13 серпня, 2026
Множинна мієлома: від стратифікації ризику до подолання рефрактерності
У межах XV науково-практичної конференції «Діагностика та лікування гематологічних захворювань», організованої ГО «Товариство гематологів України», що відбулася 22-23 травня 2026 р., провідні українські фахівці галузі обговорили сучасні підходи до діагностики й лікування широкого спектра гематологічних захворювань – від гострих лейкемій і мієлопроліферативних неоплазій до хронічного лімфолейкозу, лімфоми Ходжкіна та рідкісних захворювань крові. Окремий блок програми було присвячено множинній мієломі (ММ) – сучасній стратегії стратифікації ризику, вибору терапії першої лінії та підходам до лікування рецидивного/рефрактерного захворювання з урахуванням цитогенетичного профілю пацієнта і статусу рефрактерності до попередньої терапії.
Сергій Вікторович Клименко, доктор медичних наук, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, керівник Центру гематології і трансплантації кісткового мозку клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (Київ), представив доповідь про визначення стратегії лікування ММ – стратифікацію ризику за шкалою R2-ISS (Second Revision of the International Staging System) та вибір терапії першої лінії.
ММ залишається невиліковним захворюванням, однак суттєве розширення арсеналу терапевтичних опцій упродовж останніх років дає змогу значно подовжити виживаність пацієнтів і підвищити якість їхнього життя. Вибір оптимальної стратегії першої лінії потребує точної стратифікації ризику.
Щоб проілюструвати практичний підхід до діагностики та стратифікації ризику, доповідач представив клінічний випадок первинного пацієнта з ММ групи високого цитогенетичного ризику.
Клінічний випадок. Чоловік, 51 рік.
Діагноз: ММ IgG Lambda (імунофенотипування кісткового мозку 17.12.2025), CRAB‑1 (літичні ураження кісток), ISS – II стадія.
Критерії CRAB:
- [C], гіперкальціємія – НІ;
- [R], ниркова недостатність – НІ;
- [A], анемія – НІ;
- [B], літичні ураження кісток – ТАК.
Лабораторні показники: β2-мікроглобулін – 4,5 мг/л, альбумін – 36 г/л, рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) підвищений.
Цитогенетика: del(17p) та t(4;14) у 11% мононуклеарів кісткового мозку.
Група ризику за R2-ISS: високий ризик (загальна сума балів – 4): ISS II +1, del(17p) +1, t(4;14) +1, підвищений рівень ЛДГ +1.
Для стратифікації ризику рекомендовано використовувати шкалу R2-ISS, яка є доступною і зручною в умовах України, оскільки не потребує складної молекулярної діагностики – достатньо флуоресцентної гібридизації in situ (FISH). Бальна система враховує стадію ISS, рівень ЛДГ, наявність del(17p), t(4;14) та ампліфікацію 1q. У наведеному випадку пацієнт набрав 4 бали (ISS II, del(17p), t(4;14), підвищений рівень ЛДГ – по одному балу), що відповідає групі високого ризику (3-5 балів за R2-ISS).
Визначення групи ризику безпосередньо впливає на вибір індукційної терапії. Згідно з актуальними рекомендаціями Національної онкологічної мережі США (NCCN, версія 5.2026), для кандидатів на трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) пріоритетними є квадриплетні схеми – даратумумаб/леналідомід/бортезоміб/дексаметазон та ізатуксимаб/бортезоміб/леналідомід/дексаметазон (обидві – категорія 1) (NCCN, 2026). Серед інших рекомендованих режимів – бортезоміб/леналідомід/дексаметазон (VRd), карфілзоміб/леналідомід/дексаметазон (KRd), а також квадриплетні комбінації з даратумумабом або ізатуксимабом на основі карфілзомібу (NCCN, 2026).
Як продемонстрували результати метааналізу B.A. Costa et al. (2024), у пацієнтів із вперше діагностованою ММ та високим цитогенетичним ризиком схема KRd асоціювалася зі статистично значущим покращенням виживаності без прогресування (ВБП) порівняно з VRd: коефіцієнт ризику (КР) 0,70; 95% довірчий інтервал 0,50-0,97 (Costa B.A., 2024).
Рандомізоване дослідження III фази COBRA (ASH 2025) підтвердило перевагу KRd над VRd за частотою повної відповіді (71% проти 53%) та відсутністю мінімальної залишкової хвороби (MRD-негативністю; 31% проти 18%) (Dytfeld D., 2025). Ці дані обґрунтовують доцільність надання переваги карфілзомібу перед бортезомібом у пацієнтів із високим ризиком.
Дані досліджень GRIFFIN і PERSEUS свідчать, що додавання даратумумабу до VRd підвищує частоту глибоких відповідей і статус MRD-негативності (Voorhees P.M., 2020; Sonneveld P., 2024). Проте довгострокові результати GRIFFIN (2023) демонструють, що у пацієнтів із двома і більше цитогенетичними аномаліями несприятливого ризику (2+ HRCA) медіана ВБП у разі застосування квадриплету Dara-VRd становила лише 36 місяців – зіставно із триплетом VRd (Voorhees P.M., 2023). Це вказує на те, що у разі ультрависокого ризику стандартний даратумумаб-вмісний квадриплет не вирішує проблеми і для таких пацієнтів необхідні більш інтенсивні підходи, зокрема в межах досліджень OPTIMUM, GMMG-CONCEPT та IFM2018-04, які передбачають комбінацію анти-CD38 моноклонального антитіла з карфілзомібом, ТГСК і тривалою консолідацією (Kaiser M.F., 2023; Leypoldt L.B., 2024; Touzeau C., 2023).
Щодо ролі ТГСК: дослідження IFM 2009 та DETERMINATION (фаза III) однозначно підтвердили перевагу трансплантації над лише медикаментозною терапією за ВБП (Roussel M., 2020; Richardson P.G., 2022). У DETERMINATION медіана ВБП становила 67,5 місяця при VRd + ТГСК проти 46,2 місяця при лише VRd (КР 1,53; р < 0,001) (Richardson P.G., 2022). Загальна виживаність (ЗВ) у двох групах статистично не відрізнялась, проте в українських умовах, де доступ до новітніх препаратів для лікування рецидиву обмежений, відмова від ТГСК із великою вірогідністю погіршить загальний прогноз. Тандемну аутоТГСК можна запропонувати пацієнтам, які не досягли повної відповіді після першої трансплантації, – результати великого реєстрового аналізу N. Grieb et al. (2025) підтвердили перевагу тандему за ЗВ саме в цій підгрупі (Grieb N., 2025).
Підтримувальна терапія – критично важливий складник лікування, особливо у разі високого ризику. Леналідомід залишається стандартом підтримки (NCCN, 2026), проте для пацієнтів із 2+ HRCA монотерапія леналідомідом є недостатньою (Panopoulou A., 2023; Pawlyn C., 2022).
Дослідження FORTE продемонструвало: подвійна підтримка карфілзоміб/леналідомід достовірно подовжує ВБП порівняно з монотерапією леналідомідом у разі не лише стандартного, а й високого ризику (КР 0,60; р = 0,04 для групи високого ризику) (Gay F., 2025).
Згідно з результатами дослідження AURIGA, підтримка даратумумаб/леналідомід після ТГСК підвищує частоту статусу MRD-негативності через 12 місяців до 50,5% проти 18,8% при монотерапії леналідомідом (відношення шансів 4,51; р < 0,0001) та покращує ВБП (КР 0,53; р = 0,036) (Badros A.Z., 2024). У групі високого ризику обґрунтованими є обидві опції подвійної підтримки: карфілзоміб/леналідомід і даратумумаб/леналідомід.
Львівську школу гематології на конференції представив Володимир Львович Матлан, кандидат медичних наук, доцент Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, лікар-гематолог ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» (Львів). Його доповідь була присвячена рецидивній/рефрактерній ММ: спікер детально розглянув підходи до вибору тактики лікування залежно від варіанта рефрактерності до попередньої терапії.
ММ – друга за частотою гематологічна пухлина, на її частку припадає близько 1% усіх злоякісних новоутворень та приблизно 2% смертей від них. Середній вік хворих становить близько 70 років, більше ніж половина нині живе понад п’ять років (Slegel R.L., 2023).
За останні десятиліття 5-річна виживаність з моменту встановлення діагнозу зросла з 27% до 56% завдяки новітнім препаратам першої лінії терапії, ТГСК та вдосконаленню супутньої терапії. Подальше зростання ЗВ асоціюється передусім із CAR-Т-клітинною терапією і біспецифічними моноклональними антитілами (Martin T., 2023).
Розмежування рецидивної, рецидивної/рефрактерної та первинно рефрактерної мієломи відбувається за критеріями Міжнародної робочої групи з вивчення мієломи (IMWG) та її визначенням прогресії цього захворювання – зростання на 25% і більше від початкового рівня за М-градієнтом, співвідношенням вільних легких ланцюгів, кількістю плазмоцитів кісткового мозку чи появою нових уражень (Nooka A.K., 2015; Rajkumar S.V., 2011; Kumar S., 2016).
З кожною наступною лінією терапії частка пацієнтів знижується: другої лінії досягає 61%, третьої – 38%, четвертої – 15%, п’ятої – лише 1%. Тобто на кожній лінії кількість хворих менша на 15-35% (Yon K., 2016; Fonseca R., 2020).
Особливу проблему становить потрійна рефрактерність – одночасна рефрактерність до інгібіторів протеасоми, імуномодуляторів та анти-CD38 антитіл, що розвивається у більшості хворих уже після другої-третьої ліній лікування (Moreau P., 2023). За даними аналізу 249 хворих (14% когорти з 1773 пацієнтів за 2013-2018 рр.), медіана ВБП після визначення такого статусу становила лише 4 місяці, ЗВ – 1 рік, а у близько 70% хворих виявлялися додаткові хромосомні аномалії (Zanwar S., 2022).
За даними метааналізу 44 досліджень (8114 хворих), статус MRD-негативності асоціюється з кращою ВБП незалежно від категорії пацієнтів – первинних, кандидатів чи не кандидатів на трансплантацію, а також хворих із рецидивною/рефрактерною мієломою (Munshi N.C., 2019).
Вибір терапії у разі рецидиву визначають згідно з особливостями захворювання (характер рецидиву, цитогенетичний ризик, пухлинне навантаження), попередньою терапією (варіант рефрактерності, побічні ефекти, тривалість відповіді, придатність до автотрансплантації) і характеристиками пацієнта (вік, супутня патологія, преференції, соціальні фактори) (Mikhael J., 2020).
Згідно з рекомендаціями IMWG щодо першого рецидиву, вибір схеми залежить насамперед від наявності рефрактерності до леналідоміду. У нерефрактерних пацієнтів перевагу мають комбінації на основі даратумумабу або карфілзомібу з леналідомідом і дексаметазоном; у рефрактерних – схеми з помалідомідом або карфілзомібом у поєднанні з даратумумабом (Moreau P., 2021).
Триплетні комбінації демонструють переваги над дуплетами. Карфілзоміб із дексаметазоном подовжує медіану ВБП до 18,7 місяця проти 9,4 місяця для бортезомібу з дексаметазоном (ENDEAVOR, Dimopoulos M.A., 2015); карфілзоміб із леналідомідом і дексаметазоном – до 26,3 місяця проти 17,6 місяця для леналідоміду з дексаметазоном (ASPIRE, Stewart A.K., 2015). У рефрактерних до леналідоміду хворих помалідомід із бортезомібом і дексаметазоном подовжує показник ВБП до 11,2 місяця проти 7,1 місяця (OPTIMISMM, Richardson P.G., 2019), загальна частота відповіді – 82,2% проти 50% (Richardson P.G., 2019).
Терапію раннього рецидиву доцільно розпочинати найефективнішими доступними опціями якомога раніше, без продовження препаратів підтримувальної терапії (насамперед леналідоміду), з перевагою потрійних комбінацій зі зміною й імуномодулятора, й інгібітора протеасоми (Mikhael J., 2021).
У разі другого та наступних рецидивів, а також у хворих із потрійною рефрактерністю дедалі ширше застосовують анти-BCMA та анти-GPRC5D препарати – біспецифічні антитіла, CAR-Т-терапію та кон’юговані антитіла (белантамаб мафодотин) (Moreau P., 2021; Huff C.F., 2025). У дослідженні DREAMM‑8 белантамаб мафодотин із помалідомідом і дексаметазоном перевершив помалідомід із бортезомібом і дексаметазоном за ВБП (не досягнута проти 12,7 місяця) (Dimopoulos M.A., 2024).
Отже, основу стратегії лікування ММ сьогодні становить послідовна персоналізація: від точної стратифікації ризику за R2-ISS під час вибору терапії першої лінії до гнучкої тактики у разі рецидиву залежно від статусу рефрактерності до леналідоміду та попередньо застосованих препаратів. У пацієнтів із рецидивною/рефрактерною ММ, зокрема з високим цитогенетичним ризиком, обґрунтованим є застосування карфілзомібу у комбінаціях із дексаметазоном, леналідомідом або даратумумабом. У лікуванні хворих, рефрактерних до леналідоміду, ключову роль відіграє помалідомід у комбінації з бортезомібом і дексаметазоном. Визначення групи ризику та типу рефрактерності – засада обґрунтованого вибору терапії на кожному етапі лікування ММ.
Підготувала Олена Речмедіна
Список літератури – у редакції.
Ця інформація публікується за сприяння ТОВ «Др. Редді'с Лабораторіз».
COR-05.07.2026-ONCO-9.4
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 3-4 (103-104) 2026 р.
