальним і генеричним препаратом становитиме 1,5-2 мм рт. ст., при цьому достеменно відомо, що в пацієнта із глаукомою кожний додатковий 1 мм рт. ст. збільшує ризик прогресування захворювання на 19%. Слід розуміти, що хворі під час обрання генеричного протиглаукомного препарату можуть мати ризик прогресування глаукоми, звуження полів зору та сліпоти.
Допоміжні речовини, що додаються в генеричні ЛЗ, можуть відрізнятися від тих, що містяться в оригінальних ЛЗ, і вносити додатковий негативний аспект у лікування, змінюючи фармакотерапевтичні характеристики активної фармацевтичної субстанції, зокрема зниження абсорбції та пенетрації ЛЗ. Час утримання активної фармацевтичної субстанції на поверхні ока може змінюватися при заміні допоміжних речовин. Окрім того, біодоступність суттєво змінюється за мінімального зсуву значення рН, складу консерванта та наповнювача. Коливання рН може спричиняти подразнення, зміна в’язкості – спричиняти нечіткість зору, а тверді частки – подразнення.
Отже, заміна оригінального ЛЗ на генерик може зумовити зниження прихильності до лікування, зниження ефективності щодо нормалізації ВОТ, збільшення випадків прогресування глаукоми, зростання інвалідизації через сліпоту, збільшення витрат, отже, зниження якості життя пацієнта.
Сьогодні офтальмологи мають можливість застосовувати фіксовані комбінації антиглаукомних препаратів, щоб підвищити ефективність у лікуванні хворих із глаукомою. На фармацевтичному ринку доступна оригінальна інноваційна молекула комбінованого препарату – інгібітора карбоангідрази дорзоламіду гідрохлориду та блокатора β-адренорецепторів тимололу, а також низка відповідних генериків. Порівнюючи їх між собою, дійсно, вдається знайти як спільні, так і відмінні характеристики. Так, вони зіставні за вмістом діючих компонентів, проте відрізняються за характеристикою і складом допоміжних речовин. Окрім того, більшість генериків, які сьогодні застосовують пацієнтам із глаукомою, містить консерванти, зокрема бензалконію хлорид, які дуже часто спричиняють розвиток синдрому сухого ока, поверхневе ураження рогівки, погіршення перебігу глаукоми. Наявність допоміжних речовин регулює термін застосування препарату: оригінальний ЛЗ, який містить дорзоламід і тимолол, має термін використання протягом 2 міс, тоді як генерики можуть бути використані протягом 4 тиж після першого відкриття флакону.
Комбінація дорзоламіду та тимололу (оригінальний препарат Косопт) часом і клінічними дослідженнями довела свою ефективність у лікуванні хворих із глаукомою. Перевага дорзоламіду – хороша спорідненість до рецепторів карбоангідрази VI типу, за рахунок чого зменшується продукція внутрішньоочної вологи. Порівняно з іншим представником класу інгібіторів карбоангідрази бринзоламідом саме висока селективність дорзоламіду надає можливість краще з’єднуватися із цим ферментом, пригнічуючи його активність. Селективність дорзоламіду порівняно із бринзоламідом є у 6,5 раза вищою.
Спікерка також зазначила, що дорзоламід разом із блокатором β-адренорецепторів добре впливає на довгострокові показники, зокрема щодо поліпшення кровотоку в задньому сегменті ока. Кровообіг на сітківці ока відіграє патогенетичну роль у розвитку ускладнень у пацієнтів із глаукомою. Довготривалі спостереження (5 років терапії із застосуванням оригінальної комбінації дорзоламіду та тимололу) надає можливість підтвердити покращення кровотоку, збереження полів зору, функціональності зорового аналізатора в пацієнтів. Комбінація дорзоламіду та тимололу забезпечує хороший контроль ВОТ, що є вторинною точкою фармакотерапії пацієнтів із глаукомою. Продемонстровано, що хворі, які застосовують оригінальну комбінацію дорзоламіду та тимололу, майже вдвічі частіше досягають цільових рівнів ВОТ порівняно із препаратом порівняння. Безумовно, зниження ризику прогресування захворювання і втрати поля зору є первинною точкою, на яку орієнтується лікар при виборі препарату в лікуванні пацієнтів із глаукомою. Доведено, що в 3 із 4 хворих, які використовують оригінальну комбінацію дорзоламіду та тимололу, не спостерігали втрати полів зору, тоді як у разі застосування аналогічної комбінації з бринзоламідом такий позитивний ефект мали лише 50% пацієнтів.
Отже, при виборі препарату для лікування хворих із глаукомою слід розуміти, що наслідки заміни оригінального ЛП на генерик небезпечні тим, що не надають можливості досягнути ефективного зниження та нормалізації ВОТ. Може навіть збільшитися кількість випадків прогресування захворювання.
Інгібітори карбоангідрази та їхнє місце в сучасній терапії
Засновник і провідний хірург мережі клінік «Мікрохірургія ока Василя Шевчика», кандидат медичних наук Василь Іванович Шевчик продемонстрував місце інгібіторів карбоангідрази в сучасній терапії глаукоми.
Свою доповідь він розпочав із такої позиції: під час обрання лікування необхідно використовувати не власний досвід або побажання, а керуватися даними сучасних клінічних настанов – вітчизняних, американських, британських тощо, які надають чітке розуміння щодо того, як, коли і що робити при веденні глаукомних пацієнтів: які препарати призначати, коли слід перейти на методи лазерної чи хірургічної корекції.
Часто хворі не надають належної уваги ВОТ або вибору конкретної групи препаратів; їх цікавить лише питання збереження зору та підтримання якості життя. Лікарів, навпаки, цікавлять ВОТ, стабілізація зорового нерва, гангліозного шару сітківки та полів зору.
Спікер зауважив, що перша лінія терапії щороку змінюється. Сьогодні як першу лінію лікування глаукоми в країнах Європи використовують селективну лазерну трабекулопластику (СЛТ), у США – простагландини. За світовими даними, застосування СЛТ (переважно одноразове) дозволяє досягнути цільового ВОТ у 78,2% пацієнтів без застосування крапель, при цьому 21,8% хворих після СЛТ одразу вимагають додаткової гіпотензивної терапії. Із часом (навіть у тих пацієнтів, у котрих одразу отримано хороший результат) необхідно проводити повторну процедуру СЛТ, а також додавати гіпотензивні краплі.
Клінічні дослідження демонструють, що інгібітори карбоангідрази є кориснішими порівняно із простагландинами для додавання після проведеної СЛТ.
Зважаючи на широке використання СЛТ у реальній практиці, можна окреслити низку проблем, пов’язаних із цією методикою. По-перше, пацієнти, що звернулися вперше, ментально не готові до того, що в них є глаукома, що це захворювання на все життя, тому після нормалізації тиску вважають, що хворобу вилікувано та припиняють лікування, а через деякий час звертаються вже із занедбаною стадією глаукоми. Інша категорія пацієнтів після ефекту від застосовуваних крапель перестають ними користуватися.
Призначаючи очні краплі, варто пам’ятати, що не всі вони діють цілодобово. Так, інгібітори карбоангідрази, а також простагландини діють і на денний, і на нічний тиск, а блокатори β-адренорецепторів, α2-адреноміметики не знижують тиску вночі. Комбінація дорзоламіду та тимололу чудово впливає на поля зору завдяки тому, що майже у 83% пацієнтів вдається досягти цільового тиску, а також завдяки тривалому ефекту від лікування.
Ця комбінація добре підходить і для хворих із ранньою стадією глаукоми. Крім того, є ще певні групи пацієнтів, у яких можна застосовувати зазначену комбінацію. Зокрема, безконсервантний оригінальний препарат дорзоламіду та тимололу (Косопт БК) можна призначати для додаткового зниження ВОТ у пацієнтів, які застосовують простагландини, а також як заміну в хворих з алергічними реакціями на простагландини.
При неоваскулярній глаукомі показані інгібітори карбоангідрази; простагландини мають низький ефект через відсутність доступу до увеосклерального шляху, пілокарпін – протипоказаний. За псевдоексфоліативної глаукоми, що супроводжується значними анатомічними змінами та котра схильна до швидкого прогресування, простагландини недостатньо ефективні (на відміну від інгібіторів карбоангідрази).
Обираючи очні краплі, зокрема комбінацію дорзоламіду та тимололу Косопт, слід надавати перевагу саме водному розчину, адже препарат у формі суспензії потребує збовтування, щоб отримати гомогенну суспензію із дозованою кількістю ліків у ній. Крім того, всі суспензії дуже чутливі до сонячного випромінювання, тому флакони завжди непрозорі, пацієнт не завжди може проконтролювати, чи він дійсно капає активну речовину. Водний розчин такого збовтування не потребує, маючи стабільну концентрацію, яку розробили виробники. Доповідач також зауважив, що флакон в оригінальному препараті дозволяє отримати дозовану краплю ЛЗ, тоді як для генериків може бути використаний один флакон для десятків видів крапель, що не дозволяє отримувати необхідну кількість препарату в одній краплі.
Спорідненість дорзоламіду до рецепторів карбоангідрази є у 6,5 раза вищою порівняно із такою бринзоламіду. Пацієнти, які отримують терапію препаратом Косопт, досягали більш значущого зниження середнього ВОТ у 1,9 раза частіше, ніж ті, що отримували комбінацію бринзоламід + тимолол (через 3 міс застосування). Встановлено також, що комбінація дорзоламід + тимолол збільшує кровоток у задньому сегменті ока краще, ніж бринзоламід + тимолол, тобто активна речовина схожа, але ефект кращий. Завдяки цьому вдається досягти кращого збереження полів зору в пацієнтів із глаукомою.
Перший український досвід імплантації дренажного пристрою для зниження ВОТ при глаукомі PreserFloTM MicroShunt (Santen). Особливості операційної техніки, післяопераційні ускладнення та ведення пацієнтів
У своєму виступі головний лікар мережі медичних центрів «Новий зір», офтальмохірург, кандидат медичних наук Георгій Якович Пархоменко презентував результати імплантації дренажного пристрою для зниження ВОТ за глаукоми – PreserFloTM MicroShunt компанії Santen. Для підготовки спеціалістів було запроваджено досконалу систему навчання і тренування, яка включала 3 етапи: онлайн-тренування з теоретичної частини, практичне навчання з двох етапів та відпрацювання отриманих знань уже безпосередньо на практиці під контролем спеціалістів компанії-виробника. На сьогодні є досвід біля 10 імплантацій цього пристрою і досить вражаючі результати з нульовим відсотком ускладнень. При розробці PreserFlo були враховані пропозиції, зауваження, побажання великої кількості практичних хірургів світу, а також взяті до уваги недоліки попередньо застосовуваного пристрою ExPress, від використання якого сьогодні частково або повністю відмовилися в країнах Європи та США.
PreserFloTM – трубка, яка іде з передньої камери в субкон’юнктивальний простір. Це мікрошунт, дренаж, спрямований на зниження ВОТ, коли він неконтрольований і є прогресування зниження функцій – полів зору, гостроти зору.
Не слід комбінувати операцію із застосуванням PreserFloTM з екстракцією катаракти. Також перед втручанням варто відмовитися від застосування антикоагулянтів. В очах не має бути запалення для можливості формування хорошої фільтраційної подушки. Для знеболення достатньо крапельної анестезії, введення під кон’юнктиву лідокаїну з одночасним введенням мітоміцину (краще у формі ін’єкції, а не за допомогою спонжа). Бажана позиція для введення PreserFloTM – 01:00 або 11:00 год. Розріз кон’юнктиви практично не відрізняється від імплантації ExPress, але становить всього 5-6 мм. Слід зафіксувати очне яблуко. Коагуляція при застосуванні PreserFloTM мінімальна, що є безумовною перевагою перед ExPress, за якої усю операційну ділянку потрібно коагулювати. Від заднього лімба слід відміряти 3 мм, після чого 1 мм – ножем роблять тунель 2 мм у напрямку лімба. Після цього голкою 25G проходять тонелем і, доходячи до заднього лімба, нахиляють голку на 20-30º та входять у передню камеру. Процедура дуже швидка, що є однією з основних переваг імплантації PreserFloTM. Процедура із застосуванням ExPress потребує у середньому 30 хв, PreserFloTM – щонайбільше 15-20 хв. Голка виходить у передню камеру; теоретично вона може пройти через рогівку, склеру чи дренажну зону. Це не має суттєвого значення, однак руйнувати трабекулу небажано для запобігання кровотечі. Приблизно в 50% випадків із першої спроби вдається провести мікрошунт PreserFloTM у передню камеру. Дуже важливим моментом після встановлення PreserFloTM є відхід рідини. Якщо цього не відбулося, необхідно взяти канюлю 23G, натягти на PreserFloTM й інтенсивно промити пристрій, щоб рідина пішла в передню камеру. Місце входу мінішунта в передню камеру підтверджують за допомогою гоніоскопічного контролю. Після цього проводять закриття рани та ушивання кон’юнктиви.
В післяопераційний період протягом 3 міс доповідач рекомендував використовувати протизапальну терапію кортикостероїдами, поступово знижуючи дозу.
Сьогодні очевидні всі переваги застосування PreserFloTM порівняно з ExPress, якому він прийшов на заміну: відсутність швів, необхідності регулювання, невелика площа для коагуляції, набагато менше рубцювання, можливість перенесення входу зі зміщенням на 1-2 мм, мінімальна травматизація і дуже швидкий результат за відсутності небажаних ефектів.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р
