30 березня, 2021
Новий погляд на поширені проблеми в галузі онкоурології
Найактуальніші та найновіші рекомендації стосовно діагностики та лікування злоякісних новоутворень нирки та сечовивідних шляхів були розглянуті під час науково-практичної конференції «Рак нирки та сечових шляхів – update». Захід відбувся 18 грудня 2020 р. в онлайн-форматі за підтримки Національного інституту раку (НІР), Спілки онкоурологів України, Центру сучасної урології та Міністерства охорони здоров’я України. Свої доповіді представили провідні фахівці в галузі онкоурології, хіміо- та променевої терапії. Захід став частиною безперервного професійного розвитку лікарів.
Роботу науково-практичної конференції вітальним словом розпочав голова громадської організації «Спілка онкоурологів України», завідувач науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології НІР, доктор медичних наук, професор Едуард Олександрович Стаховський. Едуард Олександрович зазначив, що у період пандемії COVID‑19 робота урологів та онкологів значно ускладнилась. Чимало урологічних відділень перепрофільовано для лікування коронавірусної інфекції, а також зменшилась кількість звернень пацієнтів до урологів з профілактичною та лікувальною метою, що може мати просто катастрофічні віддалені наслідки. Тому основною метою проведення конференції стало надання нової інформації стосовно лікування раку нирки та сечовивідних шляхів на різних стадіях, у тому числі на пізніх, що стане особливо актуальним після завершення пандемії.
Едуард Олександрович Стаховський першим представив свою доповідь «Протиріччя в проблемі раку нирки».
– Близько 40-80% від усіх випадків раку нирки становлять пухлини, які мають малі розміри, більшість із них діагностують випадково. Водночас локалізований рак нирки є значною проблемою в структурі онкопатології у зв’язку зі складністю диференційної діагностики доброякісних і злоякісних новоутворень. Також існує велика кількість варіантів клінічного перебігу онкопатології, зумовлених різними патоморфологічними, молекулярними та генетичними особливостями пухлин.
Малі пухлини нирок – це пухлинні або кістозні утворення розміром менше ніж 4 см. Якщо їх діаметр становить до 3 см, то метастазування відбувається дуже рідко, адже такі новоутворення, як правило, є доброякісними. Серед них найчастіше зустрічаються онкоцитома, ангіоміоліпома та складні кісти нирок.
Золотим стандартом диференційної діагностики карциноми, ангіоміоліпоми та онкоцитоми є магнітно-резонансна томографія (МРТ). Також застосовують біопсію пухлини нирки. Наразі роль черезшкірної біопсії залишається суперечливою, а тонкоголкова аспіраційна або трепанобіопсія є точнішими дослідженнями. Водночас більш чутливою та специфічною для диференціації різних типів новоутворень із високим і низьким ступенем агресивності є трепанобіопсія, чутливість якої становить 99,1%, а специфічність – 99,7% (L. Marconi et al., 2016). Проте ця процедура може зумовлювати ускладнення: гематоми, больовий синдром, гематурію, кровотечу, пневмоторакс. Важливо, що випадків дисемінації пухлини після проведення трепанобіопсії не зафіксовано. Ці діагностичні методики доцільно застосовувати у пацієнтів, у яких планується активне спостереження, призначення фокальної чи неоад’ювантної терапії, при підозрі, що процес може бути доброякісним, а також у хворих, які відмовляються від операції.
Варто зазначити, що активне спостереження при пухлинах нирки рекомендоване пацієнтам похилого віку, хворим із тяжкою супутньою патологією, низькою очікуваною тривалістю життя, з високим інтра- та післяопераційним ризиком, наявністю вираженої хронічної хвороби нирок або новоутворення єдиної нирки.
Поряд зі стандартними методами лікування новоутворень досліджується можливість використання кріо-, електро-, радіочастотної чи мікрохвильової абляції. Але наразі немає переконливих доказових даних щодо цих методів, адже відсутні великі дослідження, у яких би виявлено їхню перевагу.
Лікар-онкоуролог НІР, кандидат медичних наук Олексій Анатолійович Кононенко представив доповідь «Оновлені клінічні настанови спілки онкоурологів України 2020: діагностика та лікування нирковоклітинного раку».
– Розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розроблення медико-технологічних документів, які допомагають лікарям ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних і помилкових втручань. Оновлений протокол надання медичної допомоги хворим на рак нирки рекомендований Спілкою онкологів України та створений на основі рекомендацій Європейської асоціації урологів, Національної онкологічної мережі США (National Comprehensive Cancer Network – NCCN), а також результатів науково-дослідницької роботи на базі відділення пластичної та реконструктивної онкоурології НІР. Представлені рекомендації будуть корисні урологам, онкологам, гематологам, хірургам, сімейним лікарям, а також працівникам закладів охорони здоров’я та їхнім керівникам.
Більшість пухлин нирки протягом тривалого часу залишаються безсимптомними. Така класична тріада, як біль у поперековій ділянці, гематурія та наявність пальпованого новоутворення, визначається в 6-10% випадків. Паранеопластичний синдром на пізніх стадіях характеризується кахексією, гіпертермією, нейтропенією та іншими синдромами, що можуть зустрічатися у 30% пацієнтів. Артеріальна гіпертензія як самостійний симптом нирковоклітинного раку (НКР) зустрічається у 15% осіб.
Під час фізикального обстеження при НКР можна виявити пухлину, яка пальпується, варикозне розширення вен сім’яного канатика, що не зникає у положенні стоячи, а також набряки нижніх кінцівок.
Лабораторні дослідження мають включати визначення швидкості клубочкової фільтрації, рівня креатиніну, гемоглобіну, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, кальцію, альбуміну. Такі інструментальні методи обстеження, як ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія та/або МРТ з контрастним підсиленням, електрокардіографія та фіброгастродуоденоскопія, входять у перелік обов’язкових. За показаннями можуть виконуватись динамічна реносцинтиграфія, МРТ головного мозку при наявності неврологічної симптоматики, остеосцинтиграфія, ангіографія, біопсія пухлини нирки (коли планується використання консервативних методів лікування). Також пацієнти за необхідності консультуються суміжними спеціалістами: хіміо- та променевими терапевтами, онкоортопедом, торакальним хірургом тощо.
Оптимальним способом лікування НКР є оперативне втручання. Воно забезпечує набагато кращі результати, ніж консервативна терапія. Резекція нирки має бути пріоритетною перед радикальною операцією. Вона є ефективною у хворих на НКР І стадії. Вибір хірургічної тактики має базуватися на новій нефрометричній системі НІР – нефрометрії за NCIU.
При локалізованому НКР рекомендується проведення неоад’ювантної таргетної терапії протягом 2-3 місяців, що дозволяє зменшити розмір пухлини, збільшити об’єм паренхіми нирки, що зберегла свою функцію, на боці ураження та виконати згодом резекцію нирки. При цьому не слід проводити іпсилатеральну адреналектомію, якщо немає клінічних ознак інвазії в наднирникову залозу. Проте з метою запобігання виникненню локального рецидиву ця операція може бути необхідною у разі локалізації новоутворення у верхньому сегменті нирки.
При несприятливому клінічному прогнозі, у тому числі при пухлинах великих розмірів, не слід виконувати малоінвазивну радикальну нефректомію. При НКР з масивною гематурією та неоперабельних новоутвореннях великих розмірів варто проводити емболізацію судин пухлини. Не потрібно виконувати малоінвазивну радикальну нефректомію пацієнтам при ступені поширення пухлини Т1, якщо можлива резекція нирки. Водночас при пухлинах Т2 та при місцево-поширеному раку можна провести лапароскопічну радикальну нефректомію, якщо неможливо виконати резекцію. У пацієнтів з клінічно збільшеними лімфатичними вузлами лімфодисекція покращує локальний контроль над захворюванням і подальші результати лікування.
Варто зауважити, що модель ризику при НКР розраховується за показником IMDC (Metastatіc renal cancer database consortium), який включає показники шкали загального стану за Карновським, час від встановлення діагнозу до початку лікування, рівень гемоглобіну та тромбоцитів, скоригованого кальцію крові, абсолютну кількість нейтрофілів. Ще однією моделлю розрахунку ризику є критерії Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Motzer), які охоплюють ті ж показники, але замість рівня тромбоцитів включають рівень лактатдегідрогенази.
При поширеному та метастатичному НКР не слід виконувати циторедуктивну резекцію чи нефректомію пацієнтам з поганим прогнозом згідно зі шкалами ризику. Також не потрібно проводити ці втручання у хворих із сумнівним прогнозом, які мають безсимптомні синхронні первинні пухлини та потребують системної терапії інгібіторами судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) чи тирозинкінази. Водночас якнайшвидше слід виконувати циторедуктивну резекцію чи нефректомію у пацієнтів зі сприятливим прогнозом і хорошими показниками обстежень, які не потребують системної терапії, а також з олігометастазами, якщо можна досягти їхнього повного видалення. Для контролю місцевих симптомів можливе використання абляційної терапії, включаючи метастазектомію, при наявності сприятливих факторів захворювання в осіб, у яких досяжне повне видалення пухлини. Також варто розглядати стереотаксичну променеву терапію для клінічно важливих метастазів у кістках чи головному мозку з метою місцевого контролю та зменшення вираженості симптомів.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів, для системної терапії 1-ї лінії у пацієнтів з метастатичним НКР із низьким ризиком за IMDC використовують пембролізумаб та акситиніб. Альтернативними засобами за наявності протипоказань до застосування інгібіторів контрольних точок є сунітиніб і пазопаніб. При проміжному та високому ризику серед препаратів 1-ї лінії, крім вищезгаданих, можна використовувати іпілімумаб і ніволумаб, а як альтернативу – кабозантиніб. У 2-й лінії можна призначати будь-які інгібітори VEGF, які не використовувались до цього.
Променева терапія при НКР є симптоматичною і застосовується з метою зменшення больового синдрому у пацієнтів з неоперабельними метастазами в кістках чи головному мозку, які не реагують на проведену консервативну терапію.
.jpg)
Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології НІР, кандидат медичних наук Юрій Васильович Вітрук представив доповідь «Циторедуктивна резекція нирки – новий підхід до лікування метастатичного НКР».
– Використання таргетної терапії в комбінації з імунотерапією дозволило збільшити рівень загальної виживаності хворих на НКР практично вдвічі, однак цей показник у пацієнтів з IV стадією становить менш як 10%.
За минулий рік в Україні хірургічне втручання було виконано 70% хворих на НКР, серед них 64% становила нефректомія, незважаючи на те що близько 56% пацієнтів мали ранню стадію захворювання. Виконання радикальної нефректомії збільшує ризик як загальної, так і кардіоваскулярної смертності, навіть у пацієнтів з невеликими пухлинами нирки. Циторедуктивна резекція дозволяє зменшити об’єм пухлини, зберегти максимальний об’єм функціонуючої паренхіми нирок при мінімальній хірургічній травмі, знизити ризик виникнення ниркової недостатності, ускладнень з боку загального стану здоров’я й отримати хороші показники загальної виживаності.
При визначенні показань до резекції нирки обов’язково слід враховувати нефрометрію та оцінку факторів ризику. Це втручання проводять при об’ємі функціонуючої паренхіми більше як 56% та локалізації пухлини на полюсах нирки латерально та медіально (при розмірі пухлини менше ніж 30 мм). За показаннями також призначається неоад’ювантна таргетна терапія, що дозволяє зменшити розміри новоутворення, метастатичних вогнищ і відібрати хворих, які матимуть користь від комбінованої системної терапії та органозберігаючого лікування. Після проведення циторедуктивної резекції нирки також призначають системну таргетну й імунну терапію, що дозволяє достовірно підвищити медіану загальної та п’ятирічної кумулятивної виживаності й знизити ризик смерті у хворих на метастатичний НКР.
.jpg)
Про радикальну та паліативну цистектомію в контексті клінічних рекомендацій діагностики та лікування раку сечового міхура розповів старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології НІР, кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський.
– Одним із методів лікування раку сечового міхура (РСМ) є цистектомія. Радикальний тип цієї операції показаний при інвазивних формах раку сечового міхура Т2-Т4N0-NxM0, мультифокальних новоутвореннях Т1, а також при поверхневих рецидивуючих пухлинах високого ризику Т1G3. Вимушена цистектомія проводиться тоді, коли консервативне лікування неефективне. Циторедуктивну або паліативну цистектомію проводять при поширених або метастатичних формах РСМ у пацієнтів з гематурією та дизурією, вираженою симптоматикою з метою покращення якості життя і зменшення симптомів. Варто зауважити, що радикальна цистектомія повинна супроводжуватися тазовою лімфаденектомією. При цьому чим більше лімфатичних вузлів видалено, тим вища п’ятирічна виживаність у пацієнтів.
Хворим, яким проводиться вимушена цистектомія і час її виконання має критичне значення, а також пацієнтам із високим ризиком прогресування і низьким соматичним статусом, може бути проведено унілатеральну уретрокутанеостомію.
Ще одним методом лікування РСМ є хіміотерапія, яка може доповнюватись цистектомією в до- чи післяопераційному режимі. Класичною схемою хіміотерапії є комбінація гемцитабіну з цисплатином. При ураженні лімфатичних вузлів, а також при проростанні пухлини у капсулу сечового міхура показана ад’ювантна хіміотерапія. Також при РСМ може бути застосована імунотерапія, особливо у пацієнтів, для яких протипоказане використання цисплатину та гемцитабіну. Доопераційна променева терапія не сприяє покращенню виживаності у хворих на РСМ. Цей вид лікування застосовується, як правило, з паліативною метою.
Для успішного лікування злоякісних новоутворень сечового міхура одне з ключових значень має своєчасна та правильна діагностика стадії та форми раку. При виявленні пухлини виконують її трансуретральну резекцію одним блоком з обов’язковою присутністю м’язового шару для встановлення стадії за класифікацією TNM. Проте пацієнтів з інвазивними формами РСМ не слід лікувати за допомогою трансуретральної резекції новоутворення.
Також можна застосовувати тримодальну терапію або тактику збереження сечового міхура. Вона передбачає максимально радикальну трансуретральну резекцію пухлини з додаванням сучасної променевої терапії паралельним хіміосенсибілізуючим агентом, а також ретельне спостереження і проведення радикальної цистектомії при прогресуванні або інвазивному рецидивуючому захворюванні. Цей метод найкраще підходить для пацієнтів похилого віку, при солітарних пухлинах Т2 або Т3 розміром до 6 см, відсутності гідронефрозу, інвазивних пухлинах (перехідно-клітинний рак), що не мають форми карциноми in situ, а також за наявності адекватної функції нирок, що дасть можливість застосувати хіміотерапію з цисплатином.
На вибір методу лікування також впливає бажання пацієнта, його вік, наявність супутніх захворювань, індекс маси тіла. Також важливо пам’ятати про комплаєнс, у даному випадку – це можливість самостійної катетеризації сечового міхура при необхідності.
Дуже важливо приділяти увагу підготовці пацієнтів до операції. Для цього розроблено протоколи ERAS (Enhanced recovery after surgery). Згідно з ними, слід інформувати хворого про всі можливі ризики та наслідки хірургічного втручання, а також про післяопераційний період. Хворий має адекватно харчуватись та приймати вуглеводні суміші перед хірургічним втручанням. Варто відмовитись від механічної підготовки кишечнику. Інтраопераційна підготовка включає застосування епідуральної анестезії з використанням анестетиків короткої дії, відмову від назогастрального зонда та дренажів, боротьбу з гіпертермією. Під час післяопераційного догляду потрібна прискорена мобілізація хворого, ранній початок харчування, зменшення прийому опіоїдів. З першого дня і впродовж місяця після проведення операції необхідна фармакологічна профілактика низькомолекулярними гепаринами.
Із завершальним словом виступив Юрій Васильович Вітрук. Підбиваючи підсумки, він зазначив, що сучасна фармацевтична індустрія значно впливає та змінює лікування онкологічної патології. Однак у майбутньому ключову роль відіграватиме персоналізований підхід до терапії кожного пацієнта.
Кількість хворих зі злоякісними новоутвореннями щорічно невпинно зростає, а методики діагностики та лікування постійно вдосконалюються. Саме тому фахівцям, які працюють у галузі онкології, так важливо постійно поглиблювати свої знання та відточувати навички. Представлені нові рекомендації міжнародних спільнот, а також протоколи лікування, розроблені та затверджені в Україні, можуть значно підвищити ефективність роботи лікарів та згодом покращити результати лікування пацієнтів.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 1 (68) 2021 р.
