30 березня, 2021
Наукові досягнення у світовій онкологічній практиці в умовах пандемії COVID-19
Період пандемії та вимушеного дистанціювання – час не тільки економічної кризи, а й кардинальних змін у науковій сфері. До початку пандемії COVID‑19 науковці всього світу мали змогу активно та безперешкодно працювати над пошуком нових технологій і лікарських засобів у найрізноманітніших сферах. У період пандемії всі сили вчених були скеровані на розроблення вакцин і противірусних лікарських засобів, що, безперечно, вплинуло на розвиток науки, тимчасове припинення окремих клінічних досліджень, які відкривають нові можливості для продовження та покращення якості життя онкохворих. Незважаючи на складну ситуацію, вдалося провести масштабний захід, який об’єднав онкологічну медичну спільноту: Міжнародний онкологічний конгрес UPTODATE IN ONCOLOGY 2020 – АКТУАЛЬНЕ В ОНКОЛОГІЇ 2020, який відбувся 17-18 грудня 2020 р. за підтримки ГО «Українська спілка клінічних онкологів» – ONCOHUB.
Протягом двох днів кращі спікери активно обговорювали стратегію розвитку онкологічної служби в Україні, лікування раку в умовах пандемії COVID‑19, останні тенденції у таргетній та імунотерапії, проблеми клінічних досліджень і доступності інноваційного лікування для пацієнтів.
Завідувач відділення пухлин стравоходу та шлунка Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Юрій Миколайович Кондрацький висвітлив стратегію періопераційного лікування раку шлунка (РШ).
– Станом на 2018 р. кількість випадків захворюваності на РШ зменшилася, проте якість лікування цієї патології залишається не достатньо високою. Обстеження хворих на РШ проводять згідно з добре відомими алгоритмами, які передбачають включення в комплекс обстежень езофагогастродуоденоскопії з біопсією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, комп’ютерної томографії та за наявності відповідного обладнання – ендоультрасонографії з можливістю подальшого виконання ендоскопічної резекції для виявлення та підтвердження раку на ранніх стадіях (T1a і T1b).
Окремої уваги сьогодні потребує група пацієнтів з РШ та ступенем поширення/розміром T2 і більше, оскільки багатьом таким хворим зазвичай проводять оперативне втручання без попереднього консультування з онкологами та променевими терапевтами, що призводить до отримання гірших результатів лікування. З огляду на результати досліджень, опубліковані на сайті UpToDate, у пацієнтів із потенційно резектабельною гістологічно підтвердженою некардіальною аденокарциномою шлунка з інвазією у підслизовий шар потрібно поєднувати різні методи лікування, не обмежуючись тільки хірургічним втручанням, наполегливо рекомендується передопераційна оцінка хворого мультидисциплінарною командою. У рекомендаціях Національної онкологічної мережі США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN, 2020) зазначається, що періопераційну хіміотерапію (ХТ) потрібно проводити за схемою FLOT (фторурацил, лейковорин, оксаліплатин і доцетаксел) шляхом призначення 4 курсів терапії до та після оперативного втручання, основою якого є адекватна лімфодисекція в об’ємі D2. Проте в рекомендаціях NCCN (2020) описана й окрема група пацієнтів, яким було проведено оперативне втручання не повною мірою (об’єм лімфодисекції становив менше ніж D2). Цій групі хворих рекомендовано змінити тактику терапії та додати променеве лікування. Крім того, сьогодні активно вивчається поєднання схеми FLOT із таргетною чи імунотерапією при резектабельному РШ, що відкриває нові можливості у лікуванні цієї патології.
Професор медичної онкології Університету Сорбонни (Париж, Франція), доктор медицини та філософії Йосиф Глігоров зосередив увагу учасників заходу на інноваціях у лікуванні агресивного раку молочної залози (РМЗ) з експресією рецептора епідермального фактора росту типу 2 (Human epidermal growth factor receptor 2, Her2+) на ранній стадії з акцентом на неад’ювантній терапії.
– Як відомо, встановлення стадії захворювання, розмірів пухлини та ступеня залучення лімфатичних вузлів є чітко визначеними прогностичними маркерами оцінки прогресування РМЗ. Пошук оптимальної терапевтичної стратегії для цих пацієнтів є важливим, оскільки протягом останніх років прогноз при Her2+ РМЗ залишається несприятливим попри застосування ад’ювантної ХТ (антрациклінів і таксанів).
Зростання виживаності у групі пацієнтів з Her2+ РМЗ, яким протягом 1 року до ад’ювантної терапії додавали трастузумаб, спостерігалося у клінічних дослідженнях HERA та BCIRG‑006. В останньому зазначалося й про перевагу використання таксанів над антрациклінами при призначенні ад’ювантного лікування (M.J. Piccart-Gebhart et al., 2005; D. Slamon et al., 2011).
Останнім часом широко обговорюється використання неоад’ювантного лікування у пацієнтів з HER2+ РМЗ для досягнення повного патоморфологічного регресування (Pathological complete regression, pCR) пухлини. Згідно з даними клінічних досліджень NOAH та NeoSphere, у неоад’ювантному режимі слід поєднувати пертузумаб з трастузумабом і доцетакселом, оскільки така комбінація дозволяє досягти вищих показників pCR (Gianni L. et al., 2010; 2012). Тобто у пацієнтів з Her2+ раннім РМЗ та ступенем поширення/розміром пухлини T2 і більше чи наявністю метастазів у лімфатичних вузлах (N+) такий неоад’ювантний підхід з подвійною блокадою (пертузумаб у поєднанні з трастузумабом) є виправданим і доцільним.
Після неоад’ювантної терапії у групі пацієнтів зі ступенем поширення/розміром пухлини T2 і більше при досягненні pCR ад’ювантну анти-HER2 терапію можна продовжити залежно від ризиків. Проте якщо не було досягнуто pCR, новим стандартом, що ґрунтується на результатах дослідження KATERINE, є застосування трастузумабу емтанзину (trastuzumab emtansine, T-DM‑1; C.E. Geyer et al., 2018). У хворих із метастазами у лімфатичних вузлах та достатнім рівнем pCR рекомендована подвійна ад’ювантна терапія (трастузумаб та пертузумаб).
Таким чином, сучасне неоад’ювантне лікування у пацієнтів з HER2+ РМЗ дозволяє швидше досягти pCR, проте при отриманні недостатньої відповіді на лікування доцільно розглянути застосування ад’ювантної терапії T-DM1.
Про новини у лікуванні дрібноклітинного раку легені (ДКРЛ) розповів завідувач кафедри онкології та онкохірургії Запорізького державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олексій Петрович Колеснік.
– Прорив у лікуванні недрібноклітинного РЛ пов’язаний із застосуванням таргетної й імунотерапії на основі добре відомих даних про мутації. Однак для пацієнтів з ДКРЛ можливості лікування обмежені, оскільки у 60 попередньо проведених клінічних дослідженнях не відзначалося покращення виживаності цих хворих. У пацієнтів із поширеним ДКРЛ спостерігається хороша відповідь на першу лінію ХТ, однак у більшості з них (близько у 85%) відзначається швидке прогресування захворювання протягом 1 року, а 5-річна загальна виживаність складає 2% (M.B. Schabath et al., 2014). Згідно з рекомендаціями NCCN (2020), схема ХТ з використанням карбоплатину чи цисплатину у поєднанні з етопозидом залишається стандартом лікування поширеного ДКРЛ. Проте у настановах також зазначено про можливість використання поєднання ХТ з атезолізумабом у цієї групи пацієнтів на основі результатів першого клінічного дослідження IMpower133. У ньому спостерігалося покращення 6- та 12-місячної виживаності без прогресування, загальної виживаності та раніше зменшення вираженості симптомів, пов’язаних із РЛ (кашель, біль у грудях, задишка), у групі імунотерапії (L. Horn et al., 2018). Крім того, рекомендований індивідуалізований підхід до лікування хворих на РЛ, у тому числі й на ДКРЛ, залежно від віку, наявності супутньої патології, стадії захворювання, бажання хворого, результатів гістологічного дослідження та швидкості прогресування раку. Проте, на жаль, сьогодні немає чітко окреслених стандартів другої та третьої ліній терапії ДКРЛ, що зумовлює потребу у проведенні клінічних досліджень і розробленні ефективних схем лікування з метою продовження та покращення якості життя хворих.
Власним досвідом організації планового лікування в умовах пандемії COVID‑19 у США поділився з учасниками конгресу хірург-онколог Клініки Мерсі (Балтимор, США) Вадим Гущін.
– На початку пандемії COVID‑19 у Клініці Мерсі лікарі-онкологи зіткнулися з раніше не відомою проблемою – забезпеченням належної організації медичної допомоги онкохворим в умовах карантину. З одного боку, потрібно створити надійний захист як пацієнтів, так і медичного персоналу, а з іншого – продовжувати надавати належну хірургічну допомогу хворим, які потребують невідкладних оперативних втручань. Основною проблемою стала некомпетентність хірургів-онкологів у сфері епідеміології інфекційних захворювань, що, безперечно, супроводжується початковим неправильним розумінням ситуації в цілому. Як відомо, зараження COVID‑19 онкохворих призводить до вищої летальності після проведених оперативних втручань. Тому в Клініці Мерсі було розроблено чіткі рекомендації, яких дотримувалися усі працівники. Насамперед обмежили відвідування хворих родичами, забезпечили цілодобове проведення термометрії при вході у лікувальну установу, обов’язкове носіння масок і використання захисних пластикових щитків при перебуванні у відділенні з хворими. Крім того, розробили схему маршрутизації пацієнтів із коронавірусною інфекцією та виділили дві операційні з обмеженим повітряним потоком і негативним тиском. Для хворих на COVID‑19 було збудовано новий поверх. За час пандемії не було зареєстровано жодного випадку зараження медичного персоналу в умовах лікувального закладу. За короткий час онкологи перейшли на дистанційне консультування. Однак повноцінний огляд пацієнтів не можна замінити відеозв’язком. Навіть детальний огляд шкірних покривів складно провести дистанційно, що призвело до зростання кількості пацієнтів з рецидивами меланоми.
Таким чином, можна зробити висновок, що забезпечення максимального захисту пацієнтів і медичного персоналу є реальним в умовах будь-якого лікувального закладу.
Хірург-онколог відділення пухлин печінки, підшлункової залози та онковаскулярної хірургії Національного інституту раку (м. Київ) В’ячеслав Ігорьович Копецький охарактеризував рекомендації Європейського товариства медичної онкології (European Society for Medical Oncology, ESMO) та результати глобального когортного дослідження GlobalSurg-CovidSurg Week, головною метою якого було встановити оптимальний термін проведення операції після зараження COVID‑19.
– Згідно з настановами ESMO, у період пандемії COVID‑19 прийнято виділяти дві групи пацієнтів: хворих у ремісії та пацієнтів, які проходять лікування. Загальні рекомендації для осіб, яким проводять терапію, включають активне спостереження за пацієнтами з локалізованими формами пухлини, що перебувають у групах ризику (зокрема, при наявності солітарних вузлів у легенях, пухлин молочної залози, раку передміхурової залози), зміну схем ХТ з метою зменшення часу перебування пацієнтів у стаціонарі та розгляд можливостей застосування ад’ювантного лікування у хворих, у яких воно матиме значний вплив на онкологічний результат. Крім того, потрібно переглянути потребу у проведенні паліативної ХТ та за можливості відкласти ХТ.
У рекомендаціях ESMO також виділено групи пріоритетності надання допомоги онкохворим під час пандемії COVID‑19 з метою виокремлення пацієнтів, проведення оперативних втручань чи ХТ у яких може вплинути на зростання виживаності та покращення якості життя. До групи А належать пацієнти зі швидкопрогресуючим захворюванням (гематологічним, ураженням центральної нервової системи), ускладненим перебігом захворювання та можливістю радикальних хірургічних втручань (при ранніх формах колоректального раку, раку шийки матки). У групу B входять хворі, у яких проведення ад’ювантного лікування може істотно вплинути на загальну виживаність (рак легень, верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, молочної залози, меланома), та пацієнти, у яких паліативне лікування може істотно вплинути на якість життя чи на виживаність (застосування променевої терапії при наявності метастазів у кістках). До групи C входять хворі, у яких паліативна ХТ майже не впливає на виживаність, а також пацієнти, котрі потребують спостереження після проведеного лікування. Тобто пацієнтам груп A та B стаціонарне лікування в умовах пандемії показане, оскільки вчасна терапія може покращити виживаність і якість життя. Хворим групи C рекомендовано якомога довше не відвідувати стаціонар.
У глобальному когортному дослідженні GlobalSurg-CovidSurg Week, проведеному з ініціативи британських колег, було визначено негативний вплив інфікування COVID‑19 в періопераційний період на розвиток легеневих ускладнень в онкохворих. Тому забезпечення належних карантинних заходів в умовах онкологічних закладів є вкрай важливим.
Отже, в нелегкий період пандемії онкологічна медична спільнота продовжує працювати шляхом дистанційного єднання для спільного розв’язання проблемних питань, обміну досвідом і пошуку нових ефективних методів боротьби з онкологічними захворюваннями.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 1 (68) 2021 р.
