16 червня, 2026
Від флюороскопії до ВП-ЕКГ: час змінювати стандарт
Внутрішньопорожнинна електрокардіографія (ВП-ЕКГ) як метод верифікації положення кінчика центрального венозного катетера набуває дедалі більшого значення в онкологічній практиці. Сучасні міжнародні настанови з інфузійної терапії надають перевагу ВП-ЕКГ, проте в багатьох закладах досі домінує рентгенологічний контроль. Наявні дані свідчать, що перехід на ВП-ЕКГ не лише покращує клінічні результати, а й суттєво знижує витрати на одну процедуру і скорочує час імплантації, через що ця технологія приваблива і з клінічного, і з фармакоекономічного погляду.
Пристрої центрального венозного доступу (CVAD) є невіддільним складником лікування пацієнтів, забезпечуючи тривале введення хімієтерапевтичних препаратів, парентерального харчування, препаратів крові та інших інфузійних засобів [1, 2]. Попри клінічну ефективність цих пристроїв, існує загроза механічних, інфекційних і тромботичних ускладнень, значну частку яких пов’язують із неправильним положенням кінчика катетера [3, 4]. Усі сучасні настанови і консенсусні документи визначають каво-атріальне з’єднання як оптимальне місце розташування кінчика CVAD і наполегливо рекомендують застосування інтрапроцедурних методів верифікації в реальному часі [5, 6].
Однак рентгенологічні методи, такі як постпроцедурна рентгенографія органів грудної клітки (ОГК), досі поширені у клінічній практиці, незважаючи на нижчу точність, неминуче променеве навантаження і значні організаційні й фінансові витрати [7, 8]. Відповідно до вимог Директиви ЄС 2013/59/Euratom, дози іонізуючого опромінення для пацієнтів і медичного персоналу потрібно цілеспрямовано знижувати, що є додатковим аргументом на користь відмови від рентгенологічного підходу там, де є ефективна альтернатива [9].
Пошук безпечних, точних і фармакоекономічно ефективних альтернатив набуває особливого значення для ухвалення управлінських рішень на рівні клінік і відділень. Наведені нижче дані двох досліджень, доповнені наявною доказовою базою, обґрунтовують перехід до ВП-ЕКГ як операційного стандарту при імплантації CVAD тривалого застосування.
Принцип методу і сформована доказова база
Метод ВП-ЕКГ базується на використанні катетера як «мандрівного внутрішньопорожнинного електрода». Під час просування кінчика катетера через верхню порожнисту вену (ВПВ) у напрямку до правого передсердя реєструють характерні зміни амплітуди P-хвилі у II відведенні ЕКГ: під час наближення до каво-атріального з’єднання позитивна амплітуда P поступово зростає і досягає максимуму; під час заглиблення кінчика в порожнину правого передсердя з’являється двофазна або від’ємна P-хвиля. Точка максимальної позитивної амплітуди хвилі P відповідає оптимальному положенню кінчика катетера [10].
Ця технологія не є новою: вперше вона була запропонована ще в 1940-х рр. для електрофізіологічних досліджень, проте широке клінічне застосування для верифікації CVAD отримала лише в останні два десятиліття [10].
! Серія ранніх досліджень із використанням черезстравохідної ехокардіографії як золотого стандарту підтвердила вищу точність ВП-ЕКГ порівняно з рентгенографією ОГК, інтрапроцедурний характер методу і відсутність променевого навантаження [11-13].
Результати метааналізу G. Liu et al. (2019) засвідчили вищу частоту успішного позиціонування кінчика катетера за допомогою ВП-ЕКГ під час встановлення периферично введеного центрального катетера (PICC) порівняно з традиційними методами [14]. У багатоцентровому рандомізованому відкритому дослідженні L. Yuan et al. (2017) продемонстрували перевагу ВП-ЕКГ в онкологічних пацієнтів над використанням традиційних анатомічних орієнтирів щодо правильного позиціонування з першої спроби [15]. Провівши проспективне когортне дослідження, A. Bloemen et al. (2018) верифікували правильне положення кінчика катетера у 94% пацієнтів (n = 117) під час першої спроби і виявили значну економічну перевагу ВП-ЕКГ [16]. Враховуючи сукупність даних, Infusion Therapy Standards of Practice (J Infus Nurs, 2024) однозначно рекомендують ВП-ЕКГ як переважний метод інтрапроцедурної верифікації CVAD [5].
Аналіз витрат на імплантацію залежно від методу верифікації
Ретроспективний аналіз проспективно зібраних даних, проведений F. Pinelli et al. (2025), базувався на досвіді венозного відділу університетської лікарні Кареджі (Флоренція, Італія) на 1400 ліжок. Дослідники оцінили всі PICC і порт-системи, встановлені протягом 2022 р. Первинною метою було визначити, наскільки заклад зможе скоротити річні витрати завдяки переходу на метод ВП-ЕКГ. Детальну структуру витрат (обладнання, оплата праці персоналу, логістика) надала служба управлінського обліку лікарні [1].
Базові витрати на одну процедуру імплантації порт-системи становили приблизно €309,10 незалежно від обраного методу верифікації положення катетера. У цю суму закладено вартість самого пристрою (€120), хірургічних витратних матеріалів (€50), оплату години роботи лікаря (€89,10) та використання маніпуляційної/операційної (€50).
У разі застосування традиційного флюороскопічного контролю до цієї суми додавали витрати на експлуатацію ангіографічного кабінету і залучення лікаря-рентгенолога. Сукупно це збільшувало вартість однієї імплантації до €921,04. Натомість під час використання методу ВП-ЕКГ додаткові витрати обмежувалися лише орендою монітора (€1500 на рік, що еквівалентно €1,76 за процедуру) та закупівлею одноразового кабелю (€10,92). Отже, загальна вартість становила €351,42, що дало змогу зекономити €569,62 на кожній процедурі.
Звісно, у близько 7% пацієнтів (наприклад, із фібриляцією передсердь) застосування ВП-ЕКГ є технічно неможливим, тому їм доводилося додатково виконувати рентгенографію ОГК. Річні витрати на ці обстеження становили €2161,11. Проте навіть із їх урахуванням, а також якщо взяти до уваги витрати на репозицію катетерів після первинного неправильного позиціонування під час рентгенологічного контролю (частота 5%; €926,17 за репозицію), чиста річна економія від переходу на ВП-ЕКГ лише для порт-систем сягнула €425 836,58.
Стандартні витрати на встановлення одного PICC: €278,74 (пристрій – €60, медичні матеріали – €50, година роботи лікаря – €89,10, медсестри – €29,64, використання маніпуляційної – €50).
У разі рентгенографічної верифікації до цієї суми долучали витрати на транспортування пацієнта до відділення радіології (€15,00) і безпосередньо виконання знімка (€41,00), що загалом становило €364,38 за процедуру. Водночас упровадження ВП-ЕКГ (з урахуванням амортизації обладнання €1,55 за процедуру та вартості одноразового кабелю €10,92) знизило загальну вартість до €320,85. Економія становила €43,53 на кожному пацієнті.
Сумарна річна економія медичного закладу від упровадження ВП-ЕКГ як рутинного стандарту верифікації для обох типів пристроїв становила €518 198,55. Водночас варто зазначити, що цей розрахунок враховує виключно прямі медичні витрати. Якщо взяти до уваги непрямі чинники, такі як затримки початку терапії, логістичне навантаження на персонал, дискомфорт пацієнта під час транспортування та підвищений ризик внутрішньолікарняних інфекцій, реальна цінність методу ВП-ЕКГ стає ще очевиднішою [1, 17].
Дані онкологічної практики
L. Shi et al. (2022) провели ретроспективне дослідження серед 255 онкологічних пацієнтів, яким імплантували пристрій венозного доступу (totally implantable venous access port – TIVAP) у верхній частині руки – через v. basilic або v. brachial – із використанням ультразвукового наведення під час пункції та технікою Селдінгера. В усіх пацієнтів встановлювали порт-систему Infusion Port, модель 5 Fr (B. Braun) [18].
Пацієнтів розподілили на дві групи: з верифікацією положення за допомогою ВП-ЕКГ (n = 138) і традиційним методом вимірювання з подальшою корекцією під контролем цифрової субтракційної ангіографії (DSA) (n = 117). Групи були порівнянними за демографічними показниками, розподілом за статтю, масою і зростом тіла, локалізацією пункції [18].
Технічно процедура у групі ВП-ЕКГ передбачала підключення триелектродного ЕКГ-монітора до катетера через троакарну голку після введення інтродюсера. На етапі просування катетера у ВПВ реєстрували характерні зміни P-хвилі у II відведенні. Зупинку та фіксацію катетера здійснювали на рівні максимальної позитивної амплітуди Р-хвилі (до появи двофазного або від’ємного варіанта), що відповідає розташуванню кінчика в нижній третині ВПВ – оптимальній позиції [18]. У групі традиційного методу резервовану довжину катетера попередньо розраховували від місця пункції до правого груднино-ключичного суглоба і далі до рівня третього ребра, а потім корегували під флюороскопічним контролем ЦСА.
Перевага розташування порту у верхній частині руки перед класичним грудним підходом полягає у відсутності ризику пневмотораксу, гемотораксу та синдрому «затискання» (pinch-off syndrome), вищому рівні задоволеності пацієнтів (особливо жінок) і кращому косметичному результаті [19]. Для онкологічних пацієнтів, які потребують тривалих курсів хімієтерапії, ці переваги мають суттєве значення для якості життя.
Правильного позиціонування кінчика катетера (у ВПВ або каво-атріальному з’єднанні) з першої спроби досягнуто у 95,65% пацієнтів групи ВП-ЕКГ проти 82,91% у групі традиційного методу (p = 0,0018). Оптимальне положення (нижня третина ВПВ) верифіковано у 90,58% проти 68,38% відповідно (p < 0,0001). Середній час операції у групі ВП-ЕКГ становив 46,28 ± 9,76 хв порівняно з 63,26 ± 8,76 хв у групі традиційного методу (p = 0,0226) [18].
! Коротшу тривалість операції при ВП-ЕКГ можна пояснити тим, що нема потреби в повторних рентгенологічних перевірках і корекції положення після введення катетера.
У групі традиційного методу неточне початкове позиціонування потребувало додаткового флюороскопічного контролю і маніпуляцій у ДСА-режимі, що подовжувало процедуру і збільшувало дозу опромінення для пацієнта і медперсоналу [18].
Загальна частота ускладнень у групі ВП-ЕКГ виявилася нижчою і становила 6,5% (9/138) проти 10,3% (12/117) у групі традиційного методу. Зокрема, використання ВП-ЕКГ дало змогу майже вдвічі знизити частоту флебітів (2,2% проти 4,3%) і венозних тромбозів (1,4% проти 3,4%), хоча частота аритмій залишалася порівнянною (2,9% проти 2,6%). Хоча через невеликий розмір вибірки ця різниця не досягла статистичної значущості, клінічна тенденція до зменшення кількості тромботичних і запальних ускладнень на тлі застосування ВП-ЕКГ є очевидною [18].
Висновки
Перехід від флюороскопії та рентгенографії ОГК до ВП-ЕКГ при верифікації положення кінчика катетера під час імплантації CVAD (порт-систем і PICC) є клінічно обґрунтованим, технічно здійсненним і фармакоекономічно вигідним. Дані дослідження F. Pinelli et al. (2025) демонструють потенційну сукупну річну економію понад €518 000 в одному центрі лише завдяки переходу на ВП-ЕКГ. Результати дослідження з порт-системою B. Braun (Infusion Port 5 Fr) підтверджують переваги методу у специфічній популяції онкологічних пацієнтів: вища частота точного першого позиціонування (95,65% порівняно з 82,91%), скорочення часу процедури, тенденція до меншої частоти ускладнень – флебіту і тромбозу.
! У поєднанні з наявними метааналізами, рандомізованими і проспективними когортними дослідженнями отримані дані формують достатню доказову базу для рекомендації ВП-ЕКГ як стандарту верифікації при імплантації CVAD тривалого застосування в онкологічній практиці.
Флюороскопію і постпроцедурну рентгенографію ОГК слід зберігати лише як резервний метод, у разі коли ВП-ЕКГ технічно неможлива (фібриляція передсердь, технічні несправності).
Література
- Pinelli F., Firenzuoli F., Romagnoli S. et al. Intracavitary ECG versus X-ray guidance for central venous access device tip location: A cost-effectiveness analysis. J Vasc Access. 2025. DOI: 10.1177/11297298251345989.
- Falanga A., Ay C., Di Nisio M. et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2023; 34: 452-467.
- Takashima M., Schults J., Mihala G. et al. Complication and failures of central vascular access device in adult critical care settings. Crit Care Med 2018; 46: 1998-2009.
- Pinelli F., Balsorano P., Mura B. et al. Reconsidering the GAVeCeLT Consensus on catheter-related thrombosis, 13 years later. J Vasc Access 2021; 22: 501-508.
- Nickel B., Gorski L., Kleidon T. et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th Edition. J Infus Nurs. 2024 Jan-Feb 01;47(1S Suppl 1): S1-S285. doi: 10.1097/NAN.0000000000000532.
- Pinelli F., Pittiruti M., Annetta M.G. et al. A GAVeCeLT consensus on the indication, insertion, and management of central venous access devices in the critically ill. J Vasc Access 2024. DOI: 10.1177/11297298241262932.
…
18. Shi L., Chen H., Yang Y., Li H., Zhang J. Application of intracavitary ECG for positioning the totally implantable venous access port in the upper arm of cancer patients. Exp Ther Med 2022; 24: 477. DOI: 10.3892/etm.2022.11404.
Повний список літератури – у редакції.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 2 (102) 2026 р.
