12 серпня, 2026

Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин у дорослих та дітей

Стандарт медичної допомоги

Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) залишається одним із ключових методів лікування пацієнтів із гострою і хронічною лейкемією, лімфомою, апластичною анемією, а також її проводять для підтримки стану пацієнтів, які проходять курс високодозової хімієтерапії під час лікування деяких видів солідних пухлин, гематологічних та аутоімунних захворювань. Для частини пацієнтів ТГСК є єдиною можливістю досягнення стійкої ремісії або повного одужання. Цей стандарт формує єдину систему організації ТГСК відповідно до сучасних міжнародних підходів і визначає стандартизовані вимоги до всіх етапів лікування – від первинного відбору пацієнта до довготривалого посттрансплантаційного спостереження.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Загальна частина

Діагноз: Цей стандарт медичної допомоги (СМД) не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а описує ТГСК у дорослих та дітей незалежно від причини, що визначила потребу її проведення

Коди медичних втручань. НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій»:

13706-00 Алогенна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин, сумісний споріднений донор, без оброблення в лабораторних умовах [in vitro]

13706-06 Алогенна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин, сумісний споріднений донор, з обробленням у лабораторних умовах

13706-07 Аутологічна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин, без оброблення в лабораторних умовах [in vitro]

13706-08 Аутологічна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин, з обробленням у лабораторних умовах

13706-09 Алогенна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин, інший донор, без оброблення в лабораторних умовах [in vitro]

13706-10 Алогенна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин, інший донор, з обробленням у лабораторних умовах

Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнтам, які потребують лікування методом трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

Положення СМД. ТГСК здійснюють у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу і мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики за відповідним спеціальностями. ТГСК потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення пацієнтів мультидисциплінарною командою фахівців, які мають відповідну кваліфікацію і досвід лікування в цій сфері.

Такий вид лікування потрібно застосовувати вчасно і відповідно до медичних критеріїв для забезпечення максимально можливого продовження тривалості життя достатньої якості. Обсяг, характер, тривалість та інші аспекти лікування, ризики, пов’язані із певними процедурами на етапах проведення ТГСК, слід обговорювати із пацієнтом та/або його батьками або законними представниками у такий спосіб, який буде зрозумілим і враховуватиме їхній індивідуальний культурний та освітній рівень.

Обґрунтування. Алогенна ТГСК покращує результати у пацієнтів з гострою мієлоїдною лейкемією, гострою лімфобластною лейкемією, мієлодиспластичним синдромом, рецидивною і/або резистентною лімфомою Ходжкіна та неходжкінськими лімфомами, а також у деяких пацієнтів із хронічною мієлоїдною лейкемією, наприклад, із пізньою стадією захворювання і тих, чиє захворювання резистентне до терапії інгібіторами тирозинкінази, серед них із високим ризиком певних мутацій ABL-кінази. Алогенну ТГСК також пропонують деяким пацієнтам із хронічною лімфоцитарною лейкемією, множинною мієломою і первинним та вторинним мієлофіброзом, хоча переваги для цих пацієнтів менш очевидні, а токсичний ефект може бути вищим. Рішення щодо алогенної ТГСК завжди складні, їх потрібно ретельно зважити в межах спільного ухвалення рішень командою трансплантологів і пацієнтом.

Аутологічну ТГСК проводять для заміни або порятунку кровотворних клітин, пошкоджених високодозовою хімієтерапією, яку використовують для лікування деяких поширених або з високим ризиком гематологічних злоякісних захворювань, солідних пухлин та аутоімунних захворювань.

Результати ТГСК залежать від типу і стадії захворювання, загального стану здоров’я і супутніх захворювань пацієнта, а для алогенної ТГСК – від ступеня невідповідності HLA-сумісності між донором і реципієнтом, джерела гемопоетичних клітин та імуносупресивної терапії після трансплантації для запобігання розвитку хвороби «трансплантат проти хазяїна» (ХТПХ), що є поширеним ускладненням алогенної ТГСК.

Мультидисциплінарний підхід на основі взаємодії багатопрофільної команди фахівців, що ухвалює узгоджені клінічні рішення відповідно до конкретних потреб пацієнта, є найважливішим фактором для забезпечення ефективного лікування.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Наявні локальні затверджені документи, які передбачають координацію та інтеграцію медичної допомоги для забезпечення своєчасного направлення пацієнта до ЗОЗ, що надає медичну допомогу методом ТГСК.
Наявний задокументований індивідуальний план лікування, узгоджений із пацієнтом і доступний мультидисциплінарній команді, що містить інформацію про діагноз пацієнта, загальний план лікування та особливості його проведення.
Пацієнта та/або його батьків/законних представників забезпечують у доступній формі інформацією щодо його стану, наявних лікувальних опцій, очікуваних результатів лікування, можливих ускладнень та побічних реакцій кожного виду терапії, узгодженого плану лікування та подальшого спостереження, їх навчають навичкам, необхідним для поліпшення результатів медичної допомоги, надають контакти для отримання додаткової інформації та консультацій.
Рекомендації щодо організації роботи відділень/центрів ТГСК.
ЗОЗ, що надають медичну допомогу методом ТГСК, потрібно мати затверджені внутрішні стандартні операційні процедури, які регламентують підготовку, розмороження, інфузію гемопоетичних стовбурових клітин (ГСК) і моніторинг життєвих показників пацієнта під час проведення процедури ТГСК у відповідному ЗОЗ.

Розділ ІI. Передтрансплантаційна підготовка донора та реципієнта

Положення СМД. ТГСК, алогенну або аутологічну, призначають за наявності показань (табл. 1, 2) та визначають за типом захворювання і станом ремісії.

Передтрансплантаційна підготовка пацієнтів, які підлягають лікуванню методом ТГСК, передбачає:

комплексне оцінювання клінічного стану пацієнта (дорослого або дитини);
уточнення показань до виду ТГСК (алогенна, аутологічна);
визначення протипоказань та оцінювання ризиків проведення ТГСК;
формування індивідуального плану медичної допомоги, узгодженого з пацієнтом та, за згодою, членами сім’ї/законними представниками;
оцінювання стану донора і типування людського лейкоцитарного антигену (HLA) перед ТГСК;
мобілізацію ГСК.

Перед початком лікування складають задокументований індивідуальний план медичної допомоги, узгоджений із пацієнтом та, за згодою, членами сім’ї/законними представниками, доступний мультидисциплінарній команді, що містить інформацію про діагноз пацієнта, план обстеження, лікування і спостереження.

Обґрунтування. Оцінювання стану реципієнта перед трансплантацією дає змогу отримати дані для зважування ризиків посттрансплантаційних ускладнень, зокрема безрецидивної смертності (БРС). Крім того, забезпечує інформацію, яку використовують для ухвалення рішень, пов’язаних із видом ТГСК, термінами та доцільністю її проведення. Визначення функціонального стану органів і систем на етапі передтрансплантаційної підготовки має критичне значення для вибору режиму кондиціонування.

Найважливішим фактором, що сприяє успішній алогенній ТГСК, є ступінь сумісності HLA між донором і реципієнтом. Підтримка алогенної ТГСК є невіддільною функцією клінічної лабораторії HLA, яка проводить тестування HLA для реципієнтів і донорів.

Сиблінг з ідентичним або повністю сумісним HLA вважають оптимальним і першочерговим варіантом для алогенної ТГСК. За відсутності здорових HLA-ідентичних сиблінгів найбільш сприятливим вибором для ТГСК є HLA-сумісні неродинні донори. Загальна рекомендація полягає у виборі неродинних донорів із сумісністю по HLA 8/8 за локусами A, B, C та DR (у Європі часто 10/10, тобто також із локусом HLA-DQ) у разі відсутності HLA-ідентичного сиблінга, з наступним вибором неродинного донора із сумісністю 7/8 (або 9/10) чи гаплоідентичного донора.

Зазвичай для тестування використовують зразки периферичної крові або букального епітелію, також волосяні фолікули та нігті, якщо ці джерела були валідовані лабораторією. У пацієнтів з надмірною кількістю лейкемічних бластів у периферичній крові або у пацієнтів, які перенесли попередню ТГК, може знадобитися букальний зішкріб або інші джерела ДНК, які не є периферичною кров’ю. Лейкемічні бластні клітини, що містять соматичні мутації, можуть заважати типуванню HLA.

Тестування букального зішкрібу як одного з двох необхідних зразків допоможе мінімізувати ризик помилкового HLA-типування у пацієнтів з гострою лейкемією. Рекомендовано підхід 2-2-2, що передбачає 2 збори/2 типи зразків/2 методи типування. Букальний зішкріб можна використовувати як основний зразок для тестування методом секвенування, а зразок крові – для перевірки ідентичності з використанням методу типування з низькою роздільною здатністю. Як альтернативу два букальних зішкріби можна використовувати для виконання вимоги двох незалежних зразків для реципієнта.

Повторне (що дублює) типування HLA за допомогою другого зразка необхідне для підтвердження ідентичності HLA реципієнта. Його можна виконати з низькою або середньою роздільною здатністю та меншим числом локусів HLA, наприклад, HLA-A/B/DRB1.

Точність визначення профілю HLA-антитіл реципієнта відіграє ключову роль у виборі донора. Неправильне визначення неприйнятних антигенів призведе до зменшення ефективності вибору оптимального донора або збільшення ризику донор-специфічних антитіл (DSA).

Вимоги до роздільної здатності та покриття генів для реципієнта і родинного донора/пуповинної крові донора такі ж, як і для донора, що не є родичем. Це дає змогу мінімізувати ризики DSA і максимально використовувати переваги від поєднання сумісності та невідповідності.

Раннє і точне визначення HLA-антитіл у реципієнта критично важливе для ефективного зменшення ризику розвитку DSA в контексті гемопоетичної клітинної терапії. Наявність чітко визначеного профілю HLA-антитіл пацієнта на початку формального пошуку дає змогу уникнути вибору донорів, які несуть HLA-алелі, що несумісні з DSA пацієнта для трансплантації.

Мобілізація стовбурових клітин периферичної крові (СКПК) за допомогою гранулоцитарного колонієстимулювального фактора (Г-КСФ) значною мірою замінила використання трансплантатів кісткового мозку завдяки простоті збору, уникненню загальної анестезії, швидкому приживленню та нижчій смертності, пов’язаній із ТГСК. Монотерапія Г-КСФ є ефективною для мобілізації СКПК в умовах аутологічної терапії. Додавання інгібітора CXCR4 плериксафору до Г-КСФ для мобілізації прискорює зростання кількості СКПК.

Додавання хімієтерапевтичних засобів, таких як циклофосфамід, до Г-КСФ також може призвести до вищого виходу СКПК за меншої кількості днів аферезу порівняно з одним Г-КСФ і може зменшити тягар залишкової пухлини.

Також доречними є схеми хіміємобілізації з використанням інших хімієтерапевтичних препаратів зі специфічною для захворювання активністю. Пегфілграстим плюс плериксафор також є прийнятними варіантами для мобілізації в умовах аутологічної терапії. Додавання плериксафору як превентивної («вчасної») стратегії у пацієнтів із поганою мобілізацією після введення Г-КСФ з хімієтерапією або без неї є дуже успішним.

Дослідження показали, що для мобілізації алогенних донорів слід використовувати лише Г-КСФ; філграстим донори добре переносять без впливу на довгострокову виживаність реципієнта. Мінімальний цільовий вихід для збору СКПК в алогенних донорів становить 4-5 × 10⁶ CD34+ клітин/кг.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Клінічне оцінювання стану пацієнта перед ТГСК містить:

збір анамнезу;
фізикальне обстеження й оцінювання функціонального стану, зокрема за шкалою оцінювання функціонального стану ECOG або шкалою функціонального стану Карновського, та індексу маси тіла;
підтвердження гістологічного діагнозу;
аспірацію та біопсію кісткового мозку для підтвердження стану ремісії (за даними основного захворювання: патологія, проточна цитометрія, цитогенетика, молекулярні дослідження) та виключення інших захворювань;
дослідження функції легень, що містять спірометрію, визначення об’єму легень та їхньої дифузійної здатності для оксиду вуглецю (DLCO);
електрокардіографію (ЕКГ) з оцінюванням інтервалу QTc;
визначення фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) за допомогою ехокардіограми (якщо необхідне оцінювання клапанів) або мультиспіральної комп’ютерної томографії (КТ);
психосоціальне оцінювання;
для алогенної ТГСК – визначення індексу коморбідності (ТГСК-ІК) для прогнозування БРС (калькулятор оцінки ТГСК-ІК: http://hctci.org);
рентгенографію грудної клітки (якщо не було зроблено інших її досліджень).

2. На етапі передтрансплантаційної підготовки призначають такі лабораторні дослідження:

загальний аналіз крові (ЗАК) із диференційованим підрахунком лейкоцитів;
визначення групи крові за системою ABO/Rh;
біохімічний аналіз (глюкоза крові, креатинін/оціночна швидкість клубочкової фільтрації, електроліти та функціональні печінкові проби (трансамінази і білірубін);
протромбіновий час/частковий тромбопластиновий час;
аналіз сечі;
тестування на інфекційні захворювання: цитомегаловірус (CMV), вірус простого герпесу (HSV), вірус вітряної віспи (VZV), вірус гепатиту В (HBV), вірус гепатиту С (HCV), вірус імунодефіциту людини (HIV) та сифіліс;
серологічне тестування на токсоплазму (для алогенної ТГК);
генотипування коротких тандемних повторів донора і реципієнта для аналізу посттрансплантаційного хімеризму (для пацієнтів, яким проводять алогенну ТГК).

3. Для додаткового оцінювання за клінічними показаннями призначають такі дослідження:

люмбальна пункція для дослідження спинно-мозкової рідини;
обговорення збереження фертильності;
тест на вагітність для осіб репродуктивного віку;
оцінювання фізичного стану (сила, гнучкість, функції);
оцінювання нутритивного статусу;
для окремих пацієнтів похилого віку розглянути проведення геріатричного оцінювання;
оцінювання стану зубів (для пацієнтів, яким проводять алогенну ТГСК);
КТ грудної клітки та/або носових пазух;
тестування на вірус Епштейна – Барр або інші інфекційні захворювання у разі високого ризику (наприклад, туберкульоз, стронгілоїдоз, Т-клітинний лімфотропний вірус людини типів І та ІІ для пацієнтів, яким показано проведення алогенної ТГСК);
визначення HLA антитіл у разі використання HLA-неродинного донора;
24-годинний кліренс креатиніну в сечі (у разі пограничної дисфункції нирок або низької м’язової маси);
визначення рівнів тиреотропного гормону, заліза (також рівня феритину), вітаміну D; ліпідів крові; токсикологічний аналіз сечі, якщо в анамнезі є розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин.

4. Призначити консультацію лікаря-пульмонолога та/або аналіз газів артеріальної крові, якщо у пацієнта виявлено, що DLCO < 60%; лікаря-кардіолога, якщо у пацієнта виявлено порушення ФВЛШ.

5. Аналіз HLA-антитіл слід проводити, щойно алогенна ТГСК стає можливим методом лікування для пацієнта. Сиблінг з ідентичним або повністю сумісним HLA вважають оптимальним і першочерговим варіантом для алогенної ТГСК. За відсутності здорових HLA-ідентичних сиблінгів найбільш сприятливим вибором для ТГСК є HLA-сумісні неродинні донори.

6. Оцінювання HLA-типування перед ТГСК для визначення ступеня сумісності HLA між донором і реципієнтом здійснюють відповідно до графіка HLA-дослідження для реципієнта. Для тестування використовують зразки периферичної крові або букального епітелію, також можуть бути використані волосяні фолікули та нігті; повторне (що дублює) типування HLA за допомогою другого зразка необхідне для підтвердження ідентичності HLA реципієнта.

7. Типування HLA-DRB3/4/5, -DQA1, -DQB1, та -DPA1 рекомендовано для досягнення кращої відповідності та оцінювання ризику розвитку DSA; для більш точного підбору донорів, а також коли у реципієнта виявлені алелі HLA, специфічні антитіла, може бути необхідне адекватне охоплення генів для отримання двопольового призначення для локусів HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DRB3/4/5, -DQA1, -DQB1, -DPA1 та -DPB1. Для уникнення вибору донорів, які несуть HLA-алелі, несумісні з DSA пацієнта для трансплантації, на початку формального пошуку необхідний чітко визначений профіль HLA-антитіл пацієнта. Повторне тестування необхідне через 3 тижні після сенсибілізації; для тривалого пошуку повторне тестування проводять через 1-3 місяці; для пацієнтів із високим ризиком (залежні від трансфузій, у разі повторних вагітностей тощо), які отримують потенційно несумісні донорські джерела, слід розглядати наявність профілю HLA-антитіл протягом 30 днів після ТГК.

8. Вибір донора з урахуванням HLA та не-HLA характеристик (табл. 3). Типування, отримане під час залучення неродинного донора, не замінює HLA-типування, що дублює, за другим, новим зразком. Вимоги щодо роздільної здатності та покриття локусів HLA є такими ж, як і для реципієнта:

лабораторні дослідження, які потрібно провести потенційному донору, містять:
- визначення групи крові за системою ABO/Rh,
- ЗАК із лейкоцитарною формулою та визначенням кількості тромбоцитів,
- біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, креатинін, білірубін, тощо),
- тест на вагітність, бо вагітність є протипоказанням до донорства,
- тестування на інфекційні захворювання: CMV, HSV, VZV, HBV, HCV, HIV та сифіліс,
- серологічне тестування на токсоплазму;
потенційний донор ГСК проходить обстеження щонайменше двічі:
- на етапі відбору (скринінгу),
- перед допуском до забору ГСК;
за запитом ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу методом трансплантації, у разі необхідності можуть бути проведені додаткові дослідження.

9. Мобілізацію СКПК здійснюють згідно з алгоритмом (рис. 1) і за режимами мобілізації СКПК (табл. 4).

10. Для аутологічних донорів мобілізацію СКПК здійснюють за схемами, що містять Г-КСФ плюс плериксафор; Г-КСФ плюс циклофосфамід із плериксафором або без нього; гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор (ГМ-КСФ) плюс циклофосфамід із плериксафором або без нього; пегфілграстим плюс плериксафор; тільки Г-КСФ; Г-КСФ плюс хворобоспецифічна хімієтерапія з плериксафором або без нього; мінімальний цільовий вихід для збору СКПК становить 2-5 × 10⁶ CD34+ клітин/кг, а цільовий – 4-5 × 10⁶ CD34+ клітин/кг.

11. Філграстим призначають як окремий лікарський засіб або як частину схеми хіміємобілізації протягом 4-5 днів після завершення застосування циклофосфаміду (або іншої терапії, спрямованої на лікування захворювання) у дозі 10 мкг/кг маси тіла на добу щоденно або двічі на добу (розділити дозу) як підшкірну ін’єкцію.

12. Початок лейкаферезу показаний, коли кількість CD34+ клітин досягається >20/мкл (на 4-5 день мобілізації):

пегфілграстим вводять у разовій дозі 6 мг як підшкірну ін’єкцію у перший день; аферез зазвичай починають на четвертий або п’ятий день після введення фактора росту;
плериксафор зазвичай уводять підшкірно за 11 годин до забору гемопоетичних клітин;
якщо вихід CD34+ клітин недостатній (< 2 × 10⁶ CD34+ клітин/кг), необхідно розглянути можливість збільшення дози Г-КСФ або зміни схеми введення; якщо лікарський засіб не вводили до забору клітин, рекомендовано також додавання плериксафору до Г-КСФ або застосування хімієтерапії з Г-КСФ;
плериксафор рекомендовано, коли рівень CD34+ становить < 10/мкл на 4-5 день мобілізації за допомогою одного лише Г-КСФ;
якщо рівень CD34+ досі становить < 10/мкл у пацієнтів після хіміємобілізації, через 12-14 днів рекомендовано плериксафор за умови зростання кількості лейкоцитів.

13. Для мобілізації алогенних донорів слід використовувати тільки Г-КСФ; мінімальний цільовий вихід для збору СКПК в алогенних донорів становить 4-5 × 10⁶ CD34+ клітин/кг.

Філграстим слід вводити у дозі 10 мкг/кг на добу щоденно або двічі на добу (розділені) як підшкірну ін’єкцію протягом 4-5 днів; аферез здебільшого починають на четвертий або п’ятий день після мобілізації. Якщо кількість CD34+ клітин недостатня (< 4 × 10⁶ CD34+ клітин/кг), можливе додавання до Г-КСФ плериксафору; забір кісткового мозку є альтернативним варіантом.

14. Оскільки етап підтримки ГСК може відбуватися не відразу після аферезу, між забором клітин і ТГСК може минути понад 24 години, зазвичай ГСК направляють на кріозберігання. Кріозберігання проводять якнайшвидше після колекції, але не пізніше ніж через 72 години після колекції ГСК. До моменту кріозберігання колект ГСК потрібно зберігати за температури +2+6 °С.

Якщо до кріозберігання заплановано понад 24 години, загальна концентрація нуклеарних клітин (TNC) не має перевищувати 2 × 10⁸/мл. Зазвичай максимальна допустима концентрація нуклеарних клітин менше ніж 5 × 10⁸/мл. У разі необхідності колект ГСК може бути розведено аутологічною плазмою, альбуміном людини або іншим середовищем для ресуспендування. Для кріозберігання використовують диметилсульфоксид у концентрації 5-10% та ACD-A як стабілізатор згортання кількостю 0,05-0,25 мл на 1 мл колекту ГСК.

Охолодження зразків ГСК проводять у програмному заморожувачі за швидкості заморожування –1 °С/хвилину до –135 °С; подальше зберігання і транспортування здійснюють за температури нижче ніж –135 °С, переважно між – 150 °С та –196 °С. Розморожування проводять швидко на водяній бані за температури +37 °С саме перед трансплантацією.

Трансплантацію проводять протягом 20 хвилин після розморожування.

Попереднє відмивання колекту ГСК від ДМСО не рекомендовано як рутинну процедуру через ризик великої втрати ГСК. Повторне замороження зразків неприпустимо, оскільки така процедура знищує ГСК.

Рис. 1. Алгоритм мобілізації ГСК

Бажані

15. Під час оцінювання стану донора на етапі передтрансплантаційної підготовки за результатами проведених досліджень визначити:

індекс ризику захворювання для прогнозування показника загальної виживаності на основі факторів ризику, пов’язаних із захворюванням (http://www.cibmtr.org/ReferenceCenter/Statistical/Tools/Pages/DRI.aspx);
ризик венооклюзійної хвороби/синдрому синусоїдальної обструкції (BOX/CCO) для прогнозування ризику BOX/CCO (http://www.cibmtr.org/ReferenceCenter/Statistical/Tools/Pages/VOD.aspx).

16. Провести оцінювання психосоціальних аспектів пацієнта – бажання лікуватися відповідно до дотримання схем, наявність повного супроводу, психосоціального стану тощо – із подальшим направленням до відповідних фахівців у разі необхідності (психолог, соціальний працівник та ін.).

17. Оцінити стан захворювання (і також цитогенетичне/молекулярне тестування для стратифікації ризику та оцінювання мінімальної залишкової хвороби, якщо це можливо).

18. Типування HLA проводять за міжнародними стандартами FACT-JACIE.

Таблиця 1. Показання до ТГСК у дорослих (вік ≥ 18 років)
Показання і статус захворювання	Алогенна ТГСК	Аутологічна ТГСК
Гостра мієлоїдна лейкемія
ПР1, низький ризик	–	КО
ПР1, проміжний ризик	С	КО
ПР1, високий ризик	С	КО
ПР2	С	КО
ПР3+	КО	КО
Відсутність ремісії	КО	–
Гостра промієлоцитарна лейкемія
ПР1	–	–
ПР2, молекулярна ремісія	КО	С
ПР2, відсутність молекулярної ремісії	С	–
ПР3+	КО	–
Відсутність ремісії	КО	–
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Гостра лімфобластна лейкемія
ПР1, стандартний ризик	С	КО
ПР1, високий ризик	С	–
ПР2	С	КО
ПР3+	КО	–
Відсутність ремісії	КО	–
Хронічна мієлоїдна лейкемія
Хронічна фаза 1, чутливість до ТКІ	КО	–
Хронічна фаза 1, рефрактерність до ТКІ	КО	–
Хронічна фаза 2+	С	–
Фаза акселерації	С	–
Фаза бластного кризу	С	–
Мієлодиспластичний синдром
Низький/проміжний‑1 ризик	КО	–
Проміжний‑2/високий ризик	С	–
Індукована терапією гостра мієлоїдна лейкемія/мієлодиспластичний синдром
ПР1	С	–
Мієлофіброз/мієлопроліферативні захворювання
Первинний, низький ризик	КО	–
Первинний, проміжний/високий ризик	КО	–
Вторинний	КО	–
Гіпереозинофільні синдроми, рефрактерність	Р	–
Плазмоклітинні порушення
Множинна мієлома, первинна відповідь	–	С
Множинна мієлома, чутливий рецидив	КО	С
Множинна мієлома, рефрактерність	КО	КО
Плазмоклітинна лейкемія	КО	КО
Первинний амілоїдоз	–	КО
POEMSсиндром	–	Р
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	КО
Лімфома Ходжкіна
ПР1 (ПЕТ негативний)	–	–
ПР1 (ПЕТ позитивний)	–	КО
Первинна рефрактерність, чутливість	КО	С
Первинна рефрактерність, рефрактерність	КО	–
Перший рецидив, чутливість	С	С
Перший рецидив, рефрактерність	КО	–
Другий чи подальший рецидиви	КО	С
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Дифузна Ввеликоклітинна лімфома
ПР1 (ПЕТ негативний)	–	–
ПР1 (ПЕТ позитивний)	–	КО
Первинна рефрактерність, чутливість	КО	С
Первинна рефрактерність, рефрактерність	КО	–
Перший рецидив, чутливість	КО	С
Перший рецидив, рефрактерність	КО	–
Другий чи подальший рецидиви	КО	С
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Фолікулярна лімфома C
ПР1	–	КО
Первинна рефрактерність, чутливість	С	С
Первинна рефрактерність, рефрактерність	С	–
Перший рецидив, чутливість	С	С
Перший рецидив, рефрактерність	С	–
Другий чи подальший рецидиви	С	С
Трансформація високодиференційованої лісмфоми	КО	С
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Лімфома зони мантії
ПР1/ЧР1	КО	С
Первинна рефрактерність, чутливість	С	С
Первинна рефрактерність, рефрактерність	КО	–
Перший рецидив, чутливість	С	С
Перший рецидив, рефрактерність	КО	–
Другий чи подальший рецидиви	КО	С
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Тклітинні лімфоми
ПР1	КО	КО
Первинна рефрактерність, чутливість	КО	С
Первинна рефрактерність, рефрактерність	КО	–
Перший рецидив, чутливість	КО	С
Перший рецидив, рефрактерність	КО	–
Другий чи подальший рецидиви	КО	КО
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Лімфоплазмоцитарна лімфома
ПР1	–	–
Первинна рефрактерність, чутливість	–	КО
Первинна рефрактерність, рефрактерність	Р
Перший рецидив, чутливість	Р	КО
Перший рецидив, рефрактерність	Р	–
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Лімфома Беркітта
Перша ремісія	КО	КО
Перший чи подальший рецидив, чутливість	КО	КО
Перший чи подальший рецидив, рефрактерність	КО	–
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Шкірна Тклітинна лімфома
Рецидив	КО	КО
Рецидив після аутологічної ТГСК	КО	–
Плазмобластна лімфома
ПР1	Р	Р
Рецидив	Р	Р
Хронічна лімфоцитарна лейкемія
Високий ризик, перша чи подальша ремісія	КО	–
Тклітинна пролімфоцитарна лейкемія	Р	Р
Вклітинна пролімфоцитарна лейкемія	Р	Р
Трансформація у високодиференційовану лімфому	КО	КО
Солідні пухлини
Пухлини з герміногенних клітин, рецидив	–	КО
Пухлини з герміногенних клітин, рефрактерність	–	КО
Саркома Евінга, високий ризик	–	КО
Рак молочної залози, ад’ювантний високий ризик	–	–
Рак молочної залози, метастатичний	–	–
Рак нирки, метастатичний	–	–
Незлоякісні захворювання
Важка апластична анемія, вперше діагностована	С	–
Важка апластична анемія, рецидив/рефрактерність	С	–
Анемія Фанконі	Р	–
Вроджений дискератоз	Р	–
Серпоподібноклітинні захворювання	КО	–
Таласемія	–	–
Гемофагоцитарний синдром, рефрактерний	Р	–
Хвороби тучних клітин (мастоцити)	Р	–
Загальний варіабельний імунодефіцит	Р	–
Синдром Віскотта – Олдрича	Р	–
Хронічна грануломатозна хвороба	Р	–
Розсіяний склероз	–	–
Системна склеродермія	–	–
Ревматоїдний артрит	–	–
Системний червоний вовчак	–	–
Хвороба Крона	–	–
Поліміозитидерматоміозити	–	–
Примітка: реципієнтам із цирозом печінки та портальною гіпертензією алогенна ТГСК зазвичай протипоказана. Скорочення: С – стандарт лікування; КО – стандарт лікування з наявними клінічними доказами, клінічна опція; Р – стандарт лікування, рідкісне показання.

Таблиця 2. Показання до ТГСК у дітей (вік < 18 років)
Показання і статус захворювання	Алогенна ТГСК	Аутологічна ТГСК
Гостра мієлоїдна лейкемія
ПР1, низький ризик	–	–
ПР1, проміжний ризик	КО	–
ПР1, високий ризик	С	–
ПР2+	С	–
Відсутність ремісії	КО	–
Гостра промієлоцитарна лейкемія, рецидив	Р	Р
Гостра лімфобластна лейкемія
ПР1, стандартний ризик	–	–
ПР1, високий ризик	С	–
ПР2	С	—
ПР3+	КО	–
Відсутність ремісії	КО	–
Хронічна мієлоїдна лейкемія
Хронічна фаза	КО	–
Фаза акселерації	КО	–
Фаза бластного кризу	КО	–
Мієлодиспластичний синдром
Низький ризик	КО	–
Високий ризик	С	–
Ювенільна мієломоноцитарна лейкемія	С	–
Індукований терапією мієлодиспластичний синдром	С	–
Тклітинна неходжкінська лімфома
ПР1, стандартний ризик	–	–
ПР1, високий ризик	С	–
ПР2	С	–
ПР3+	КО	–
Відсутність ремісії	КО	–
Лімфобластна Вклітинна неходжкінська лімфома (не Беркітта)
ПР1, стандартний ризик	–	–
ПР1, високий ризик	С	–
ПР2	С	–
ПР3+	КО	–
Відсутність ремісії	КО	–
Лімфома Беркітта
Перша ремісія	КО	КО
Перший чи подальший рецидив, чутливість	КО	КО
Перший чи подальший рецидив, рефрактерність	КО	–
Лімфома Ходжкіна
ПР1	–	–
Первинна рефрактерність, чутливість	КО	КО
Первинна рефрактерність, рефрактерність	КО	–
Перший рецидив, чутливість	КО	КО
Перший рецидив, рефрактерність	КО	–
Другий чи подальший рецидиви	КО	КО
Анапластична великоклітинна лімфома
ПР1	–	–
Первинна рефрактерність, чутливість	КО	КО
Первинна рефрактерність, рефрактерність	КО	–
Перший рецидив, чутливість	КО	КО
Перший рецидив, рефрактерність	КО	–
Другий чи подальший рецидиви	КО	КО
Солідні пухлини
Пухлини з герміногенних клітин, рецидив	–	КО
Пухлини з герміногенних клітин, рефрактерність	–	КО
Саркома Евінга, високий ризик чи рецидив	–	С
Саркома м’яких тканин	–	–
Нейробластома, високий ризик чи рецидив	–	С
Пухлина Вільмса, рецидив	–	КО
Остеосаркома, високий ризик	–	КО
Медулобластома, високий ризик	–	КО
Інші злоякісні пухлини головного мозку	–	КО
Незлоякісні захворювання
Важка апластична анемія, вперше діагностована	С	–
Важка апластична анемія, рецидив/рефрактерність	С	–
Анемія Фанконі	Р	–
Вроджений дискератоз	Р	–
Анемія Даймонда – Блекфена	Р	–
Серпоподібноклітинні захворювання	КО	–
Таласемія	С	–
Вроджена амегакаріоцитарна тромбоцитопенія	Р	–
Важкий комбінований імунодефіцит	Р	–
Тклітинний імунодефіцит, SCID варіант	Р	–
Синдром Віскотта – Олдрича	Р	–
Гемофагоцитарні розлади	Р	–
Лімфопроліферативні розлади	Р	–
Важка вроджена нейтропенія	Р	–
Хронічна гранулематозна хвороба	Р	–
Інші розлади фагоцитарних клітин	Р	–
IPEX синдром	Р	–
Ювенільний ревматоїдний артрит	–	Р
Системна склеродермія	–	Р
Інші аутоімунні та імунні дизрегуляторні розлади	Р	–

Таблиця 3. Алгоритм вибору донора для аллогенної ТГСК
Кроки	Критерії	Коментарі
1. Обстеження реципієнта	а) висока роздільна здатність: HLAA/B/C/DRB1/DPB1 мінімально б) висока роздільна здатність: HLAA/B/C/DRB1/DRB345/ DQA1/DQB1/DPA1/DPB1 оптимально в) аналіз профілю HLAантитіл методом SAB	Повний профіль HLA та антитіл реципієнта може забезпечити швидкий, ефективний і точний пошук донорів
2. Вибір категорії донорів	а) РД б) НД в) пуповинна кров (одиниця пуповинної крові)	Краще розглядати всі варіанти джерел донорських клітин, що використовуються в центрі трансплантації пацієнта
3. Пошук донора за пріоритетністю	а) HLAсумісний здоровий РД б) 8/8 сумісний НД в) 7/8 сумісний НД, гаплоідентичний донор, одиниця пуповинної крові г) ≥ 4/8 сумісний НД	Характеристики пацієнта, досвід центру трансплантації та результати пошуку (кількість донорів, наявність, логістика) потрібно враховувати разом із важливими характеристиками донора для остаточного вибору
4. Важливі характеристики донора	a) молодший вік донора	У межах однієї категорії донорів, без ризиків DSA, перевагу надають молодшим донорам
	б) знизити ризики DSA за допомогою уникнення донорських джерел, на які націлені DSA, серед них DRB345, DQA1 та DPA1	Поріг DSA для виключення донорів буде специфічним для пацієнта і трансплантаційного центру. Під час оцінювання DSA для остаточного вибору донора слід враховувати такі фактори, як злоякісне захворювання, терапія консолідаційна і режим кондиціонування, результати пошуку донорів і досвід центру трансплантації із десенсибілізації тощо
	в) врахування DPB1¹: відповідність високоекспресованому алелю DPB1 реципієнта уникання недозволених невідповідностей за DPB1 мінімізація кількості невідповідностей за алелями DPB1	Відповідність алелям HLADPB1, експресію, прийнятні та неприйнятні невідповідності слід врахувати як критерії відбору донорів, коли доступні кілька 8/8 сумісних молодших донорів без ризику DSA. Пріоритетність цих характеристик буде залежати від результатів пошуку і ризику рецидиву порівняно з ризиком ХТПХ
	г) мінімізація кількості невідповідностей у низькоекспресованих локусах DRB345, DQ і DP	Перевагу надають менше ніж 3 невідповідностям, особливо у 7/8 сумісних донорів
5. Додаткові дані	Серологічний статус CMV донора і реципієнта: алореактивність NKклітин та KIR² сумісність ABO стать	Щодо впливу цих варіабельностей немає консенсусних даних і думок
Примітки: ¹ врахування DPB1, представлені в цій таблиці, застосовують до 8/8 сумісних неспоріднених донорів; ² повідомлялося, що алореактивність NKклітин та KIR впливають на результат трансплантації, особливо у разі гострої мієлоїдної лейкемії. Скорочення: РД – родинний донор; НД – неродинний донор.

Таблиця 4. Режими мобілізації ГСК
Донори	Режими
Аутологічні донори	Філграстим ± Плериксафор	Філграстим: 10 мкг/кг маси тіла підшкірно протягом 45 днів. Продовжувати щодня, доки не буде досягнуто мети збору. Плериксафор: 0,24 мг/кг фактичної маси тіла підшкірно (макс. 40 мг/добу) за день до аферезу
	Філграстим + Циклофосфамід ± Плериксафор	Циклофосфамід: 15003000 мг/м² в/в на 1 дозу. Філграстим: 10 мкг/кг маси тіла підшкірно Щодня, починаючи через 24 години після прийому циклофосфаміду, до досягнення мети збору. Починайте аферез щонайменше через 45 днів після введення циклофосфаміду. Плериксафор: 0,24 мг/кг фактичної маси тіла підшкірно (макс. 40 мг/добу) за день до аферезу
	Сарграмостим + Циклофосфамід ± Плериксафор	Циклофосфамід: 15003000 мг/м² в/в за 1 дозу. Сарграмостим: 250 мкг/м²/добу підшкірно. В/в протягом 24 годин або підшкірно один раз на добу. Щодня, починаючи через 24 години після прийому циклофосфаміду, до досягнення мети збору. Починайте аферез щонайменше через 45 днів після введення циклофосфаміду. Плериксафор: 0,24 мг/кг фактичної маси тіла підшкірно (макс. 40 мг/добу) за день до аферезу
	Пегфілграстим + Плериксафор	Пегфілграстим: 6 мг підшкірно в 1 день. Периксафор 0,24 мг/кг фактичної маси тіла підшкірно (макс. 40 мг/добу) в 3 день із подальшим аферезом в 4 день
Алогенні донори	Філграстим	10 мкг/кг маси тіла донора підшкірно (або розділити двічі на день) Щодня протягом 45 днів. Забір на 4 або 5 день

Розділ ІІІ. Кондиціонування для підготовки ТГСК

Положення СМД. Кондиціонування проводять перед ТГСК для знищення залишкового пухлинного клону (якщо він є), а також пригнічення власного кісткового мозку пацієнта і створення умов для приживлення донорських ГСК; передбачає застосування хімієтерапії, імунотерапії, іноді у поєднанні з опроміненням.

Обсяг необхідної терапії визначають індивідуально -– ініціальними характеристиками захворювання (статус захворювання, імунофенотип, молекулярно-генетичні перебудови) та відповіддю на терапію (швидкістю і повнотою елімінації пухлинного клону), що сукупно визначає групу ризику пацієнта стосовно прогнозу за основним захворюванням.

Вибір режиму кондиціонування – мієлоаблативний (МА), немієлоаблативний (НМА) або режим кондиціонування зі зниженою інтенсивністю (КЗІ). Це рішення, яке ухвалює команда трансплантологів під час оцінювання стану реципієнта перед трансплантацією або перегляду результатів тестування стану органів перед трансплантацією, оцінювання немічності/геріатричного оцінювання тощо.

Обґрунтування. ТГСК передбачає інфузійне введення гемопоетичних клітин після підготовки за допомогою цитотоксичних схем кондиціонування для подолання захворювання і відновлення адекватної гемопоетичної та імунної функції.

Для забезпечення приживлення здорових донорських клітин у разі алогенної ТГСК для знищення злоякісних клітин у кістковому мозку (якщо використовують МА-терапію) та імуносупресії реципієнта призначають схеми кондиціонування. У разі аутологічної ТГСК МА-схеми кондиціонування застосовують для лікування злоякісної пухлини. Після цього, щоб відновити кровотворення та імунну систему, проводять рятівну терапію шляхом інфузії власних клітин пацієнта, які збирають і зберігають перед проведенням високодозової терапії.

Пацієнти, які не мають HLA-сумісного донора, також можуть бути кандидатами на ТГCК від гаплоідентичного або наполовину HLA-сумісного родинного донора. До переваг гаплоідентичної ТГCК належать нижчі витрати на закупівлю і швидка доступність клітинних продуктів, тоді як серед недоліків – підвищений ризик відторгнення трансплантату і ХТПХ порівняно з HLA-сумісною ТГCК. Показано, що застосування циклофосфаміду після трансплантації знижує частоту ХТПХ у реципієнтів гаплоідентичної ТГСК. Деякі дослідники також схиляються до використання трансплантатів кісткового мозку для гаплоідентичної ТГСК і HLA-несумісної ТГСК від неродинних донорів, щоб знизити ризик виникнення ХТПХ.

Специфічний для трансплантації гемопоетичних клітин індекс коморбідності (ТГК-ІК) прогнозує ризик безрецидивної смертності після трансплантації точніше, ніж вік та функціональний стан, але він не прогнозує ризику рецидиву.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Вибір інтенсивного режиму кондиціонування для алогенної ТГСК насамперед залежить від:

віку пацієнта;
функціонального стану;
ТГК-ІК та інших відповідних супутніх захворювань;
типу захворювання;
стану ремісії (зокрема вимірюваної залишкової хвороби);
історії попередньої ТГСК.

2. Основні схеми МА, НМА та режимів КЗІ, які зазвичай застосовують у разі алогенної трансплантації.

3. МА-режим кондиціонування спричиняє незворотну (або близьку до незворотної) панцитопенію; необхідна підтримка ГСК для порятунку функції кісткового мозку та запобігання смерті, пов’язаної з аплазією; схеми МА можуть бути кращими для молодих та фізично міцних пацієнтів за таких типів захворювань:

ГЛЛ (перевагу надають схемам на основі тотального опромінення тіла – ТОТ);
ГМЛ;
ХМЛ;
МДС.

4. НМА-режим кондиціонування спричиняє мінімальну цитопенію і не потребує абсолютної підтримки ГСК.

5. КЗІ є режимом кондиціонування, який не відповідає МА або НМА; режими КЗІ/НМА можуть бути кращими за таких типів захворювання:

лімфоми (неходжкінські або лімфома Ходжкіна);
хронічна лімфоцитарна лейкемія;
захворювання плазматичних клітин (наприклад, множинна мієлома, плазмоклітинна лейкемія);
пацієнти, які отримали попередню аутологічну ТГСК;
пацієнти похилого віку або фізично неспроможні (що стосується також ТГК-ІК).

6. Для аутологічної ТГСК режими кондиціонування застосовують за типом захворювання.

7. Модифікації дози за масою тіла для лікарських засобів, які зазвичай використовують у схемах кондиціонування.

8. Для запобігання або зменшення токсичних ускладнень режимів кондиціонування слід враховувати такі особливості деяких лікарських засобів:

пацієнтам зі значною легеневою дисфункцією рекомендовано дотримуватися обережності під час застосування високих доз бусульфану, кармустину та високих доз ТОТ;
підвищений ризик синдрому синусоїдальної обструкції був пов’язаний із застосуванням високих доз бусульфану і високих доз ТОТ у пацієнтів із суттєвими порушеннями функції печінки та схеми на основі подвійного алкілатора з інотузумабом озогаміцином або гемтузумабом озогаміцином перед трансплантацією;
комбінація сиролімусу і такролімусу може бути пов’язана з підвищеним ризиком синдрому синусоїдальної обструкції та тромботичної мікроангіопатії, особливо під час застосування разом із МА-режимами;
лікарський засіб тіотепа може виводитися через шкіру, тому необхідний особливий догляд за шкірою (відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу).

Розділ ІV. Діагностика та лікування ускладнень, пов’язаних із проведенням ТГСК (хвороба «Трансплантат проти хазяїна»)

Положення СМД. Для отримання довгострокових результатів у реципієнтів після аутологічної або алогенної ТГСК заходи з оптимальної підтримки і догляду за пацієнтами мають передбачати: раннє виявлення ознак і симптомів ХТПХ; своєчасну діагностику різних клінічних проявів ХТПХ, серед них оцінювання ураження органів, моніторинг відповіді на лікування та підтримувальні заходи.

Лікування ХТПХ у разі легких проявів, що обмежені одним органом, полягає в ретельному спостереженні, місцевому лікуванні або уповільненні зниження дози імуносупресивних засобів. У разі тяжких проявів або мультиорганному ураженні застосовують системне лікування глюкокортикостероїдами (ГКС); для пацієнтів, у яких відсутня відповідь на початкову стероїдну терапію, може знадобитися додавання засобів другої лінії.

Обґрунтування. Посттрансплантаційні ускладнення поширені і після алогенної, і після аутологічної ТГСК і часто спричинені схемою кондиціонування, затримкою імунного відновлення та/або ХТПХ (для алогенної ТГСК і дуже рідко для аутологічної ТГСК). На ризик і тип ускладнень також впливають фактори, пов’язані з пацієнтом, такі як вік, стан здоров’я і супутні захворювання.

До ранніх ускладнень (зазвичай виникають протягом перших 100 днів після ТГСК) належить тривала цитопенія/затримка приживлення; виникнення інфекцій; у реципієнтів алогенної ТГК може розвинутися гостра ХТПХ (гХТПХ), за якої лімфоцити донора розпізнають тканини реципієнта як чужорідні, що призводить до імуноопосередкованого пошкодження клітин кількох органів, таких як шкіра, шлунково-кишковий тракт (ШКТ) і печінка; синдром синусоїдальної обструкції (ССО), та інші органні токсичні ефекти, такі як кардіоміопатія або синдром ідіопатичної пневмонії.

До пізніх ускладнень (зазвичай виникають після перших 100 днів після ТГСК) належить виникнення інфекції; пізні променеві токсичні ефекти (наприклад, катаракта і гіпотиреоз); у реципієнтів алогенної ТГК може розвинутися хронічна ХТПХ (хХТПХ) із імуноопосередкованим пошкодженням клітин кількох органів, таких як шкіра, ШКТ і печінка; пізні токсичні ефекти хімієтерапії (наприклад, серцева недостатність); дисфункції органів, вторинні злоякісні новоутворення, зокрема пов’язані з терапією мієлоїдні новоутворення, рак молочної та щитоподібної залоз, меланома і немеланомний рак шкіри, ендокринопатії й безпліддя серед іншого.

Поширеними причинами БРС після аутологічної ТГК є органний токсичний ефект, серцево-судинні захворювання й інфекційні ускладнення. Частота випадків ХТПХ зростає в останні роки, насамперед через збільшення використання неродинних та/або HLA-несумісних донорів і Г-КСФ-мобілізованих СКПК серед інших факторів. ХХТПХ є основною причиною БРС після алогенної ТГСК, має значний вплив на якість життя і розвивається протягом першого року після ТГСК у більшості пацієнтів, але може розвиватися і через багато років. ХХТПХ вражає багато органів і характеризується фіброзом і варіабельними клінічними ознаками, схожими з аутоімунними розладами.

Факторами ризику розвитку гХТПХ є ступінь HLA-сумісності; тип донора; джерело трансплантата. Шкіра, ШКТ і печінка – це три органи, які насамперед уражаються у разі гХТПХ, що характеризується макулопапульозним висипом; симптомами, пов’язаними із ШКТ, такими як нудота, блювання та діарея, а також білірубінемією. Паталогоанатомічне підтвердження гХТПХ слід розглядати, коли це можливо, особливо перед посиленням системної імунної супресії. Хоча біопсія шкіри не є абсолютно чутливою або діагностичною, біопсія ШКТ і печінки зазвичай є діагностичною, і усі біопсії можуть допомогти виключити інші діагностичні міркування.

Приблизно від 40 до 50% пацієнтів із гХТПХ або хХТПХ мають резистентне до ГКС захворювання, яке асоціюється з високим показником смертності. Руксолітиніб є рекомендованим лікарським засобом для пацієнтів зі стероїд-резистентною гХТПХ, який має відповідні показання в інструкції для медичного застосування, затвердженій МОЗ.

Неконтрольована проліферація життєздатних донорських Т-лімфоцитів у імуноcкомпроментованому організмі, які є безпосередньою причиною ХТПХ, пов’язаної з трансфузією (TA-ХТПХ). Саме тому одним із ключових моментів профілактики ТА-ХТПХ є забезпечення пацієнтів в до- і посттрансплантаційний період опроміненими та лейкоредукованими компонентами крові. Всі клітинні компоненти крові (еритроцити, тромбоцити, гранулоцити) потрібно опромінити перед переливанням (іонізуючим (рентген) опроміненням у дозі 25-50 Гр).

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Діагностичні дослідження/обстеження, необхідні у разі підозри щодо ХТПХ, проводять відповідно до алгоритму (рис. 2).

2. Для виключення причин, не пов’язаних із ХТПХ, за клінічними показаннями можна призначити додаткові дослідження:

біопсія ШКТ (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія та/або гнучка сигмоїдоскопія); для виключення інфекційної етіології діареї можна провести аналіз калу;
візуалізаційне обстеження для оцінювання етіології порушень функціональні печінкові проби (ФПП) (наприклад, ультразвукове дослідження –УЗД) та або/ КТ органів черевної порожнини);
біопсія печінки та/або тестування на вірусну реактивацію можуть бути використані для виключення причин дисфункції печінки, не пов’язаних із ХТПХ; транс’югулярний доступ може бути кращим, особливо за наявності тромбоцитопенії або коагулопатії;
органоспрямована біопсія – для підтвердження діагнозу гХТПХ: біопсія підозрілих ділянок шкіри за наявності шкірного висипу; біопсія нижніх відділів ШКТ у разі діареї; розглянути можливість проведення біопсії верхніх відділів ШКТ у разі нудоти/блювання.

3. У разі підтвердження підозри на гХТПХ необхідно визначити стадію гХТПХ.

Якщо є підозра на хХТПХ, біопсія не є обов’язковою, коли у пацієнта наявна хоча б одна з діагностичних ознак хХТПХ.

4. Лікувальну тактику гХТПХ визначають за ступенем захворювання.

5. Для пацієнтів із гХТПХ І ступеня терапією першої лінії є:

продовження (або відновлення) прийому початкового імуносупресивного засобу (засобів) і призначення місцевих ГКС (наприклад, триамцинолон, клобетазол) та/або місцевого такролімусу;
рекомендовано місцеві ГКС середньої й високої ефективності, за винятком обличчя та інтертригінозних ділянок, де слід використовувати гідрокортизон у низькій дозі (щоб уникнути атрофії шкіри, телеангіектазій та акнеподібного висипу);
за потреби можна використовувати антигістамінні лікарські засоби для симптоматичного полегшення свербежу;
якщо є відповідь на терапію першої лінії, про що свідчить зникнення висипу і супутніх симптомів, необхідно зменшити дозу імуносупресивного(-их) препарату(-ів) настільки, наскільки це клінічно доцільно, а місцеві ГКС можна відмінити;
якщо відсутня відповідь на терапію першої лінії, продовжити застосування місцевих ГКС; пацієнтів із прогресуванням та/або симптоматичними висипами (наприклад, свербіж, біль, лущення, зростання ураження площі поверхні тіла) слід лікувати відповідно до рекомендацій для гХТПХ ІІ-ІV ступеня.

6. Для пацієнтів із гХТПХ II-IV ступеня слід відновити, продовжити або посилити терапію початковим імуносупресивним засобом(-ами), з моніторингом або без моніторингу:

стандартним варіантом терапії першої лінії є призначення системних ГКС (± місцеві ГКС), якщо вони не протипоказані або не пов’язані з тяжкою непереносимістю;
будесонід сам по собі менш ефективний під час лікування верхніх відділів ШКТ;
пацієнтам із гХТПХ ІІ ступеня можна призначати 0,5-1 мг/кг/добу метилпреднізолону (або еквівалентну дозу преднізолону);
пацієнтам із більш високим ступенем гХТПХ слід призначати вищі дози системних ГКС (1-2 мг/кг/добу метилпреднізолону або еквівалент дози преднізолону);
пацієнти, які приймають високі дози ГКС, потребують значної підтримувальної терапії;
сиролімус розглядають як альтернативу системним ГКС у терапії першої лінії для пацієнтів зі стандартним ризиком гХТПХ, визначеним за клінічними показниками і статусом біомаркерів;
якщо є відповідь на терапію першої лінії (повне зникнення ХТПХ або покращення стану принаймні одного органа без прогресування в інших органах), ГКС слід відмінити настільки, наскільки це клінічно доцільно;
якщо відсутня відповідь на терапію першої лінії, до ГКС додають інший системний засіб (засоби) з поступовою відміною ГКС, якщо це клінічно доцільно; рекомендованими лікарськими засобами (ЛЗ) у разі стероїд-резистентної гХТПХ є алемтузумаб; антитимоцитарний глобулін (кінський); базиліксимаб; ведолізумаб; етанерцепт; інфліксимаб; мофетил мікофенолат; руксолітиніб; сиролімус; такролімус; тоцилізумаб; циклоспорин, а також екстракорпоральний фотофорез;

7. За підозри на хХТПХ необхідні додаткові обстеження, щоб виключити причини симптомів, що не пов’язані з хХТПХ: інфекції, токсичний вплив ЛЗ, злоякісні новоутворення та інші причини; основні ознаки та симптоми хХТПХ.

8. Лікувальну тактику хХТПХ визначають за ступенем захворювання і призначають після оцінювання терапевтичної відповіді на лікування ГКС.

9. Пацієнтам зі стероїд-резистентною ХТПХ терапію призначають із урахуванням профілю токсичності ЛЗ, наслідків попереднього лікування, взаємодії з іншими ЛЗ; потрібно враховувати ступінь тяжкості ураження органа і збереження функцій; рекомендовані ЛЗ у разі стероїд-резистентної гХТПХ (табл. 5), а також екстракорпоральний фотофорез.

10. Підтримувальна терапія пацієнтів із ХТПХ має на меті профілактику інфекцій, на фоні ескалації імуносупресивної терапії розпочинають відповідну антимікробну профілактику; лікування інфекцій, пов’язаних з онкологічними захворюваннями; спостереження за реактивацією CMV, особливо у пацієнтів, які є реципієнтами алогенної ТГСК.

11. Пацієнтам, які отримують імуносупресивну терапію або мають активну ХТПХ, слід уникати застосування живих вакцин; повторна вакцинація проти COVID‑19 рекомендована усім реципієнтам алогенної ТГСК, але не раніше ніж за 3 місяці після проведеної ТГСК.

12. Пацієнтам із ХТПХ не рекомендовано рутинне застосування профілактичної замісної терапії внутрішньовенного (в/в) введення імуноглобуліну (IVIG); профілактика IVIG рекомендована у пацієнтів із хХТПХ із рецидивними інфекціями синусів та легень.

13. Пацієнтам, що приймають високі дози ГКС, розглянути можливість призначення препаратів вітаміну D і кальцію. Пацієнтам, які колись приймали високі дози ГКС, рекомендовано проводити моніторинг рівня вітаміну D і вимірювати мінеральну щільність кісткової тканини за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DEXA). Розглянути можливість профілактики ХТПХ печінки урсодезоксихолевою кислотою.

14. Починаючи із 6-12 місяців після ТГСК, усім пацієнтам із ХТПХ необхідно проводити дерматологічне, стоматологічне, офтальмологічне обстеження.

15. Пацієнтів із гХТПХ шкіри має оглянути лікар-дерматолог; їм слід уникати прямих сонячних променів та фотосенсибілізуючих засобів, а також необхідно застосовувати сонцезахисний крем.

16. Пацієнтам із ШКТ-формою гХТПХ можливе застосування опіоїдів у разі сильного болю у животі та діареї; для контролю тяжкості діареї можливе призначення октреотиду до зникнення симптомів або після 7 днів лікування; можливе застосування місцевих ГКС, таких як будесонід.

Необхідний контроль дефіциту білка, мікроелементів (наприклад, магнію і цинку) та вітамінів (наприклад, тіаміну, вітамінів В12 і D), за необхідності проводити відповідну корекцію; для пацієнтів зі зміненим психічним статусом слід розглядати моніторинг дефіциту тіаміну.

Повне парентеральне харчування слід розглядати у пацієнтів з об’ємною діареєю або поганою переносимістю перорального прийому їжі.

Пацієнтам із тривалою діареєю показано пероральний прийом ферментів підшлункової залози й обстеження стосовно мальабсорбції та можливої атрофії підшлункової залози.

Рекомендована консультація гастроентеролога щодо ендоскопічного розширення стравоходу у зв’язку з можливим розвитком стравохідних перетинок та стриктур.

17. Найбільш поширеним ускладненням хронічної оральної ХТПХ є ксеростомія:

за відсутності протипоказань у разі тяжкої ксеростомії можна розглянути застосування сіалогенних ЛЗ;
усіх пацієнтів із підозрою на хронічну оральну ХТПХ має оглянути стоматолог;
за наявності молочниці в ротовій порожнині слід проводити відповідну місцеву протигрибкову терапію.

18. У разі хронічної очної ХТПХ необхідно здійснювати заходи для зниження сухості, запалення та підвищення вологості поверхні ока. Пацієнта має обстежити офтальмолог, бажано з досвідом роботи із ХТПХ, він має перебувати під його подальшим спостереженням.

19. У разі хронічної ХТПХ геніталій пацієнтів із вульво-вагінальними симптомами має оглянути акушер-гінеколог.

За наявності сечостатевих розладів та/або склеротичних змін необхідне урологічне і дерматологічне обстеження.

У разі проведення диференціальної діагностики постменопаузальних змін у жінок необхідне направлення на консультацію до акушера-гінеколога, а також можна розглянути питання початку місцевої естрогенної або системної гормональної терапії комбінованими лікарськими засобами (естрогенами/прогестеронами).

За наявності ліхеноїдних уражень шкіри чи еректильної дисфункції у чоловіків із хХТПХ крайньої плоті та статевого члена пацієнта слід направити до уролога або дерматолога.

20. У разі хХТПХ нервової системи пацієнтам із міопатією та/або нейропатією, обмеженим обсягом рухів унаслідок склеротичних змін шкіри необхідна консультація фізіотерапевта.

21. Для профілактики трансфузійних ускладнень:

реципієнти, які перенесли ауто-ТГСК, повинні отримувати опромінені клітинні компоненти крові від початку кондиціонування, причому це необхідно переглянути через 6 місяців після трансплантації, до повного відновлення Т-лімфоцитарної ланки;
реципієнти, які перенесли ало-ТГСК, повинні отримувати опромінені клітинні компоненти крові з моменту кондиціонування та протягом мінімум 12 місяців після трансплантації;
пацієнти з активною ХТПХ або імуносупресією ХТПХ повинні далі отримувати опромінені клітинні компоненти крові;
реципієнти клітинних компонентів, донор яких обраний за HLA-сумісністю.

22. Для безпечного трансфузійного супроводу пацієнтів на усіх етапах ТГСК необхідно:

опромінення усіх клітинних компонентів крові (еритроцити, гранулоцити, тромбоцити) для запобігання ТА-РТПГ;
використання лейкофільтрованих (лейкодеплетованих) компонентів крові для зниження ризику HLA-алоімунізації у пацієнтів гематологічного профілю, яким багаторазово проводять трансфузії, а також для зменшення частоти трансфузійних реакцій та передачі CMV;
забезпечення ABO, Rh (D) та фенотип-індивідуальної сумісності між донором і реципієнтом;
переливання несумісних за АВО компонентів крові за життєвими показаннями потрібно проводити згідно з вимогами чинного законодавства.

Таблиця 5. Рекомендовані системні лікарські засоби для стероїдрефрактерної ХТПХ
Гостра ХТПХ	Хронічна ХТПХ
Лікарські засоби 1 категорії
Руксолітиніб	Руксолітиніб (категорія 1) Ібрутиніб
Альтернативні ЛЗ
Алемтузумаб АТГ Базиліксимаб Такролімус, циклоспорин Етанерцепт ЕКФ Інфліксимаб Сиролімус Мофетилу мікофенолат Тоцилізумаб Ведолізумаб	Алемтузумаб Такролімус, циклоспорин Етанерцепт ЕКФ Гідроксихлорохін Іматиніб Низькі дози метотрексату Сиролімус Мофетилу мікофенолат Ритуксимаб

Рис. 2. Алгоритм діагностики та обстеження у разі ХТПХ

Розділ V. Екстракорпоральний фотоферез у посттрансплантаційному періоді для пацієнтів із ХТПХ

Положення СМД. Екстракорпоральний фотоферез (ЕКФ) – це форма імунотерапії, яка включає ex vivo вплив на мононуклеарні клітини, отримані за допомогою аферезу, фотосенсибілізуючого агента й ультрафіолетового А (UVA) опромінення з наступною реінфузією клітин пацієнту.

Після підтвердження необхідності терапії ЕКФ для кожного пацієнта створюють індивідуальний деталізований план курсу ЕКФ із відповідними режимами введення клітин та аферезів.

Під час проведення ЕКФ потрібно провести оцінювання ефективності процедури ЕКФ і корегування за необхідності, а також своєчасне виявлення та лікування ускладнень.

Обґрунтування. Вважають, що клінічна активність ЕКФ опосередковується імуномодулюючими ефектами УФ-світла. Точний механізм, за допомогою якого ЕКФ покращує ХТПХ (гостру чи хронічну), неясний, але може включати нормалізацію популяцій CD4+/CD8+ лімфоцитів, збільшення кількості CD3-/CD56+ природних кілерів та/або зменшення кількості циркулюючих дендритних клітин.

Наявні дані, що у пацієнтів із стероїд-резистентною гХТПХ ІІ-ІV ступеня щотижнева терапія ЕКФ призводить до повного зникнення симптомів гХТПХ у пацієнтів з ураженням шкіри та ураженням печінки або ШКТ.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. ЕКФ призначають як другу або наступну лінію терапії гострої або хронічної форми ХТПХ, ступінь II-IV; пацієнтам із протипоказаннями до системної імуносупресії або з тяжкими побічними ефектами від неї.

2. Для гХТПХ послідовно виконують:

1 цикл (дві-три послідовні процедури ЕКФ) на тиждень протягом 4-8 тижнів або до відповіді на терапію ЕКФ;
оцінювання ефективності терапії ЕКФ для подальшого корегування терапії за такими варіантами: індивідуальне корегування частоти процедур до 1-го циклу на 2 тижні протягом 4-х тижнів чи довше, або продовження курсу в попередньому режимі, або припинення курсу ЕКФ;
далі знову виконують оцінювання ефективності терапії ЕКФ в попередньому режимі для подальшого індивідуального корегування частоти процедур до 1-го циклу на 4 тижні тривало або різке припинення.

3. Для хХТПХ залежно від проявів або такий самий підхід, як при гХТПХ:

один цикл (дві-три послідовні процедури ЕКФ) на тиждень протягом 4-х тижнів; далі проводять оцінювання ефективності та можливе корегування частоти процедур: до одного циклу на 2 тижні протягом 4-х тижнів або довше з подальшим оцінюванням ефективності та можливим корегуванням частоти процедур до одного циклу на 4 тижні тривало, або з можливістю припинення курсу ЕКФ на будь-якому етапі лікування відповідно до критеріїв припинення ЕКФ;
інший варіант процедури передбачає проведення одного циклу на 2 тижні протягом 10-12 тижнів або довше з подальшим оцінюванням ефективності та можливим корегуванням частоти процедур до одного циклу на 4 тижні – тривало з можливістю припинення курсу ЕКФ на будь-якому етапі лікування відповідно до критеріїв припинення ЕКФ.

3. Критерії оцінювання ефективності терапії ЕКФ:

клінічне покращення симптомів ХТПХ, зменшення шкірних висипів, поліпшення функції печінки та ШКТ згідно з відповідними класифікаціями;
зниження потреби в системних ГКС та інших імуносупресантах.

4. Критерії припинення терапії ЕКФ:

досягнення повної або часткової ремісії симптомів ХТПХ (повна або часткова відповідь на ЕКФ), прояви ХТПХ оцінюють під час кожного візиту пацієнта;
відсутність клінічного покращення після 8-12 тижнів терапії;
розвиток серйозних побічних ефектів, пов’язаних із процедурою.

5. Протипоказання до ЕКФ:

абсолютні: вагітність/лактація; афакія; серцево-судинні порушення, неконтрольована гіпотонія, кровотеча; легенева недостатність (інші респіраторні порушення); лихоманка;
відносні: тромбоцитопенія (перед початком аферезу рівень тромбоцитів не менше ніж 30 × 10¹²/л, лейкоцити не менше ніж 1 × 10⁹/л, гемоглобін не менше ніж 70 г/л); артеріальна гіпотензія; низький гематокрит; відома гепарин-індукована тромбоцитопенія (якщо використовують гепарин під час аферезу); серцево-судинна недостатність.

Розділ VІ. Ведення пацієнтів після ТГСК

Положення СМД. Для покращення результатів виживаності після ТГСК слід провести:

оцінювання приживлення трансплантата у встановлені терміни;
моніторинг рецидиву захворювання;
виявлення зниження попереднього рівня химеризму;
інтенсивну підтримувальну терапію до моменту приживлення;
своєчасне виявлення та лікування ускладнень після ТГСК.

Обґрунтування. Удосконалення методів ТГСК та підтримувальної терапії призвело до покращення виживаності після ТГСК. Однак рецидиви захворювання й ускладнення після трансплантації досі становлять основну загрозу для тих, хто вижив після ТГСК. Рецидиви захворювання частіше трапляються у пацієнтів із запущеною хворобою й у тих, хто отримує схеми кондиціонування НМА. Інтенсивну підтримувальну терапію потрібно проводити усім реципієнтам після трансплантації до моменту приживлення.

Високий ризик рецидивів спостерігають у пацієнтів із пізніми стадіями захворювання та у разі застосування режимів кондиціонування зі зниженою інтенсивністю, що обґрунтовує потребу в обов’язковій інтенсивній підтримувальній терапії усім реципієнтам до приживлення трансплантата.

Для оцінювання ефективності проведеної ТГСК застосовують критерії приживлення, відторгнення трансплантату та його недостатності, поганої функції трансплантату показників донорського химеризму та інші, визначені консенсусом Американської асоціації трансплантації та клітинної терапії.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Комплексне оцінювання ефективності та своєчасного виявлення ускладнень чи ознак рецидиву проведеної алогенної ТГСК містить:

приживлення нейтрофілів: критерій «відновлення нейтрофілів» визначено як три поспіль послідовних дні з абсолютною кількістю нейтрофілів ≥ 500/мл після найнижчого рівня після ТГСК;
приживлення тромбоцитів: критерій «відновлення тромбоцитів» визначено як три послідовних дні з абсолютною кількістю тромбоцитів 20 000/мкл або вище за відсутності їх переливання протягом 7 днів поспіль;
відторгнення трансплантату проти неспроможності трансплантату: визначено «відторгнення трансплантату» як імуноопосередкований процес, тоді як «неспроможність трансплантату» становить ширший спектр вірогідних чинників його виникнення, серед них і дозу клітин, базове захворювання, інфекцію, медикаментозну індукованість процесу та імуноопосередковану подію;
недостатність трансплантату (первинна) (відповідно до джерела клітин): стовбурові клітини периферичної крові: визначено «неспроможність трансплантату» як відсутність досягнення рівня нейтрофілів 500/мл на + 30 день із супутньою панцитопенією; нестимульований КМ: визначено «неспроможність трансплантату» як відсутність досягнення рівня нейтрофлів 500/мл на +30 день зі супутньою панцитопенією; периферична кров: визначено «неспроможність трансплантату» як відсутність досягнення рівня нейтрофілів 500/мл на день +42 із супутньою панцитопенією;
визначення поняття «погана функція трансплантату» містить: «погану функцію трансплантату» визначено як залежність від частих трансфузій еритроцитарної маси та/або тромбоцитів; та/або зростання рівня підтримки колонієстимулювальними факторами росту за відсутності інших чинників, таких як рецидив хвороби, ЛЗ чи інфекції;
визначення поняття «вторинна недостатність трансплантату» містить: зниження кровотворної функції (може містити зниження гемоглобіну та/або тромбоцитів, та/або нейтрофілів), що потребує підтримки компонентами крові або колонієстимулювальними факторами росту після досягнення стандартного визначення приживлення (нейтрофілів і тромбоцитів).

2. Донорський химеризм містить:

повний донорський химеризм – > 95% відповідність донору і для мієлоїдної, і для лімфоїдної ланки гемопоезу;
змішаний або частковий химеризм – 5-95% відповідності донору і для мієлоїдної, і лімфоїдної ланки гемопоезу;
відсутній химеризм: підтримано чинне визначення «відсутності химеризму донора» як його відповідність < 5% і для мієлоїдної, і для лімфоїдної ланки гемопоезу.

3. Оцінювання вторинної недостатності трансплантату містить:

оцінювання гемопоетичної функції (на основі аналізу периферичної крові);
клітинності кісткового мозку та химеризму донора під час аналізу вторинної недостатності трансплантату.

4. Вимірювання донорського химеризму:

стандартна практика містить вимірювання за допомогою детекції рівня CD3+ або подібного маркера для лімфоїдних клітин і CD33+ або аналогічно показника для мієлоїдної ланки гемопоезу;
протягом першого року після ало-ТГСК вимірювання донорського химеризму проводять регулярно на +30, +90 і +180 день та через 1 рік.

Бажані

Рекомендовано вимірювання відсортованих клітин (CD3+ та/або CD33+) для визначення донорського химеризму у пацієнтів, які отримують МА, НМА або КЗІ режими кондиціонування;
рекомендовано регулярне вимірювання відсортованих клітин (CD3+ та/або CD33+) для визначення химеризму донора у разі використання трансплантатів із Т-клітиною деплецією (in vivo або ex vivo);
ведення змішаного донорського химеризму (у разі злоякісного захворювання);
фіксують наявність впливу фактичного відсотка донорських клітин на вибір клінічного ведення пацієнта;
розглядають можливість використання фактичного відсотка донорських мієлоїдних і лімфоїдних клітин, показників периферичного аналізу крові та клінічного стану пацієнта для зміни тактики його ведення;
пропонують використання фактичного відсотка змішаного донорського химеризму в певні моменти часу після ало-ТГСК (тобто +30, +90,+180 і +365 день) для вирішення питання щодо зміни тактики ведення пацієнта;
пропонують розглянути необхідність інформування клінічного керівництва у разі зниженні попереднього рівня химеризму;
пропонують ведення/застосування змішаного донорського химеризму (доброякісні захворювання/синдром недостатності кісткового мозку) (рівень донорського химеризму, який є критерієм для корекції хвороби, залежить від хвороби).

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України 17 квітня 2026 р. № 519

Дата оновлення стандарту – 2031 р.

Текст подано скорочено, адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2026/04/2026_04_17_smd-tgsk.pdf

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 3-4 (103-104) 2026 р.

Онкологія та гематологія Онкогематологія

Стандарт медичної допомоги

Загальна частина

Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнтам, які потребують лікування методом трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Розділ ІI. Передтрансплантаційна підготовка донора та реципієнта

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Бажані

Розділ ІІІ. Кондиціонування для підготовки ТГСК

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Розділ ІV. Діагностика та лікування ускладнень, пов’язаних із проведенням ТГСК (хвороба «Трансплантат проти хазяїна»)

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Розділ V. Екстракорпоральний фотоферез у посттрансплантаційному періоді для пацієнтів із ХТПХ

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Розділ VІ. Ведення пацієнтів після ТГСК

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Бажані

Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнтам, які потребують лікування методом трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

Розділ ІІІ. Кондиціонування для підготовки ТГСК

Розділ ІV. Діагностика та лікування ускладнень, пов’язаних із проведенням ТГСК (хвороба «Трансплантат проти хазяїна»)

Розділ V. Екстракорпоральний фотоферез у посттрансплантаційному періоді для пацієнтів із ХТПХ

Розділ VІ. Ведення пацієнтів після ТГСК