20 листопада, 2025

Гемофілія А

Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги

Гемофілія А – рідкісне спадкове порушення згортання крові, обумовлене дефіцитом фактора коагуляції VIII (FVIII). Серед усіх форм гемофілії частка гемофілії A становить 80-85%. Поширеність – 17,1 випадку на 100 тисяч чоловічого населення, з них 6,0 випадку – гемофілія тяжкої форми; поширеність серед новонароджених – 24,6 випадку на 100 тисяч хлопчиків, з них 9,5 випадку – важка форма гемофілії.

Уніфікований клінічний протокол розроблений для забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтів із гемофілією А, створення єдиних принципів щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів. У ньому зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам із гемофілією А.

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз. Гемофілія А (класична гемофілія) – спадкова недостатність фактора VIII (FVIII).

1.2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

D66 Спадкова недостатність FVIII.

1.3. Протокол призначений для керівників ЗОЗ та їхніх заступників, фізичних осіб – підприємців, які провадять господарську діяльність із медичної практики та/або мають право на надання реабілітаційної допомоги згідно із законодавством і надають медичну допомогу відповідного виду, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів: педіатрів, терапевтів, гематологів, імунологів, ортопедів, генетиків, стоматологів, акушерів-гінекологів, лікарів із лікувальної фізкультури, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної та спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із гемофілією.

1.4. Мета протоколу. Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги людям із гемофілією А на основі доказів ефективності медичних втручань і даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування пацієнтів із гемофілією А.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація. Хвороба успадковується через X-хромосому з мутацією гену F8. Певна частка випадків гемофілії А є результатом спонтанних генетичних варіацій у гені F8, відтак не всі пацієнти матимуть спадковий анамнез хвороби. Здебільшого хворіють чоловіки, які успадкують змінену материнську X-хромосому. У жінок захворюваність на гемофілію А (рівень FVIII < 40 МО/дл) – надзвичайно рідкісне явище, переважно обумовлене змінами в обох X-хромосомах або пошкодженням однієї Х-хромосоми за умов неактивності іншої. Жінка з однією зміненою X-хромосомою вважається носієм гемофілії А.

Крововиливи, розвиток інгібіторів до FVIII, ускладнення, пов'язані з опорно-руховим апаратом (ОРА), та інші серйозні наслідки хвороби зазвичай виникають у чоловіків, але можуть спостерігатися й у деяких жінок-носіїв. Вони потребують пожиттєвих лікувально-превентивних заходів, що запобігають розвиткові ускладнень захворювання.

ІІ. Загальна частина

Гемофілія А – це зчеплене з Х-хромосомою рецесивне захворювання, спричинене дефіцитом функціонального фактора згортання плазми крові VIII (FVIII), який може передаватися у спадок або виникати внаслідок спонтанної мутації.

Дефіцит FVIII проявляється як спонтанний або вторинний після травми геморагічного синдрому і потребує ранньої діагностики, зокрема на пренатальному етапі, із залученням спеціалістів із генетичної діагностики і планування сім’ї та пожиттєвих лікувально-превентивних заходів, що попереджають розвиток ускладнень захворювання.

Профілактика з раннього дитячого віку – найкращий спосіб універсальної профілактики для усіх людей із гемофілією (ЛЗГ).

Стандартом лікування усіх пацієнтів із тяжкими формами гемофілії А та пацієнтів середнього ступеня тяжкості з тяжким фенотипом кровотеч є регулярна замісна терапія (профілактика) з використанням плазматичних або рекомбінантних концентратів факторів коагуляції (КФК) зі стандартним або пролонгованим періодом напіввиведення (СПН/ППН), нефакторних або інших гемостатичних препаратів, яку починають у віці до трьох років для попередження кровотеч і запобігання ускладненням, пов’язаним з органами ОРА. Розвиток інгібіторних алоантитіл до FVIII може серйозно ускладнити лікування генетичних випадків.

Важливим є комплексне лікування проявів гемофілії та її ускладнень за участю мультидисциплінарної команди фахівців – оперативне лікування епізодів кровотеч включно з подальшим контролем болю; лікування ускладнень ОРА; профілактика і лікування інгібіторів; лікування супутніх захворювань; догляд за зубами; регулярне соціально-психологічне оцінювання і підтримка.

Проведення регулярного навчання пацієнтів і членів їхніх родин із лікування гемофілії вдома, що має свої особливості, та створення можливостей для цього із дотриманням ухваленого лікарем режиму лікування є невіддільною частиною життя ЛЗГ.

ІІІ. Основна частина

Первинна медична допомога

1) Попередження гемофілії А на пренатальному етапі

Положення протоколу. Попередження народження дітей із гемофілією А можливе лише за умови виявлення лікарями загальної практики – сімейними лікарями, лікарями-терапевтами пацієнтів із групи ризику щодо наявності або носійства коагулопатій та направлення таких пацієнтів на консультацію до лікаря-гематолога, лікаря – гематолога дитячого.

Проведення генетичної консультації слід пропонувати облігатним і потенційним носіям, коли вони вже досить дорослі, щоб зрозуміти наслідки встановлення діагнозу та можуть дати згоду на проведення дослідження.

Обґрунтування. На сьогодні не існує можливості вилікування або специфічної профілактики гемофілії А, яка б дала змогу уникнути хвороби. Проте рання діагностика і профілактична замісна терапія позитивно впливають на перебіг захворювання. Зважаючи на рецесивне успадкування мутації гену в Х-хромосомі (Х^h), усі доньки чоловіка з гемофілією А будуть гетерозиготними носіями патологічного гену, тоді як сини можуть бути здоровими (якщо успадковують Х-хромосому від здорової матері) або хворими (якщо успадковують Х^h від матері-носія); жінки-носії передають хворобу синам (50% ймовірності для плода чоловічої статі, якщо батько здоровий), а через дочок-носіїв (50% ймовірності для плода жіночої статі, якщо батько здоровий) – віддаленим поколінням.

До 30% пацієнтів не мають сімейного анамнезу, що обумовлено спонтанними генетичними варіаціями. Відтак єдиним способом запобігання народженню дітей із гемофілією А є генетичне дослідження носіїв, проведення преконцепційної підготовки і пренатальної діагностики. Практична реалізація такого підходу потребує наявності ресурсів, досвідчених фахівців-генетиків, сертифікованої спеціалізованої лабораторії, доступності методів генетичного тестування.

Необхідні дії

Обов’язкові

Виявляти групи ризику пацієнтів щодо підозри на наявність коагулопатій відповідно до інформації, наведеної у табл. 3 розділу IV.
Надавати інформацію особам із груп ризику щодо можливого успадкування захворювання, проявів і перебігу гемофілії.
Скеровувати осіб із підозрою на гемофілію та потенційних носіїв гемофілії до лікаря-гематолога, лікаря – гематолога дитячого для діагностики, встановлення діагнозу, підбору ефективного лікування і подальшого спостереження впродовж життя.
Пояснювати пацієнтам/батькам/опікунам, що важливо постійно мати при собі документи з інформацією щодо точного діагнозу, наявності інгібітора, групи крові, резус-приналежності і конкретних рекомендацій у разі кровотечі.

Бажані

Направляти пацієнтів із групи ризику, які планують стати батьками, на генетичне консультування.

2) Діагностика

Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовані на виявлення у пацієнтів підвищеної схильності до кровотеч з ураженням органів-мішеней. Ймовірність діагнозу збільшується, якщо схожі симптоми (або встановлений діагноз) мали родичі чоловічої статі по лінії матері. Для встановлення клінічного діагнозу гемофілії таких пацієнтів необхідно скерувати на консультацію до лікаря-гематолога/лікаря – гематолога дитячого.

Лікарі, що надають первинну медичну допомогу, лікарі-терапевти, лікарі-педіатри повинні запідозрити гемофілію А чи В у разі наявності аномальних кровотеч гематомного типу з частим ураженням суглобів (рецидивуючі гемартрози) здебільшого у пацієнтів чоловічої статі, які проявляться у віці, коли дитина починає активно рухатися, або крововиливами відразу після народження (при тяжких формах хвороби). У разі легшої форми хвороби ці симптоми можуть з’являтись у дітей старших вікових груп чи дорослих.

Обґрунтування. Обидві хвороби характеризуються подовженням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Проте подовження АЧТЧ не є специфічним виключно для гемофілії (можливе при хворобі фон Віллебранда (ХфВ), дефіциті факторів XI, XII, прекалікреїну або високомолекулярного кініногену, а також внаслідок застосування гепарину та за наявності вовчакового антикоагулянта).

Визначення активності FVIII у плазмі крові дає змогу диференціювати гемофілію А й гемофілію В і встановити ступінь тяжкості захворювання. Пацієнтам із низькою активністю FVIII показане визначення активності фактора фон Віллебранда (VWF) для диференційної діагностики з ХфВ.

У жінок-носіїв можливі симптоми за умови низьких фенотипових рівнів FVIII (< 50 МО/дл). Зазвичай це аномальні кровотечі після травми або медичних втручань, а також проблеми, специфічні для жінок, – менорагія, дисменорея, післяпологова кровотеча або аномальна кровотеча у перименопаузальному періоді. У таких рідкісних випадках жінка може мати легку, помірну або навіть тяжку форму гемофілії А. У людей із тяжкими формами гемофілії А виникають спонтанні крововиливи, які можуть становити загрозу для життя, що класифіковані відповідно до табл. 2а, 2б, наведених у розділі ІV. Процедура діагностики і принципи лікування у жінок такі ж, як у чоловіків.

Необхідні дії

Обов’язкові

Клінічний огляд пацієнта:

збір скарг (аномальні, надмірні і надто тривалі кровотечі після травм чи медичних втручань, поява синців або гематом непропорційна до травматичного впливу або навіть без очевидної причини, типова локалізація крововиливів (суглоби, м’язи, м’які тканини), переважне ураження осіб чоловічої статі) та детального персонального і сімейного анамнезу пацієнта відповідно до алгоритму (рис. 1);
фізикальне обстеження пацієнта для виявлення типових ознак гемофілії А.

Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з формулою, визначення протромбінового часу (ПЧ), AЧTЧ.
Інструментальні обстеження у разі первинного звернення зі скаргами на болі та розпирання у суглобі (для діагностики раннього гемартрозу): ультразвукове дослідження (УЗД) суглоба, рентгенографія суглоба.
Скерувати пацієнта з підозрою на гемофілію А чи В на консультацію до лікаря-гематолога/лікаря – гематолога дитячого.

Рис. 1. Алгоритм діагностики гемофілії А

Скорочення: ПНП – пул нормальної плазми; БО – Бетезда одиниця; FVIII: C – активність FVIII.

3) Лікування

Положення протоколу. Лабораторне, генетичне та фізикальне обстеження, встановлення діагнозу і підбір ефективного лікування пацієнтам із гемофілією проводить лікар-гематолог, лікар – гематолог дитячий у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із гемофілією.

Обґрунтування. Доведено, що правильно підібрана супутня медикаментозна терапія та корекція факторів ризику (ФР) покращують довгостроковий прогноз у пацієнтів із гемофілією.

Для лікування пацієнта з гемофілією застосовують медикаментозні та немедикаментозні засоби, щоб досягнути максимального зниження сумарного ризику розвитку ускладнень гемофілії, пов’язаних з ОРА, іншими органами і системами, та ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Необхідні дії

Обов’язкові

Пацієнтові потрібно пояснити особливості перебігу захворювання, необхідність чіткого дотримання призначеного лікування, потенційні побічні дії призначених препаратів і можливі взаємодії лікарських засобів.
Немедикаментозні методи лікування передбачають надання рекомендацій щодо корекції наявних ФР і модифікації способу життя.
Медикаментозне лікування супутніх та коморбідних захворювань проводять згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
Слід уникати призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) (за винятком селективних інгібіторів циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2)), антиагрегантів, антикоагулянтів і здійснення внутрішньом’язових (в/м) ін’єкцій.
У разі неможливості моніторингу стану пацієнта або підозри щодо виникнення кровотечі пацієнта госпіталізують до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із гемофілією. У критичних ситуаціях пацієнтів із гемофілією направляють до відділень інтенсивної терапії (ВІТ) для надання екстреної медичної допомоги.

Бажані

Надати пацієнту роздруковану «Пам’ятку для пацієнта (батьків/опікунів дитини) із гемофілією А та носія».
ЛЗГ та члени їхніх родин/опікуни повинні отримувати належне навчання щодо усіх аспектів допомоги при гемофілії, зокрема щодо профілактики і лікування кровотеч та порушення роботи ОРА, а також стосовно основних навичок самостійного надання допомоги, зокрема щодо розпізнавання кровотечі, самостійного лікування, ведення медичних записів, догляду за зубами та управління ризиками.

4) Подальше спостереження

Положення протоколу. Постійне спостереження проводять усім пацієнтам із гемофілією, а особливо з ускладненим перебігом, для забезпечення профілактики ускладнень. Проведення спостереження потребує тісної співпраці лікарів ЗОЗ, що надають первинну та спеціалізовану медичну допомогу, а також лікарів – гематологів дитячих і лікарів-гематологів, які лікують дорослих пацієнтів, для забезпечення наступності у лікуванні.

Лікар загальної практики – сімейний лікар сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій фахівців і проводить моніторинг стану для попередження або запобігання прогресуванню ускладнень.

Обґрунтування. Досягнення і підтримка цільового рівня факторів коагуляції потребує постійного лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо лікування, необхідної корекції лікування (за необхідності), дотримання графіка необхідних обстежень і корекції ФР у пацієнтів із гемофілією.

Важливе значення має моніторинг і лікування супутніх клінічних станів: серцево-судинних захворювань (ССЗ), цукрового діабету (ЦД), артропатії тощо.

Необхідні дії

Обов’язкові

Планові обстеження проводять для дорослих пацієнтів із гемофілією А раз на рік та двічі на рік (кожні 6 місяців) – для дітей. Вони включають оцінювання гематологічних показників (лабораторні обстеження); функції ОРА, за необхідності – із застосуванням інструментальних методів дослідження; якості життя.
За наявності супутніх захворювань та їхніх ускладнень спостереження і лікування пацієнтів проводять згідно з відповідними чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
На усіх етапах спостереження необхідно підтримувати мотивацію пацієнтів щодо дотримання режиму самостійної профілактичної замісної терапії, заходів з модифікації способу життя; за необхідності проводити корекцію призначень.

2. Спеціалізована медична допомога

1) Попередження гемофілії А на пренатальному етапі

Положення протоколу. Попередження народження дітей з гемофілією А можливе лише за умови проведення медико-генетичного консультування з преконцепційною підготовкою або пренатальною діагностикою у сім’ях високого ризику (носії та особи з гемофілією А).

Проведення генетичної консультації слід пропонувати облігатним і потенційним носіям, коли вони вже досить дорослі, щоб зрозуміти наслідки встановлення діагнозу, та можуть дати згоду на проведення дослідження.

Обґрунтування. Генетична діагностика гемофілії має важливе значення для визначення біології захворювання, встановлення діагнозу у складних випадках, прогнозування ризику розвитку інгібіторів, виявлення жінок-носіїв і надання пренатальної діагностики за бажанням. Генетичне дослідження не завжди дає змогу виявити варіант мутації, яка зумовлює певний фенотип. Під час генетичного консультування ЛЗГ, направленої на генетичне тестування, необхідно завжди зазначати про таку можливість.

Перед направленням на генетичне дослідження проводять генетичне консультування, для якого рекомендовано зібрати детальний сімейний анамнез, провести фенотиповий скринінг на рівень FVIII, антиген та визначення активності VWF, що полегшує надалі інтерпретацію результатів.

Під час генетичного консультування пацієнти повинні також отримати інформацію і поради щодо пренатальної діагностики, ведення вагітності та пологів у носіїв гемофілії.

Приблизно 0,6% пацієнтів із тяжкою формою та 2,9% пацієнтів із помірною або легкою формою гемофілії A не матимуть ідентифікованого генетичного варіанта в ДНК гену F8 під час застосування сучасних діагностичних методів, які охоплюють всі кодуючі та регуляторні ділянки F8, але не глибокі інтронні послідовності.

Аналіз генотипу слід пропонувати усім людям із ознаками порушення гемостазу (пробанди) та членам їхніх родин, які перебувають у групі ризику.

Необхідні дії

Обов’язкові

Виявляти осіб із високим ризиком (пробанди, облігатні та потенційні носії) і забезпечити їм постійне спостереження, консультування та спеціалізовану медичну допомогу.
Особам високого ризику запропонувати провести генетичне консультування, обговорити з ними питання планування сім’ї, рішення народити дитину та можливі ускладнення (рис. 2).
Запропонувати пробандам і носіям генетичне дослідження з чітким поясненням процедури тестування, переваг і обмежень тесту, можливих наслідків результатів дослідження (рис. 3)

Рис. 2. Діагностичне значення генетичного дослідження при гемофілії А

*В цьому разі рекомендовано проводити тест на забруднення зразків плода материнськими клітинами.

Рис. 3. Алгоритм генетичного тестування пробандів чоловічої статі з гемофілією А

Бажані

Родинам, готовим до народження дитини з гемофілією або до переривання вагітності у разі наявності гемофілії у плода, запропонувати пренатальну діагностику через забір ворсин хоріона або амніоцентезу.
Запропонувати передімплантаційну генетичну діагностику підтвердженим носіям варіанта F8 для відбору ембріона, який не призведе до народження хлопчика з гемофілією А.

2) Діагностика

Положення протоколу. Діагноз «гемофілія А» встановлює лікар-гематолог/ лікар – гематолог дитячий у ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із гемофілією, на підставі типових клінічних симптомів і ознак, даних персонального й родинного анамнезу, лабораторного дослідження, яке підтверджує порушення коагуляції та зниження активності FVIII в крові ≤ 40 МО/дл.

Генетична діагностика важлива для визначення біології хвороби і встановлення діагнозу у тяжких випадках, для прогнозування ризику появи інгібіторів, виявлення жінок-носіїв.

Встановлення діагнозу «гемофілія А» передбачає визначення ступеня тяжкості захворювання і виявлення можливих ускладнень гемофілії А.

Діагностичні заходи передбачають проведення скринінгу на інгібітори у відповідних групах ризику, оцінювання стану і функції ОРА, скринінг на інфекції, що передаються через переливання препаратів крові, для раннього виявлення типових ускладнень гемофілії А.

Обґрунтування. За наявності типових симптомів гемофілії (тривалі спонтанні та/або травматичні крововиливи, найчастіше в ОРА, переважно внутрішньосуглобові крововиливи у великі синовіальні суглоби – гомілковостопні, колінні та ліктьові, часто в плечові, променево-зап’ясткові та кульшові суглоби; гемофілічні кровотечі також часто стаються у м’язи і слизові оболонки, рідше – в інші м’які тканини, головний мозок та внутрішні органи) і анамнестичних даних проводять лабораторний скринінг, який підтверджує порушення коагуляції та виключає геморагічні розлади, пов’язані з патологією тромбоцитів. Верифікація діагнозу гемофілії А та встановлення ступеня тяжкості хвороби потребує визначення рівня FVIII в крові за умови виключення рідкісних геморагічних розладів, які можуть асоціюватися із зниженням FVIII (наприклад, XфВ тип 2N та 3). За можливості проводять генетичне дослідження пробанда з подальшим обстеженням носіїв.

Скринінг і аналізи на інгібітори, які наразі є найсерйознішим ускладненням гемофілії, життєво важливі для будь-якої комплексної програми лікування гемофілії, що є основою медичного лікування та елімінації інгібіторів. Окрім планових тестів під час профілактики КФК, визначення інгібіторів показане у випадках, зазначених у таблиці 4 розділу IV.

Генетична діагностика важлива для визначення біології хвороби та встановлення діагнозу в тяжких випадках, для прогнозування ризику появи інгібіторів, виявлення жінок-носіїв.

Необхідні дії

Обов’язкові

Клінічний огляд пацієнта:

збір скарг та детального персонального і сімейного анамнезу пацієнта;
проведення фізикального обстеження для виявлення типових ознак гемофілії А з особливим акцентом на стан і функцію ОРА, можливих ускладнень (табл. 1).

Лабораторне обстеження:

загальний аналіз крові з формулою для виявлення анемії та тромбоцитопенії;
аналіз функції тромбоцитів (агрегометрія);
коагулограма (ПЧ, АЧТЧ);
тести для оцінювання функції печінки (активність трансаміназ, білірубін, альбумін) і нирок (сечовина, креатинін, швидкість клубочкової фільтрації);
визначення активності FVIII у плазмі крові; піковий рівень фактора слід вимірювати через 15-30 хвилин після інфузії, щоб перевірити правильність розрахованої дози. Період напіввиведення з плазми можна визначити за допомогою повного ФК-аналізу (10-11 зразків крові, відібраних протягом 32-96 годин) або за обмеженою кількістю проб у поєднанні з оцінками на основі популяційної ФК, за неможливості – корекційні дослідження з ПНП та FVIII-дефіцитною плазмою. Особливості проведення дослідження зазначено у пункті 2 розділу IV;
кількісне визначення титру інгібітора FVIII з використанням Неймеген-модифікованого аналізу Бетезда показане у випадках, зазначених у табл. 4 розділу IV, для пацієнтів із нещодавно діагностовано гемофілією А кожні 6-12 місяців та при виникненні кожного епізоду кровотечі, якщо проводиться профілактичне лікування концентратом FVIII, надалі щороку, додатково – за наявності показань. У разі терапії нефакторними препаратами рутинний моніторинг рівня FVIII не показаний;
скринінг інфекцій, які передаються через переливання препаратів крові (маркери вірусних гепатитів В і С, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), перед лікуванням, надалі періодично для пацієнтів, які отримують плазмові концентрати FVIII або інші препарати крові;
визначення АЧТЧ або активності FVIII у пуповинній крові усіх новонароджених хлопчиків від матерів-носіїв (підтверджених або потенційних) для діагностики гемофілії; якщо під час першого аналізу показник FVIII перебував у нижній межі діапазону норми, провести повторний аналіз у віці 6 місяців.

Інструментальні методи обстеження:

візуалізаційні дослідження для оцінювання ступеня уражень ОРА (на ранніх стадіях та у дітей – УЗД, магнітно-резонансна томографія (МРТ)); на пізніх стадіях гемофілічної артропатії – рентгенографія суглобів;
візуалізаційні методи за підозри на крововилив залежно від локалізації: нейросонографія, комп’ютерна томографія (КТ)/МРТ мозку;
ультрасонографія, КТ/МРТ черевної порожнини, заочеревинного простору (див. табл. 1);
фіброгастродуоденоскопія в усіх випадках шлунково-кишкової кровотечі.

Консультації лікарів (офтальмолога, отоларинголога, стоматолога, хірурга, ортопеда, травматолога, гінеколога) залежно від клінічних проявів та ускладнень гемофілії.

Бажані

Генетичне дослідження:

у пробанда: генотипування для визначення основного генетичного варіанта та оцінювання глибини тяжкості фенотипу;
передбачення ризику появи інгібітора;
передбачення відповіді на індукцію імунної толерантності; визначення доступності методів маніпуляцій генами (рис. 3);
у безсимптомних носіїв та жінок із низьким фенотиповим рівнем FVIII: генотипування для визначення наявності генетичного варіанта у гені F8; дослідження генетичної/епігенетичної основи фенотипу, пренатальна діагностика під час вагітності.

Таблиця 1. Діагностика та особливості лікування кровотеч різної локалізації у пацієнтів з гемофілією А
Локалізація кровотечі	Причини	Симптоми, ознаки	Тактика
Внутрішньом’язова (будьякий м’яз)	Травма, розтягнення, спонтанно	Дискомфорт у м’язі, вимушене положення кінцівки; сильний біль під час активного скорочення чи розтягнення м’яза; болючість/напруженість; болючість під час пальпації; набряк. При компартментсиндромі: посилення болю, втрата чутливості, втрата функції, зменшення кровопостачання у дистальній ділянці кінцівки (вимірювання тиску). Крововилив у клубово поперековий м’яз: біль у нижній частині живота, паху та/або нижній частині спини у поєднанні з неможливістю випростатися або підвестися із сидячої пози; біль під час розгинання, але не при ротації кульшового суглоба; симптоми можуть симулювати клініку гострого апендициту включно з позитивним симптомом Блюмберга. При стисканні стегнового нерва: парестезія в медіальних ділянках стегна, втрата сухожилкового рефлексу надколінника, слабкість чотириголового м’яза	Негайне в/в введення КФК¹; дотримання принципів PRICE²: спокій для ураженого м’яза; за можливості, підняти ушкоджену ділянку для зменшення набряку; за необхідності накласти шину на пошкоджену кінцівку в комфортному положенні та регулювати положення для уникнення болю; холод на ділянку ураженого м’яза на 1520 хв кожні 46 год. Не накладати лід безпосередньо на шкіру. Знеболення відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Негайна госпіталізація для запобігання погіршенню/втраті функції при таких крововиливах: у клубовопоперековий м’яз (ризик паралічу стегнового нерва); у задні відділи гомілки (ризик ураження заднього великогомілкового та глибокого малогомілкового нервів); у згиначі передпліччя (ризик ішемічної контрактури Фолькмана). Суворий ліжковий режим. УЗД/КТ/МРТ ОРА. Повторні введення КФК за потреби. Моніторинг болю та ознак НВП/компартментсиндрому; за їхнього виявлення – фасціотомія у період до 12 год після діагностики. Після зменшення болю – реабілітація⁴
Суглобова (гемартроз)	Травма, спонтанно; частіше у суглобахмішенях	Аура: поколювання, стискання. Будьяке поєднання таких ознак: посилення набряку/підвищення локальної температури над суглобом; посилення болю; поступова втрата обсягу рухливості в суглобі/труднощі використання кінцівки порівняно із звичним рівнем	Негайне в/в введення КФК¹; дотримання принципів PRICE; відповідне знеболення³. За відсутності відповіді – негайна госпіталізація. Визначити рівень FVIII, посилити замісну терапію КФК, провести аналіз на інгібітори або розглянути альтернативний діагноз (септичний артрит, перелом). Артроцентез проводять лише за підозри на інфекцію або при напруженому болючому гемартрозі > 24 год (особливо кульшовий суглоб) під факторним прикриттям з рівнем активності 3050 МО/дл протягом 4872 год. Після зменшення болю – реабілітація⁴
ЦНС/ВЧК	Підтверджена/підозрювана травма голови або хребта; спонтанно	Значний/тривалий біль голови, сонливість, порушення свідомості, неврологічні симптоми; раптовий сильний біль у спині (спинномозкова кровотеча)	Негайне введення КФК¹ до проведення досліджень. Негайна госпіталізація. Підтримка захисного рівня FVIII до визначення причини і зупинення кровотечі. Невідкладна КТ/МРТ (у немовлят –УЗД) головного мозку, консультація невролога. При ВЧК – вторинна профілактика для запобігання рецидиву: мінімум 36 міс.; при високому ризику рецидиву – пожиттєво
Очні	Травма або інфекція	Біль, видимий крововилив, порушення зору	Негайне введення КФК¹. Негайне офтальмологічне обстеження (повторювати кожні 68 год до зупинення кровотечі)
Горло/шия	Місцева патологія; травма; сильний кашель	Локальний набряк або біль; іноді обструкція дихальних шляхів (задишка, порушення дихання, асфіксія)	Негайне введення КФК¹. Негайна госпіталізація, огляд отоларинголога. Підтримка захисного рівня FVIII до зупинення кровотечі. У разі місцевої інфекції антибіотики, допоміжні гемостатичні засоби⁴
Шлунковокишкова	Хвороби ШКТ; тяжкі хвороби печінки; спонтанно	Гематемезис (блювання кров’ю), гематохезія (ректальне відходження свіжої крові) або мелена; при хворобах печінки можлива печінкова енцефалопатія	Негайне введення КФК¹. Негайна госпіталізація до ВІТ. Визначення причини кровотечі. Ендоскопія, рентгенологічна візуалізація для визначення причини кровотечі, специфічне лікування. Регулярний контроль гемоглобіну, корекція анемії; при хворобі печінки контроль аміаку в крові. Лікування печінкової енцефалопатії відповідно до затверджених галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Підтримка захисного рівня FVIII до зупинення кровотечі (КФК, антифібринолітики)
Черевна порожнина/заочеревинний простір	Травми; місцева патологія; спонтанно	Біль у животі, здуття, симптоми «гострого живота», паралітична кишкова непрохідність	Негайне введення КФК¹. Негайна госпіталізація до ВІТ. Підтримка захисного рівня FVIII до визначення етіології та зупинки кровотечі. Визначення етіології: детальний анамнез, оцінювання болю, огляд хірурга, УЗД/КТ живота, заочеревинного простору. Лікування причини кровотечі
Ниркові	Травми; місцева патологія (рак сечового міхура в осіб старшого віку); спонтанно	Біль у животі, набряки, сильний біль у боці та спині, гематурія	Госпіталізація. Помірна безболісна гематурія без дисфункції нирок/серця: замісна терапія фактором згортання крові, суворий ліжковий режим, гідратація (3 л/м² площі поверхні тіла на добу), уникати застосування десмопресину. Біль або рясна/тривала/рецидивуюча гематурія: негайне повторне введення КФК до зупинення кровотечі; уникати антифібринолітиків; УЗД (прохідність сечових шляхів, наявність згустків), консультація уролога⁵
Ротова порожнина	Видалення зубів/зміна молочних зубів; гінгівіт, пародонтит; травми	Кровоточивість ясен, кровотеча з лунки зуба чи інших ділянок ротової порожнини, біль	Визначити місце кровотечі, за можливості накласти стискальний тампон на 1530 хв та/або шви. Антифібринолітики 57 днів. Консультація стоматолога/щелепнолицевого хірурга для визначення причини й тяжкості кровотечі. При персистуючій кровотечі: КФК + місцеві засоби⁶; уникати вживання твердої їжі, енергійного полоскання рота та інтенсивної активності 35 днів; утримуватись від куріння ≥ 24 год, м’яка шина для захисту рани
Ніс (епістаксис)	Пошкодження/подразнення слизової оболонки носа	Кров’янисті виділення, рясна кровотеча	Нахилити голову вперед, щоб уникнути ковтання крові, обережно видути слабкі згустки; міцно притиснути змочену крижаною водою марлю до перенісся в ділянці передньої носової перегородки (зона Літтла) протягом 510 хв або місцеве застосування серветки, змоченої антифібринолітиком. Тампонада носа протипоказана через ризик кровотечі під час видалення тампона. Лікування причини кровотечі (протинабрякові, антигістамінні, антибіотики, зволоження повітря тощо). При персистуючій кровотечі контроль життєвих показників та гемоглобіну до зупинення кровотечі. При рецидивах консультація лікаряоториноларинголога
Розриви та садна	Порізи, подряпини, травми	Зовнішня кровотеча внаслідок пошкодження шкіри	Введення КФК¹, консультація хірурга, зашивання рани
Тяжкі менструальні кровотечі	Рівень FVIII < 40 МО/дл	Менорагія, дисменорея, післяпологова кровотеча або аномальна кровотеча у перименопаузальному періоді	Гормональна терапія (естроген/прогестерон/прогестин перорально, підшкірно або трансдермально; внутрішньоматкова система з левоноргестрелом); транексамова кислота 1525 мг/кг кожні 68 год перорально
¹Достатня доза і тривалість для зупинення кровотечі вказаної локалізації; ²принципи PRICE: захист (Protection) – іммобілізація – шини, лонгети; спокій (Rest) – відсутність навантажень; лід ([Ice) – прикладання льоду/холоду на уражену ділянку на 1520 хв із перервами, але не безпосередньо на шкіру; компресія (Compression); підняте положення кінцівки [Elevation]); ³лікування болю відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я; ⁴реабілітація проводиться до максимального/повного відновлення функції під наглядом фахівця з досвідом лікування гемофілії, під адекватним профілактичним прикриттям FVIII; ⁵десмопресин при легкій формі гемофілії А, антифібринолітики; ⁶накладання швів, місцево епінефрин, антифібринолітики у вигляді пасти або рідини. Скорочення: ВЧК – внутрішньочерепний крововилив; НВП – нейроваскулярні пошкодження; ППТ – площа поверхні тіла, ЦНС – центральна нервова система; ШКТ – шлунковокишковий тракт.

3) Профілактична терапія при гемофілії А

Положення протоколу. Профілактична терапія при гемофілії розрізняється за часом ініціації та полягає у регулярному введенні терапевтичних препаратів (плазматичних або рекомбінантних КФК), спрямованих на підтримку гемостазу з метою запобігання кровотечам, особливо крововиливам у суглоби, що призводять до артропатії та інвалідності. Усі режими профілактичної терапії забезпечують значні переваги порівняно з епізодичною замісною терапією.

Профілактичну терапію гемофілії, подальший регулярний контроль відповіді на лікування, корекцію терапії за необхідності здійснюють в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з гемофілією.

Пацієнтам/батькам/опікунам пацієнтів надають роз’яснювальну інформацію щодо необхідності профілактичної терапії та важливості її постійної підтримки.

Обґрунтування. Доведено, що розпочата на початку життя профілактична терапія (у віці до трьох років, бажано до виникнення першого крововиливу) високими й середніми дозами плазматичних або рекомбінантних КФК із СПН/ППН або препаратами нефакторної замісної терапії асоціюється із зниженням частоти суглобових кровотеч на 90% і більше, середнім показником річної частоти крововиливів у суглоби (РЧКС) менше 3, значущим сповільненням дегенеративних змін у суглобах. Профілактика також забезпечує захист від інших типів кровотеч, зокрема істотно зменшує ризик ВЧК, які є найвищими у дуже маленьких дітей.

Довгострокові переваги профілактики: зниження хронічного болю, функціональних обмежень та інвалідності внаслідок пошкодження ОРА; зменшення потреби в ортопедичній хірургії, невідкладній допомозі, госпіталізації та тривалості перебування у стаціонарі; можливість регулярного відвідування освітніх, рекреаційних і професійних заходів; покращення якості життя ЛЗГ.

Профілактика дає можливість ЛЗГ вести здоровий і активний спосіб життя включно з участю у більшості фізичних та соціальних видах діяльності (вдома, у школі, на роботі та в громаді), аналогічно до людей без гемофілії.

За неможливості забезпечити ефективну профілактику доцільно мінімізувати можливість травми у дитинстві, надалі здійснювати вибір професії, не пов’язаний із фізичним навантаженням або ризиковою поведінкою.

Пацієнтам, які дотримуються призначеного режиму профілактики, але мають проривні кровотечі, рекомендоване посилення профілактики з вимірюванням залишкових рівнів FVIII. Будь-який пацієнт, який не відповідає на адекватну замісну терапію FVIII, але така відповідь колись у нього була, перед збільшенням дози повинен пройти тест на інгібітор.

У пацієнтів із гемофілією А та утрудненим венозним доступом можливе встановлення пристрою центрального венозного доступу (ПЦВД). Часто саме встановлення ПЦВД супроводжується ускладненнями й ризиками, пов’язаними з хірургічною імплантацією ПЦВД, тому у пацієнтів з утрудненим венозним доступом для проведення профілактичного лікування надається перевага нефакторній профілактичної терапії з підшкірним (п/ш) введенням.

Необхідні дії

Обов’язкові

Профілактична терапія може призначатися у будь-якому віці, зокрема для пацієнтів із наявністю інгібіторів, відповідно до пункту 2 розділу IV, важливо підтримувати сталий рівень FVIII в крові вище 3-5 МО/дл (рис. 4).
Пацієнтам з тяжким фенотипом гемофілії А (особливо дітям) рекомендовано ранній початок профілактики концентратами факторів коагуляції FVIII із СПН/ППН або нефакторними препаратами для профілактичної терапії, такими як моноклональні антитіла, до початку ураження суглобів та, в ідеалі, – до трьох років для запобігання спонтанним і проривним кровотечам включно з гемартрозами, які можуть призвести до ураження суглобів.
Для підлітків і дорослих з гемофілією, у яких є ознаки ураження суглобів і які ще не були на профілактиці, рекомендовано розпочинати третинну профілактику для зменшення кількості гемартрозів, спонтанних і проривних кровотеч та уповільнення прогресування гемофілічної артропатії.
Під час профілактичного лікування концентратом FVIII кожні пів року (за потреби – частіше) та під час виникнення кожного епізоду кровотечі проводять лабораторний контроль інгібіторів. У разі терапії нефакторними препаратами рутинний моніторинг рівня FVIII не показаний. У разі виникнення кровотеч проводять корекцію режиму терапії згідно з пунктом 3 розділу IV цього уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) (табл. 9 та 11).
У разі відсутності відповіді на адекватну замісну терапію FVIII у пацієнта, який колись демонстрував відповідь, перед підвищенням дози проводять тест на інгібітор.
Перед призначенням профілактичного лікування КФК FVIII необхідно врахувати клінічні особливості пацієнта, наведені у табл. 6 розділу IV, та визначити первинну активність FVIII (не раніше ніж через 72 години після останнього введення плазматичного або рекомбінантного КФК FVIII із СПН/ППН); рівень відновлення (рівень FVIII через 30 хвилин після введення плазматичного або рекомбінантного концентрату FVIII); період напіввиведення FVIII; титр інгібіторів до FVIII.
Пацієнтам, які дотримуються призначеного режиму профілактики, але мають проривні кровотечі, рекомендовано підвищення рівня профілактичного засобу з вимірюванням залишкових рівнів фактора та, за необхідності, проведення відповідних ортопедичних втручань.
Пацієнтам із помірною/тяжкою формою гемофілії А, особливо тим, хто переніс небезпечну для життя кровотечу (наприклад, ВЧК), проводять профілактику концентратами FVIII або нефакторними препаратами для запобігання повторних кровотеч, що загрожують життю. Це особливо важливо протягом перших 3-6 місяців після ВЧК, оскільки у цей період ризик рецидиву найвищий.
Кожен випадок проривної кровотечі на фоні профілактики потребує додаткового введення кровоспинних засобів (плазматичного або рекомбінантного КФК із СПН/ППН та інші) або препаратів шунтуючої дії та проведення лабораторного контролю.
Надавати інформацію пацієнтам/батькам/опікунам щодо важливості уникнення застосування НПЗЗ, антиагрегантів, антикоагулянтів та в/м ін’єкцій.

Бажані

За необхідності провести встановлення ПЦВД пацієнтам з утрудненим венозним доступом.
Навчити пацієнтів/батьків/опікунів самостійно проводити профілактичні заходи: введення препаратів через ПЦВД, проведення внутрішньовенних (в/в) інфузій/ін’єкції або п/ш ін’єкцій препаратів.
Після відповідного навчання пацієнтів/батьків/опікунів щодо своєчасного і точного ведення графіка введень профілактичних засобів, їхнього дозування, розпізнавання появи небажаних явищ, побічної дії або алергічних реакцій (якщо такі виникали під час застосування профілактичних засобів) та епізодів кровотеч на фоні профілактики розглянути можливість домашнього лікування пацієнта.

Рис. 4. Основні гемостатичні засоби, які використовуються при гемофілії А

¹Нерекомендовані Всесвітньою федерацією гемофілії (ВФГ) через застереження щодо якості, безпеки та ефективності (за винятком ситуацій, коли це єдиний доступний засіб); 2перелік усіх препаратів на сучасному ринку – в «Онлайн-реєстрі концентратів факторів коагуляції» ВФГ; детальна інформація – в інструкції з використання препаратів; 3препарати, виготовлені з плазми за стандартами GMP (належної виробничої практики), мають відмінні докази безпечності щодо вірусів із ліпідними оболонками (ВІЛ, вірус гепатиту С); 4ППН досягається застосуванням технології злиття молекул або ПЕГ

Скорочення: FVIIа – активований фактор VII; FIХа – активований фактор IХ; FХ – фактор Х; FХIII – фактор ХIII, КАПК – концентрат активованого протромбінового комплексу.

4) Лікування гемофілії А

Положення протоколу. Лікування гемофілії А є комплексним і включає постійну замісну профілактичну терапію; екстрені втручання, якщо є епізоди кровотечі; усунення больового синдрому; профілактику та лікування інгібіторів, лікування ускладнень, пов’язаних з ОРА, та супутніх захворювань. Призначення лікування здійснює індивідуально для кожного пацієнта лікар-гематолог, лікар – гематолог дитячий у ЗОЗ, де надається спеціалізована медична допомога пацієнтам із гемофілією.

Основним методом лікування гемофілії А є замісна терапія впродовж життя у режимі профілактичної терапії. Якщо пацієнт не отримував первинної або вторинної профілактики (відповідно до класифікації профілактики гемофілії А на основі її початку), профілактичну терапію слід призначити у будь-якому віці і проводити тривалий час, здебільшого пожиттєво.

Обґрунтування. Застосування концентратів FVIII може призводити до утворення інгібіторів – антитіл класу IgG до екзогенного FVIII, які нейтралізують дію введених КФК та частіше трапляються при тяжких формах гемофілії А. Поява інгібіторів є найтяжчим ускладненням гемофілії, яке потребує постійного скринінгу і специфічного ведення та асоціюється з утрудненим контролем кровотеч, вищим ризиком ускладнень, пов’язаних з ОРА, більшими витратами на лікування, частішою потребою у госпіталізації та уп’ятеро вищими показниками смертності.

У раніше нелікованих пацієнтів кумулятивна частота появи інгібіторів становить ≈30%, із них 79% виникають протягом перших 20 експозицій, а решта (21%) – протягом перших 75 експозицій. Це обумовлює потребу регулярного скринінгу на інгібітори під час замісної терапії FVIII.

Подальша тактика лікування визначається титром інгібіторів. Можливі варіанти терапії включають терапію індукції імунної толерантності (ІІТ) із застосуванням високих доз КФК для досягнення елімінації інгібіторів або використання нефакторних препаратів чи засобів із шунтуючим механізмом дії для забезпечення гемостазу альтернативним шляхом. Застосування еміцизумабу у пацієнтів з інгібіторами та простіший режим терапії дають змогу рекомендувати його призначення як тривалу профілактичну терапію, що має переваги порівняно з іншими методами лікування.

Важливим аспектом лікування гемофілії є лікування ускладнень, пов’язаних з ОРА, зважаючи на їхню поширеність, погіршення з часом, ранній інвалідизуючий вплив, ризик небезпечних ускладнень і негативний вплив на якість життя.

Початок кровотечі в суглоб пацієнти часто сприймають як відчуття «аури». Його описують як поколювання та стискання в суглобі, що передує появі клінічних ознак. Суглобовий крововилив (гемартроз) визначається як епізод, що характеризується поєднанням будь-яких із цих ознак: посилення набряку або нагрівання шкіри над суглобом; посилення болю; поступова втрата обсягу рухливості або труднощі з використанням кінцівки порівняно з основним рівнем.

Метою лікування гострого гемартрозу є якнайшвидше зупинення кровотечі. Лікування слід розпочинати, щойно пацієнт запідозрив кровотечу, до появи явного набряку, втрати функції суглоба та появи болю.

Зупинення кровотечі потребує індивідуальної гемостатичної терапії. Лікування включає знеболення, специфічне консервативне або хірургічного лікування, постійну фізичну терапію під наглядом фахівців із досвідом лікування гемофілії.

У пацієнтів, у яких часто викають кровотечі в м’які тканини (зазвичай у м’яз, прилеглий до кістки), можуть утворюватися псевдопухлини внаслідок неправильного лікування. За відсутності належного лікування псевдопухлина може збільшуватися, тиснути на прилеглі нейроваскулярні структури і навіть спричиняти компартмент-синдром і патологічні переломи.

Псевдопухлини можна діагностувати і згодом послідовно відстежувати за допомогою УЗД, КТ, МРТ.

Необхідні дії

Обов’язкові

У разі гострої кровотечі негайно вводити концентрат FVIII, дозу якого розраховувати відповідно до пункту 2 розділу IV та/або застосовувати додатковий гемостатичний засіб (див. табл. 1).
Якщо симптоми й ознаки кровотечі зберігаються, незважаючи на застосування правильно розрахованих доз КФК, слід розглянути наявність інгібіторів або альтернативних діагнозів, таких як септичний артрит або перелом.
У разі виникнення гострої кровотечі на фоні профілактики у пацієнтів з інгібіторами здійснюється розрахунок необхідної дози гемостатичних засобів або призначаються альтернативні методи лікування (рис. 5 та пункт 2 розділу IV).
У пацієнтів із гемофілією А, у яких розвиваються стійкі слабкореагуючі інгібітори, розглядають проведення ІІТ, що передбачає часте (іноді щоденне) введення концентратів FVIII до зникнення інгібіторів.
У разі частих проривних або рецидивуючих кровотеч пацієнта скеровують на консультацію до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із гемофілією, для визначення подальшої тактики і корекції лікування.
Якщо виникла підозра на гостру масивну кровотечу (у м’яз, суглоб, ЦНС), виникнення компартмент-синдрому або псевдопухлини, необхідно:

негайно ввести плазматичний або рекомбінантний концентрат FVIII зі СПН/ППН у дозі, яка визначається локалізацією кровотечі;
у пацієнтів при внутрішньом’язових кровотечах з ознаками компартмент-синдрому та нейроваскулярними пошкодженнями показана фасціотомія протягом 12 годин із моменту встановлення діагнозу, до того як виникнуть незворотні процеси ураження тканини внаслідок некрозу;
у пацієнтів із гемофілією, у яких розвинулися великі псевдопухлини, рекомендоване їхнє хірургічне видалення разом із псевдокапсулою з подальшим ретельним моніторингом та тривалою профілактикою для запобігання повторному крововиливу;
при напруженому, болісному гемартрозі та за відсутності позитивної динаміки протягом 24 годин після первинного введення КФК (особливо якщо крововилив в кульшовий суглоб) або за підозри інфекції доцільно провести артроцентез (пункція суглоба, видалення крові зі суглобової сумки); рутинне проведення артроцентезу не рекомендовано;
якщо хронічний синовіїт персистує, супроводжується частими рецидивуючими крововиливами та не контролюється іншими методами лікування, розглядають проведення синовектомії;
провести фізикальне обстеження, лабораторні тести з обов’язковим визначенням гемоглобіну, гематокриту, кількісним визначенням активності FVIII і титру інгібіторів;
забезпечити знеболення відповідно до стандарту медичної допомоги «Хронічній больовий синдром у дорослих та дітей», провести інші лікувальні заходи та консультації фахівців залежно від локалізації кровотечі;
оцінити відповідь на терапію відповідно до пункту 2 розділу IV цього УКПМД (табл. 10).

Оцінювання стану суглобів після кожної кровотечі; за необхідності забезпечити відповідні консультації фахівців і лікування патології ОРА.
Вибір гемостатичних засобів у разі гострої кровотечі у пацієнтів з інгібіторами здійснюється за алгоритмом (див. рис. 5).
У разі гострої кровотечі у пацієнтів із сильнореагуючими інгібіторами рекомендована терапія обхідними засобами (rFVIIa або КАПК) на вибір. Якщо монотерапія обхідним засобом не спрацьовує, рекомендоване чергування введень rFVIIa та КАПК, як наведено у розділі IV (табл. 14а, 14б), із ретельним клінічним моніторингом щодо ризику тромбозу. Після досягнення і підтримки гемостазу у вибраному режимі протягом 3-5 днів дозування поступово зменшують впродовж 1-3 тижнів.
У пацієнтів, які мають сильнореагуючі інгібітори, для супроводу оперативного втручання призначають rFVIIa, а не КАПК, через ризик тромботичної мікроангіопатії. Необхідно обережно призначати rFVIIa у пацієнтів, які отримують еміцизумаб і мають фактори ризику тромбозу (наприклад, перенесена венозна тромбоемболія, ожиріння, куріння, хронічна інфекція, запалення), через ризик гострого інфаркту міокарда без підйому сегмента ST та емболії легеневої артерії.
У разі виникнення загострень супутніх захворювань пацієнтів скеровують на консультації до відповідних фахівців з обов’язковими рекомендаціями гематолога щодо безпеки з огляду на ризик кровотеч.

Рис. 5. Алгоритм лікування гострої кровотечі у пацієнтів із гемофілією А та інгібіторами

¹Для вимірювання активності FVIII: C у плазмі крові та титру інгібіторів ВФГ рекомендує хромогенні аналізи FVIII з використанням бичачого реактиву (бичачий FX у наборі реактивів); 2методи моніторингу – тромбоеластографія або аналіз утворення тромбіну.

Скорочення: HCT – гематокрит; m – маса тіла; NSTEMI – гострий інфаркт міокарда без елевації сегмента ST; rFVIIа – рекомбінантний активований фактор VII; ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне згортання; aPCC – концентрат активованого протромбінового комплексу; ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії.

5) Госпіталізація

Положення протоколу. Екстрена госпіталізація пацієнтам із гемофілією показана у разі тяжкої кровотечі, яка загрожує життю або становить ризик втрати кінцівки, або для проведення планових чи ургентних хірургічних втручань з будь-якого іншого приводу.

Пацієнт може бути госпіталізований у разі серйозних супутніх соматичних захворювань або для проведення обстежень, які неможливо здійснити в амбулаторних умовах.

Направлення на госпіталізацію надає лікар загальної практики – сімейний лікар, лікар-гематолог, лікар – гематолог дитячий або інший фахівець відповідно до показань.

Обґрунтування. У разі тяжкої кровотечі, що загрожує життю або втратою кінцівки, потрібно якнайшвидше забезпечити ефективний гемостаз, що потребує в/в інфузій плазматичних або рекомбінантних КФК зі СПН/ППН (іноді тривалих), раннього виявлення потенційних ускладнень кровотеч з ураженням нейроваскулярних структур або внутрішніх органів та ретельного клінічно-лабораторного моніторингу, що найкраще реалізується в умовах стаціонару.

У певної частини пацієнтів навіть на фоні профілактичного лікування виникають проривні кровотечі, які потребують екстрених додаткових введень концентратів FVIII та/або інших гемостатичних засобів для зупинення кровотечі. Після комплексного навчання і підготовки у гематолога невідкладну допомогу може здійснювати пацієнт/батьки/опікун в домашніх умовах. Негайне введення необхідної дози плазматичних або рекомбінантних КФК із СПН/ППН після розпізнавання ранніх ознак кровотечі значно скорочує проміжок часу між виникненням кровотечі та початком лікування, що має вирішальне значення у ЛЗГ та дає змогу скоротити і тривалість лікування, і сумарну кількість введених КФК.

Необхідні дії

Обов’язкові

Показання для госпіталізації пацієнта з гемофілією А:

гостра кровотеча, що загрожує життю або втратою кінцівки, для лікування, спостереження та контролю больового синдрому;
необхідність проведення планових операцій, ургентних втручань, інвазивних процедур або для проведення обстежень, які неможливо здійснити в амбулаторних умовах, та обов’язково після консультації з гематологом, для забезпечення адекватного гемостазу до і після процедури.

Перед госпіталізацією для планового втручання лікар-гематолог/лікар – гематолог дитячий визначає активність FVIII, титр інгібіторів, забезпечує адекватну гемостатичну підтримку до та після втручання: тривалість замісної терапії – щонайменше 3 дні при малих хірургічних процедурах; щонайменше 7-10 днів при великих хірургічних втручаннях.
У пацієнтів із гемофілією А, яким проводять хірургічне втручання, за необхідності слід розглянути застосування антифібринолітиків і топічних гемостатичних препаратів, якщо додатково потрібна допоміжна терапія до замісної терапії КФК.
У пацієнтів із гемофілією A, яким проводять велике хірургічне втручання, не рекомендована фармакологічна тромбопрофілактика.
Після хірургічного втручання необхідно провести оцінювання адекватності гемостазу пацієнта відповідно до пункту 2 розділу IV (табл. 15).
У пацієнтів, які вперше отримували інтенсивну замісну терапію, провести повторний скринінг на наявність інгібіторів через 4-12 тижнів після операції.

6) Подальше спостереження

Положення протоколу. Амбулаторне спостереження забезпечує лікар загальної практики – сімейний лікар/лікар-педіатр/лікар-терапевт, які пройшли відповідне навчання, або лікар-гематолог, лікар – гематолог дитячий. Воно включає постійний контроль відповіді на терапію, симптоматичне лікування, заходи для раннього виявлення і лікування ускладнень, фізичну терапію та реабілітацію після кровотеч та для корекції порушень ОРА, профілактику і лікування супутніх захворювань, профілактичну стоматологічну допомогу і психологічно-соціальну підтримку.

Будь-які планові операції, інвазивні процедури, стоматологічні втручання і лікування серйозної супутньої патології проводять винятково у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із гемофілією, або за умови консультування із спеціалістами з досвідом лікування пацієнтів із гемофілією А.

Обґрунтування. Існують докази, що ефективна профілактика, раннє виявлення та адекватне лікування кровотеч у пацієнтів із гемофілією А забезпечує кращі довгострокові результати, мінімізує ризик ураження ОРА і низки серйозних ускладнень (компартмент-синдром, контрактури, псевдопухлини, гемофілічні артропатії тощо). Кінцева мета спостереження – зменшення захворюваності, інвалідизації, смертності та покращення якості життя пацієнтів із гемофілією А.

У ЛЗГ та інколи носіїв будь-яка травматична подія асоціюється з ризиком кровотечі та потребує посилених заходів для забезпечення гемостазу.

Лікування карієсу зубів і хвороб пародонта підвищує ймовірність кровотечі з ясен, може привести до втрати зубів та ускладнення жування. Тому усі пацієнти повинні проходити регулярні профілактичні стоматологічні огляди й оздоровлення ротової порожнини. Дітям стоматологічну допомогу потрібно надавати від періоду прорізування зубів (вік ≈ 6 місяців) для зниження ризику ускладнень, захворюваності та впливу на стан здоров’я.

Екстракцію зубів та інші інвазивні процедури (імплантація, хірургічні втручання на пародонті, біопсія ясен) слід проводити лише з індивідуальним планом підтримки гемостазу, погодженим із лікарем-гематологом. Для знеболення слід використовувати місцевий анестетик із судинозвужувальним засобом і повільне введення одноразовою голкою тонкого калібру. Анестезія нижньощелепного зубного нерва, верхнього зубного нерва або ін’єкції у дно порожнини рота чи судинну тканину язика асоціюються з вищим ризиком утворення гематоми та потребують системних заходів посилення гемостазу або використання безпечних альтернатив, наприклад, інтралігаментарної анестезії окремого зуба або щічної інфільтрації.

Ризик зниження мінеральної щільності кісток у ЛЗГ вищий, ніж у загальній популяції. Способи зміцнення здоров’я кісток включають запобігання гемартрозів, регулярні фізичні навантаження, контроль маси тіла й адекватний рівень споживання вітаміну D і кальцію з їжею.

Дітям і дорослим із гемофілією А для уникнення інфекцій важливо проводити такі самі планові щеплення, що й у загальній популяції, але надавати перевагу п/ш введенню вакцин та враховувати застереження щодо щеплень у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Регулярні огляди протягом усього життя важливі для перегляду спільного плану профілактики включно з типом препарату, дозуванням та частотою введення, які потрібно коригувати відповідно до маси тіла пацієнта, схильності до кровотеч та інших факторів.

Необхідні дії

Обов’язкові

Проводити планове обстеження дорослих пацієнтів із гемофілією раз на рік та двічі на рік (кожні 6 місяців) для дітей, що включає клінічне оцінювання результатів лікування і лабораторне оцінювання (вихідну активність FVIII; рівень відновлення FVIII; період напіввиведення FVIII; титр інгібіторів до FVIII, якщо проводиться замісна терапія КФК).
Оцінювання стану суглобів проводити після кожного гемартрозу та планово раз на рік.
Визначення активності FVIII в плазмі крові проводити пацієнтам і носіям перед серйозними процедурами, хірургічними втручаннями та у разі планування вагітності.
Визначення активності FVIII в плазмі крові та обстеження жінок, які є носіями, проводити у третьому триместрі вагітності для оцінювання ризику кровотечі під час пологів і в післяпологовий період.
Надавати направлення на медичні послуги (стоматологічні, хірургічні, гінекологічні тощо) до відповідних фахівців, які мають досвід лікування гемофілії. Перед будь-якою стоматологічною операцією чи іншою інвазивною процедурою в ротовій порожнині слід планувати індивідуальну підтримку гемостазу за консультацією лікаря-гематолога/лікаря – гематолога дитячого.
Здійснювати регулярний контроль індексу маси тіла та рекомендації щодо підтримки нормальної маси тіла.
Рекомендувати безпечну регулярну фізичну активність, адекватний рівень споживання вітаміну D і кальцію з продуктами харчування.
Надавати рекомендації щодо проведення пологів у носіїв лише після консультації з лікарем-гематологом із чіткими детальними рекомендаціями щодо терапії супроводу пологів і моніторингу рівня FVIII, для забезпечення рівнів FVIII > 50 МО/дл під час пологів і щонайменше впродовж трьох днів після вагінальних пологів та п’яти днів після кесаревого розтину; уникати інструментальних пологів.
Забезпечити жінкам-носіям спостереження після пологів принаймні два тижні (максимально до двох місяців) через ризик первинної та вторинної післяпологової кровотечі
Проведення профілактичних щеплень здійснюється відповідно до віку згідно з чинним Календарем профілактичних щеплень в Україні; перевагу потрібно надавати п/ш введенню вакцин з урахуванням застережень щодо щеплень у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
Якщо вакцина може бути введена лише в/м, слід ввести дозу плазматичного або рекомбінантного КФК із СПН/ППН та користуватися голкою найменшого калібру. Перед введенням вакцини слід на 5 хвилин прикласти до місця ін’єкції пакет із льодом; після введення вакцини притиснути місце ін’єкції впродовж 10 хвилин, щоб зменшити кровотечу й набряк. Для дітей і дорослих із ВІЛ-інфекцією рекомендована стандартна імунізація включно з вакцинами проти пневмокока, грипу, COVID‑19, вірусних гепатитів A і B, проте слід уникати введення живих вірусних вакцин (проти вітряної віспи, жовтої лихоманки, ротавірусу, пероральної поліомієлітної вакцини і комбінованих вакцин проти кору, паротиту і краснухи).
Проводити навчання пацієнтів/батьків/опікунів щодо розпізнавання симптомів кровотеч і надання невідкладної допомоги в домашніх умовах, надавати інформацію щодо захворювання і рекомендації зі способу життя та його модифікаціїї, фізичної активності тощо; надавати соціально-психологічну підтримку за необхідності.

IV. Опис етапів медичної допомоги

1. Діагностика

Рання діагностика гемофілії є вкрай важливою для призначення відповідного лікування. Однозначний діагноз гемофілії ґрунтується на кількісному аналізі факторів коагуляції, за допомогою якого виявляють дефіцит FVIII або FIX.

Гемофілію переважно мають лише особи чоловічої статі, які успадковують змінену материнську X-хромосому. У жінок гемофілія (рівень FVIII або FIX < 40 МО/дл) трапляється рідко; в таких випадках зміненими є обидві X-хромосоми, або одна хромосома пошкоджена, а інша – неактивна. Жінка з однією зміненою X-хромосомою вважається носієм гемофілії.

Гемофілію слід запідозрити у пацієнтів, в анамнезі яких є будь-який із перелічених симптомів:

легке виникнення синців;
спонтанні крововиливи (крововиливи без очевидної/відомої причини), зокрема внутрішньосуглобові, внутрішньом’язові та крововиливи у м’які тканини;
надмірна кровотеча після травми або хірургічного втручання.

Поширені типи кровотечі у новонароджених і дітей молодших двох років із тяжкою гемофілією:

крововиливи в м’які тканини та внутрішньосуглобові крововиливи – про кровотечі у суглоби/м’язи немовлят і дітей раннього віку може свідчити небажання користуватися кінцівкою;
ранні симптоми внутрішньосуглобових крововиливів у маленьких дітей є основним індикатором тяжкої гемофілії;
кровотечі, пов’язані з медичними процедурами (наприклад, венепункцією, встановленням центрального катетера, обрізанням крайньої плоті, п’ятковим тестом для новонароджених);
крововиливи в шкіру та слизові оболонки (наприклад, ротової порожнини, порожнини носа);
екстракраніальні крововиливи.

У разі підозри на гемофілію необхідно розглянути анамнез пацієнта щодо випадків кровотечі, аномальних або нез’ясованих кровотеч у сімейному анамнезі, які виникали у рідних братів чи сестер або родичів чоловічої статі по материнській лінії (тобто двоюрідного брата, дядька або діда по материнській лінії), щоб оцінити схему успадковування і встановити діагноз.

Характерним фенотипом гемофілії А є схильність до кровотеч, тяжкість яких корелює зі ступенем дефіциту FVIII. У людей із тяжкими формами гемофілії А виникають спонтанні крововиливи, які можуть бути небезпечними і становити загрозу для життя. Крововиливи, розвиток інгібіторів до FVIII, ускладнення з боку ОРА та інші серйозні наслідки хвороби зазвичай виникають у чоловіків, але можуть спостерігатися й у деяких жінок-носіїв, та потребують пожиттєвих лікувально-превентивних заходів (табл. 2а‑2б).

Таблиця 2а. Зв’язок між тяжкістю кровотечі та рівнем факторів коагуляції
Ступінь тяжкості	Рівень FVIII	Епізод кровотечі
Легкий	540 МО/дл (0,050,40 МО/мл) або 5< 40% від нормального рівня	Сильна кровотеча при серйозній травмі або хірургічному втручанні; рідкісні спонтанні кровотечі
Середній	15 МО/дл (0,010,05 МО/мл) або 15% від нормального рівня	Періодичні спонтанні кровотечі; тривала кровотеча при легкій травмі або хірургічному втручанні
Тяжкий	< 1 МО/дл (< 0,01 МО/мл) або < 1% від нормального рівня	Спонтанні внутрішньосуглобові та внутрішньом’язові крововиливи, здебільшого за відсутності відомих причин, які впливають на гемостаз

Таблиця 2б. Локалізація кровотеч при гемофілії та їхня приблизна частота
Кровотечі	Локалізація	Частота
Серйозні	Суглоби (гемартроз)	≈ 7080%
	частіше в одноосьові суглоби: гомілковостопні, колінні, ліктьові; рідше у багатоосьові: плечові, зап’ястя, кульшові	≈ 1020%
	Слизова оболонка рота, носа та сечостатевих шляхів	≈ 510%
Загрозливі для життя	Шлунковокишкова
	Шия/горло
	Внутрішньочерепна	< 5%

Лабораторні коагуляційні тести

Діагностика гемофілії ґрунтується на використанні скринінгових тестів, таких як ПЧ і АЧТЧ, або аналізів функцій тромбоцитів для виявлення можливої причини кровотечі (з урахуванням того факту, що нормальні результати скринінгових тестів не виключають можливості наявності клінічно значущого порушення гемостазу) та підтвердження діагнозу аналізами на концентрацію факторів коагуляції у плазмі крові.

Забір зразків крові

Перед проведенням тестів рекомендовано дотримуватися звичайної дієти без нічного голодування та уникати інтенсивних фізичних навантажень, безпосередньо перед венепункцією відпочити декілька хвилин (інтенсивне фізичне навантаження, стрес, запалення і вагітність призводять до підвищення активності FVIII та VWF).

Коагуляційні дослідження є дуже чутливими до різних факторів впливу. Тому потрібно дотримуватись певних вимог під час підготовки до дослідження, а саме: уникати лікування з введенням плазми крові (свіжозамороженої) протягом 3-4 тижнів перед дослідженням, введення концентратів FVIII за 4-5 діб перед дослідженням, впродовж 7-10 днів перед дослідженням уникати ліків із потенційним впливом на результати тестів (ацетилсаліцилова кислота).

Гіперліпідемія може впливати на визначення часу згортання крові, якщо використовуються коагулометри з оптичними системами.

Венепункція проводиться в асептичних умовах голкою 19-21 калібру для дорослих та 22-23 калібру для дітей. Зразок відбирають безпосередньо з вени, без використання катетера впродовж 1 хвилини після накладання джгута, уникаючи тривалого венозного застою. Кров збирають у пластиковий шприц або вакуумну систему збору, уникаючи спінювання. У присутності пацієнта зразки крові негайно маркують (ім’я та прізвище пацієнта, ідентифікаційний номер або дата народження, дата і час відбору).

Результати скринінгових тестів дають змогу частково охарактеризувати категорію порушень гемостазу та визначити потребу подальших досліджень. У деяких пацієнтів із легкими порушеннями гемостазу (ХфВ, генетично підтверджені легкі форми гемофілії A або B, порушення функції тромбоцитів, дефіцит FXIII, рідкісні порушення фібринолізу) результати скринінгових тестів можуть виявитися нормальними (табл. 3).

Таблиця 3. Інтерпретація результатів скринінгових тестів
Можливий діагноз	Протромбіновий час	Активований частковий тромбопластиновий час	Кількість тромбоцитів
Норма	N	N	N
Гемофілія А або В	N	пролонгований*	N
Хвороба фон Віллебранда	N	N/пролонгований*	N/знижена
Дефект тромбоцитів	N	N	N/знижена
*Така ж картина можлива за умов дефіциту FXI, FXII, прекалікреїну або високомолекулярного кініногену; N – у межах норми.

При первинному діагностичному обстеженні пацієнтів із клінічною підозрою на гемофілію А рекомендовано використовувати одностадійний аналіз FVIII, а за потреби – і хромогенний аналіз FVIII: C.

Пацієнтам з аномальними результатами скринінгових тестів можна провести корекційні або змішувальні тести з використанням ПНП, щоб визначити, чим обумовлені порушення – дефіцитом FVIII чи циркулюючими антикоагулянтами або інгібіторами.

Тест на інгібітори

Слід проводити систематичний контроль та комплексне лікування інгібіторів для ЛЗГ, особливо коли пацієнти перебувають у групі найвищого ризику протягом перших 20 експозицій КФК (під «однією експозицією» мають на увазі усі КФК, які вводяться протягом 24-годинного періоду) і до досягнення 75 експозицій. Скринінг та аналізи на інгібітори є життєво важливим для будь-якої комплексної програми лікування гемофілії. Окрім планових тестів під час профілактики КФК, визначення інгібіторів показане у випадках, зазначених у табл. 4.

Таблиця 4. Показання для проведення тесту на інгібітори
Контроль	Показання для призначення
Після першої експозиції*	Після інтенсивної (> 5 днів поспіль) експозиції КФК упродовж 4 тижнів після останнього введення
	Рецидиви кровотеч або крововиливів у суглобмішень, незважаючи на адекватну замісну терапію КФК
	Відсутність відповіді на адекватну замісну терапію КФК
	Нижчий за очікуваний рівень відновлення FVIII у плазмі або період напіввиведення FVIII < 6 годин після застосування концентрату FVIII із СПН
	Неоптимальна клінічна або лабораторна відповідь на замісну терапію КФК
Перед операцією	Неоптимальна післяопераційна відповідь на замісну терапію КФК
Експозиція – будьякий 24годинний період, протягом якого вводиться препарат, що містить FVIII. *Систематичний контроль інгібіторів і комплексне лікування під час призначення первинної профілактики з КФК слід проводити впродовж перших 20 експозицій КФК (одна експозиція – це усі КФК, які вводять протягом 24годинного періоду) і до досягнення 75 експозицій.

Кількісне визначення інгібіторів проводиться методом Бетезда у модифікації Неймегена. Позитивний результат тесту на інгібітор для FVIII – це титр > 0,6 БО, титри < 5,0 БО визначаються як слабкореагуючий інгібітор, титри ≥ 5,0 БО – як сильнореагуючий інгібітор. Транзиторний інгібітор – це позитивний інгібітор, титр якого опускається нижче від граничного рівня протягом 6 місяців від початкового виявлення без будь-яких змін у схемі лікування, незважаючи на продовження антигенного навантаження КФК. Персистуючий (стійкий) інгібітор – це інгібітор, титр якого знижується або перестає визначатися після тривалого періоду відсутності впливу КФК; проте через 3-5 діб після повторного навантаження КФК знову підвищується (анамнестична відповідь).

Генетичне дослідження

Коли може бути запропоноване генетичне дослідження:

в усіх випадках із клінічно підозрюваною гемофілією або у разі гемофілії з підтвердженим лабораторним діагнозом;
усім облігатним носіям для визначення молекулярного варіанта для можливої майбутньої пренатальної діагностики;
усім жінкам родини, які входять до групи ризику, для встановлення статусу носія, що є критично важливим для оптимального пренатального консультування і тестування, якщо це показано, або для передімплантаційної генетичної діагностики;
усім жінкам із симптомами (з низьким рівнем FVIII або FIX) без родинної історії;
для прогнозування ризику розвитку інгібіторів у осіб із гемофілією;
для прогнозування відповіді на терапію ІІТ.

Носіями гемофілії А є виключно жінки (див. табл. 5), які здебільшого не мають симптомів хвороби, оскільки, незважаючи на наявність аномального гену F8 в одній X-хромосомі, інша Х-хромосома містить нормальний ген, що виробляє FVIII на рівні нижньої межі діапазону норми.

Таблиця 5. Особи, яких вважають носіями гемофілії А

Облігатні носії

Потенційні носії

Усі біологічні дочки батька з гемофілією А.

Біологічна мати дитини з гемофілією А, в якої ще хоча б один член родини має гемофілію А (брат, дід по материнській лінії, дядько, племінник або двоюрідний брат) або є підтвердженим носієм (мати, сестра, бабуся по материнській лінії, тітка, племінниця або двоюрідна сестра).

Біологічна мати ≥ 2 дітей із гемофілією А

Біологічна дочка, сестра, мати, бабуся по материнській лінії, тітка, племінниця або двоюрідна сестра носія гемофілії А.

Біологічна мати дитини з гемофілією, в якої не встановлено наявності гемофілії А або немає встановленого носія у сімейному анамнезі

2. Лікування

Профілактична терапія

Пацієнти з повторними кровотечами у молодому віці, які мають суглоби-мішені, потребують набагато вищих залишкових рівнів FVIII та інтенсивнішого режиму профілактичної терапії для запобігання майбутнім кровотечам. Фенотип схильності до кровотеч, наведений у табл. 6, є результатом сукупного впливу генотипу пацієнта, стану здоров’я суглобів і особливостей поведінки.

Таблиця 6. Чинники, що впливають на фенотип схильності до кровотеч

Генетичні відмінності

Негенетичні відмінності

· Варіант гемофілії

· Рівні інших про та антикоагулянтних білків

· Запальні реакції, що впливають на сприйнятливість до пошкодження суглобів унаслідок кровотеч

· Рівні та типи активності

· Функціональна здатність і фізична координація (сила, гнучкість, рівновага, стабільність, рухливість)

· Ризикова поведінка

· Будова тіла, зокрема стан м’язів

· Наявність суглобівмішеней або встановленої гемофілічної артропатії

· Виникнення травми

Найкращі результати забезпечує максимально ранній початок профілактики, що обумовлює класифікацію профілактики за часом (табл. 7).

Таблиця 7. Визначення профілактики за часом ініціації
Визначення	Часовий проміжок
Первинна	Регулярна безперервна профілактика розпочата за відсутності задокументованих ушкоджень суглобів, визначених фізичним оглядом та/або діагностичними методами візуалізації до виникнення другого клінічно очевидного гемартрозу і до досягнення трирічного віку
Вторинна	Регулярна безперервна профілактика розпочата після ≥ 2 гемартрози, але до ушкодження суглобів, яке зазвичай відбувається у віці ≥ 3 роки
Третинна	Регулярна безперервна профілактика розпочата після виникнення документально підтвердженого ушкодження суглобів (зазвичай у зрілому віці)

Для ефективної профілактики важливо підтримувати сталий захисний рівень FVIII в крові вище 3-5 МО/дл у будь-який час. Особливості профілактики у різних категорій пацієнтів із гемофілією А наведені в табл. 8.

Таблиця 8. Особливості профілактики у різних категорій пацієнтів із гемофілією А
Категорія пацієнтів	Рекомендована профілактика	Мета
Усі пацієнти з тяжким фенотипом гемофілії А (тяжка – помірна гемофілія)	Профілактика концентратами FVIII, плазматичним чи рекомбінантним із СПН/ППН, або замісна терапія	Попередження гемартрозів та інших спонтанних і проривних кровотеч, підтримка здоров’я ОРА і підвищення якості життя
Пацієнти з гемофілією А з наявністю інгібіторів до FVIII	Замісна терапія	Попередження гемартрозів та інших спонтанних і проривних кровотеч, підтримка здоров’я ОРА і підвищення якості життя
Пацієнти з помірною – тяжкою формою гемофілії А, які перенесли небезпечну для життя кровотечу	Профілактика концентратами FVIII, плазматичним чи рекомбінантним (клінічний моніторинг відповіді на терапію, часті лабораторні тести для виявлення інгібіторів), або заміщувальна терапія	Попередження рецидивів загрозливих для життя кровотеч, особливо протягом перших 36 місяців після ВЧК (найвищий ризик рецидиву)
Діти до 3 років із тяжкою формою гемофілії A	Призначення замісної терапії з моменту встановлення діагнозу	Попередження інтракраніальних крововиливів, гемартрозів, спонтанних і проривних кровотеч, які можуть призвести до інвалідизації та ураження суглобів
Пацієнти з гемофілією А з ознаками ураження суглобів	Профілактика концентратами FVIII із СПН/ППН або замісна терапія	Зменшення кількості гемартрозів, спонтанних і проривних кровотеч і уповільнення прогресування гемофілічної артропатії
Усі пацієнти з тяжким фенотипом гемофілії А з наявністю утрудненого венозного доступу	Оптимальним є використання препаратів із п/ш шляхом введення або встановлення ПЦВД	Попередження гемартрозів та інших спонтанних і проривних кровотеч, підтримка здоров’я ОРА і підвищення якості життя

Лікування гострих кровотеч

Мета лікування: зупинення кровотечі, запобігання її рецидиву, зменшення ускладнень і відновлення функції тканин та/або органів до стану, який передував кровотечі.

Основним методом лікування є негайна факторна замісна терапія, що здійснюється плазмовим або рекомбінантним КФК із СПН/ППН для забезпечення високих захисних рівнів FVIII (бажаних пікових рівнів).

Розрахунок дозування КФК:

разова доза FVIII = маса тіла пацієнта (кг) × бажаний піковий рівень FVIII (МО/дл) × 0,5.

Бажані пікові рівні та тривалість терапії визначаються за типом кровотечі, а кратність введень – періодом напіввиведення КФК (табл. 9-11).

Таблиця 9. Схеми лікування кровотеч при гемофілії А, неускладненій інгібіторами
Тип кровотечі	Низькодозова практика*		Високодозова практика
Тип кровотечі	Піковий рівень FVIII (МО/дл)	Тривалість лікування (дні)**	Піковий рівень FVIII (МО/дл)	Тривалість лікування (дні)**
Суглоб	1020	12^а	4060	12^а
Поверхневий м’яз/відсутність НВускладнень (крім клубовопоперекового м’яза)
	1020	23^aб	4060	23^a
Клубовопоперековий м’яз/глибокі м’язи з НВпошкодженням або значною втратою крові
початкова	2040	12	80100	12
підтримувальна	1020	35^б	3060	35^б
Внутрішньочерепна
початкова	5080	13	80100	17
підтримувальна	2040	814	50	821
підтримувальна	3050	47	–	–
Горло і шия
початкова	3050	13	80100	17
підтримувальна	1020	47	50	814
Шлунковокишковий тракт
початкова	3050	13	80100	714
підтримувальна	1020	47	50
Ниркова	2040	35	50	35
Глибокий розрив	2040	57	50	57
Операція (велика)
до операції	6080		80100
після операції	3040	13	6080	13
	2030	46	4060	46
	1020	714	3050	714
Операція (незначна)
до операції	4080		5080
після операції	2050	15^в	3080	15^в
Якщо ресурси обмежені; нижчі рівні замісної терапії КФК потребують набагато тривалішого спостереження з високою вірогідністю потреби додаткових введень КФК для досягнення цільового рівня FVIII, досягнення адекватного гемостазу і добрих наслідків для ОРА. * Замісну терапію КФК потрібно продовжувати до моменту зняття швів або повного загоєння післяопераційних ран. ^аМоже бути довшим, якщо відповідь неадекватна; ^біноді довше, наприклад, вторинна профілактика під час фізичної терапії; ^взалежно від процедури; кількість введень визначається періодом напіввиведення КФК, який застосовується в конкретному випадку. Скорочення: НВ – нейроваскулярний.

Таблиця 10. Класифікація відповіді на замісну факторну терапію
Відповідь	Мета
Відмінна	Повне зняття болю та/або повне зникнення ознак продовження кровотечі після початкового введення протягом 8 годин, яке не потребує подальшої замісної терапії фактором протягом 72 годин після початку кровотечі
Добра	Значне полегшення болю та/або пом’якшення ознак кровотечі протягом ≈ 8 годин після одноразового введення з потребою введення більше 1 дози замісної терапії фактором протягом 72 годин для повного припинення
Помірна	Помірне полегшення болю та/або пом’якшення ознак кровотечі протягом ≈ 8 годин після первинного введення з потребою введення більше 1 дози замісної терапії фактором протягом 72 годин без повного припинення
Відсутність відповіді	Відсутність або мінімальне поліпшення чи погіршення стану протягом ≈ 8 годин після першого введення
Визначення стосуються лікування препаратами із СПН за відсутності інгібіторів. Визначення можуть потребувати модифікації для пацієнтів з інгібіторами за умов застосування КФК із ППН або обхідних засобів, а також пацієнтів, які отримують профілактику.

Таблиця 11. Вибір гемостатичних засобів при проривних кровотечах
Профілактичний засіб	Інгібітори FVIII	Ведення проривних кровотеч
Концентрати FVIII	–	Збільшити частоту введень і дозу КФК
Концентрати FVIII	+	Стандартні дози rFVIIa або КАПК
Еміцизумаб	–	Концентрати FVIII в ефективних дозах
Еміцизумаб	+	rFVIIa в ефективних дозах. Уникати КАПК (або застосовувати менші дози з ретельним моніторингом) через ризик тромбозу/тромботичної мікроангіопатії
«–» – пацієнт з інгібіторами; «+» – пацієнт без інгібіторів.

Лікування пацієнтів з інгібіторами до FVIII

Замісна терапія КФК. Для слабкореагуючих інгібіторів замісна терапія КФК FVIII при гострих кровотечах є оптимальною, якщо досягаються вимірювані рівні фактора. Необхідний ретельний моніторинг клінічної ефективності, оскільки для досягнення гемостазу можуть знадобитися вищі дози.

За відсутності обґрунтованого і перевіреного алгоритму дозування використовується така формула для оцінювання кількості FVIII, необхідної як навантажувальна доза для нейтралізації інгібітора:

[маса тіла (кг) × 80 × [(1 – гематокрит) × титр антитіл (БО)].

Рівні FVIII слід вимірювати через 15 хвилин після завершення болюсу.

При сильнореагуючих інгібіторах для лікування кровотеч слід застосовувати терапію обхідними (шунтовими) засобами (рекомбінантний активований фактор VIIa (rFVIIa) або КАПК.

Гемостатичні обхідні засоби. Лікування обхідними препаратами переважно складається з однієї дози КАПК або двох доз rFVIIa. Ефективність двох доз rFVIIa (90-270 мкг/кг) або однієї дози КАПК (75-85 одиниць/кг) є зіставною для лікування суглобового крововиливу. Водночас деякі пацієнти можуть мати кращу відповідь на певний засіб, що засвідчує важливість індивідуалізації терапії (табл. 12).

Таблиця 12. Лікування гострих кровотеч у пацієнтів із гемофілією А та інгібіторами
Гемофілія А	Слабкореагуючі інгібітори	Сильнореагуючі інгібітори
Засіб	FVIII^а	rFVII^a, або КАПК^б, або FVIII^в
Моніторинг	Активність FVIII Аналіз (FVIII: C)	Тромбоеластографія
^aНеобхідне підвищене, частіше дозування, якщо період напіввиведення скорочений. ^бУ пацієнтів, які перебувають на профілактиці еміцизумабом, слід уникати КАПК або застосовувати його обережно у менших дозах через ризик тромботичної мікроангіопатії. Обережність також необхідна при застосуванні rFVIIa у пацієнтів на еміцизумабі, які мають фактори ризику тромбозу через ризик інфаркту міокарда або емболії легеневої артерії. ^вУ пацієнтів із сильнореагуючими інгібіторами, у яких титр інгібіторів на цей момент є низьким, можна розглядати використання FVIII з ретельним моніторингом анамнестичної відповіді.

Якщо гемостаз залишається незадовільним при окремому використанні rFVIIa або КАПК, кожен з них можна чергувати кожні 6 годин.

Комбіноване/послідовне лікування обхідними засобами потребує ретельного моніторингу щодо можливості тромбозу та дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Для пацієнтів із гемофілією А з наявністю інгібітора для регулярної профілактики слід застосовувати нефакторну терапію (еміцизумаб).

Еміцизумаб – це біспецифічне моноклональне антитіло і міметик FVIII для профілактики кровотеч у пацієнтів із гемофілією А з інгібіторами та без них.

Оскільки еміцизумаб заважає проведенню аналізів FVIII: C та визначенню інгібіторів до FVIII за допомогою одностадійного аналізу FVIII, для виявлення інгібіторів до FVIII використовують спеціальний хромогенний аналіз

Індукція імунної толерантності. У пацієнтів з гемофілією А, у яких розвиваються стійкі слабкореагуючі інгібітори, розглядають проведення терапії ІІТ, що передбачає часте (іноді щоденне) введення концентратів FVIII до зникнення інгібіторів.

Елімінація інгібітора шляхом ІІТ успішна у 70-80% пацієнтів із тяжкою формою гемофілії A. Відповідь на ІІТ може бути менш сприятливою у пацієнтів із помірною/легкою гемофілією A (табл. 13).

Успішність ІІТ визначається за стійким негативним титром Бетезда, що супроводжується нормальною фармакокінетикою включно з відновленням рівня фактора > 66% та періодом напіввиведення > 6 годин для стандартних КФК FVIII. Після досягнення успішної ІІТ можна розпочати або відновити профілактику з використанням FVIII.

Під час ІІТ, якщо у пацієнтів спостерігаються часті кровотечі, їх можна зупинити шунтуючими препаратами або призначити профілактику нефакторною терапією (еміцизумаб).

Оскільки ІІТ потребує частих інфузій (інколи щоденних), необхідний хороший венозний доступ. У маленьких дітей із малими венами та/або поганим центральним венозним доступом для проведення ІІТ зазвичай використовується ПЦВД. Однак використання ПЦВД пов’язане з такими ускладненнями, як інфекції та/або тромбози. Через це еміцизумаб, який вводять п/ш, вважається простішим варіантом, ніж стандартна ІІТ.

Після досягнення критеріїв успішної ІІТ можна розпочати або відновити профілактику з використанням FVIII (табл. 13).

Таблиця 13. Критерії успішної ІІТ
Стійкий негативний титр Бетезда (< 0,6 БО/мл у ≥2 послідовні тести) з нормальними показниками фармакокінетики FVIII із стандартним періодом напіввиведення
показник відновлення рівня FVIII	> 66% протягом ≥ 2 місяці
період напіввиведення	> 6 годин

Підготовка до хірургічних втручань або інвазивних процедур. Заздалегідь визначити і спланувати гемостатичну підтримку і подальше спостереження з ретельним моніторингом клінічної відповіді на терапію, а також безпеки через ризик тромбозу або коагулопатії споживання.

Пацієнтам із слабкореагуючими інгібіторами рекомендовані вищі та частіші дози КФК, ніж зазвичай; можна провести безперервну інфузію з коригуванням дози FVIII.

Пацієнтам із сильнореагуючими інгібіторами рекомендована терапія обхідними засобами (rFVIIa або КАПК) на вибір лікаря (табл. 14а). Якщо монотерапія обхідним засобом не спрацьовує, рекомендоване чергування введень rFVIIa та КАПК із ретельним клінічним моніторингом щодо ризику тромбозу.

Таблиця 14а. Схема послідовної терапії обхідними засобами
Час доби	6:00	9:00	12:00	15:00	18:00	21:00	24:00	3:00	6:00
Режим введення	rFVIIa 90 мкг/кг	КАПК 50 Од/кг	rFVIIa 90 мкг/кг	КАПК 50 Од/кг	rFVIIa 90 мкг/кг	КАПК 50 Од/кг	rFVIIa 90 мкг/кг	КАПК 50 Од/кг	rFVIIa 90 мкг/кг
Скорочення: мкг – мікрограм; Од – одиниця.

Після досягнення й підтримки гемостазу у вибраному режимі протягом 3-5 днів дозування поступово зменшують впродовж 1-3 тижнів.

Медикаментозний супровід хірургічних втручань у пацієнтів із гемофілією А залежить від обсягу хірургічного втручання (табл. 14б).

Таблиця 14б. Визначення обсягу хрургічних втручань (Santagostino Е. et al.)
	Великі хірургічні втручання	Малі хірургічні втручання
Визначення	Інвазивна хірургічна процедура, яка відповідає таким ознакам: · проникнення в порожнини тіла · подолання мезенхімального бар’єра · пошкодження фасцій · видалення органів · будьяка зміна нормальної анатомії	Інвазивна оперативна процедура, за якої задіяна тільки шкіра, мукозні мембрани або поверхнева сполучна тканина
Очікувана тривалість введення FVIII для зупинення кровотеч, що виникли внаслідок операції	Не менше 7 днів включно з днем операції	Менше 7 днів включно з днем операції
Лікування	Болюсне введення або тривала інфузія	Болюсне введення
Доза	Доза визначається відповідно до місцевої практики. Протоколи рекомендують цільовий рівень FVIII в плазмі 50 МО/дл від дня втручання до 7го дня після операції	Доза визначається відповідно до місцевої практики

Пацієнтам із гемофілією А та інгібіторами, які отримують нефакторну терапію і готуються до незначної операції або інвазивної процедури, рекомендовано замісну терапію факторами згортання крові в низьких дозах або її відсутність.

Для пацієнтів із гемофілією А та слабкореагуючими інгібіторами, що отримують еміцизумаб і готуються до серйозної операції або інвазивної процедури, рекомендовано препарат, що містить FVIII. У пацієнтів, які мають сильнореагуючі інгібітори, слід надавати перевагу rFVIIa перед КАПК через ризик тромботичної мікроангіопатії. Необхідно обережно застосовувати rFVIIa у пацієнтів, які отримують еміцизумаб і мають фактори ризику тромбозу (наприклад, перенесена венозна тромбоемболія, ожиріння, куріння, хронічна інфекція, запалення) через ризик гострого інфаркту міокарда без підйому сегмента ST та емболії легеневої артерії.

Для пацієнтів із гемофілією А та інгібіторами, що використовують терапію обхідними засобами, рекомендовано проводити клінічний моніторинг і розглянути необхідність лабораторного моніторингу з використанням аналізу утворення тромбіну та інших тестів коагулограми (табл. 15).

Таблиця 15. Визначення адекватності гемостазу для проведення хірургічних процедур
Показник	Дії
Відмінний	Крововтрата під час та після операції не перевищує 10% від очікуваної*. Відсутність потреби введення додаткових (незапланованих) доз FVIII, препаратів обхідної дії та потреба переливання компонентів крові, як у пацієнтів без гемофілії
Хороший	Крововтрата під час та після операції – 1025% від очікуваної, але різниця не є клінічно значущою*. Відсутність потреби введення додаткових (незапланованих) доз FVIII, препаратів обхідної дії та потреба переливання компонентів крові, як у пацієнтів без гемофілії
Задовільний	Крововтрата під час та після операції на 2550% вища від очікуваної* і потребує додаткового лікування: потреба введення додаткових (незапланованих) доз FVIII або препаратів обхідної дії та вища потреба переливання компонентів крові (але не більш як удвічі від очікуваної)
Поганий/відсутній	Крововтрата під час та після операції на > 50% вища від очікуваної, потребує втручання, її не можна пояснити іншою хірургічною/медичною причиною, окрім гемофілії. Неочікувана гіпотензія або переведення до ВІТ внаслідок кровотечі або* об’єм переливання компонентів крові більш як удвічі вищий, ніж очікуваний
Очікувана – така, як у пацієнтів без гемофілії. Для оцінювання хірургічної крововтрати можна також застосовувати рівні гемоглобіну до і після операції та кількість одиниць перелитої еритроцитарної маси. *Хірургічний гемостаз повинен оцінювати хірург та/або анестезіолог, який брав участь у проведенні операції, а медичні записи слід вести протягом 72 годин після хірургічного втручання.

Ортопедичні втручання при гемофілії. Пацієнти із гемофілією, які готуються до ортопедичної хірургічної операції, найкращі результати отримують у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із гемофілією. Такі пацієнти мають тенденцію до менш сприятливого прогнозу відновлення функції суглобів та більшої кількості післяопераційних ускладнень порівняно із загальною популяцією. Загалом це зумовлено наявністю ускладнювальних факторів та ушкодженням декількох суглобів.

Післяопераційний догляд пацієнтів із гемофілією потребує, окрім замісної терапії фактором (найкращим варіантом є безперервна інфузія) або іншої профілактики, ретельного контролю болю.

Важливою частиною комплексного лікування є і перед-, і післяопераційна рання мобілізація для отримання оптимального функціонального результату.

Ранню мобілізацію потрібно розпочати якнайскоріше, найкраще – в день хірургічної операції. Сеанси терапії потрібно спрямовувати на відновлення функцій організму, таких як обсяг рухливості та м’язова сила, а потім поступово підвищувати інтенсивність тренувань на функціональність і витривалість. Щоб запобігти формуванню суглобових спайок, вкрай важливо застосовувати ранню мобілізацію і ретельно працювати над відновленням рухливості. Протягом цієї фази також потрібна увага у разі повільного загоювання рани і тканин з урахуванням ризику повтору крововиливу.

Функціональне відновлення є кінцевою метою лікування, але за умови, що відновлені усі можливі функції організму.

Лікування ускладнень, пов’язаних з ОРА, та супутніх захворювань (табл. 16-17).

Таблиця 16. Лікування патології ОРА у ЛЗГ
Патологія	Критерії	Тактика
Гострий синовіт	Запалення синовіальної оболонки після гострого гемартрозу, триває до 3х місяців	Регулярні фізичні оцінювання: обсяг рухів суглоба, м’язова сила, наявність випоту в порожнині суглоба, амплітуда рухів, ступінь больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою після кожного гемартрозу; УЗД суглоба
Хронічний синовіт	Запалення синовіальної оболонки, що триває понад 3 місяці	Профілактика 68 тижнів (за відсутності регулярної), фізична терапія для покращення м’язової сили і функціонування, селективні інгібітори ЦОГ‑2. За відсутності ефекту – хімічний синовіортез 1 ін’єкція/тиждень 56 тижнів + 1 доза КФК на кожну процедуру, анестетик місцевої дії, пероральні анальгетики. За відсутності ефекту – селективна емболізація кровоносних судин, які забезпечують кровопостачання синовіальної оболонки, або хірургічна синовектомія (бажано артроскопічна)
Гемофілічна артропатія	Незворотне пошкодження хрящів і кісток із втратою функції суглобів аж до анкілозу	На ранніх стадіях МРТ та УЗД суглобів і м’яких тканин, на пізніх – рентгенографія суглоба. Профілактична замісна терапія, знеболення, фізична терапія, лонгети, ортопедичні пристрої, засоби для пересування; послідовне накладання гіпсових шин та апаратів для розтягування для корекції згинальних контрактур під прикриттям FVIII. Консультація ортопеда; види втручань: синовектомія та чищення суглоба; артроскопія (вивільнення внутрішньосуглобових спайок, видалення елементів, які блокують рух); вивільнення м’яких тканин поза суглобом для лікування контрактур; остеотомія для виправлення кутової деформації; артродез (для гомілковостопного суглоба); заміна суглоба
Псевдопухлина	Специфічне ускладнення гемофілії з потенційною загрозою втрати кінцівки	УЗД, КТ (або КТангіографія), МРТ. На ранній стадії (до утворення псевдокапсули): замісна терапія FVIII 68 тижнів; за умов зменшення на УЗД – повторне обстеження через 46 місяців. Інші варіанти: аспірація з ін’єкціями фібринового герметика, артеріальна емболізація або радіотерапія. Великі псевдопухлини: хірургічне видалення разом із псевдокапсулою, далі – тривала профілактика
Переломи	Ризик білясуглобових переломів і переломів внаслідок остеопорозу при гемофілічній артропатії	Негайно ввести концентрат FVIII або інший гемостатичний засіб, надалі підтримка FVIII в крові ≥ 50 МО/дл ≥ 1 тиждень залежно від вірогідності крововиливу, локалізації і стабільності перелому; наступні 1014 днів – підтримка FVIII в крові в межах 2030 МО/дл до стабілізації перелому; ретельний клінічний моніторинг (ризик компартментсиндрому); уникати суцільної або роз’ємної гіпсової пов’язки (краще ортопедичний бандаж); при відкритих або інфікованих переломах – зовнішні фіксатори. За можливості уникати тривалої іммобілізації, фізична терапія відразу після стабілізації перелому

Таблиця 17. Лікування супутніх захворювань у ЛЗГ
Патологія	Особливості	Тактика
Артеріальна гіпертензія	Ризик удвічі вищий, ніж у загальній популяції	Регулярний контроль артеріального тиску, менеджмент, як у загальній популяції
Ішемічна хвороба серця	Частота, як у загальній популяції, але показники смертності – нижчі	Скринінг та менеджмент факторів ризику ССЗ, як у загальній популяції; індивідуальне оцінювання ризику тромбозу і кровотечі, тяжкості ССЗ, консультація кардіолога. При подвійній АТТ – підтримка залишкових рівнів FVIII ≥ 1530 МО/дл, при однокомпонентній АТТ ≥15 МО/дл; не призначати АТТ пацієнтам із сильнореагуючими інгібіторами. Підтримувати FVIII на рівні 80100 МО/дл після ЧКВ під час АТТ, після аортокоронарного шунтування – до загоєння рани
Фібриляція передсердь		Консультація лікарякардіолога. У пацієнтів із тяжкими – помірними формами гемофілії А враховувати базові рівні FVIII, ризик інсульту за шкалою CHA2DS2VASc та прогнозований ризик кровотечі внаслідок АКТ. Ризик інсульту < ризику кровотечі: припинити АКТ. Ризик інсульту > ризику кровотечі: АКТ із підтримкою залишкових рівнів FVIII ≥ 1530 МО/дл. Високий ризик кровотечі та тромбоемболії: оклюзія вушка лівого передсердя; пацієнтам з інгібіторами АКТ протипоказана
Хвороби нирок	Смертність у 50 разів вища, ніж у загальній популяції; фактори ризику: похилий вік; належність до іншої популяції, ніж європеоїди зі світлою шкірою; артеріальна гіпертензія; анамнез ниркових крововиливів, гематурії; прийом антифібринолітиків; ВІЛінфекція, комбінована антиретровірусна терапія	Перитонеальний діаліз асоціюється з високим ризиком перитонеальних інфекцій, особливо в осіб, інфікованих ВГС/ВІЛ; перевагу надають гемодіалізу із застосуванням гепарину та 1 дози КФК до та після кожної процедури; перед встановленням ПЦВД рівень FVIII – 80100 МО/дл, наступні 3 дні підтримка на рівні 5070 МО/дл
Рак/злоякісні пухлини	Частіше пухлини внаслідок ВІЛінфекції (неходжкінська лімфома, базальноклітинна карцинома, саркома Капоші) або вірусного гепатиту С (гепатоцелюлярна карцинома); при тромбоцитопенії, індукованій хіміє та/або радіотерапією, вищий ризик кровотечі	Онкологічний скринінг відповідно до віку; адекватна замісна терапія під час діагностики та лікування злоякісних пухлин; протипухлинні засоби, як для загальної популяції; при тяжкій тривалій тромбоцитопенії постійна профілактична замісна терапія. За відсутності інгібіторів – профілактика ВТЕ за оцінкою індивідуального ризику кровотечі і тромбозу; контроль антитромбіну‑3, протеїну С та протеїну S, фактора Віллебранда, плазміногену, визначення інгібітора до плазміногену, що дасть змогу підтримувати активність FVIII на нижчому рівні від діапазону ризику ВТЕ. У разі гострого епізоду ВТЕ – високоінтенсивна АКТ мінімальної тривалості із заміщенням FVIII під ретельним клініколабораторним контролем. Безпечність АКТ на тлі застосування еміцизумабу не вивчена
Скорочення: АТТ – антитромботична терапія; АКТ – антикоагулянтна терапія; ВГС – вірус гепатиту С; ВТЕ – венозна тромбоемболія; ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На час затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. Під час розроблення та застосування внутрішніх документів ЗОЗ необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включають до внутрішніх документів ЗОЗ, і відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України – за електронною адресою: http://www.drlz.com.ua/.

Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-педіатри, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги пацієнтам із гемофілією А.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби: антигеморагічні засоби (амінокапронова кислота; транексамова кислота).

Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп для симптоматичного лікування.

Спеціалізована медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі: гематологи дитячі, гематологи, ортопеди-травматологи, ортопеди – травматологи дитячі, акушери-гінекологи, генетики; інші фахівці та середній медичний персонал, що беруть участь у наданні спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із гемофілією А.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби: гемостатичні (фактори згортання крові: фактор коагуляції крові VІІІ; активований рекомбінантний фактор коагуляції VII; десмопресин; еміцизумаб), антигеморагічні (амінокапронова кислота, транексамова кислота).

Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп для симптоматичного лікування.

Затверджено Наказом МОЗ України 26 березня 2025 р. № 537

Дата перегляду протоколу: 2028 р.

Друкується скорочено. Текст адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст протоколу – за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/03/2025_ykpmd_537_gemofiliya-a.pdf

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 5 (98) 2025 р.