15 липня, 2024
Діагностика та лікування офтальмологічної патології
За матеріалами науково-практичної конференції «Філатовські читання – 2024»
В Одесі 16-18 травня відбулися науково-практична конференція «Філатовські читання – 2024» та 14-ті річні збори Товариства офтальмологів України. Організаторами події були ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» та Громадська організація «Товариство офтальмологів України». Цього року особливу увагу приділено таким проблемам, як травма ока, глаукома, хірургія катаракти. Учасники події мали можливість дізнатися про сучасні можливості офтальмопластичної хірургії в Україні. Провідні фахівці галузі поділилися своїм досвідом роботи, продемонстрували цікаві та складні клінічні випадки.
Під час заходу виступила завідувачка відділу патології рогівки ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», докторка медичних наук, професорка Галина Іванівна Дрожжина. У своїй доповіді на тему «Імплантація бостонського кератопротеза 1 типу. Перший досвід» вона вказала на актуальність кератопротезування, зокрема при бойовій травмі ока, та докладно висвітлила особливості такого лікування.
Доповідачка навела статистичні дані Всесвітньої організації охорони здоров’я, згідно з якими 4,2 млн людей у світі страждають на сліпоту внаслідок патології рогівки. Щорічно пів мільйона людей травмують рогівку й половина з них сліпне. Близько 80% усіх випадків «рогівкової» сліпоти вважаються виліковними. Її причиною є порушення цілісності або прозорості тканини рогівки, що призводить до втрати зору.
Золотим стандартом лікування «рогівкової» сліпоти є наскрізна кератопластика, або трансплантація рогівки. Проте є категорія більм, за яких відновити зір можливо лише за допомогою кератопротезування. У довоєнний час потреба в кератопротезуванні виникала переважно внаслідок виробничих, побутових, спортивних травм, його виконували при груборубцевих тотальних більмах, що виникали внаслідок опіків очей, інфекційно-запальних захворювань і автоімунних процесів.
Особливості бойової травми ока
Сучасна бойова травма суттєво відрізняється від травми мирного часу. Військовослужбовці під час бойових дій зазнають переважно мінно-вибухової травми, яка виникає внаслідок одночасної дії на організм різних уражальних чинників. Бойова травма ока поєднана з черепно-мозковою травмою у 85% випадків, а з краніофаціальною травмою – в 58%. Відкрита травма ока спостерігається в 64% пацієнтів, а проникні поранення – у 80%. При цьому є ушкодження як переднього, так і заднього відділу ока, що потребує оперативних утручань на обох відділах. За первинної хірургічної обробки основною метою є відновлення анатомічної структури очного яблука та герметизація рани, збереження життєздатних тканин, мінімізація рубцювання рогівки й запобігання ускладненням.
За вибухової травми ока часто виникають проникні поранення рогівки, що супроводжуються втратою прозорості рогівки. Для збереження очного яблука операцією вибору в таких випадках є наскрізна кератопластика, її необхідно виконати на етапі первинної хірургічної обробки. При непрозорій рогівці оперативне втручання на задньому сегменті ока виконується з використанням тимчасового інтраопераційного протеза з подальшою кератопластикою. Якщо неможливо отримати донорську рогівку, для закриття дефекту використовують власну мутну рогівку до моменту виконання оптичної кератопластики. Для прозорого приживлення наскрізного трансплантату потрібні певні умови: інтактні стовбурові клітини, відсутність вираженої васкуляризації рогівки та зрощень у передньому відділі ока, відсутність контакту із силіконовою олією в очах після хірургії сітківки, відсутність некомпенсованої глаукоми, рубцевої деформації повік, трихіазу та лагофтальму.
Імплантація кератопротеза
Імплантація кератопротеза є єдиною можливістю відновлення зору, якщо пацієнт має стани, за яких трансплантація рогівки має поганий прогноз для приживлення трансплантату: глибокі васкуляризовані помутніння рогівки, зрощені більма, очі зі втратою нормальної поверхні рогівки (кон’юнктивалізацією) – при синдромах Лаєлла, Стівенса – Джонсона, стани після опіків очей або травм очного яблука, помутніння рогівки внаслідок невидалення силіконової олії, помутніння рогівки внаслідок тяжких увеїтів, а також уродженої глаукоми, стани після декількох трансплантацій рогівки, які супроводжувалися відторгненням рогівкового трансплантату.
Критеріями відбору пацієнтів для кератопротезування є:
• двобічна сліпота внаслідок патології рогівки, тяжкі хвороби рогівки, за яких немає реалістичних шансів на підвищення гостроти зору (ГЗ) після звичайної кератопластики;
• задовільний стан сітківки (за результатами ультразвукового сканування);
• задовільні ретинальні функції (правильне світловідчуття, зорові потенціали);
• нормальний внутрішньоочний тиск (ВОТ);
• відсутність внутрішньоочного запалення.
Професорка підкреслила, що дуже важливим чинником успішного кератопротезування є вмотивованість пацієнта, який готовий виконувати всі рекомендації післяопераційного лікування та контролю.
Бостонські кератопротези
Бостонські кератопротези 1 та 2 типів найчастіше імплантуються у світі, вони розроблені 1974 року C. Doulman (Massachussets Eye and Ear Infirmary, м. Бостон, США), сертифіковані в Європі з 2014 року. Станом на сьогодні у світі імплантовано 4500 бостонських кератопротезів.
Імплантація бостонського кератопротеза 1 типу (Б1-Кпро) можлива, якщо в пацієнта немає хвороби сухого ока тяжкого ступеня та нормально змикаються повіки. Імплантація бостонського кератопротеза 2 типу показана тільки при тяжких захворюваннях – дуже тяжка хвороба сухого ока, синдром Лаєлла. При цьому необхідна блефарорафія, кератопротези імплантуються через повіки.
Особливості імплантації Б1-Кпро
Б1-Кпро доступний як для псевдофакічного ока (з пласкою оптикою), так і для афакічного ока, задня пластина може мати розміри 7 мм (для дітей) та 8,5 мм (для дорослих). Б1-Кпро складається з:
• донорської рогівки, яка є фізіологічним носієм протеза;
• оптичного циліндра з поліметилметакрилату грибоподібної форми;
• фенестрованої пластини (з поліметилметакрилату або титану) з 8 або 16 перфораціями;
• титанового фіксувального кільця.
Збирання Б1-Кпро відбувається до початку операції. Спочатку оптичний циліндр через 3-міліметровий отвір фіксується на донорській рогівці. Після цього на задню поверхню рогівки кріпиться титанове фіксувальне кільце, після нього – фенестрована пластина. Після трепанації рогівки реципієнта донорська рогівка із зібраним кератопротезом пришивається вузловими швами до рогівки реципієнта. Після цього поверхня ока покривається м’якою контактною лінзою (КЛ) діаметром 16 мм.
Переваги Б1-Кпро:
• оптичний циліндр залишається прозорим, навіть коли рогівка-носій мутніє;
• оптичний циліндр дає змогу виконувати ревізію очного дна та хірургічні втручання на сітківці за потреби;
• задня титанова пластина покращує біосумісність і утримання кератопротеза;
• фенестровані пластини дозволяють дифузію поживної вологи, яка необхідна для підтримки строми трансплантату та кератоцитів;
• відсутність астигматизму через жорсткість протеза;
• немає потреби застосовувати системні імуносупресанти в післяопераційному періоді.
Післяопераційний догляд
Після імплантації Б1-Кпро пацієнти мають оглядатися офтальмологом перші місяці щотижня, пізніше – 1 раз на 2 міс. Відразу після оперативного втручання призначають місцеву антибіотикотерапію, спочатку вона щоденна, пізніше – підтримувальна та є пожиттєвою. Переважно застосовують фторхінолони III-IV покоління з ванкоміцином або без нього. Кортикостероїди місцево застосовують 5 разів на добу, потім залежно від стану рідше, як підтримувальну терапію. Сльозозамінники без консервантів потрібно застосовувати постійно, протиглаукомні краплі – профілактично або за показаннями. Постійно використовується бандажна КЛ, яка покращує комфорт, у деяких випадках впливає на ретракцію, якщо це потрібно, захищає шви, яким фіксовано протез, її потрібно вчасно змінювати.
Пацієнтам проводяться післяопераційні дослідження:
• біомікроскопія рогівки з флюоресцеїном;
• вимірювання ВОТ пальпаторно;
• оптична когерентна томографія (OКT) переднього відділу ока для контролю товщини трансплантату та його прилягання біля оптичного циліндра;
• оцінювання кератопротезно-рогівкового інтерфейсу;
• дослідження диска зорового нерва (морфометрично, якщо можливо);
• дослідження очного дна й OКT макули.
Після імплантації Б1-Кпро можливі ускладнення як у передньому відділі ока, так і в задньому, вони перелічені в таблиці 1.
|
Таблиця 1. Ускладнення після імплантації Б1-Кпро |
|
|
Ускладнення в передньому відділі ока |
Ускладнення в задньому відділі ока |
|
Виразкові кератити Стерильний кератолізис Мікробний кератит Послаблення гаптики Провисання швів Вторинна глаукома Формування ретропротезної мембрани |
Стерильний вітрит Мікробний ендофтальміт Відшарування сітківки Хоріодальні крововиливи та випоти Гіпотонія очного яблука |
вана хірургія переднього та заднього відділів ока, що досить часто потребує подальших реконструктивних утручань. Імплантація Б1-Кпро є альтернативою для зорової реабілітації пацієнтів, які мають ураження рогівки та захворювання з поганим прогнозом для наскрізної кератопластики. Для пацієнтів із наслідками вибухової травми з васкуляризованими більмами високого ризику, афакією й аніридією імплантація Б1-Кпро є єдиною можливістю підвищення ГЗ.
Із доповіддю на тему «Сучасні методи хірургічного лікування тяжкої інфекційної патології рогівки, асоційованої з КЛ» виступила лікарка-офтальмолог вищої категорії відділу патології рогівки ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», кандидатка медичних наук Ольга Миколаївна Іванова. Вона приділила увагу чинникам ризику мікробного кератиту, методам хірургічного лікування та представила клінічні випадки.
Контактна корекція зору та ризик інфекції
КЛ є ефективною та безпечною формою корекції зору. Їх призначають як за медичними показаннями, так і для розв’язання проблем психологічної та соціальної адаптації пацієнтів. Проте порушення правил користування КЛ підвищує ризик розвитку очних інфекцій. Носіння КЛ поряд із травмою та хворобами очної поверхні є трьома найпоширенішими чинниками ризику інфекційного кератиту.
Лікарка зазначила: за даними літератури та результатами власних досліджень, із 1000 користувачів контактної корекції лише 1% дотримується всіх правил носіння та гігієни. За результатами опитування в США з’ясовано, що 50% респондентів час від часу спали в КЛ, 55% лише додавали дезінфікувальний розчин, а не оновлювали його, 50% переношували КЛ, 82% використовували контейнер для лінз довше, ніж рекомендовано, 61% – плавали чи купалися в КЛ, 35% використовували водопровідну воду для очищення КЛ, а 17% опитаних зберігали КЛ у водопровідній воді. Ризик розвитку мікробного кератиту у 80 разів вищий у користувачів КЛ порівняно з тими, хто їх не використовує.
Основними чинниками ризику розвитку мікробного кератиту в користувачів контактної корекції є:
• безперервне носіння КЛ;
• недотримання гігієни або контакт із водою;
• плавання або купання в КЛ;
• куріння;
• відсутність досвіду користування КЛ;
• низький соціально-економічний статус;
• купівля КЛ онлайн.
Для розвитку мікробного кератиту потрібні щонайменше дві умови: зміна чи дефект шару епітеліальних клітин рогівки та наявність патогенів у достатній кількості. Збудники зазвичай потрапляють із КЛ на поверхню ока та можуть проникати в тканину рогівки, оскільки слізна плівка під лінзами не змивається повіками, часто виникають зміни епітелію рогівки. Адгезивні властивості бактерій і найпростіших до матеріалів, з яких виготовлені КЛ, можуть зумовлювати розвиток ускладнень. Мікроби незалежно від типу лінз утворюють на їхній поверхні біоплівку з високою концентрацією патогенів, що не лише послаблює механізм імунологічного захисту, а й захищає збудників від впливу дезінфікувальних засобів і антибіотиків. Окрім цього, носіння КЛ гальмує оновлення епітеліальних клітин рогівки, це дає патогенам більше часу для прикріплення до клітин і проникнення в епітеліальний шар. Що довше лінза залишається на поверхні ока, то більше накопичується клітинного «сміття», токсинів і антигенних структур, що може зумовлювати розвиток інфекційного процесу.
Використання сльозозамінників при носінні КЛ
Важливу роль у захисті від патогенів на поверхні ока відіграє слізна плівка, яка має протимікробні властивості, завдяки їй сторонні тіла та патогени регулярно видаляються з поверхні ока під час моргання, проте це не відбувається достатньою мірою при носінні КЛ. Тому користувачам КЛ важливо застосовувати сльозозамінники, при виборі котрих слід віддавати перевагу безконсервантним препаратам, які стабілізують ліпідний шар слізної плівки та зменшують випаровування слізної рідини. Ефективною є комбінація 3% трегалози та 0,15% гіалуронової кислоти, що забезпечує зменшення сквамозної метаплазії епітелію рогівки, прискорення регенерації пошкоджених епітеліоцитів, активацію протизапальних властивостей. Оскільки в препараті відсутні фосфатні та цитратні буфери, це запобігає утворенню кальцифікатів під лінзою та відкладання їх на поверхні рогівки. Гіпоосмолярний розчин покращує комфорт при носінні КЛ.
Інфекційна патологія рогівки, асоційована з КЛ
За несприятливих умов, у разі подразнення епітеліальних клітин рогівки, епітеліоцити починають виділяти цитокіни. Це призводить до міграції лейкоцитів, що клінічно проявляється інфільтратами рогівки. Через інфільтрацію рогівки швидко втрачається ГЗ, що супроводжується вираженою світлочутливістю та світлобоязню. При мікроскопії виявляють щільний, білувато-жовтий, обмежений, іноді кільцеподібний інфільтрат. У водянистій волозі передньої камери виявляють різного ступеня вираженості запальну реакцію. Нерідко можна побачити гіпопіон. Без лікування це призводить до деструктивних змін у стромі рогівки та, як наслідок, до розвитку виразки й навіть перфорації рогівки.
У Європі найчастішими збудниками кератиту, пов’язаного з КЛ, є бактерії (91-100% випадків), гриби (3-7%), акантамеби (1-5%). Інфекційна патологія рогівки, асоційована з КЛ, вважається найтяжчою та часто має непередбачуваний перебіг, це пов’язано із соціально-культурними, економічними, гігієнічними чинниками, антибіотикорезистентністю й адгезивними властивостями патогенів.
Лікування інфекційної патології рогівки
Якщо інфільтрати рогівки діагностовано на ранній стадії, часто достатньо місцевого консервативного лікування, при тяжкій бактерійній інфекції потрібні форсований режим інстиляцій і системна антибіотикотерапія. За прогресування інфекційного процесу, відсутності позитивної динаміки попри інтенсивну консервативну терапію, прогресування лізису строми, загрози або розвитку десцеметоцеле та перфорації рогівки проводять хірургічне лікування.
Ольга Миколаївна повідомила, що метою роботи було проаналізувати методи хірургічного лікування тяжкої інфекційної патології рогівки, асоційованої з КЛ. Протягом 2023 року на стаціонарному лікуванні у відділенні патології та мікрохірургії рогівки ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» перебували 52 пацієнти з інфекційними запальними процесами рогівки, що виникли внаслідок носіння КЛ. Проліковано 19 очей із середнім ступенем тяжкості інфекційного процесу, в цих випадках було діагностовано глибокі стромальні кератити. Також проліковано 33 ока з тяжким ступенем ураження рогівки, в цій групі були пацієнти з такими клінічними формами: виразки рогівки (16, у тому числі з перфорацією рогівки – 7), абсцеси рогівки (10 очей), субтотальний абсцес із розплавленням строми (7 очей). У пацієнтів із тяжким ступенем запального процесу переважала синьогнійна етіологія – 15 очей, грибкову флору виявили у 8 пацієнтів, акантамебу – в 1 випадку, змішану інфекцію – на 9 очах.
Усіх пацієнтів із середнім ступенем тяжкості запального процесу (19 очей) проліковано консервативно. Серед пацієнтів із тяжким ступенем запального процесу 15 очей (45,5%) проліковано консервативно, а на 18 очах (54,5%) виникла необхідність хірургічного втручання: наскрізна кератопластика проведена на 12 очах, пошарова кератопластика – на 1 оці, трансплантація амніотичної оболонки – на 4 очах, промивання передньої камери – на 1 оці. У всіх випадках вдалося досягти ерадикації збудника, усунути запальний процес, відновити анатомічну цілісність рогівки. Завдяки своєчасному хірургічному втручанню вдалося зберегти око та перспективу підвищення зорових функцій у майбутньому.
Доповідачка представила клінічні випадки хірургічного лікування пацієнтів з інфекційною патологією рогівки.
Клінічний випадок 1
Хвора С., 27 років, надійшла зі скаргами на різку світлобоязнь, сльозотечу, рясні гнійні виділення з ока, котрі з’явилися 2 дні тому, після того як жінка вкотре забула зняти лінзи на ніч. При мікробіологічному дослідженні виявлено Pseudomonas aeruginosa. ГЗ при надходженні: правильна світлопроєкція. Діагностовано виразку рогівки з розплавленням строми синьогнійної етіології, гіпотонію. На тлі форсованої схеми місцевої та системної антибактерійної терапії через 2 доби після госпіталізації проведено лікувально-тектонічну наскрізну кератопластику. При огляді через 5 міс: поверхня рогівки епітелізована, добре адаптований наскрізний трансплантат, ГЗ із максимальною корекцією – 0,35.
Клінічний випадок 2
Хвора П., 48 років, надійшла зі скаргами на запалення лівого ока. З анамнезу: хворіла 6 днів, лікувалася самостійно, при цьому не знімала КЛ, бо праве око сліпе протягом кількох років через відшарування сітківки. На обох очах раніше було діагностовано високий ступінь короткозорості, ускладнену катаракту, атрофію зорового нерва. При надходженні: ГЗ правого ока – 0, лівого ока – правильна світлопроєкція. При мікробіологічному дослідженні виявлено гемолітичний стафілокок. Установлено діагноз лівого ока: субтотальний абсцес рогівки з гіпопіоном, вторинна гіпертензія. Оскільки не було вираженого та різко прогресивного лізису строми, проводили консервативне лікування: хвора отримувала місцево й системно форсовану схему антибактерійної, протизапальної, гіпотензивної терапії. Через 3 тиж на тлі терапії поверхня рогівки епітелізувалася. На місці інфільтрації сформувалося помутніння з набряком у шарах, гіпопіон резорбувався. По всьому колу лімба спостерігалася неоваскуляризація. На периферії візуалізувалася передня камера середньої глибини. Хвору підготували до ступінчастої наскрізної пересадки рогівки. У ході операції з’ясувалося, що задні шари рогівки не лише спроможні, але й досить прозорі, тому виконано глибоку пошарову кератопластику з додатковим покриттям амніотичною оболонкою, враховуючи неоваскуляризацію у власних шарах рогівки. Через 3 міс після операції – прозорий, добре адаптований пошаровий трансплантат, із ніжним помутнінням у власних шарах рогівки та поодинокими складками. ГЗ із максимальною корекцією – 0,09-0,1.
Клінічний випадок 3
Хворий В., 37 років, протягом останніх 1,5 року регулярно порушував терміни заміни лінз. Око почервоніло за 2 дні до надходження, пацієнт лікувався самостійно, стан ока прогресивно погіршувався. При мікробіологічному дослідженні виявлено P. aeruginosa. ГЗ: правильна світлопроєкція. При біомікроскопії візуалізуються виражене гнійне відділення в кон’юнктивальній порожнині, обширний наскрізний інфільтрат округлої форми жовто-білого кольору, з частковим лізисом строми та вираженою запальною реакцією в передній камері. Через 14 днів форсованої схеми місцевої та системної антибіотикотерапії лізис строми зупинився, виразка очистилася, інфільтрація резорбувалася, сформувалися чіткі межі дефекту. Враховуючи результати OКT рогівки в зоні стоншення – 242 нм і площу дефекту, яка перевищувала 7 мм, виконано трансплантацію амніотичної оболонки. Через 3 міс після операції поверхня рогівки епітелізована, в центрі у стромальних шарах нерівномірне васкуляризоване помутніння. ГЗ із максимальною корекцією – 0,12. Пацієнт має перспективи для подальшої кератопластики з оптичною метою.
Клінічний випадок 4
Хвора М., 29 років, відчула дискомфорт в оці, лінзи зняла лише через 6 годин. Зі слів пацієнтки, за 1,5 року носіння КЛ завжди дотримувалася правил користування та гігієни. Госпіталізована через 3 доби від початку захворювання з обширним абсцесом рогівки, що інтенсивно фарбувався флюоресцеїном, із нерівномірним рівнем гіпопіону, який доходив до середини зіниці. При мікробіологічному дослідженні з кон’юнктивальної порожнини виявлено P. aeruginosa. ГЗ – 0,005 н/к. На тлі форсованої схеми медикаментозної терапії абсцес частково резорбувався, гіпопіон зменшився, але став щільнішим. Промито передню камеру з ревізією й евакуацією ексудату. При посіві вологи передньої камери росту мікрофлори не виявлено. Через 1 добу після операції інфільтрація почала резорбуватися, обмежилася, гіпопіон у передній камері відсутній. Через 2 тиж після операції поверхня рогівки епітелізована. У шарах строми спостерігали нерівномірне помутніння із залишковою інфільтрацією, волога передньої камери прозора. Через 4 міс сформувалося ніжне помутніння в шарах рогівки, ГЗ із максимальною корекцією – 0,6.
Людмила Федорівна Тройченко, кандидатка медичних наук, лікарка-офтальмолог вищої категорії відділу патології рогівки ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», представила доповідь «Особливості перебігу та лікування прогресивного кератоконусу у військових під час воєнного стану».
Кератоконус (КК) – дегенеративне захворювання рогівки, що характеризується її структурними змінами, які призводять до прогресивного витончення та випинання її центральної та/або периферичної частини й супроводжуються розвитком астигматизму й істотним зниженням ГЗ. Клінічно КК проявляється в пубертатному віці, але його прогресування тривале та спостерігається до 40-45 років. Причинами розвитку КК є генетична схильність, постійне ультрафіолетове опромінення рогівки, радіаційне випромінювання, носіння неправильно підібраних КЛ, автоімунні процеси в організмі, тривалий прийом кортикостероїдів, часте перебування в запорошених приміщеннях, ураження залоз внутрішньої секреції, порушення обміну речовин, часті стреси, фізичне перевантаження, звичка до тертя очей руками.
Лікарка повідомила, що метою роботи було оцінити перебіг і лікування прогресивного КК у військових під час воєнного стану. Під спостереженням було 28 військовослужбовців (37 очей), серед них 1 жінка та 27 чоловіків, вони надходили з липня 2022 року до квітня 2024 року. Середній вік – 32 роки (від 19 до 45 років), 39% пацієнтів були старші за 30 років. Однобічний процес виявлено в 3 пацієнтів (10,7%), двобічний – у 25 (89,3%). На 3 очах у 2 пацієнтів виявлено прогресивний ятрогенний КК після рефракційної операції (LASIK).
Причинами прогресування КК у військовиків були: тертя очей (у 25%), додаткові фізичні навантаження та стан після контузії (в 75%). Усім пацієнтам проводили загальне офтальмологічне обстеження, біомікроскопію, рефрактометрію, кератографію (Oculus Pentacam), пахіметрію, OКT очного дна, визначали кореговану та некореговану ГЗ, коефіцієнт КК, вимірювали ВОТ доступними методами, поля зору, фосфен. При обстеженні Pentacam оцінювали рефракційні карти 4 Maps Refractive та Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia – карти прогресування й ектазії КК з виявленням ступеня та коефіцієнта КК.
Класифікація кератоконусу
Доповідачка зауважила, що офіційно прийнятою класифікацією КК в Україні є класифікація за Amsler-Krumeich 1998 року (табл. 2).
|
Таблиця 2. Класифікація КК за Amsler-Krumeich 1998 року |
|
|
Стадія КК |
Клініко-функціональні прояви |
|
I |
Конусоподібна рогівка. Астигматизм<5 D. Кератометрія ≤48,0 D. Відсутність помутніння рогівки. ГЗ – 0,5-1,0 |
|
II |
Наявність ліній Фогта. Астигматизм 5-8 D. Кератометрія ≤53,0 D. Пахіметрія ≥400 мкм. Відсутність помутніння рогівки. ГЗ – 0,1-0,4 |
|
III |
Астигматизм 8-10 D. Кератометрія ≥53,0 D. Пахіметрія 300-400 мкм. Відсутність помутніння рогівки. ГЗ – 0,12 |
|
IV |
Кератометрія >55,0 D. Пахіметрія <200 мкм. Центральне помутніння рогівки. ГЗ – 0,01-0,02 |
Можна використовувати класифікацію Belin ABCD Grading System, зокрема при обстеженні на Oculus Pentacam (табл. 3).
|
Таблиця 3. Класифікація КК за Belin ABCD Grading System |
|||||
|
Стадія |
A (ARC; 3 мм) |
B (PRC; 3 мм) |
C (thinnest pahym.) |
D (корегована ГЗ) |
Помутніння рогівки |
|
0 |
>7,25 мм (<46,5 D) |
>5,90 мм (<57,25 D) |
>490 мм |
=1,0 |
– |
|
1 |
>7,05 мм (<48,0 D) |
>5,70 мм (<59,25 D) |
>450 мм |
<1,0 |
–/+/++ |
|
2 |
>6,35 мм (<53,0 D) |
>5,15 мм (<65,5 D) |
>400 мм |
<0,5 |
–/+/++ |
|
3 |
>6,15 мм (<55,0 D) |
>4,95 мм <68,5 D) |
>300 мм |
<0,2 |
–/+/++ |
|
4 |
<6,15 мм (>55,0 D) |
<4,95 мм (>68,5 D) |
≤300 мм |
<0,05 |
+/++ |
|
Примітки: ARC – передній радіус кривизни в зоні 3,0 мм із центром на найтоншому місці рогівки; PRC – задній радіус кривизни в зоні 3,0 мм із центром |
|||||
Між класифікаціями Amsler-Krumeich і Belin ABCD Grading System є кореляція: II та III стадії практично не відрізняються.
Критеріями прогресування КК є одна чи кілька з перелічених змін, що відбувається в інтервалі менш ніж 1 рік:
• збільшення астигматизму ≥1,0 D;
• значні зміни орієнтації осей заломлення;
• збільшення на 1,0 D або більше оптичної сили найкрутішого меридіану рогівки K2 та Kmax;
• зменшення товщини рогівки;
• неможливість корекції зору окулярами та лінзами, непереносимість старих окулярів;
• зниження корегованої ГЗ на 1 лінію.
Ведення військових із кератоконусом
У військовиків, яких спостерігали, найчастіше виявляли ІІ стадію КК (у 55,6%), ІІІ стадію – рідше (у 36,1%), а IV стадію – у 8,3%. Основні оперативні втручання, котрі було проведено: крослінкінг колагену рогівки (UVX) – у 92% випадків, наскрізна кератопластика – у 8%.
Відношення кількості втручань UVX у військовиків до загальної кількості цього виду втручань подано в таблиці 4.
|
Таблиця 4. Відношення UVX у військових до загальної кількості UVX |
|||
|
Рік |
2022 (6 міс) |
2023 (12 міс) |
2024 (3 міс) |
|
Кількість UVX (очі) / всього UVX за цей період |
5 (7,7%) / 65 |
19 (19%) / 100 |
10 (37,3%) / 27 |
За словами Людмили Федорівни, відсоток військовиків із прогресивним КК, які потребують крослінкінгу, збільшується.
КК може бути як стабільним, так і прогресивним. У разі стабільного КК пацієнтам пропонують корекцію окулярами або КЛ і спостереження до 6 міс. У разі прогресивного КК I-IV стадії можна проводити крослінкінг колагену рогівки, після цього застосовувати контактну чи окулярну корекцію. При прогресивному КК III-IV стадії з витонченням рогівки проводиться наскрізна кератопластика.
При зниженні зору під час бойових дій / службі в ЗСУ військовика треба скерувати у військовий шпиталь для встановлення попереднього діагнозу. Потім пацієнта направляють у центр надання спеціалізованої медичної допомоги військовикам із КК, де проводять обстеження та встановлюють клінічний діагноз. Лікування призначають залежно від стадії КК.
Усім пацієнтам, що перебували на лікуванні в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова, виконано топографічно орієнтований акселерований крослінкінг на 34 очах на приладі UV-XTM 2000. Деепітелізація рогівки проводилася відповідно до даних кератотопограми з урахуванням найтоншого місця на вершині КК. Виконували акселерований крослінкінг із тривалістю процедури 10 хв, після чого одягали лікувальну КЛ і знімали її тільки при повній епітелізації. Епітелізацію рогівки спостерігали через 3-5 діб.
Доповідачка представила дані, отримані через 6 міс: ступінь астигматизму з 3,4 D зменшився до 2,7 D; максимальна кератометрія за критеріями Kmax зменшилася з 56 D до 52 D; товщина рогівки за критерієм thinnest local достовірно не змінилася. Некорегована ГЗ до втручання була 0,26, через 6 міс підвищилася на 0,1. Корегована ГЗ була 0,44, через 6 міс підвищилася на 0,1 і становила 0,55.
Особливості післяопераційного ведення пацієнтів
Для післяопераційного лікування використовують такі засоби: антисептики без консервантів; препарати, що сприяють регенерації рогівки (з активними речовинами рибофлавін і декспантенол); протизапальні засоби (дексаметазон без консервантів); сльозозамінники без консервантів (гіалуронову кислоту з декспантенолом або трегалозою); антибіотики або противірусні препарати за показаннями. Використання високомолекулярної гіалуронової кислоти має переваги, адже вона має вищу в’язкість і краще зволожує поверхню ока.
На 2 очах у післяопераційному періоді спостерігали ускладнення у вигляді інфільтратів у зоні деепітелізації. В 1 пацієнта на 4-ту добу після UVX виник центральний інфільтрат рогівки, пов’язаний із недотриманням післяопераційних призначень і режиму перебування в стаціонарі. На 10-ту добу застосування протизапальної, антибактерійної та протигрибкової терапії поверхня рогівки була епітелізована, ГЗ підвищилася до 0,12. Через 11 міс спостереження – залишкове помутніння рогівки на місці інфільтрату, ГЗ підвищилася до 0,4.
Кератоконус IV стадії
На 3 очах із IV стадією КК було проведено наскрізну кератопластику. ГЗ підвищилася з 0,01-0,02 до 0,6. Пацієнтці 39 років із КК IV стадії було проведено наскрізну кератопластику. ГЗ була 0,3-0,4, а через рік спостереження підвищилася до 0,6.
Отже, фізичні навантаження та стрес, у якому перебувають військовики з КК, можуть бути тригерами прогресування хвороби. Військовикам із КК доцільно проводити дослідження заломлювальної сили та пахіметрію рогівки для моніторингу динаміки розвитку КК і своєчасного виконання крослінкінгу рогівки з метою зупинки прогресування хвороби та збереження ГЗ.
«Патологія очного дна та вибір преміум-ІОЛ: на що звертати увагу» – такою була тема доповіді завідувачки кафедри хірургії 1 Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Запорізького державного медико-фармацевтичного університету, докторки медичних наук, професорки Ніни Степанівни Луценко.
На початку виступу професорка вказала на суперечності, що виникають, коли пацієнти мають бажання якісно покращити зір без окулярів, і це дозволяють сучасні технічні можливості, але лікарям необхідно врахувати й супутню патологію очей у пацієнта, що може бути протипоказанням до імплантації мультифокальної інтраокулярної лінзи (МІОЛ). У таких випадках лікар має знайти найкраще рішення, адже кожен пацієнт заслуговує на індивідуальний підхід. Немає жодної ІОЛ, яка підходила би до всіх очей, за всіх умов і в усіх пацієнтів.
Для вибору правильного виду корекції треба врахувати такі основні чинники: потреби пацієнта й адекватність оцінювання ним свого загального стану; анамнез, вік, супутню патологію; характер прогресування захворювання очей; види доступних МІОЛ. Доповідачка представила кілька клінічних випадків, які демонструють індивідуальний підхід до розв’язання проблем пацієнта.
Клінічний випадок 1
Пацієнт Ф., 54 роки, звернувся зі скаргами на зниження зору на лівому та правому очах. З анамнезу відомо, що має міопію високого ступеня, користується окулярами. У 1993 році пацієнту проведено склеропластику. На лівому оці має декілька операцій із приводу відшарування сітківки (екстрасклеральне пломбування, циркляж). На обох очах виконано панретинальну профілактичну лазерну коагуляцію. На момент звернення корегована ГЗ на правому оці – 0,3, на лівому оці – 0,01. З анамнезу відомо, що максимальний зір на лівому оці після операції був 0,2. При обстеженні виявлено катаракту обох очей, ознаки дистрофії сітківки після перенесених втручань із приводу відшарування сітківки.
Пацієнт має бажання покращити зір на середню та близьку відстань, адже керує автомобілем. Постало питання, яку ІОЛ обрати для правого й лівого ока. Проведено ОКТ: на правому оці не виявлено жодних структурних змін окрім тих, які характерні для міопії високого ступеня, структура сітківки в макулярній ділянці збережена, є лише потоншення хоріоідеї. На лівому оці – значні атрофічні зміни в зовнішній сітківці, дефекти пігментного епітелію, порушена структура хоріоідеї.
У таких ситуаціях варто спільно з пацієнтом обирати вид інтраокулярної корекції. У цьому випадку хворий був дуже мотивований, позитивно налаштований, сам звернувся по допомогу для вирішення проблем із зором. Він дизайнер меблів, працює з ПК, буває на виробництві, потребує зору для різних відстаней, досить багато часу проводить за кермом. Було запропоновано такі варіанти лікування: традиційний – монофокальна ІОЛ на обидва ока з остаточною міопією (пацієнт відмовився, оскільки це залежність від окулярів); ІОЛ EDOF на обидва ока (пацієнт також відмовився, бо для нього дуже важливо мати зір і для близької відстані). Тому дійшли до індивідуального рішення, в основі якого технологія mix and match: для правого ока запропонували мультифокальну гібридну ІОЛ із подовженим фокусом – Synergy, а для лівого ока – монофокальну EDOF – Eyhance. Вибір для лівого ока пояснюється тим, що в цьому оці є морфологічні зміни очного дна, що є абсолютним протипоказанням до МІОЛ, а лінза з подовженим фокусом Eyhance має розширену криву дефокусу, надає більше проміжного зору, не має нічних дисфотопсій і покращує контрастність.
Післяопераційний результат: некорегована ГЗ правого ока – 0,5, лівого ока – 0,3. Характер зору для далі – бінокулярний. Пацієнт не користується окулярами, керує автомобілем, відзначає легкі дисфотопсії у вигляді гало, але повністю задоволений результатом.
Клінічний випадок 2
Пацієнтка віком 63 роки звернулася з приводу тракційного макулярного розриву одного ока, через деякий час виник тракційний макулярний розрив в іншому оці. Успішно проведено вітреоретинальну хірургію, розрив закрився повністю, морфологічну структуру сітківки відновлено. Проте виявлено катаракту, тому постало питання, яку ІОЛ обрати. Хвора наполягала на тому, щоб мати можливість добре бачити на різній відстані. Ретельно проаналізовано результати ОКТ, й, оскільки шар фоторецепторів пігментного епітелію збережений, прийнято рішення імплантувати мультифокальні ІОЛ. Після операції отримали дуже хороший результат: ГЗ правого ока – 1,0, а лівого – 0,9.
Клінічний випадок 3
Пацієнтка Ш., 70 років, зі скаргами на зниження ГЗ, що виникло протягом останніх місяців. ГЗ без корекції – 0,2 на обидва ока, корегована ГЗ: OD – 0,5, OS – 0,4. З анамнезу відомо, що в пацієнтки ГЗ ніколи не перевищувала 0,6-0,7, при цьому окулярами вона ніколи не користувалася. Нині працює в типографії, потребує зору на різні відстані, автомобілем не керує. За результатами ОКТ діагностовано гіпоплазію макули II стадії на обох очах на підставі таких ознак: відсутність фовеолярної ямки, подовження зовнішніх сегментів фоторецепторів, розширення зовнішнього ядерного шару та відсутність фовеолярної зони на ОКТ-ангіографії. Також виявлено ознаки гіпоплазії зорового нерва: малий діаметр диска зорового нерва, перипапілярний знак подвійного кільця та витончення шару нервових волокон. Стан сітківки й зорового нерва є відносним протипоказанням до імплантації МІОЛ, але хвора наполягала саме на ній. Спільно з пацієнткою після тривалого обговорення прийнято рішення щодо імплантації мультифокальної дифракційної ІОЛ. Обговорено, що в разі непереносимості такої корекції та незадоволеності результатом хвора погодиться на реімплантацію монофокальної лінзи з подовженим фокусом. Після операції отримано максимально можливу ГЗ: OD – 0,7 та OS – 0,8.
Наприкінці доповідачка зауважила, що на сьогодні немає опублікованих рекомендацій щодо вибору ІОЛ для пацієнтів із проблемами сітківки, тому потрібний індивідуальний підхід до вибору МІОЛ у кожному випадку.
Для українських офтальмологів традиційна щорічна науково-практична конференція «Філатовські читання» є ефективним інструментом розширення та поглиблення професійних знань. Протягом трьох днів під час основних засідань, сателітних симпозіумів і майстер-класів у рамках цьогорічного заходу лікарі мали змогу отримати найсучаснішу інформацію щодо актуальних проблем в офтальмології.
Підготувала Наталія Горбаль
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (571), 2024
