15 січня, 2021
Науково-практична конференція «Мовембер-2020». Рак передміхурової залози – UPDATE
27 листопада в режимі онлайн відбулася науково-практична конференція «Мовембер‑2020» Рак передміхурової залози – UPDATE. Метою міжнародної акції Movember є «зміна обличчя чоловічого здоров’я» шляхом збільшення кількості випадків раннього виявлення раку передміхурової залози, ефективного лікування та зниження смертності від цього захворювання.
.jpg)
Доповідь «Радикальні методи лікування локалізованого РПЗ – останні досягнення» представив старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський.
– За даними Національного канцер-реєстру України за 2018 р., у нашій країні щорічно виявляють близько 8000 нових випадків раку передміхурової залози (РПЗ); 14,4% хворих не проживають 1 року від моменту діагностування РПЗ. Загалом від РПЗ в Україні щороку помирає близько 3000 осіб. У середньому 24,3% осіб звертаються за медичною допомогою на пізніх стадіях хвороби, локалізовану форму захворювання діагностують у 42,2% випадків.
За даними рандомізованих досліджень, радикальна простатектомія (РПЕ) при локалізованій формі РПЗ є ефективним методом і забезпечує хороші віддалені результати.Зокрема, у дослідженні SPCG‑4 при медіані спостереження майже 23 роки канцерспецифічна виживаність (КСВ) пацієнтів, яким було проведено РПЕ, склала 80,4% (А. Bill‑Axelson, 2018). Варто зазначити, що перед проведенням хірургічного втручання необхідно виконати біопсію, використати стандартні методи обстеження, такі як комп’ютерна томографія, остеосцинтиграфія та магнітно-резонансна томографія (МРТ). До критеріїв відбору пацієнтів на проведення РПЕ належать перегляд матеріалу біопсії референтними патоморфологами, вік пацієнта, коморбідність, а також застосування гормональної терапії до РПЕ. Слід зауважити, що саме супутня патологія в деяких випадках має ключову роль та може стати причиною смерті.
РПЕ сьогодні проводиться відкритим, лапароскопічним чи робот-асистованим способом. За даними Кокранівського огляду (2017), при порівнянні зазначених варіантів лікування локалізованого РПЕ не було виявлено доказів переваги ендоскопічних методів над відкритим втручанням із позиції онкологічної виживаності, функціональних результатів та якості життя. Проте ендоскопічне лікування характеризувалося скороченням перебування у стаціонарі та зменшенням потреби у переливанні крові (D. Ilic et al., 2017).
Наразі існує одне рандомізоване дослідження, у якому порівнювали робот-асистовану простатектомію з відкритою операцією. Віддалені результати демонструють відсутність різниці між цими методами за основними функціональними показниками, такими як утримання сечі та еректильна дисфункція (G.D. Coughlin, J.W. Yaxley, 2018). Отже, вибір способу проведення РПЕ залежить від досвіду та навичок хірурга.
Щодо ролі гормональної терапії (ГТ) при локалізованому РПЗ, то згідно із новими настановами Європейської асоціації урології (EAU, 2020), післяопераційна ГТ не впливає на 5-річну виживаність, тому не рекомендується для рутинного застосування. На противагу цьому передопераційна ГТ знижує показники позитивного краю резекції, підвищує частку локалізованого захворювання, знижує показники патологічного стадіювання та зменшує рівень ураження лімфатичних вузлів, проте не впливає на виживаність пацієнтів (S. Kumar et al., 2006).
Перевагами РПЕ над променевою терапією (ПТ) із ГТ є можливість проведення адекватного патологічного стадіювання та визначення ризику, а також можливість за необхідності надалі додати ад’ювантну ГТ та ПТ. На противагу цьому хірургічне лікування пацієнтів, які попередньо отримали ПТ, є технічно дуже складним та, як правило, не проводиться.
У настановах EAU (2020) РПЕ рекомендована у групі пацієнтів високого ризику із стадією >T2с або рівнем диференціації за шкалою Глісона >7, або ПСА >20 нг/мл.
Сьогодні активно обговорюється використання робота Da-Vinchi, проте цей метод є дорогим, а наукова доказова база, яка б свідчила про його перевагу над іншими методами, наразі відсутня.
Таким чином, хірургічне втручання залишається основним методом лікування локалізованого та місцево-поширеного РПЗ. При цьому його спосіб сьогодні не має ключового значення для досягнення адекватних результатів. Для визначення тактики лікування та подальшого ведення пацієнта рекомендований мультидисциплінарний підхід.
Принципи ранньої діагностики РПЗ висвітлив співробітник науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку (м. Київ) Максим Валентинович Пікуль.
– Простатичний специфічний антиген (ПСА) – простий глікопротеїн, який синтезується епітеліальними клітинами передміхурової залози (ПЗ). Функція ПСА полягає у розщепленні білків, що сприяє розрідженню сім’яної рідини. Проте невелика кількість ПСА надходить у кровообіг, де перебуває як у вільному, так і у зв’язаному стані та де його рівень може бути визначений за допомогою тестів.
ПСА – специфічний маркер стану ПЗ. Введення Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США у 1994 р. тесту на ПСА як скринінгового маркера дозволило знизити частоту виявлення запущених стадій захворювання на 80% та ризик смерті від РПЗ на 42%, що на 45-70% було досягнуто саме завдяки імплементації скринінгу.
Відомо, що 75% чоловіків із підвищеним рівнем ПСА не мають РПЗ, тоді як у пацієнтів із рівнем ПСА 4-10 нг/мл, що належить до так званої сірої зони, імовірність виявлення РПЗ становить 25%. Вважається, що при рівні ПСА >10 нг/мл ймовірність наявності у пацієнта РПЗ складає 50%. У цьому випадку важливим є співвідношення рівнів ПСА загального та ПСА вільного (PSA total/PSA free ratio). Якщо це співвідношення сягає >25%, імовірність РПЗ вкрай мала, <10% – вкрай висока, а при рівні 10-25% вирішення питання подальшого ведення пацієнта потребує додаткового обстеження й оцінюється кожним урологом окремо. Таким чином, визначення співвідношення PSA total/PSA free ratio дозволяє запідозрити пухлини ПЗ навіть при рівні ПСА <4 нг/мл.
За даними Гарвардської школи медицини, метою будь-якого скринінгу є виявлення захворювання до того моменту, поки воно стає клінічно значущим. При цьому ефективне скринінгове дослідження має відповідати таким критеріям, як висока чутливість, висока специфічність, бути безпечним, зручним, недорогим і підходити для масового використання.
Стосовно тесту ПСА відомо, що він є високоспецифічним (специфічність – 91%), проте малочутливим (чутливість – 21%), а його вартість в Україні становить приблизно 200 грн. Варто зазначити, що проведення некоректного скринінгу ПСА зумовлює необхідність виконання біопсії ПЗ, яка є інвазивною та дорогою процедурою. Так, ще у 1984 р. було встановлено: показники якості життя пацієнтів після визначення підвищеного рівня ПСА знижуються навіть за умови, що результат біопсії негативний, а страх наявності латентного РПЗ, який у будь-який момент може стати причиною смерті, у пацієнтів іноді залишається до кінця життя. (P.J. Wagner, P. Curran, 1984). Тому актуальним стало визначення ризику розвитку РПЗ залежно від рівня ПСА. Було продемонстровано, що при рівні ПСА 0,5 нг/мл та нижче ризик становить 6,6%; 0,6-1,0 нг/мл – 10,1%; 1,1-2,0 нг/мл – 17%; 2,1-3,0 – 23,9%; 3,1-4,0% – 26,9%, а при >10 нг/мл ризик наявності РПЗ >50%.
Отже, рівень ПСА <4 нг/мл не виключає РПЗ, а підвищений може бути наслідком доброякісної патології, запалення та низки інших системних змін. Таким чином, скринінг є ефективним при його раціональному використанні.
Сьогодні алгоритм дій лікаря після отримання першого результату аналізу на визначення ПСА, який проводиться у 45 років, залежить від виявлених показників. Так, при рівні <1,5 нг/мл інтервал між подальшими тестами ПСА становить 5 років, при рівні 1,50-2,99 – 2 роки, а при рівні ≥3 нг/мл рекомендоване проведення мультипараметричної (мп) МРТ та, за необхідності, біопсії ПЗ. Вірогідність виявлення РПЗ при рівні ПСА 4-10 нг/мл за допомогою пальцевого обстеження складає лише 5-30%, що унеможливлює його використання як єдиного методу діагностики (NCCN, 2018).
До додаткових методів, що дозволяють визначити ризик розвитку РПЗ, а також клінічно значущі форми, які потребують активного лікування, належать онлайн-калькулятори: пацієнт-орієнтований PCPT і лікар-орієнтовані калькулятори SWOP (6 підтипів). Проте точність таких калькуляторів становить лише 80%.
Важливого значення в оцінюванні ризику розвитку РПЗ набуває спадковість, зокрема наявність BRCA-мутацій. Вважається, що при наявності 3 та більше прямих родичів із РПЗ в анамнезі відносний ризик його розвитку у конкретного пацієнта зростає у 5,3 разу, тоді як при наявності 1 прямого родича – у 2,5 разу. Актуальним є також використання маркерів рідинної біопсії з метою визначення клінічних форм BRCA-мутацій.
Трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД) як самостійний метод діагностики значно поступається мпМРТ, тому в основному використовується при діагностичній біопсії ПЗ – так звана когнітивна біопсія, яка полягає у зіставленні лікарем даних УЗД і МРТ.
Класична трансректальна біопсія проводиться із використанням голки 18G. Перед процедурою обов’язкова антибіотикопрофілактика з призначенням пероральних фторхінолонів або цефалоспоринів ІІ покоління одноразово.
Наступним етапом обстеження є використання трансперитонеальної біопсії, яка є точнішим методом діагностики із меншою кількістю потенційних ускладнень і розрахована в основному на недосяжну для трансректального УЗД передню поверхню ПЗ. Проте у разі повторного проведення біопсії у 36% пацієнтів з первинно негативними її результатами діагностується РПЗ, що є клінічно значущим (рівень диференціації >7 за шкалою Глісона) у 86% випадків (W.L. Ong et al., 2015).
Сьогодні широко використовується метод мпМРТ ПЗ із подальшою класифікацією змін згідно з Prostate Imaging Reporting and Data System v2.1 (PI-RADSv2.1). Концепція PI-RADSv2.1 запропонована з метою стандартизації техніки отримання зображень і правил інтерпретації даних МРТ ПЗ. На підставі даних PI-RADSv2.1 можна зробити висновок щодо наявності чи відсутності клінічно значущого РПЗ і необхідності виконання біопсії. Чутливість цього методу становить 89%, а специфічність – 73% (S. Woo, C.H. Suh, 2016).
Актуальним також є визначення кореляції щільності ПСА, яка вираховується як відношення його рівня у сироватці крові до об’єму передміхурової залози за результатами мпМРТ.
У 2019 р. було запропоновано алгоритм, згідно з яким при отриманні негативних результатів мпМРТ і щільності ПСА <0,12 нг/мл на 1 см3 немає необхідності у подальшому спостереженні, тоді як при щільності >0,12 нг/мл на 1 см3 рекомендоване динамічне спостереження. За наявності вогнищ PI-RADSv3 та щільності ПСА <0,12 нг/мл на 1 см3 проводиться активне спостереження без подальших діагностичних процедур, а при щільності >0,12 нг/мл на 1 см3 – таргетна біопсія. За наявності вогнищ PI‑RADSv4‑5 відразу без вираховування щільності проводиться таргетна біопсія (H. Thoeny, 2019).
Найточнішим методом діагностики РПЗ на сьогодні вважається FUSION-біопсія, яка через високу вартість поки є недоступною для широкого використання в Україні. Ще одним новим діагностичним методом є використання моделі 4-k, яка базується на визначенні загального, інтактного та вільного ПСА й людського калікреїну 2. Ця модель також є дорогою та в Україні недоступна.
Таким чином, скринінгові методи спрямовані на виявлення клінічно значущого РПЗ. Виявлення РПЗ на ранніх стадіях дозволяє провести ефективне лікування. Витрати на лікування локалізованої форми РПЗ є значно меншими, ніж на терапію при запущених стадіях хвороби.
Про особливості хірургічного лікування метастатичного РПЗ розповів головний уролог Міністерства оборони України, начальник клініки урології НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» (м. Київ), доктор медичних наук, доцент Сергій Вікторович Головко.
– Метастатичний РПЗ найчастіше розвивається в осіб із групи високого ризику (за настановами EAU, 2020), а також у пацієнтів із місцево-поширеною формою РПЗ зі стадією T3-T4 або ураженням лімфатичних вузлів незалежно від рівня ПСА та диференціації за шкалою Глісона. Згідно з настановами Національної онкологічної мережі США, до групи високого ризику належать пацієнти зі стадією T3a, рівнем диференціації за шкалою Глісона >8 або гістологічною групою 4/5, або рівнем ПСА >20 нг/дл. До групи дуже високого ризику можна включити пацієнтів із стадією Т3b-T4 або первинним патерном Глісона 5, або >4 стовпчиків тканини із рівнем диференціації за шкалою Глісона 8-10, або змінами гістологічної групи 4 чи 5.
Поширеність РПЗ високого ризику становить 3-38%, а 5-річна безрецидивна виживаність – від 49 до 80%. При цьому різниця у безрецидивній виживаності залежить від критеріїв визначення РПЗ високого ризикy. Так, найгіршим предиктором безрецидивної виживаності є показники шкали Глісона 8-10 (O. Yossepowitch et al., 2007).
Одним з основних методів лікування пацієнтів із локалізованим РПЗ за умови очікуваної тривалості життя >10 років є РПЕ як частина мультимодальної терапії. Також рекомендується виконувати розширену тазову лімфодисекцію та ПТ у поєднанні з тривалою андрогенною депривацією.
Значення ПТ у лікуванні місцево-поширеного РПЗ високого ризику вивчалось у дослідженні S.D. Fossa та співавт. Автори показали, що канцерспецифічна смертність (КСС) від РПЗ є нижчою при поєднанні ГТ та ПТ, ніж при ГТ у монорежимі, та становить 17% (95% довірчий інтервал 13-22) та 34% (95% довірчий інтервал 29-39) відповідно (S.D. Fossa et al., 2016). Дослідження ProtecT продемонструвало вищий рівень КСВ навіть у групі хворих дуже високого ризику, яким було проведено простатектомію та ПТ, порівняно з ГТ у монорежимі (T.J. Johnsston, 2016). Вдвічі нижча КСС також була відмічена у пацієнтів із РПЗ дуже високого ризику за умови їх лікування в установах із високим рівнем застосування хірургічних і променевих методів терапії (P. Stattin et al., 2017). Виживаність без невдач лікування та ефективність ПТ у хворих із вперше діагностованим метастатичним РПЗ високого ризику вивчалась у дослідженні STAMPEDE. У ньому 2-річна виживаність без прогресування склала 93% в групі поєднаного лікування проти з 68% у групі лише ГТ (D.N. James, 2016).
Порівняно новою концепцією є виділення олігометастатичного РПЗ як окремої клінічно значущої форми РПЗ, відмінної від поліметастатичного раку (S. Hellman, 1995), та початкове його визначення як метастатичне ураження <5 локалізацій (D. Singh, 2004). Вважається, що ця форма має менш агресивний перебіг, ніж інші фенотипи раку (K.S. Corbin, 2013), та відрізняється від поліметастатичного РПЗ мікро-РНК профілем (Y.A. Lussier, 2011).
Таким чином, більшої виживаності можна досягти у разі контролю первинної пухлини шляхом хірургічного лікування. Це дає змогу запобігти розвитку місцевих ускладнень, пов’язаних із неконтрольованим прогресуванням первинної пухлини, до яких належать обструктивна уропатія, інфекції, кровотеча та больовий синдром (G. Aus, C.C. Abbon, 2005). За умови проведення РПЕ перед ПТ рідше розвивається інконтиненція, частота якої складає 13 проти 56% при первинній ПТ, та еректильна дисфункція (61 проти 81%; Van Der Poel, 2004).
Наразі відкритим залишається питання верхньої межі ПСА для проведення РПЕ.
Група португальських фахівців порівняла результати КСВ при використанні РПЕ, брахітерапії та за відсутності місцевого лікування. Було встановлено, що при проведені РПЕ КСС склала 15,3% та була достовірно нижчою, ніж при інших втручаннях, при цьому 5-річна КСВ у групі РПЕ була найвищою та склала 75,8% (P.L. Almeida et al., 2014). Наступним етапом цього дослідження стало вивчення КСВ у хворих різних вікових груп. Було показано, що у пацієнтів молодших 70 років після проведення РПЕ КСВ сягала 86,9% та була вищою порівняно з такою в групі брахітерапії та у хворих, яким місцеве лікування не проводилось. В осіб старших 70 років КСВ у групах РПЕ та брахітерапії не відрізнялась (P.L. Almeida et al., 2018).
Доведено також, що РПЕ достовірно покращує КСВ у хворих на РПЗ із залученням лімфатичних вузлів. Зокрема, у дослідженні J. Engel та співавт. 5-річна КСВ у групі РПЕ склала 84% порівняно з 60% у пацієнтів, яким РПЕ не проводили. Десятирічна виживаність склала 64 та 28% відповідно (J. Engel et al., 2010). Більшість результатів метааналізів і систематичних оглядів свідчать про перевагу РПЕ над ПТ для лікування хворих групи високого ризику (F. Petrelli et al., 2014).
Отже, згідно з міжнародними настановами, хірургічне лікування у поєднанні з ГТ та/або ПТ є прийнятною опцією при локалізованому РПЗ у пацієнтів високого ризику, при місцево-поширеному РПЗ і РПЗ в осіб дуже високого ризику. Багато з цих хворих має мікрометастатичну хворобу, що підтверджується високою смертністю за відсутності відповідного лікування.
Первинний олігометастатичний РПЗ є нечастою патологією у країнах Європи, проте частою в Україні. Згідно з міжнародними рекомендаціями, ГТ у монорежимі або у комбінації з антинеопластичними засобами є стандартом лікування пацієнтів з олігометастатичним РПЗ. Проте застосування лише системного лікування у багатьох хворих не запобігає локальному прогресуванню захворювання та підвищує КСС. Таким чином, існує потреба у покращенні лікувальної стратегії у пацієнтів із цим типом РПЗ. Дані сучасних оглядових і проспективних досліджень демонструють доцільність оперативного лікування або ПТ в окремих випадках. Поточні проспективні дослідження щодо ролі місцевого лікування прокладають шлях до покращення надання допомоги хворим на РПЗ дуже високого ризику та на олігометастатичний РПЗ. Проте до отримання нових переконливих доказів хірургічне лікування при олігометастатичному РПЗ слід вважати експериментальним.
Актуальну на сьогодні проблему диференційної діагностики грипу та коронавірусної інфекції (COVID‑19), а також лікування та профілактики грипу розглянула старший науковий співробітник Інституту нефрології АМН України (м. Київ), кандидат медичних наук Людмила Миколаївна Снісар.
– Сезонний грип – це інфекційне висококонтагіозне захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом і проявляється фебрильною температурою тіла та системними симптомами різного ступеня тяжкості, від легкої форми до дихальної недостатності та навіть смерті. У світі грип щорічно спричиняє до 650 тис. випадків смерті. Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC) було задокументовано, що впродовж сезону 2019-2020 рр. грип був причиною від 24 до 62 тис. смертей.
COVID‑19 і сезонний грип мають багато спільних ознак, зокрема таких, як лихоманка, озноб, кашель, задишка або утруднене дихання, втома, біль у горлі, нежить, закладеність носа, біль у м’язах, головний біль, а у дітей також блювання та діарея. Проте на відміну від грипу, у хворих на COVID‑19 частішими є зміни смаку та особливо нюху, аж до повної його втрати – аносмії. Одними із ключових відмінностей між грипом і COVID‑19 також є час від зараження до появи перших симптомів, який при грипі становить у середньому 1-4 доби, а при COVID‑19 коливається від 2 до 14 діб. Контагіозність грипу максимальна впродовж перших 3-4 діб (іноді до 7), тоді як для COVID‑19 цей показник ще вивчається. Щодо ускладнень, то варто зазначити, що при грипі вони найчастіше розвиваються впродовж першого тижня захворювання, а початок тяжкого COVID‑19 зазвичай настає на другому тижні хвороби.
Проведення тестування для підтвердження вірусу грипу рекомендоване пацієнтам груп ризику за наявності у них симптомів грипу, пневмонії або неспецифічних захворювань дихальних шляхів, якщо результати тестування вплинуть на вибір тактики лікування цих хворих. При цьому досліджувати потрібно зразки з носоглотки, вірус грипу у крові, лікворі, сечі та випорожненнях визначати не слід. В амбулаторних умовах рекомендовано використовувати методи швидкого тестування – дослідження ампліфікації нуклеїнової кислоти, у госпітальних умовах методом вибору є проведення полімеразної ланцюгової реакції зворотної транскрипції.
Зважаючи на подібність ознак і симптомів, при одночасній циркуляції вірусів SARS-Cov‑2 та грипу необхідно досліджувати наявність обох вірусів, щоб розрізнити та виявити SARS-Cov‑2 і коінфекцію грипу. Поєднаний перебіг грипу, зумовленого вірусами типів А чи В, та SARS-Cov‑2 було описано у серіях повідомлень, проте не вивченими наразі залишаються частота, тяжкість і фактори ризику такого поєднання (R.J. Soo et al., 2020).
Відомо, що пацієнти із гострою хворобою нирок (ГХН) і хронічною хворобою нирок (ХХН) належать до групи високого ризику щодо несприятливих наслідків COVID‑19, адже значна їх кількість має порушення функції нирок або отримує імуносупресивну (ІС) терапію. Крім того, серед пацієнтів з ХХН багато осіб старшого віку з високим рівнем коморбідності. Сьогодні рекомендується розподіляти усіх осіб із ГХН і ХХН на групи ризику інфікування SARS‑CoV‑2 та за показаннями до госпіталізації. До групи низького ризику належать пацієнти молодші 65 років із ХХН І-ІІ стадії або ГХН 0-І стадії, із добовим рівнем протеїнурії ≤500 мг і швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) ≥60 мл/хв на 1 м2 або стабільним рівнем ШКФ протягом останніх 3-6 міс, артеріальною гіпертензією (АГ) І стадії та відсутністю ІС‑терапії. Група середнього ризику представлена пацієнтами віком до 65 років із ХХН ІІІ стадії або ГХН ІІ стадії, добовим рівнем протеїнурії >500 мг <3000 мг та ШКФ 30‑59 мл/хв на 1 м2, АГ І стадії та ІС-терапією у мінімальних дозах. До групи високого ризику інфікування SARS‑CoV‑2 належать пацієнти старшого віку (>65 років) із ХХН ІV стадії або ГХН ІІІ стадії, добовим рівнем протеїнурії >3000 мг та ШКФ <30 мл/хв на 1 м2, АГ ІІ стадії та ІС‑терапією у високих дозах. Дуже високий ризик мають пацієнти старші 65 років із ХХН V стадії або ГХН ІІІ стадії, добовим рівнем протеїнурії >7000 мг та ШКФ <15 мл/хв на 1 м2, АГ ІІ стадії та ІС-терапією у високих дозах (М. Колесник та ін., 2020).
Актуальним питанням є лікування грипу. Згідно із керівними принципами CDC, противірусна терапія рекомендована пацієнтам з підозрою або підтвердженим грипом, наявністю ускладнень чи прогресуванням хвороби, а також високим ризиком розвитку ускладнень. У зазначених групах емпіричне противірусне лікування слід розпочати якомога швидше, не чекаючи лабораторного підтвердження. Для амбулаторних пацієнтів із підозрою на грип, які не належать до групи ризику, рекомендовано розглянути можливість раннього (до 48 год) емпіричного противірусного лікування за клінічними показаннями. Рекомендований курс лікування неускладненого грипу становить 2 дози озельтамівіру перорально, або занамівіру інгаляційно впродовж 5 діб, або 1 доза перамівіру внутрішньовенно (не зареєстрований в Україні), або 1 доза балоксавіру перорально. Варто зазначити, що CDC не рекомендують балоксавір для лікування грипу у вагітних або матерів-годувальниць, а також як монотерапію пацієнтам із тяжким імунодепресивним станом. При виборі препарату для застосування у вагітних найкращою опцією залишається озельтамівір.
При лікуванні та профілактиці грипу в осіб із ХХН особливої уваги слід надавати коригуванню доз противірусних засобів залежно від рівня ШКФ. Так, наприклад, у разі кліренсу креатиніну (КК) >60 мл/хв корекція дози озельтамівіру не потрібна, при КК 30-60 мл/хв рекомендована доза для лікування становить 30 мг 2 рази на добу, для профілактики – 1 раз на добу, при КК 10-30 мл/хв лікувальна доза складає 30 мг 1 раз на добу, а профілактична – 30 мг через день. При КК <10 мл/хв дані щодо лікування та профілактики грипу відсутні. Для пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, лікувальна доза становить 30 мг одноразово після кожного сеансу гемодіалізу, а профілактична – 30 мг після кожного другого сеансу гемодіалізу. При проведенні перитонеального діалізу з метою лікування рекомендовано призначення 30 мг озельтамівіру одноразово, а з метою профілактики – 30 мг 1 раз на тиждень. Доза парамівіру для внутрішньовенного введення у разі КК >50 мл/хв не коригується та складає 600 мг. При КК 30-39 мл/хв лікувальна доза становить 200 мг, 10-29 мл/хв – 100 мг, а для хворих, які перебувають на гемодіалізі, препарат вводиться після діалізу.
Основним методом профілактики грипу залишається вакцинація. Особливо важливою вона є цього року у зв’язку з можливою небезпечною коінфекцією грипу та COVID‑19. Варто зазначити, що CDC щороку аналізують підтипи вакцин і вносять необхідні зміни з урахуванням світових тенденцій. Вакцинація із використанням інактивованої або тривалентної рекомбінантної вакцини проти грипу необхідна, доки відбувається циркуляція вірусів грипу, а це може бути і в січні, і навіть пізніше.
Таким чином, у всіх госпіталізованих хворих із наявністю симптомів гострої респіраторної інфекції слід провести дослідження на обидва віруси, а в амбулаторних – лише у тому випадку, якщо результат тестування матиме вплив на подальшу терапію. При цьому лікування грипу є однаковим для всіх пацієнтів незалежно від коінфекції SARS‑CoV‑2. Госпіталізованим пацієнтам рекомендується якомога швидше розпочати емпіричне лікування грипу озельтамівіром, не чекаючи результатів тестування. Для пацієнтів із легким перебігом COVID‑19, а також для осіб, які одужують від COVID‑19, рекомендована імунізація інактивованою вакциною проти грипу.
Підготувала Ольга Нестеровська
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 6 (67) 2020 р.
