10 вересня, 2026
Поширені міфи в офтальмології: критичний перегляд клінічних підходів
Офтальмологи, як і всі медичні фахівці, прагнуть у своїй практиці керуватися сучасними науковими даними. Проте в цій галузі існують певні переконання, що сформувалися переважно під впливом традиції та тривалого повторення й потребують належної наукової перевірки. Опублікована 2023 року стаття американських фахівців T.P. Margolis і A. Galor, у якій вони спростували деякі хибні уявлення, пов’язані з переднім сегментом ока, послужила рушієм щодо критичного осмислення певних усталених практик і догм. Цьогоріч вийшла стаття від групи авторів з Катару, США й Італії (H. Abu Serhan, A. Ahmed, B. Paroliniі), в якій вони продовжили цю тему та висвітлили ще 10 міфів, що продовжують впливати на повсякденні клінічні рішення.
Автори зазначають: значна частина доказів, які заперечують ці міфи, з’явилася лише нещодавно – в багатьох випадках протягом останніх 18-24 місяців. Тому не дивно, що усталені клінічні практики ще не повною мірою відображають ці дані. Усунення таких хибних уявлень є важливим не лише для поліпшення результатів лікування пацієнтів, а й для розуміння прогалин у медичній освіті та поширенні знань.
Міф 1. Внутрішньовенне введення манітолу неефективне для зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) у пацієнтів після вітректомії
Багато лікарів іще на етапі навчання засвоїли, що гіпотензивний ефект манітолу повністю залежить від зменшення об’єму склоподібного тіла. Це, на перший погляд, логічне пояснення зумовило поширене уявлення про те, що внутрішньовенне введення манітолу є неефективним у пацієнтів після вітректомії. Проте останні дані ставлять це давнє переконання під сумнів.
Serhan і співавт. (2024) провели систематичний огляд і метааналіз п’яти досліджень, у якому оцінювали стан 236 очей (145 після та 91 без попередньої вітректомії) щодо ефективності внутрішньовенного манітолу в зниженні ВОТ. Було виявлено статистично значуще зниження ВОТ у групі пацієнтів після вітректомії та в групі без попередньої вітректомії в різні часові точки.
У групі пацієнтів після вітректомії після введення манітолу ВОТ знижувався на 19% через 30 хв, на 16,7% через 60 хв, на 24,3% через 90 хв, на 27,4% через 2 год, на 30,8% через 3 год і на 30% через 4 год. Ці результати демонструють, що здатність манітолу знижувати ВОТ не визначається наявністю склоподібного тіла, спростовуючи уявлення про його неефективність у пацієнтів після вітректомії. Дослідження підкреслює важливість перегляду ролі манітолу як доцільного засобу короткочасного зниження ВОТ за його гострого підвищення в пацієнтів після вітректомії та забезпечення оптимального періопераційного ведення.
Міф 2. Циклопентолат є обов’язковим для циклоплегічної рефракції в дітей
Перевага циклопентолату під час проведення циклоплегічної рефракції в дітей стала майже стандартом в офтальмології, що часто обґрунтовують його сильнішою циклоплегічною дією. Проте останні дані свідчать, що тропікамід – препарат коротшої дії – може забезпечувати порівнянні результати в окремих групах пацієнтів і водночас має практичні переваги.
У рандомізованому клінічному дослідженні за участю 94 дітей віком 3-16 років порівнювали ефективність 1% циклопентолату й 1% тропікаміду в пацієнтів з карими райдужками (Al-Thawabieh W., Al-Omari R. et al., 2024). Середній сферичний еквівалент (SE) після циклоплегії становив 1,07±5,2 діоптрії для циклопентолату та 0,96±5,1 діоптрії для тропікаміду, без клінічно значущої різниці між препаратами (p<0,001).
Середня зміна сферичного еквівалента після циклоплегії (ΔSE) становила 1,15±1,2 для циклопентолату та 1,04±1,2 для тропікаміду; різниця 0,11±1,2 була статистично незначущою (p<0,001). Найвираженіший ефект обох засобів спостерігали в гіперметропічних очах: ΔSE становила 1,54±1,4 для циклопентолату та 1,39±1,4 для тропікаміду.
Ці результати дають підстави припускати: тропікамід може бути ефективною та безпечною альтернативою циклопентолату для циклоплегічної рефракції в дітей без страбізму з карими райдужками незалежно від виду порушення рефракції, що визнають і автори дослідження. Узагальнювати ці результати на дітей зі світлішими райдужками або на пацієнтів зі страбізмом слід з обережністю, оскільки пацієнтів зі страбізмом цілеспрямовано вилучали з дослідження.
У дослідженій популяції дітей без страбізму та з карими райдужками коротша тривалість дії та краща переносимість тропікаміду є суттєвими перевагами, зменшуючи дискомфорт тривалого мідріазу й світлобоязні для маленьких пацієнтів і їхніх родин.
Міф 3. Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) потрібно скасовувати перед хірургією катаракти
Практика скасування АСК перед хірургією катаракти є прикладом того, як теоретичні ризики можуть переважати над практичними доказами. Хоча занепокоєння щодо геморагічних ускладнень зрозуміле, результати масштабних досліджень свідчать, що періопераційне приймання АСК не призводить до статистично значущого підвищення ризику загрозливих для зору кровотеч у разі втручань із приводу катаракти.
Систематичний огляд і метааналіз, який включав дані 65 196 пацієнтів, показав, що продовження приймання АСК підвищувало лише ризик субкон’юнктивального крововиливу (відносний ризик 1,74; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,22-2,50; p=0,002), без значущого зростання частоти серйозних ускладнень, як-от гіфема, ретробульбарний крововилив або крововилив у склоподібне тіло (Abo Zeid M., Elrosasy A. et al., 2024). Водночас тромботичні ризики внаслідок припинення приймання АСК є реальними, особливо в пацієнтів із серцево-судинними хворобами.
Цей міф має далекосяжні наслідки з огляду на значну кількість операцій із приводу катаракти у світі та зростання поширеності антитромбоцитарної терапії серед літнього населення. Рішення про скасування АСК часто потребує цілого ланцюга консультацій з лікарями первинної ланки та кардіологами, що потенційно затримує проведення операції.
Ще більше занепокоєння викликає ризик тромботичних подій у пацієнтів, які припиняють антитромбоцитарну терапію, особливо за наявності нещодавно імплантованих коронарних стентів або інших станів високого ризику. Проте багато клініцистів і далі рутинно рекомендують припиняти приймання АСК, створюючи надмірні побоювання та додатковий ризик. Наявні докази підтримують безперервність приймання АСК в періопераційному періоді хірургії катаракти, забезпечуючи безпеку пацієнта та мінімізуючи необґрунтовані перерви в лікуванні.
Міф 4. Аналоги простагландинів (АПГ) підвищують ризик кістозного макулярного набряку
Попри те що АПГ є препаратами першої лінії для лікування глаукоми, за ними зберігається репутація потенційних причин кістозного макулярного набряку. Це занепокоєння змусило багатьох клініцистів уникати призначення цих препаратів пацієнтам з факторами ризику кістозного макулярного набряку, хоча сучасні докази не підтверджують такого зв’язку.
У великому дослідженні бази даних, що включало 39 948 пацієнтів, яким уперше призначали протиглаукомні препарати, порівнювали частоту кістозного макулярного набряку серед користувачів АПГ, β-блокаторів, агоністів α-адренорецепторів й інгібіторів карбоангідрази (Zhou Y., Bicket A.K. et al., 2025). Результати показали, що частота кістозного макулярного набряку була найнижчою серед користувачів АПГ – 0,13% порівняно з 0,65% для β-блокаторів, 0,55% для агоністів α-адренорецепторів та 1,76% для інгібіторів карбоангідрази. Після корекції на соціодемографічні фактори в користувачів β-блокаторів, агоністів α-адренорецепторів й інгібіторів карбоангідрази ймовірність розвитку кістозного макулярного набряку була статистично значуще вищою, ніж у користувачів АПГ (p<0,001 для всіх порівнянь).
Ця закономірність додатково підтверджується кількома незалежними аналізами. Систематичний огляд і метааналіз Özyol і співавт. (2023), у якому проаналізовано дев’ять досліджень періопераційного застосування АПГ під час хірургії катаракти, показав, що продовження застосування АПГ у періопераційному періоді не супроводжувалося статистично значущим підвищенням ризику кістозного макулярного набряку порівняно з тимчасовим припиненням їх застосування (відношення шансів [ВШ] 1,32; 95% ДІ 0,49-3,51; p=0,582). Використання АПГ також не підвищувало ризик кістозного макулярного набряку порівняно з іншими протиглаукомними препаратами (ВШ 2,29; 95% ДІ 0,84-6,23; p=0,103). Автори дійшли висновку, що тимчасове припинення застосування АПГ у періопераційному періоді в пацієнтів без відомих факторів ризику кістозного макулярного набряку не має клінічно значущого впливу на зниження його частоти після операції. Аналогічно систематичний огляд чотирьох рандомізованих контрольованих досліджень Santamaria та співавт. (2024) не виявив причинно-наслідкового зв’язку між застосуванням АПГ і псевдофакічним кістозним макулярним набряком після неускладненої хірургії катаракти. Автори дійшли висновку: АПГ не потрібно скасовувати в пацієнтів без відомих факторів ризику.
Усталеність цього упередження в клінічній практиці свідчить про те, що повідомлення про окремі клінічні випадки та теоретичні патогенетичні механізми іноді можуть мати більшу вагу, ніж масштабні й методологічно суворіші дослідження. Сукупні результати великих досліджень мають надати клініцистам більше впевненості в призначенні АПГ як безпечних та ефективних препаратів першої лінії для лікування глаукоми – без автоматичного побоювання щодо ризику кістозного макулярного набряку в більшості пацієнтів.
Міф 5. АПГ загострюють увеїт у пацієнтів із внутрішньоочним запаленням
Поширене, хоча й менш однозначне клінічне уявлення, на відміну від перестороги щодо розвитку de novo кістозного макулярного набряку, полягає в тому, що АПГ можуть загострювати внутрішньоочне запалення й ускладнювати контроль увеїту в пацієнтів з увеїтом в анамнезі. Цей теоретичний ризик ґрунтується на уявленні, що простагландини є метаболітами арахідонової кислоти, а отже, мають прозапальну дію. Це призвело до того, що багато клініцистів утримуються від призначення АПГ пацієнтам з увеїтною глаукомою, тобто саме тій категорії хворих, яка особливо потребує ефективного зниження ВОТ.
Проте дані великих баз пацієнтів і цільових клінічних досліджень свідчать про інше. У ретроспективному дослідженні 67 517 пацієнтів із глаукомою, яким уперше було призначено місцеву гіпотензивну терапію з приводу глаукоми, оцінювали частоту увеїту серед користувачів АПГ, β-блокаторів, агоністів α-адренорецепторів та інгібіторів карбоангідрази (Chauhan M.Z., Elhusseiny A.M. et al., 2025). Загальна частота увеїту була найнижчою в користувачів АПГ – 0,32% порівняно з 1,95% для β-блокаторів, 1,63% для агоністів α-адренорецепторів та 1,68% для інгібіторів карбоангідрази.
Після корекції на соціодемографічні фактори в пацієнтів, які застосовували β-блокатори, агоністи α-адренорецепторів та інгібітори карбоангідрази, імовірність розвитку увеїту була статистично значуще вищою, ніж у користувачів АПГ (p<0,001 для всіх порівнянь). Важливо, що у вторинному аналізі пацієнтів з уже наявним хронічним увеїтом ці тенденції зберігалися: в пацієнтів, яким призначали АПГ, частота загострень увеїту була нижчою, ніж у тих, хто отримував інші класи протиглаукомних препаратів.
Механістичне обґрунтування безпеки АПГ у пацієнтів із супутнім увеїтом також стає дедалі зрозумілішим. При увеїті трабекулярний шлях відтоку може істотно порушуватися внаслідок запалення, дисперсії пігменту та впливу кортикостероїдів. АПГ діють переважно через увеосклеральний шлях відтоку, тому теоретично вони добре підходять для зниження ВОТ у цій клінічній ситуації.
У пілотному дослідженні Taylor і співавт. (2012) встановили, що АПГ істотно не змінюють експресію кон’юнктивальних маркерів запалення в пацієнтів з увеїтною глаукомою. У сукупності ці дані ставлять під сумнів поширене переконання, що АПГ протипоказані або шкідливі для пацієнтів з увеїтом, і підтримують їх призначення як ефективного засобу для зниження ВОТ у цій складній популяції – за умови належного індивідуального клінічного судження та моніторингу.
Міф 6. Суворе післяопераційне позиціонування обличчям донизу є обов’язковим після хірургічного лікування макулярного отвору
Небагато післяопераційних рекомендацій є настільки обтяжливими для пацієнтів, як позиціонування обличчям донизу після хірургічного лікування макулярного отвору. Тривалий час на ньому наполягали, зважаючи на його теоретичні переваги. Проте дані як сучасних досліджень, так і багаторічного клінічного досвіду ставлять цю практику під сумнів.
Огляд Cochrane, що включав вісім рандомізованих контрольованих досліджень (709 прооперованих очей), не виявив статистично значущої різниці в частоті закриття макулярного отвору між пацієнтами, які дотримувалися позиціонування обличчям донизу, і тими, хто цього не робив (Cundy O., Lange C.A. et al., 2023). У пацієнтів з більшими макулярними отворами (≥400 мкм) частота закриття становила 94% у групі позиціонування обличчям донизу проти 84% у групі без такого позиціонування. Для менших отворів (<400 мкм) показники становили, відповідно, 100 та 96%.
Так само P.E. Tornambe (2024), за результатами власного 15-річного досвіду лікування макулярних отворів без позиціонування обличчям донизу, повідомив про успішність на рівні 92% у групі без такого позиціонування порівняно з 90% у групі позиціонування обличчям донизу. Результати P.E. Tornambe підкреслюють, що ключовим чинником ізоляції макулярного отвору та сприяння загоєнню є плавучість газової бульбашки, а не суворе позиціонування. Він зазначив, що пацієнти, які уникали позиціонування обличчям донизу, мали подібні показники анатомічного успіху, але з меншим дискомфортом і кращою якістю життя.
Вплив цієї практики виходить за межі дискомфорту пацієнта та впливає на хірургічні рішення й розподіл ресурсів. Багатьом літнім пацієнтам або пацієнтам з обмеженими фізичними можливостями можуть відмовляти в операції через сумніви щодо дотримання режиму позиціонування, тоді як інші можуть потребувати тривалого перебування в закладах з медичним доглядом виключно для забезпечення його виконання. Наявні дані свідчать, що модифіковані режими позиціонування можуть забезпечувати еквівалентні результати, зменшуючи навантаження як на пацієнтів, так і на систему охорони здоров’я.
Міф 7. Верхня локалізація отвору при лазерній периферичній іридотомії (ЛПІ) запобігає дисфотопсії
Практика формування отвору ЛПІ у верхньому секторі райдужки для запобігання дисфотопсії є прикладом того, як анатомічні міркування можуть хибно спрямовувати клінічну практику. Хоча здається логічним, що розташування іридотомічного отвору під верхньою повікою зменшуватиме зорові симптоми, систематичні дослідження результатів у пацієнтів не підтверджують цього припущення.
У систематичному аналізі даних 878 пацієнтів порівнювали частоту дисфотопсії залежно від розташування отвору ЛПІ: верхнього, нижнього або назального/скроневого (Balas M., Mathew D.J., 2024). Результати показали відсутність статистично значущої різниці в частоті дисфотопсії між групами. Загалом частота лінійної дисфотопсії становила 2-3% незалежно від локалізації отвору ЛПІ. Цікаво, що в огляді також зазначено можливість усунення наявних до процедури ореолів і засліплення після ЛПІ, що свідчить про потенційний позитивний вплив процедури на деякі зорові симптоми.
Водночас дані рандомізованих досліджень, у яких безпосередньо порівнювали скроневе й верхнє розташування, свідчать на користь скроневої локалізації. Vera та співавт. (2013) провели проспективне рандомізоване дослідження, в якому 208 пацієнтам виконали ЛПІ зі скроневою локалізацією іридотомічного отвору на одному оці та ЛПІ з верхньою локалізацією отвору – на парному оці. Нова лінійна дисфотопсія виникала статистично значуще рідше в групі скроневої локалізації – 2,4%, ніж у групі верхньої локалізації – 10,7% (p=0,002). Прикметно, що в 6,5% випадків з верхньою локалізацією іридотомічного отвору визначали лінійну дисфотопсію, незважаючи на повне прикриття отвору повікою. Це підкреслює, що прикриття повікою саме собою не є достатнім захисним механізмом. Ці висновки додатково підтримуються великим ретроспективним дослідженням Singh і співавт. (2025) (2385 іридотомій), у якому загальна частота дисфотопсії була вищою при верхній локалізації отвору ЛПІ – 11,2%, ніж при скроневій – 8,0%.
Відмова від усталеного припущення щодо переваги верхньої локалізації дає змогу індивідуалізувати підхід до розташування отвору ЛПІ, зважаючи на положення повіки, архітектуру райдужки та глибину передньої камери в кожного пацієнта. Накопичені дані підтримують скроневу локалізацію як бажаний варіант у відповідних кандидатів, забезпечуючи як еквівалентну терапевтичну ефективність, так і сприятливіший профіль зорових симптомів.
Міф 8. Симптомні плаваючі помутніння склоподібного тіла слід лікувати вживанням великої кількості рідини та пероральними добавками
Лікування плаваючих помутнінь склоподібного тіла залишається предметом поточних досліджень і дискусій в офтальмології. Хоча підвищене споживання води (2-3 л на добу) та приймання добавок натрію, калію й колагену не зазначені в стандартах медичної допомоги, ці рекомендації набули значного поширення серед пацієнтів через соціальні мережі й онлайн-форуми про здоров’я.
Попри їхню популярність у пацієнтських спільнотах, ці твердження не мають наукового підтвердження. Хоча належна гідратація важлива для загального стану здоров’я, немає клінічних доказів її прямого впливу на зникнення плаваючих помутнінь склоподібного тіла. Єдине консервативне втручання з використанням дієтичних добавок, щодо якого опубліковано клінічні дані, представлено Ma та співавт. (2022), які використовували для цього суміш фруктових ензимів. Їхнє дослідження продемонструвало багатонадійні результати: частота зникнення помутнінь становила 55, 62,5 і 70% при щоденному прийманні, відповідно, 1, 2 і 3 капсул (p<0,001). У разі помутнінь, зумовлених крововиливом у склоподібне тіло, частота їх зникнення становила, відповідно, 18, 25 і 56% (p<0,001) зі збільшенням дози.
Наразі єдиними науково обґрунтованими методами лікування плаваючих помутнінь склоподібного тіла є вітректомія pars plana та Nd:YAG-лазерний вітреолізис (Aleman A.I., Kiryakoza L. et al., 2024). Вітректомія pars plana характеризується високою задоволеністю пацієнтів – 85-100%, але пов’язана з потенційними ризиками, зокрема відшаруванням сітківки та розвитком катаракти. Nd:YAG-лазерний вітреолізис є менш інвазивною альтернативою, але має дещо меншу ефективність: 35,8% проти 93,3% для вітректомії pars plana.
Зростання поширеності непідтверджених «методів лікування» плаваючих помутнінь склоподібного тіла в медіа підкреслює необхідність активного консультування пацієнтів офтальмологами щодо доказових методів лікування під час клінічних візитів.
Міф 9. Короткозорість істотно прогресує під час вагітності
Наявне поширене занепокоєння щодо прогресування міопії під час вагітності змушує деяких жінок відкладати рефракційну хірургію на час після народження дитини через страх того, що вагітність може нівелювати результати операції. Ong і співавт. (2026) провели комплексний лонгітюдний аналіз за участю 269 жінок протягом 8 років і не виявили значущого зв’язку між вагітністю та прогресуванням міопії.
Хоча вагітність асоціювалася з незначним збільшенням товщини кришталика – 0,004 мм на рік на кожну доношену вагітність (95% ДІ 0,002-0,007), це не призводило до статистично значущих змін рефракції. У дослідженні комплексно оцінювали численні параметри ока, зокрема SE, осьову довжину ока, радіус кривизни рогівки та товщину кришталика, і не виявили значущих змін, пов’язаних з вагітністю, за винятком товщини кришталика.
Ці результати безпосередньо ставлять під сумнів припущення, що вагітність спричиняє клінічно значуще прогресування міопії. Водночас важливо окреслити межі цих доказів: дослідження Ong і співавт. стосується стабільності рефракції під час вагітності, але не досліджує безпосередньо результати рефракційної хірургії, біомеханічні зміни рогівки, пов’язані з вагітністю, або загоєння та відновлення в післяопераційному періоді.
Рішення щодо часу проведення рефракційної хірургії залежить від багатьох факторів і має прийматися індивідуально. Проте наявні дані не підтверджують істотного погіршення рефракції під час вагітності, тому саме це занепокоєння не має бути єдиною причиною безстрокового відтермінування операції у відповідних кандидаток.
Міф 10. Симптомні плаваючі помутніння склоподібного тіла завжди означають наявність заднього відшарування склоподібного тіла (ЗВСТ)
Рутинне пояснення плаваючих помутнінь склоподібного тіла ЗВСТ у клінічній практиці відображає важливе діагностичне спрощення, котре коректніше розцінювати як тенденцію до гіпердіагностики, а не як помилкове ведення пацієнта.
Ripa та співавт. (2022) проаналізували результати досліджень 1472 очей за допомогою широкопольної оптичної когерентної томографії (ОКТ) і встановили, що ЗВСТ було наявним лише в 66% пацієнтів, які звернулися зі скаргами на плаваючі помутніння склоподібного тіла. Зокрема, повне ЗВСТ виявили в 39%, часткове – в 5%, а в 38% випадків ЗВСТ було повністю відсутнє. Стандартна макулярна ОКТ давала змогу запідозрити повне ЗВСТ лише в 14% випадків, що підкреслює обмеження традиційної візуалізації в такому контексті.
Практичний висновок полягає в тому, що значна частка пацієнтів із плаваючими помутніннями склоподібного тіла (приблизно кожен третій у цій когорті) не має виявленого ЗВСТ за даними широкопольної ОКТ. Покладання лише на симптоми для припущення діагнозу ЗВСТ створює ризик неправильної класифікації випадків, у яких помутніння зумовлені іншою патологією склоподібного тіла, зокрема синерезисом склоподібного тіла, астероїдним гіалозом або крововиливом.
Дослідження також показало, що вираженість симптомів сильніше корелює з розміром, щільністю та локалізацією помутнінь, аніж із самою наявністю або відсутністю ЗВСТ. Це додатково підкреслює потребу в ретельному обстеженні з використанням методів візуалізації, а не в установленні ймовірного діагнозу лише на підставі симптомів. Широкопольна ОКТ забезпечує точну характеристику вітреоретинального інтерфейсу, зокрема дає змогу диференціювати повне та часткове ЗВСТ, і має бути включена до алгоритму обстеження симптомних пацієнтів за наявності клінічної невизначеності.
Міфи, розглянуті в цьому огляді, мають спільну рису: вони виникли на підставі правдоподібних анатомо-фізіологічних міркувань, спостережень на рівні окремих випадків або традиційного навчання та збереглися не через наявність доказів на їхню користь, а тому, що докази проти них з’явилися відносно нещодавно та ще не були широко розповсюджені чи інтегровані в клінічну практику.
Лікарі-практики мають бути готовими переглядати усталені підходи, якщо нові докази цього потребують. Це рідко буває простим: укорінені практики мають інституційну інерцію, а їх зміна потребує більшого, ніж публікація одного дослідження.
За матеріалами: touchREVIEWS in Ophthalmology. 2026; 20 (1): Online ahead of journal publication.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
