23 січня, 2026
Перегляд порогових значень феритину для діагностики дефіциту заліза
Залізодефіцит (ЗД) є найпоширенішим нутритивним розладом у світі та ключовим об’єктом глобальних зусиль громадського здоров’я, спрямованих на запобігання подальшому розвитку залізодефіцитної анемії (ЗДА). За оцінками експертів, на ЗДА страждають 1,24 млрд людей. ЗДА найчастіше уражає жінок репродуктивного віку, в яких наявні менструації, і є однією із провідних причин непрацездатності в цій популяції. Без додаткового надходження заліза ≈30% жінок із наявними менструаціями мають певний ступінь дефіциту, що пов’язують зі зростанням фізіологічних потреб під час менструацій і вагітності.
ЗД найчастіше виникає унаслідок недостатнього споживання заліза з їжею та крововтрати, але може розвиватися і при інших станах, зокрема гелікобактерній інфекції, целіакії, паразитарних інфекціях і онкологічних захворюваннях. Симптоми виснаження запасів заліза, як-от втомлюваність, млявість, головний біль, запаморочення, зниження концентрації уваги та блідість, можуть виникати як за наявності анемії, так і без неї та зазвичай коригуються призначенням препаратів заліза. Встановлено, що ЗД є незалежним предиктором загальної смертності, а ЗДА під час вагітності асоціюється з вищими показниками материнської смертності та передчасних пологів. Своєчасна діагностика й втручання мають вирішальне значення для усунення симптомів, виявлення етіології та запобігання прогресуванню ЗД/ЗДА.
Поточним золотим стандартом діагностики ЗД є аспірація кісткового мозку із фарбуванням пруським синім, однак цей метод є інвазивним, дорогим і трудомістким, що унеможливлює його рутинне застосування. На противагу цьому, визначення маркерів обміну заліза в сироватці крові (феритину, заліза, насичення трансферину та загальної залізозв’язувальної здатності сироватки – ЗЗЗС) має менше технічних обмежень. Феритин є раннім біомаркером стану метаболізму заліза й рекомендованим початковим тестом для діагностики ЗД і ЗДА. Як білок, який бере участь у депонуванні заліза, феритин утворюється лише за наявності заліза в клітинах, зниження його рівня в сироватці є однією з перших ознак ЗД.
Слід зауважити, що запропоновані для діагностики ЗД порогові значення феритину істотно варіюють. Так, для діагностики ЗД у відносно здорових дорослих Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) пропонує послуговуватися пороговим значенням феритину 15 мкг/л; натомість Американська гастроентерологічна асоціація використовує поріг 45 мкг/л із метою підвищення чутливості цього обстеження. Систематичний огляд 22 опублікованих клінічних настанов показав, що рекомендовані порогові значення феритину для діагностики ЗД у загальній популяції варіюють у межах 12-100 мкг/л. Відсутність універсального стандартизованого порогового рівня феритину для діагностики ЗД і ЗДА обмежує діагностичну цінність цього методу.
Дедалі більше доказів свідчать, що нижня межа норми феритину, визначена на основі популяційних досліджень відносно здорових осіб, часто є значно нижчою за обґрунтовані доказами порогові показники й може спричиняти недооцінку частоти ЗД/ЗДА. Через високу поширеність ЗД серед населення відносно здорові особи із субклінічним дефіцитом можуть випадково потрапляти до референтних вибірок, що зміщує розподіл даних і зумовлює невиправдано низькі пороги. Особливо це помітно у випадку статевоспецифічних порогів феритину, які є нижчими для жінок, ніж для чоловіків, що додатково нормалізує ЗД в і без того уразливій групі. Опитування, проведене в клінічних лабораторіях Північної Америки, підкреслило ці відмінності: у 18 із 23 лабораторій порогові значення феритину для жінок були нижчими за мінімальний поріг ВООЗ у 15 мкг/л; натомість лише одна лабораторія використовувала поріг <15 мкг/л для чоловіків. Навіть мінімальне порогове значення за ВООЗ, імовірно, є недостатнім для діагностики ЗД у жінок з огляду на дані про те, що в 30-50% загалом здорових жінок і 25% жінок із рівнем феритину >15 мкг/л запас заліза в кістковому мозку є таким малим, що не визначається лабораторно. Крім того, статевоспецифічні референтні інтервали не враховують трансгендерних осіб, які можуть отримувати гормональні препарати, здатні впливати на рівні феритину.
Окремий підхід може бути необхідним і в разі запальних станів, які суттєво підвищують рівень феритину й маскують ЗД. Лікарі, що проводять скринінг на ЗД, часто орієнтуються на референтні інтервали під час інтерпретації результатів, тому поточна практика визначення порогових значень феритину на основі даних осіб із субклінічним чи явним ЗД сприяє гіподіагностиці та неналежному веденню пацієнтів.
Одним із підходів до подолання діагностичних обмежень феритину є впровадження функціональних референтних інтервалів, тобто клінічно релевантних порогових значень, визначених із використанням даних як здорових, так і хворих осіб. Метою функціональних інтервалів є встановлення фізіологічно обґрунтованих порогових значень для популяцій із високою частотою субклінічних станів або в ситуаціях, де тяжкість хвороби варіює.
Роботу над переглядом і стандартизацією референтних інтервалів феритину ускладнює відсутність єдиної думки щодо оптимального порогового значення для діагностики ЗД. У ранніх дослідженнях, під час проведення яких оцінювали діагностичну ефективність різних порогів феритину, рекомендували використовувати поріг 30 мкг/л, зазначаючи, що підвищення нижньої межі норми із 12 до 30 мкг/л збільшує чутливість діагностики ЗД із 25 до 92% без впливу на специфічність (98%). Так, у нещодавньому дослідженні експертна група одностайно дійшла висновку, що рівень феритину <30 мкг/л свідчить про наявність ЗД в усіх дорослих пацієнтів і потребує призначення препаратів заліза. Інші дослідники вважають поріг 30 мкг/л занадто низьким для адекватного виявлення виснажених запасів заліза й пропонують альтернативне порогове значення 50 мкг/л, яке дозволяє установити діагноз на ранніх стадіях та своєчасно втрутитися. Оптимальний поріг феритину має ідентифікувати якнайбільше осіб із дефіцитом, не знижуючи специфічності методу, оскільки це може зумовити гіпердіагностику та зайве лікування. Метою цього дослідження стала переоцінка референтних інтервалів феритину в лабораторії, де працюють автори, і визначення оптимальних порогових значень цього показника для оцінки ЗД та ЗДА.
Матеріали та методи
Популяція дослідження включала всіх амбулаторних пацієнтів Клівлендської клініки віком ≥18 років, яким у період із 01.06.2022 р. по 31.05.2023 р. одночасно проводилися визначення рівнів феритину, заліза, ЗЗЗС і загальний аналіз крові. Пошук у лабораторній інформаційній системі виявив 30 649 таких пацієнтів, із яких 17 було виключено через незазначену біологічну стать або результати феритину поза межами аналітичного діапазону вимірювання.
На основі показників заліза, сатурації трансферину та вмісту гемоглобіну пацієнтів розподіляли на осіб із достатнім запасом заліза, із ЗД або із ЗДА. Особами з достатнім запасом заліза вважалися пацієнти з нормальними значеннями гемоглобіну, заліза та сатурації трансферину; пацієнтів зі зниженими цими показниками класифікували як осіб із ЗДА. Група ЗД складалася з пацієнтів із нормальним рівнем гемоглобіну, але низькими показниками заліза та сатурації трансферину.
Діагностичну ефективність різних порогових значень феритину для ЗД і ЗДА оцінювали за допомогою ROC-аналізу з розрахунком відповідних показників чутливості та специфічності.
Результати
Із 30 632 пацієнтів, включених у дослідження, при народженні 19 992 (65,3%) осіб були віднесені до жіночої статі та 10 640 (34,7%) – до чоловічої. Вік пацієнтів варіював від 18 до 103 років, медіана становила 58 років. Жіноча когорта була молодшою: 44% жінок були молодші за 50 років порівняно із 23% чоловіків; натомість 60% чоловічої когорти становили особи віком ≥60 років.
Медіана рівня феритину в чоловіків становила 154,0 мкг/л, що більш ніж удвічі перевищувало показник жінок – 65,3 мкг/л. Після стратифікації пацієнтів за статусом заліза до аналізу включили 26 602 осіб: 17 205 жінок і 9397 чоловіків. Із них 24% жінок і 13% чоловіків мали ЗД або ЗДА (табл. 1).
|
Таблиця 1. Класифікація статусу заліза за біологічною статтю |
||
|
Статус заліза |
Жінки |
Чоловіки (n=9397) |
|
Достатній |
13 051 (75,9%) |
8157 (86,8%) |
|
ЗД |
1447 (8,4%) |
199 (2,1%) |
|
ЗДА |
2707 (15,7%) |
1041 (11,1%) |
Для пацієнтів групи ЗД було встановлено нові референтні інтервали феритину (табл. 2). Як і очікувалося, вони залежали від статі; нижні межі нормальних значень становили 30,0 мкг/л для чоловіків і 16,9 мкг/л для жінок. Слід зауважити, що коли аналіз референтного інтервалу проводили лише серед пацієнтів із ЗД, то нижня межа для жінок становила 8,8 мкг/л.
|
Таблиця 2. Нові статевоспецифічні референсні діапазони феритину для всіх пацієнтів і пацієнтів, віднесених до групи достатнього вмісту заліза |
|||||
|
|
Стать |
Нижня межа |
Верхня межа |
||
|
мкг/л |
90% ДІ |
мкг/л |
90% ДІ |
||
|
Всі пацієнти |
всі |
9,4 |
9,2-9,6 |
365,0 |
362-368 |
|
жінки |
8,3 |
8,1-8,5 |
258,0 |
255-261 |
|
|
чоловіки |
16,0 |
15,3-15,8 |
518,0 |
511-525 |
|
|
Пацієнти з достатнім вмістом заліза |
жінки |
16,9 |
16,3-17,4 |
291,0 |
288-294 |
|
чоловіки |
30,0 |
29,1-31,6 |
52,0 |
513-530 |
|
|
Примітка: ДІ – довірчий інтервал. |
|||||
Рівні феритину в жінок починають значно зростати після ≈50 років і продовжують підвищуватися протягом подальшого життя. Щоби визначити, чи будуть нижні межі нормальних значень у постменопаузальних жінок ближчими до чоловічих, групу осіб із достатнім вмістом заліза розподілили на п’ять вікових категорій і повторили аналіз. Було виявлено прямий зв’язок між віком і пороговими значеннями феритину в жіночій когорті. Нижні межі в жінок віком >80 років наближалися, але не досягали показників чоловіків. Цікаво, що в чоловіків нижня межа феритину не залежала від віку. Нові референтні інтервали феритину потім застосували до всієї вибірки, а показники заліза та сатурації трансферину пацієнтів із нормальними значеннями феритину використали для формування референтних інтервалів цих показників. Було встановлено, що нижні межі норми рівнів заліза та сатурації трансферину в чоловіків і жінок були значно нижчими за поточні порогові значення 7,3 мкмоль/л і 15% відповідно.
Діагностична цінність різних порогових рівнів феритину
Результати використання різних порогів феритину для виявлення ЗД і ЗДА наведені на рисунку. Феритин продемонстрував дещо вищу діагностичну цінність для ЗДА порівняно із ЗД та для чоловіків порівняно із жінками.
Рис. Криві, які демонструють результат застосування різних порогових значень феритину для ЗД і ЗДА
Примітка: сині стрілки вказують на встановлені на цей момент порогові значення, а оранжеві – на оновлені дані.
Оптимальні порогові значення феритину для діагностики ЗД та ЗДА становили 45 і 70 мкг/л відповідно для ЗД й 30 і 75 мкг/л для ЗДА в жінок і чоловіків.
Підвищення нижньої межі норми для жінок із 14,7 до 45 мкг/л покращило чутливість щодо виявлення ЗД на 44%, хоча специфічність знизилася із 98,6 до 76,7%. Цікавим є те, що оптимальний поріг для ЗДА в жінок становив 30 мкг/л, що відповідає сучасним рекомендаціям і підвищує чутливість до 68,9% при специфічності 89,0%. Нові порогові значення для чоловіків покращили діагностичні показники як для ЗД, так і для ЗДА, хоча чутливість залишалася дещо нижчою, ніж у жінок. Важливо, що підвищення нижньої межі норми для чоловіків до 70 мкг/л збільшило чутливість виявлення ЗД із 27,6 до 52,3%. Загалом оптимальні пороги для діагностики ЗД та ЗДА в обох статей значно перевищували поточні лабораторні значення і підвищували діагностичну чутливість обстеження в цій популяції пацієнтів.
Обговорення
Незважаючи на доступність недорогих та ефективних варіантів лікування, у світі зберігається значний тягар ЗД. ВООЗ визначила ЗДА як пріоритет у сфері охорони здоров’я на 2025 рік через значну захворюваність, смертність та економічні витрати, пов’язані зі зниженням запасів заліза в організмі.
Нещодавнє дослідження, проведене в США серед дівчат і жінок віком 12-21 рік, виявило загальну поширеність ЗД на рівні 39% у разі використання порогового значення феритину 15 мкг/л та на рівні 77,5% у разі використання показника 50 мкг/л, що підкреслює потребу у відповідних референтних інтервалах феритину для діагностики. В цьому ж дослідженні поширеність ЗДА становила 6% у разі застосування порогового значення гемоглобіну 125 г/л і 17% у разі застосування 130 г/л.
Феритин є цінним раннім біомаркером виснаження запасів заліза, однак порогові значення часто є відмінними навіть серед лабораторій, що використовують однакові аналітичні платформи. Крім того, значна відмінність між різними методами визначення феритину перешкоджає стандартизації. Клінічні рішення суттєво залежать від референтних інтервалів; лікарі, які не знають про діагностичні обмеження феритину, можуть не розпізнати ЗД за відсутності відхилень від норми. Важливість порогових значень феритину для оцінки запасів заліза та їхня роль в ухваленні клінічних рішень активно обговорюються, що спричинило переоцінку та перегляд референтних інтервалів феритину.
В цьому дослідженні автори оцінили корисність різних порогових значень феритину для діагностики ЗД і ЗДА на основі даних >30 000 амбулаторних пацієнтів. Було виявлено залежність розподілу феритину від статі: медіана в чоловіків була майже вдвічі вищою, ніж у жінок, а випадки ЗД та ЗДА частіше зустрічалися серед жінок, що відповідає епідеміологічним даним. У жінок також спостерігалося вікове зростання рівня феритину, який усе одно залишався нижчим, ніж у чоловіків. Попередні дослідження теж показували тенденцію до зростання феритину в жінок після менопаузи та його зниження в чоловіків після 70 років, хоча механізми цих змін залишаються невідомими.
Після встановлення нових референтних інтервалів феритину на основі сучасних даних автори оцінили їхню діагностичну ефективність для виявлення ЗД та ЗДА. Поточне порогове значення феритину для жінок показало вкрай низьку чутливість (лише 16%) для діагностики ЗД. Підвищення нижньої межі норми феритину до щонайменше 30 мкг/л у жіночій когорті суттєво покращило б чутливість при збереженні специфічності на рівні 89%, тобто значно збільшило б імовірність виявлення ЗД та ЗДА.
Визначення клінічних порогових значень для феритину передбачає баланс між чутливістю та специфічністю. Поточні нижні межі феритину мають високу специфічність, але низьку чутливість, що зумовлює гіподіагностику ЗД та його прогресування до анемії. Хоча підвищення нижніх порогових значень феритину може спричинити надмірну діагностику та ризик токсичності лікування, переваги ранньої діагностики можуть переважати над ризиками, особливо з огляду на необхідність виявлення супутніх станів і доступність лікувальних опцій, зокрема призначення препаратів заліза, яке рекомендовано для зменшення втоми та підвищення рівня феритину.
Нещодавнє дослідження, що застосовувало різні визначення ЗД у жінок віком 25-54 роки, виявило поширеність ЗД на рівні 11% у разі застосування нижньої межі норми 15 мкг/л та 21% – у разі застосування 25 мкг/л. Ці результати підкреслюють важливість вибору відповідних референтних значень, особливо для осіб із менструаціями.
Незважаючи на очевидні міжстатеві відмінності рівнів феритину, не було виявлено фізіологічного механізму, який задовільно пояснив би ці відмінності, крім систематичної гіподіагностики та недостатнього лікування ЗД у жінок. Хоча оптимальне порогове значення феритину все ще не визначене, стає дедалі очевиднішим, що чинні визначення не забезпечують належної чутливості для виявлення ЗД. Окрім того, бажано не використовувати феритин як єдиний маркер, а інтерпретувати його в контексті інших лабораторних показників, клінічних ознак, симптомів, анамнезу, а також наявності супутнього запалення і захворювань печінки. Результати цього дослідження та багатьох інших підтримують запровадження функціональних референтних інтервалів феритину для покращення та стандартизації медичної допомоги.
Отже, це дослідження надає переконливі докази необхідності перегляду порогових значень феритину та демонструє обмеження традиційних методів їхнього визначення. Включення до референтних інтервалів осіб, які на перший погляд є здоровими, але мають ЗД або ЗДА, практично неминуче з огляду на високу поширеність цих станів у популяції, що зумовлює викривлення розподілу і низьку діагностичну чутливість.
В ідеальних умовах проблему аналітичної варіабельності феритину можна було б вирішити шляхом стандартизації методів із використанням сертифікованих референтних матеріалів та подальшого узгодження спільних діагностичних порогових значень. Для цього клінічні лабораторії мають безпосередньо комунікувати з виробниками аналізаторів і відстоювати необхідність стандартизації. Іще одним кроком до забезпечення рівності в охороні здоров’я є скасування статевоспецифічних порогів феритину для діагностики ЗД і ЗДА.
Troike K.M., McShane A.J. Re-evaluating ferritin thresholds to diagnose iron deficiency.
Clin Biochem., 2025; 140: 111020.
doi: 10.1016/j.clinbiochem.2025.111020.
Підготувала Лариса Стрільчук
Довідка «ЗУ»
Ефективність засвоєння заліза залежить від впливу чинників, які його посилюють (наприклад, аскорбінова кислота) та знижують (наприклад, кальцій, фітати). Саме тому з метою підвищення засвоєння заліза ВООЗ рекомендує додавати до раціону фрукти й овочі, збагачені вітаміном С (Loganathan V. et al., 2023). Цей вітамін підсилює усмоктування негемового заліза завдяки своїм антиоксидантним властивостям, які забезпечують здатність відновлювати тривалентне залізо до двовалентного та запобігати повторному переходу в тривалентну форму. Крім того, аскорбінова кислота утворює хелат із тривалентним залізом у кислому середовищі шлунка, зберігаючи його розчинність у лужному pH дванадцятипалої кишки. У дванадцятипалій кишці аскорбінова кислота віддає електрон іонам тривалентного заліза, відновлюючи їх до засвоюваної двовалентної форми, водночас виконуючи функцію нейтралізатора вільних радикалів. Це полегшує надходження заліза, дозволяючи іонам Fe2+ пройти через щіткову облямівку ентероцитів. Аскорбінова кислота також пригнічує інгібувальний вплив фітинової кислоти, оксалату натрію та силікату натрію на біодоступність негемового заліза. Вплив аскорбінової кислоти на засвоєння заліза є дозозалежним і проявляється лише тоді, коли ця кислота і залізо надходять до організму одночасно. Кількість аскорбінової кислоти, необхідна для позитивного впливу на засвоєння негемового заліза, становить ≈30-100 мг/добу, що відповідає рекомендованому добовому споживанню (Kolars B. et al., 2025).
Серед зареєстрованих в Україні препаратів заліза вирізняється Сорбіфер Дурулес (ЗАТ «Фармацевтичний завод «Егіс», Угорщина), в 1 таблетці якого міститься 320 мг заліза сульфату, що відповідає 100 мг двовалентного заліза, та 60 мг аскорбінової кислоти (тобто це саме та кількість, яка підвищує біодоступність заліза).
Сорбіфер Дурулес показаний для профілактики та лікування ЗДА. З метою профілактики анемії дорослим та дітям віком >12 років призначають по 1 таблетці 1 р/добу, а для лікування – по 1 таблетці 2 р/добу. Таблетки слід ковтати цілими, не розжовуючи, запиваючи склянкою води, щонайменше за 30 хв до їди. За наявності симптомів ЗДА середня тривалість лікування становить 3-6 міс.
Отже, для удосконалення діагностики та лікування ЗД/ЗДА лікарю слід прицільно звертати увагу на показники феритину, орієнтуючись на дані сучасних досліджень, оскільки поточні показники норми не дозволяють точно діагностувати залізодефіцитні стани, а також призначати високоефективні пероральні препарати, наприклад Сорбіфер Дурулес – поєднання класичного сульфату заліза з аскорбіновою кислотою, яка підвищує його біодоступність.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (608), 2025 р
