30 жовтня, 2021
D-димер і ковід: коротко про головне
Людина перебуває у вічному протистоянні зі світом мікроорганізмів, перед людством знову і знову постають нові випробування. Саме таким випробуванням у 2019 р. стала коронавірусна інфекція, спричинена SARS-CoV‑2. Актуальним і до кінця не вивченим сьогодні є механізм розвитку ускладнень, викликаних коронавірусною інфекцією. Багато в чому це зумовлено особливостями збудника, але також і особливостями організму людини, починаючи від кількості та якості рецепторів, їх здатності зв’язуватися із цим вірусом. Нині вже ні в кого не виникає сумнівів, що при COVID‑19 порушується згортальна система крові, наростання коагулопатії – ключова ознака погіршення стану та несприятливого прогнозу у пацієнтів із COVID‑19.
Ступінь тяжкості тромботичних порушень залежить від особливостей збудника і організму-хазяїна, тобто організму людини, його імунної системи та системи гемостазу, наявності супутньої хронічної патології (коморбідність), від чого певною мірою залежить результат захворювання. Багато в чому це визначає відповідь на запитання, чому у всіх COVID‑19 проявляється по-різному. У зв’язку з цим мимоволі порушується проблема факторів ризику. Слід пам’ятати, що є чимало людей із порушеннями згортання крові, при чому не лише з явними, а і з прихованими розладами гемостазу, що призводять до тромбозу, – це генетично зумовлені тромбофілії, антифосфоліпідний синдром і низка інших захворювань, які супроводжуються надмірною активацією системи гемостазу, а також особи із високою готовністю до суперзапальної відповіді (вроджені фактори, деякі ревматологічні й імунні захворювання).
Відзначимо, що одним із проявів тромбофілії є гіпергомоцистеїнемія, яка може бути як набутою, так і генетично зумовленою і може стати чинником ризику розвитку тромбозу, інфаркту, інсульту. У літературі є дані про те, що гіпергомоцистеїнемія посилюється і при SARS-CoV‑2 інфекції. Відповідно, в групу ризику потрапляють всі особи, у яких підвищений рівень гомоцистеїну в крові.
Крім «видимих» хвороб, як то цукровий діабет або гіпертензія, наявна генетична схильність до розвитку різних захворювань, у тому числі і до тромбофілії, яка реалізується в хворобу в результаті впливу різних екзогенних факторів, зокрема вірусу COVID‑19. Мутація, виявлена в генетичному апараті, робить її носія схильним до високого ризику тромбоутворення. Тому важливо визначати схильність до розвитку захворювання якомога раніше і мінімізувати ризик її реалізації в хворобу.
З високою ймовірністю предикція до тромбофілії зумовлює особливості реактивних змін у системі гемостазу при СOVID‑19, особливості відповіді на антикоагулянтну терапію, що певною мірою може пояснювати у таких пацієнтів і більш різку зміну показників, зокрема D-димеру, протягом короткого часу (лабораторно підтверджено при використанні різних приладів і методик). Моніторинг маркерів гемостазу для виявлення коагулопатії, що наростає, сьогодні є загальноприйнятою тактикою. Моніторинг рівня D-димеру, фібриногену, протромбінового часу та кількості тромбоцитів дає змогу прогнозувати перебіг захворювання, сформувати групи ризику пацієнтів з COVID‑19 та своєчасно провести терапію залежно від клінічної ситуації, зокрема при підвищенні рівня показників, що свідчать про тяжкий перебіг захворювання, проводити інтенсивніші лікувальні заходи з урахуванням клінічного статусу пацієнта. Лабораторний тест для визначення D-димеру за частотою використання є одним із найзатребуваніших у практичному дослідженні системи згортання крові. F. Zhou та співавт. виявили, що рівень D-димеру >1,0 мг/л зумовлював підвищення ризику смерті у 18,4 разу (95% довірчий інтервал 2,6-129,6). Дані про вплив зазначеного показника на імовірність летального результату були відомі й раніше щодо пацієнтів із підозрою на некоронавірусну інфекцію та сепсис. Слід підкреслити, що при госпіталізації прогностичним маркером перебігу хвороби є не сам рівень D-димеру, а динаміка його змін у відповідь на антикоагулянтну терапію. Тому так важливий моніторинг рівня D-димеру у пацієнтів з COVID‑19 на всіх етапах перебігу захворювання [1-16].
У літературі можна зустріти порівняння патогенезу COVID‑19 із чотирма вершниками вірусного апокаліпсису, що складається з чотирьох переплетених петель: вірусної, гіперзапальної, осьової петлі ренін-ангіотензинової системи і петлі гіперкоагуляції. Патогенез розвитку гіперкоагуляції при COVID‑19 на сьогодні вивчений не повністю. Чи відрізняється механізм тромбоутворення при СOVID‑19 від цього процесу при інших видах патології, нині до кінця не з’ясовано, але однозначно можна стверджувати: при СOVID‑19 з самого початку відбувається активація гемостазу, внутрішньосудинне згортання крові і тромбоутворення в судинах дрібного калібру життєво важливих органів [15-18]. Імовірно, механізм гіперкоагуляції у пацієнтів з COVID‑19 пов’язаний із вираженою ендотеліальною дисфункцією й індукцією агрегації тромбоцитів (ендотелій має на собі рецептори АПФ‑2 і є мішенню для вірусу SARS-COV‑2). Є дані про пряму інвазію ендотеліальних клітин SARS-CoV‑2, що може призвести до пошкодження клітин. Деякі експерти вважають, що пошкодження ендотелію, мікросудинне запалення, ендотеліальний екзоцитоз і/або ендотеліїт відіграють центральну роль у патогенезі гострого респіраторного дистрес-синдрому й органної недостатності у пацієнтів з тяжкою формою COVID‑19. Ендотеліальне пошкодження включає внутрішньосудинні медіатори гострої системної запальної відповіді, такі як цитокіни (наприклад, інтерлейкін‑6) та інші реагенти гострої фази. Висловлено припущення про внесок опосередкованого комплементом пошкодження ендотелію, і дослідження in vitro показало, що спайковий білок SARS-CoV‑2 може активувати альтернативний шлях комплементу [15, 16, 19-22].
Деякі експерти називають підвищений ризик венозної тромбоемболії при COVID‑19 тромботичним запаленням або COVID‑19-асоційованою коагулопатією (COVID‑19-associated coagulopathy, CAC).
COVID‑19 – це, по суті, вірус-опосередкована модель NETозу, що характеризує тісний взаємозв’язок таких біологічних процесів, як запалення і тромбоутворення.
Нейтрофіли і позаклітинні пастки нейтрофілів (NETs), які виділяються ними, відіграють важливу роль у розвитку так званих імунотромбозів. Через надмірне і неконтрольоване формування NETs нейтрофіли можуть сприяти розвитку патологічного венозного й артеріального тромбозу, або «імунотромбозу», а також відігравати важливу роль у процесах атеротромбозу й атеросклерозу [1, 6, 16, 18, 21, 22].
Характерними лабораторними маркерами COVID‑19 (постковідного синдрому) є:
- високий рівень D-димеру, який корелює з тяжкістю захворювання;
- високий рівень фібриногену;
- нормальний чи незначно подовжений протромбіновий або активований частковий тромбопластиновий час;
- легка тромбоцитопенія або тромбоцитоз, або нормальна кількість тромбоцитів.
Високий вміст D-димеру часто пов’язаний із підвищенням рівня С-реактивного протеїну, що вказує на взаємодію між запаленням і коагуляцією [4-6, 9-14, 23].
Що ж таке D-димер, чому його рівень буває підвищений і що значить таке підвищення при COVID‑19? D-димер є індикатором посиленого утворення тромбіну та розпаду фібрину під дією плазміну (білка, який становить основу тромбу і сприяє його утворенню). Плазмін активується із плазміногену тканинним активатором плазміногену на поверхні фібрину та розщеплює фібрин на певних ділянках. Продуктами цієї реакції є продукти деградації фібрину, представлені сполуками з широким діапазоном молекулярних мас, – це і є D-димери. Така гетерогенність є причиною відсутності Міжнародного референтного стандарту (International Reference Preparation, IRP). Рівень D-димеру підвищується при різних запальних та інфекційних процесах, особливо вірусного генезу, коли пошкоджується ендотелій судин і відбуваються зміни у прилеглих тканинах, що спричиняє утворення найдрібніших тромбів у капілярах. Бо саме вони «латають» пошкодження сіткою з фібрину, який невдовзі лізується та підвищує рівень D-димеру [1, 2, 4-7, 9-13].
Міжнародне товариство тромбозу і гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH, 2020) та робоча група Комітету з тромбозу і гемостазу Французького товариства гематологів (Groupe Francais d’Etude de l’Hemostase et de la Thrombose, GFHT, 2020) рекомендують визначення у всіх пацієнтів з інфекцією COVID‑19 рівня D-димеру, протромбінового часу і кількості тромбоцитів (у порядку зниження прогностичної значущості), що дасть змогу стратифікувати хворих, яким необхідні госпіталізація та ретельний моніторинг [24]. Експерти ISTH вважають, що підвищення рівня D-димеру в 3-4 рази у пацієнта з COVID‑19 є прямим показанням до госпіталізації [4, 6, 9-12, 14].
Наявні дві одиниці вимірювання D-димеру: Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) і D-dimer Units (DDU) та різні одиниці вимірювання концентрації D-димеру (нг/мл, мг/л, мкг/л, мкг/мл, г/л, г/мл і мг/дл). FEU використовують для методів, що застосовуються як калібратор ПДФ, які утворюються під дією плазміну. DDU використовують для методів, що застосовують очищений D-димер як калібратор.
Розроблено також різні методики вимірювання D-димеру: якісні та напівкількісні (реакція аглютинації латексних частинок (плазма)); кількісні (імунохроматографія; Point-of-Care (діагностика за місцем лікування)), ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay, ферментозв’язаний імуносорбентний метод), імунодифузія на порозних мембранах; імунотурбідиметрія. Методи визначення рівня D-димеру, що ґрунтуються на латексній аглютинації, недорогі та легкі у виконанні, мають помірну чутливість, але вищу специфічність щодо тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. Відносна нечутливість тестів латексної аглютинації стала причиною розроблення чутливіших тестів, заснованих на імунохроматографічній експрес-діагностиці. Цей метод поєднує швидкість проведення дослідження (від 2 хв) з високою чутливістю. Відмічена особлива цінність імунохроматографічного методу при тромбозі глибоких вен. Метод ELISA має високу чутливість, але відносно низьку специфічність, що в значній кількості випадків асоційовано з хибнопозитивними результатами, є трудомістким, потребує багато часу, а також спеціального устаткування, це робить його непрактичним для рутинного використання в клінічній практиці. Імунодифузія на порозних мембранах дозволяє отримати результат протягом 10 хв; використовуються порозні мембрани, покриті антитілами, які захоплюють D-димер. Одним із варіантів латексного методу визначення D-димеру є метод мікролатексної аглютинації, або імунотурбідиметричний. При додаванні до реагенту плазми крові пацієнта, що містить D-димер, відбувається збільшення оптичної густини розчину, яка прямо пропорційна концентрації D-димеру в досліджуваному зразку. Комерційні набори для визначення D-димеру розроблені для автоматичних аналізаторів (біохімічних і коагулометрів), що дозволяє виконувати дослідження в рутинному режимі [25, 26].
Пацієнтам з COVID‑19 необхідно проводити комплекс лабораторних досліджень, що включають коагулограму, дослідження фактора Віллебранда і тромбоеластографію.
Для них найбільш характерні:
- протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час у нормі або трохи подовжені;
- вміст тромбоцитів у нормі або трохи підвищений (у середньому 348 тис. од./мкл);
- концентрація фібриногену підвищена (у середньому 680 мг/дл; інтервал 234-1344 мг/дл);
- вміст D-димеру підвищений (у середньому 4487 нг/мл; інтервал 1197-16 954 нг/мл);
- активність фактора VIII підвищена (у середньому 297 од./дл);
- вміст антигену фактора Віллебранда значно підвищений (середній 529; інтервал 210-863), що відповідає ступеню пошкодження ендотелію;
- природні антикоагулянти: невелике зниження вмісту антитромбіну і вільного протеїну S, невелике підвищення вмісту протеїну С;
- час реакції скорочений через раннє утворення значної кількості тромбіну (тромбіновий вибух), що спостерігається у 50% пацієнтів;
- час формування згустку скорочений у 83% пацієнтів (збільшення утворення фібрину);
- максимальна амплітуда збільшена у 83% пацієнтів (підвищена міцність згустків);
- індекс лізису тромбу через 30 хв (LY30) знижений у 100% осіб (зниження активності фібринолізу) [4, 9-13, 16, 18].
Базовими принципами ведення пацієнтів з коронавірусною інфекцією є лікування самої інфекції, моніторинг клінічного стану пацієнта, а не тільки його лабораторних показників, забезпечення антикоагуляції при тромбозі та відповідні заходи нормалізації гемостазу при кровотечі.
Найбільшим викликом людству в XXI ст. стала пандемія COVID‑19, до атаки нового вірусу SARS-CoV‑2 воно виявилося не готове. В умовах інтенсивного пошуку шляхів стримування поширення вірусної інфекції найважливішим є збереження здоров’я та життя людей. Аналіз причин смерті хворих з COVID‑19 дозволяє зробити висновок, що саме неадекватна активація реакцій запалення – суперзапалення з цитокіновим штормом – і надмірна активація системи гемостазу з тромботичним штормом відіграють основну роль у виникненні гострого респіраторного дистрес-синдрому і дихальної недостатності, поліорганної недостатності та шоку, а також венозного й артеріального тромбоемболізму. Імунні, запальні та тромботичні механізми в розвитку універсальної відповіді організму на проникнення вірусу нерозривно пов’язані. Потрапляння вірусу SARS-CoV‑2 в епітеліальні клітини дихальних шляхів із розвитком у дебюті інтерстиціального запалення в легеневій тканині може надалі стрімко призводити до генералізації запалення. Водночас активація коагуляційного каскаду і тромбоцитарної ланки гемостазу в умовах цитокінового шторму, активації системи комплементу та формування NETs спричиняє тромбування судин, насамперед мікроциркуляторного русла. Слід підкреслити, що в разі раніше наявної тромбофілії значно зростає ризик тромбоемболічних ускладнень, які часто складно піддаються антикоагулянтній терапії.
З метою мінімізації ризику дуже важливо якомога раніше виявляти схильність до тромбоутворення (визначення мутацій у генах тромбофілії). Наростання коагулопатії є ключовою ознакою погіршення стану та несприятливого прогнозу у пацієнтів з COVID‑19, у зв’язку з чим необхідно в динаміці проводити моніторинг показників системи гемостазу (D-димеру, фібриногену, протромбінового часу і кількості тромбоцитів). Ці заходи дадуть змогу прогнозувати перебіг захворювання, формувати групи ризику пацієнтів з COVID‑19 і своєчасно проводити адекватну терапію.
Список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 4 (71) 2021 р.
